ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO CÁMARA DE REPRESENTANTES. R. de la C DE ABRIL DE 2015

Transcripción

1 ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO 17ma. Asamblea Legislativa 5ta. Sesión Ordinaria CÁMARA DE REPRESENTANTES R. de la C DE ABRIL DE 2015 Presentada por la representante Charbonier Laureano y el representante Rivera Ortega Referida a la Comisión de Asuntos Internos RESOLUCIÓN Para ordenar a la Comisión de Salud de la Cámara de Representantes de Puerto Rico, realizar un estudio dirigido a evaluar todo el proceso de negociación, adjudicación y contratación entre la Administración de Seguros de Salud y las aseguradoras favorecidas para operar el nuevo modelo de organización de manejo de cuidado de salud (MCO, por sus siglas en inglés), mediante el cual se integra la cubierta física con la mental, ante el obvio incumplimiento demostrado por Molina Healthcare of dentista, laboratorio, farmacia, servicios médicos de emergencia pre-hospitalarios, etc.), situación que ha impactado adversamente a las poblaciones más desventajadas, tales como las de menores y adultos con impedimentos severos que requieren servicios de cuidado en el hogar y pacientes que demandan tratamientos y medicamentos para atender enfermedades catastróficas o crónicas, entre otros. EXPOSICIÓN DE MOTIVOS Mediante la Ley , según enmendada, se crea la Administración de Seguros de Salud con el propósito de implantar, administrar y negociar, mediante contratos con aseguradores, un sistema de seguros de salud que se supone brinde a sus clientes, acceso a cuidados médico hospitalarios de calidad. En consonancia con la Ley, el Gobierno de Puerto Rico creó el plan Mi Salud, el cual establece proveedores preferidos que permiten a los pacientes acudir a estos sin

2 2 necesidad de referidos previos de parte de sus médicos primarios. De igual forma, este modelo provee acceso a medicamentos recetados por especialistas dentro de las antes mencionadas redes sin la necesidad de autorización de un médico primario. Y, entre otras cosas, se le exige a los grupos médicos mantener horarios de atención a pacientes hasta alta horas de la noche y a los planes médicos establecer servicios de tele emergencias, para reducir así el uso excesivo de las salas de emergencia. Con el propósito de lograr mantener a flote el actual sistema salubrista, la Administración de Seguros de Salud negoció, adjudicó y contrató a una serie de aseguradoras para operar un nuevo modelo de organización de manejo de cuidado de salud (MCO, por sus siglas en inglés), mediante el cual se integra la cubierta física con la mental. La nueva cubierta, según ha transcendido públicamente, cubre a cerca de 1.4 millones de vidas y el impacto presupuestario de los nuevos contratos es de $2,760 millones. A tales efectos, el pasado 1 de abril del corriente, comenzaron a operar bajo el referido modelo, las entidades Triple-S Salud, Inc., MMM Multi Health, Inc., Molina Healthcare of Puerto Rico, Inc., First Medical Health Plan, Inc., y PMC Medicare Choice, LLC. Cada una de estas aseguradoras dirige dos regiones. De acuerdo a lo convenido, Triple-S Salud, Inc., tiene a su cargo metro-norte la cual cubre a una población de 202,401 beneficiarios y se le pagaría a la aseguradora una tarifa por miembro por mes (PMPM) de $ Por la región oeste, que cobija a 226,878 beneficiarios, se les pagará un PMPM de $ Por su parte, Molina Healthcare tiene un PMPM de $ por la región suroeste (142,221 beneficiarios) y $ por la región este (214,618 personas). Mientras, First Medical Health Plan, Inc. se ocupará de las regiones de San Juan (102,152 beneficiarios y su PMPM es de $191.67), Norte (202,689 beneficiarios con un PMPM de $144.81), y virtual (4,700 afiliados con un PMPM de $195). PMC Medicare Choice, LLC., tiene los 163,549 beneficiarios de la región sureste y recibirá un PMPM de $167, y MMM Multi Health, Inc. Tiene la región noreste compuesta por 134,273 beneficiarios con un PMPM de $160. Las últimas dos aseguradoras mencionadas son filiales de la matriz, InnovaCare, Inc. Cabe señalar que para el establecimiento de las tarifas se tomó en cuenta la prevalencia de las enfermedades en las regiones, la cantidad de casos catastróficos, y la dentista, laboratorio, farmacia, servicios médicos de emergencia pre-hospitalarios, etc.). Igualmente, se constituyó un Comité Ejecutivo compuesto por Ricardo Rivera, director ejecutivo de la Administración de Seguros de Salud; la subdirectora, Sandra Peña; la directora de Finanzas, Carmen Figueroa; la directora de Planificación y Calidad, Yamilca Ortiz; y el director de Cumplimiento, Asuntos Clínicos y de Farmacia, William Ruiz; quienes pasaron juicio sobre todo este, previo a la aprobación de los escogidos por la Junta de Directores de la dependencia gubernamental.

3 3 Sin embargo, y contrario a toda la apariencia de pulcritud y rigurosidad que se le ha querido dar al antes mencionado proceso, desde el primer día que comenzaron a funcionar las aseguradoras escogidas, varias de ellas han dado indicios de total incumplimiento con lo acordado. Asimismo, aparentan estar enajenados de los graves problemas que le han ocasionado a los beneficiarios, especialmente a aquellos más desventajados, tales como, los menores y adultos con impedimentos severos que requieren servicios de cuidado en el hogar y pacientes que demandan tratamientos y medicamentos para atender enfermedades catastróficas o crónicas, entre otros. No se debe perder de perspectiva que en Puerto Rico existe un segmento poblacional carente de recursos económicos, y que a su vez, requieren de cuidados especializados por estar estos encamados. A saber, muchas de estas personas necesitan de asistencia personalizada que les preparen y sirvan los alimentos, les bañen en cama o duchas, les vistan, les atiendan su arreglo personal, les transfieran de un lugar a otro dentro del hogar, les den los medicamentos, les midan e interpreten los signos vitales, les cambien de pañal y de posición para prevenir úlceras. Como si lo anterior no fuera poco, la mayor parte de las personas, sean menores o adultos, que se encuentran encamados requieren servicios de asistencia de enfermería para supervisar, limpiar y cuidar colostomía, ileostomía, traqueotomía y gastrostomía, cotejar el funcionamiento de equipo de succión y de oxígeno, vigilar y reportar características de tubos de drenaje, alimentación y naso gástrico, dar medidas de resucitación cardiopulmonar y/o medidas en caso de asfixia, curación de úlceras en etapa I y II y administración de medicamentos vía oral, topical, subcutáneas. Según ha sido ampliamente divulgado a través de todos los medios noticiosos, Molina Healthcare of Puerto Rico, Inc., y PMC Medicare Choice, LLC., han sido las aseguradoras que han evidenciado el peor desempeño en cuanto a la provisión de servicios de salud a los beneficiarios de Mi Salud. Desde la falta de envío de tarjetas a los beneficiarios, hasta deficiencias evidentes en sus sistemas de informática, poco personal, oficinas de servicios inexistentes, insuficiencia de médicos y hospitales contratados, entre otros proveedores, y aparente capacidad financiera, cada día que transcurre, son más las voces de nuestro pueblo que reclaman una pronta intervención en estos asuntos, puesto que a algunos se les va la vida, literalmente, con este desacertado y arbitrario proceso. Tememos que este accidentado comienzo por parte de las aseguradoras, no es otra cosa más que una burda estrategia de racionamiento de servicios, práctica a través de la cual, presuntamente, estas acostumbran presionar a sus proveedores y al Estado por puras cuestiones de ahorros económicos. Este racionamiento, según se ha denunciado, se patenta restringiendo o negando tratamientos, recetas u órdenes médicas a los beneficiarios o clientes de las aseguradoras.

4 4 No nos sorprendería que ésta práctica fuera la orden día, puesto que la Administración de Seguros de Salud sólo podrá pagarles las primas a las aseguradoras, mediante cuatro plazos mensuales en vez de un solo pago, toda vez que esta enfrenta un déficit operacional de $59 millones, tiene deudas por pagar de sobre $130 millones y no cuenta con respaldo crediticio del gobierno de Alejandro García Padilla ni de la banca privada. Expuesto lo anterior, y considerando la incapacidad manifiesta del señor Ricardo Rivera, director de la Administración de Seguros de Salud, para manejar adecuadamente toda esta madeja de negligencia que ha aflorado tras el comienzo de un nuevo modelo de provisión de servicios de salud, estimamos imperativo que la Cámara de Representantes de Puerto Rico evalúe en su fondo todo el proceso de negociación, adjudicación y contratación de las aseguradoras favorecidas para operar nuestro sistema salubrista, ante el obvio incumplimiento demostrado por Molina Healthcare of distribución de proveedores, situación que ha impactado adversamente a las poblaciones más desventajadas. RESUÉLVESE POR LA CÁMARA DE REPRESENTANTES DE PUERTO RICO: Sección 1.-Ordenar a la Comisión de Salud de la Cámara de Representantes de Puerto Rico, realizar un estudio dirigido a evaluar todo el proceso de negociación, adjudicación y contratación entre la Administración de Seguros de Salud y las aseguradoras favorecidas para operar el nuevo modelo de organización de manejo de cuidado de salud (MCO, por sus siglas en inglés), mediante el cual se integra la cubierta física con la mental, ante el obvio incumplimiento demostrado por Molina Healthcare of dentista, laboratorio, farmacia, servicios médicos de emergencia pre-hospitalarios, etc.), situación que ha impactado adversamente a las poblaciones más desventajadas, tales como las de menores y adultos con impedimentos severos que requieren servicios de

5 cuidado en el hogar y pacientes que demandan tratamientos y medicamentos para atender enfermedades catastróficas o crónicas, entre otros. Sección 2.-La Comisión rendirá un informe con sus hallazgos, conclusiones y recomendaciones, incluyendo las acciones legislativas y administrativas que deban adoptarse con relación al asunto objeto de este estudio, en un término de tiempo no mayor de sesenta (60) días, contados a partir de la aprobación de esta Resolución. Sección 3.-Esta Resolución comenzará a regir inmediatamente después de su aprobación.