Guía clínica para la atención del síndrome doloroso lumbar

Transcripción

1 Guía clíica para la ateció del sídrome doloroso lumbar Veróica Miriam López Roldá, 1 Mario Alberto Oviedo Mota, Jua Mauel Guzmá Gozález, 2 Zoila Ayala García, 3 Guillermo Ricardez Satos, 4 María Elea Burillo Bauret, 5 José de la Torre Rosas, 2 Susaa Gozález Ramírez, 6 Rubé Juárez Guerrero, 7 Alfoso Serví Álvarez 8 RESUMEN La guía clíica para el maejo del sídrome doloroso lumbar co recomedacioes de procedimietos diagósticos y terapéuticos aplicables e ateció primaria, se costruyó co base e la búsqueda sistematizada de literatura respecto al tema, la cual se clasificó de acuerdo co el ivel de evidecia; se hace éfasis e la detecció de los sigos de alarma, que hace ecesaria la referecia del paciete para ateció especializada; favorece el uso apropiado de auxiliares de diagóstico y aborda el tratamieto farmacológico y o farmacológico, e especial el referete a las medidas de preveció tales como la higiee postural de columa y los ejercicios terapéuticos. SUMMARY The cliical practice guidelies to maage acute lower back pai with recommedatios for diagostic ad therapeutic procedures applicable i primary-care settigs were developed through a systematic search ad review of the literature, which was classified accordig to the level of evidece icluded i the publicatios. It highlights early detectio of alarm sigs that prompt patiet referral to specialized care. The guidelies facilitate appropriate use of acillary diagostic procedures ad address both pharmacologic ad o-pharmacologic treatmet, particularly prevetive measures such as posture, hygiee, ad therapeutic exercises. 1 Hospital Geeral Regioal 72 Médico familiar 2 Área de Rehabilitació, Divisió de Hospitales, Coordiació de Ateció Médica 3 Uidad de Medicia Familiar 1 4 Divisió de Salud e el Trabajo, Delegació Estado de México Poiete 5 Uidad de Medicia Familiar 15 7 Hospital de Urgecias Traumatológicas 6 Uidad de Medicia Familiar 33 7 Uidad de Medicia Física y Rehabilitació Cetro Istituto Mexicao del Seguro Social Itroducció Se estima que 90 % de las persoas adultas preseta u episodio de sídrome doloroso lumbar a lo largo de su vida. 1 El sídrome doloroso lumbar es la pricipal causa de limitació física e sujetos meores de 45 años, co la cosiguiete pérdida de días laborables que implica. E el Istituto Mexicao del Seguro Social los trastoros dorsales y lumbares ocupa el séptimo lugar de los motivos de cosulta e el primer ivel de ateció. 2 Para 2000 represetó la quita causa de cosulta como secuela de accidetes de trabajo. 3 Objetivo Proporcioar recomedacioes para el diagóstico y el tratamieto de los pacietes adultos ambulatorios portadores de sídrome doloroso lumbar e fase aguda. Usuarios de la guía Está dirigida a los médicos del primer ivel de ateció. Població blaco Adolescetes y adultos. Defiició operativa El sídrome doloroso lumbar se caracteriza por dolor e la regió lumbar, que si bie desde el puto de vista aatómico correspode estrictamete a la localizació de las vértebras lumbares, compromete estructuras osteomusculares y ligametarias. Clíicamete comprede desde el borde iferior de la parrilla costal hasta la regió glútea iferior, acompañado por lo ge- Comuicació co: Veróica Miriam López Roldá. Tel.: Direcció electróica: miriamlr@hotmail.com Palabras clave ü dolor agudo de la espalda baja ü dolor cróico de la espalda baja ü dolor lumbar ü ciática aguda ü ciática cróica Key words ü acute low back pai ü chroic low back pai ü lumbar pai ü acute sciatica S123

2 Veróica Miriam López Roldá et al. Guía clíica e sídrome doloroso lumbar S124 eral de espasmo muscular. Su etiología es múltiple. 4 Se cosidera fase aguda al cuadro meor de seis semaas de evolució y fase cróica cuado va más allá de ese periodo. 5 Selecció de las evidecias La selecció de los artículos para la costrucció de esta guía se realizó de la siguiete forma: Las palabras clave para la búsqueda fuero backpai, acute low back pai, chroic low back pai, lumbar pai, acute sciatica, chroic sciatica y primary care. La revisió compredió documetos de 1990 hasta la fecha. Se cosultó la base de datos Cochrae Library, e dode se buscaro las revisioes sistemáticas; e los registros de ivestigacioes tipo esayo clíico cotrolado, los esayos relacioados co el sídrome doloroso lumbar. E la base de datos Medlie fuero cosultados los esayos clíicos cotrolados posteriores a la fecha de las revisioes sistemáticas de Cochrae Library. Posteriormete se extrajero todos los artículos idepedietemete de su metodología. Cuadro I Elemetos eseciales del iterrogatorio y del exame físico del paciete co sídrome doloroso lumbar Iterrogatorio Iicio del dolor Localizació del dolor Tipo y características del dolor Factores que lo aumeta y dismiuye Traumatismos previos e regió dorsolumbar Factores psicosociales de estrés e el hogar o el trabajo Factores ergoómicos, movimietos repetidos y sobrecarga Es el primer cuadro doloroso? Presecia de sigos de alarma (ver cuadro II) Exame físico Apariecia exterior: postura del paciete, facies, coducta dolorosa Exploració física dirigida a los aspectos obteidos e el iterrogatorio Marcha Postura Exame de columa Movilidad y arcos dolorosos Evaluació eurológica Elevació de la piera e extesió (Lasègue) Se realizó ua búsqueda dirigida a las guías para la práctica clíica que existiera publicadas e las diferetes págias electróicas. Se idetificaro ueve revisioes sistemáticas e Cochrae Library; 53 esayos clíicos e el registro de ivestigacioes cotroladas y 54 artículos e Medlie (las palabras clave estaba e el título del artículo); así como tres guías clíicas para el tratamieto del dolor de espalda baja. El material fue reproducido y etregado para su lectura idividual a cada uo de los elemetos del equipo que cotribuyó e la elaboració de la guía. La selecció de los artículos se realizó mediate discusió etre los elemetos del grupo. Fuero utilizados los criterios de las guías para los usuarios de la literatura médica publicados e JAMA etre 1993 y Aotacioes e algoritmos y texto La umeració arábiga cosecutiva e los algoritmos de la guía clíica idetifica la secuecia de los coceptos que susteta las recomedacioes que aparece a cotiuació. Los úmeros romaos etre parétesis e el texto refiere al lector a la secció de la ota editorial dode se explica el tipo de evidecia publicada que apoya las recomedacioes emitidas e cada guía clíica. 1. Evaluació iicial: la evaluació iicial de los pacietes co sídrome doloroso lumbar debe icluir u iterrogatorio y exame físico dirigido; e el cuadro I se preseta la iformació míima iicial que el clíico debe obteer para itegrar el diagóstico. 2. Idetificació de sigos de alarma: su presecia se traduce e efermedades sistémicas y e la ecesidad de iiciar protocolo de estudio y cosiderar evío a segudo ivel de ateció (cuadro II). 3. Déficit eurológico: el exame eurológico debe compreder la fuerza muscular por miotoma (represetació muscular de ua raíz erviosa), la sesibilidad por dermatoma (represetació cutáea de ua raíz erviosa) y los reflejos miotáticos profudos (osteotediosos). La correlació de estos tres ele-

3 metos idica lesioes radiculares represetativas para las raíces L4, L5 y S1. La prueba de la elevació de la piera e extesió (Lasègue) complemeta los datos obteidos de la exploració eurológica que e cojuto traduce lesió radicular (IV) Criterios para estudio de rayos X: el clíico debe evaluar la ecesidad de estudios radiográficos segú las siguietes idicacioes específicas (IV): 1,5 Historia de traumatismo severo. Déficit eurológico. Temperatura mayor a 38º C. Pérdida de peso iexplicable. Historia persoal de cácer. Uso de corticosteroides. Abuso de drogas o alcohol. Sospecha de espodilitis aquilosate. La evidecia muestra que los estudios radiológicos e los pacietes co dolor lumbar atedidos e el primer ivel de ateció o está asociados co mejoría fucioal del dolor o de la salud geeral; e cambio sí co u icremeto e las cargas de trabajo del médico. A meos que exista idicació específica, el estudio radiológico o está recomedado au cuado el cuadro tega ua evolució de seis semaas o más (Ib) Tratamieto del sídrome doloroso lumbar co iicio del dolor meor a 48 horas: e geeral se recomieda emplear frío local. Las compresas frías reduce la iflamació y el dolor al producir vasocostricció local. El frío tambié ayuda a tratar el dolor por la reducció del espasmo muscular y el bloqueo de los impulsos erviosos que lleva el mesaje de dolor al sistema ervioso cetral. La idicació es itroducir hielo e ua bolsa de plástico y mateer ésta e movimieto sobre la regió afectada, por periodos de 10 miutos, tres o cuatro veces al día (III) Tratamieto del sídrome doloroso lumbar co iicio del dolor mayor a 48 horas: la aplicació de calor local e el área dolorosa es utilizada frecuetemete para reducir el dolor después de las primeras 48 horas. El calor superficial actúa como aalgésico al producir vasodilatació. Dado que alivia el espasmo muscular y mejora el flujo saguíeo, dismiuye la respuesta iflamatoria. El icremeto del flujo saguíeo ayuda a remover productos metabólicos que puede estimular los receptores del dolor; tambié refuerza la etrada de utrietes para la reparació de los tejidos. Además, el calor icremeta la elasticidad de los tejidos que ayuda a ampliar el rago de los movimietos para mayor comodidad durate las actividades cotidiaas. Veróica Miriam López Roldá et al. Guía clíica e sídrome doloroso lumbar Cuadro II Sigos de alarma: su presecia es u idicador de efermedad sistémica o patología ósea Edad mayor de 50 años o meor de 20 Icremeta el riesgo de efermedad sistémica o fracturas Historia persoal de cácer Se cosidera que el dolor lumbar es causado por cácer, hasta probar otra causa Pérdida de peso iexplicable Sospecha de cácer, ifecció o efermedades edocrias Fiebre mayor de 38º C por más de 48 horas Ifecció: de vías uriarias, shigelosis, salmoelosis, de órgaos pélvicos y estructuras retroperitoeales, etc. Traumatismo grave reciete Sospecha de fractura. Cosidérese estudio de rayos X Déficit euromotor súbito co pérdida del cotrol de esfíteres, alteracioes de la sesibilidad o de la fuerza de las extremidades iferiores Sospecha de sídrome de cauda equia o lesió medular, secudaria a lesió traumatológica u ocológica S125

4 Veróica Miriam López Roldá et al. Guía clíica e sídrome doloroso lumbar *Recomedació formulada e coseso por el grupo costructor de la guía La recomedació es aplicar calor húmedo por 15 a 20 miutos, cada dos horas. El calor o debe ser aplicado directamete a la piel porque puede producir quemaduras (III). 8 Tratamieto farmacológico La evidecia establece que los atiiflamatorios o esteroideos (AINES) so más efectivos para la mejoría de los pacietes co sídrome doloroso lumbar al ser comparados co otro tipo de fármacos. Etre sí, los AINES tiee similar efectividad (Ia); 9 e su elecció debe cosiderarse el riesgo de producir efectos secudarios pricipalmete e tubo digestivo. La Orgaizació Mudial de la Salud icluye e su lista básica el ácido acetilsalicílico, el ibuprofeo y el paracetamol. 10 El pricipal mecaismo de acció de los atiiflamatorios o esteroideos es la ihibició de la ciclooxigeasa (COX) ezima ecargada de la biosítesis de prostagladias, la cual se expresa e dos formas: COX-1, presete e casi todas las células ormales, y COX-2, iducida e casos de iflamació por acció de las citocias y mediadores de la iflamació. Los AINES se clasifica de acuerdo co la ihibició del tipo de ciclooxigeasa. Los de mayor riesgo por sus efectos sobre la mucosa gástrica e ihibició plaquetaria so los ihibidores de COX-1, cuyos pricipales represetates so los derivados de salicilatos, acetamiofé, idometacia, ibuprofeo, aproxeo, piroxicam, ácido mefeámico y diclofeaco. Los ihibidores selectivos de COX-2 so las furooas co sustitució de diaril (rofecoxib), pirazoles co sustitució de diaril (celecoxib), ácidos edolacéticos (etodolac) y sulfoalidias (imesulida) (IV). 11 El paciete debe ser evaluado cada semaa. De o existir mejoría a la tercera semaa, está idicado su evío al servicio de medicia física y rehabilitació. Respecto al tiempo de admiistració del medicameto existe gra diversidad e los lapsos segú diferetes estudios: va de dos a 14 días, por lo que o puede formularse ua recomedació basada e la evidecia. El periodo de admiistració depederá de la evolució del cuadro y del criterio del médico (IV).* Otras medidas terapéuticas Reposo e cama: o es efectivo e la fase aguda del cuadro y puede retrasar la recuperació del paciete. La recomedació es cotiuar co las actividades habituales, pero debe ser evitadas las que implica esfuerzos mayores, los movimietos corporales bruscos de flexió, giro y estiramieto (Ia). 12 La actividad moderada acelera la recuperació y el retoro a las actividades laborales. E el tratamieto de sídrome doloroso lumbar las evidecias o ha demostrado que exista diferecia importate etre los efectos del reposo e cama y la recomedació de permaecer activo (Ia). 13 Se debe valorar la aplicació de esta recomedació a los pacietes e quiees se sospeche déficit eurológico. Masajes: o existe evidecia covicete acerca de los efectos positivos del masaje como terapia úica y de primera elecció e sídrome doloroso lumbar. Su beeficio puede estar asociado co otras modalidades terapéuticas. De cualquier forma debe cosiderarse las cotraidicacioes para su aplicació: áreas co iflamació aguda o quemadura, ifeccioes e la piel, fracturas o cosolidadas, trombosis veosa profuda o tumor caceroso e la regió. La electroterapia tiee resultados comparables o mejores a los masajes e el alivio del dolor y mejoría de la fució, si embargo, o se recomieda como terapia úica o de primera elecció (Ia). 14 Ejercicio terapéutico: o se recomieda para el alivio del dolor e los casos de sídrome doloroso lumbar agudo. Puede ser útil e el maejo del sídrome doloroso lumbar cróico pues mejora el dolor y el estado fucioal, si embargo, e las evidecias o existe coseso acerca del tipo de ejercicio (flexió, extesió y estiramieto) más efectivo e sídrome doloroso lumbar cróico (Ia). 15 Los ejercicios de flexió (ejercicios de Williams) está recomedados e los pacietes co sídrome doloroso lumbar cróico, cojutamete co las técicas de higiee postural de columa. Su realizació debe ser S126

5 progresiva y a toleracia, lo ideal es llevarlos a cabo por lo meos tres a cuatro veces por semaa. E los aexos 1 y 2 se muestra los ejercicios básicos y alguos aspectos relacioados co la higiee postural de columa lumbar. Se recomieda que todos los ejercicios sea supervisados (IV). Uso de cituroes, fajas o soportes lumbares: poco se ha ivestigado su utilidad e el maejo de sídrome doloroso lumbar, de tal forma que será ecesario ahodar más e este aspecto (Ia). 16 Referecias 1. Patel AT, Ogle AA. Diagosis ad maagemet of acute low back pai. Am Fam Phys 2000;61(6): Aguirre GH, Báez GB, Soto AM, Valdivieso CR, Galido AR, Wacher RN. Demada de ateció médica e el IMSS por derechohabietes de 65 años y mayores. Aálisis epidemiológico. Rev Med IMSS 2000;38(1): Coordiació de Salud e el Trabajo. Memoria estadística de Salud e el Trabajo. México: Direcció de Prestacioes Médicas, IMSS; Doo C, Pastora M, Gozález L. Lumbalgia Istitute for Cliical Systems Improvemet. Health care guidelies: adult low back pai. icsi.org. 6. BeDebba M, Torgerso W, Log D. A validated, practical classificatio procedure for may persistet low back pai patiets. Pai 2000;87: Kedrick D, Fieldig K, Betley E, Kerslake R, Miller P, Prigle M. Radiography of the lumbar spie i primary care patiets with low back pai: radomized cotrolled trial. BMJ 2001;322: Oaks S, Yoke M. The low back low dow: pai prevetio. Am Fitess 2000;18(4): Tulder MW, Scholte R, Koes B, Deyo R. Nosteroidal atiiflammatory drugs for low back pai. The Cochrae Database of Systematic Reviews 2002; Issue Orgaizació Mudial de la Salud. Medicametos eseciales, lista básica. orgaizatio/par 11. Jackso L, Morrow JD, Aalgesic-atipyretic ad atiiflammatory agets ad drugs employed i the treatmet of gout. E: Hardma JG, Limbird LE, Goodma-Gilma A. Goodma ad Gilma. The pharmacological bases of therapeutic. Teth editio. New York, USA: McGraw-Hill; p Waddell G, Feder G, Lewis M. Systematic reviews of bed rest ad advice to stay active for acute low back pai. Br J Ge Pract 1999;47: Hage KB, Hilde G, Jamtvedt G, Wiem M. Bed rest for acute low back pai ad sciatica. The Cochrae Database of Systemic Reviews 2002; Issue Furla AD, Brosseau L, Welch V, Wog J. Massage for low back pai. The Cochrae Database of Systematic Reviews 2002; Issue Tulder MW, Malmivaara A, Esmail R, Koes BW. Exercise therapy for low back pai. The Cochrae Database of Systematic Reviews 2002; Issue Tulder MW, Jellema P, Poppel M, Nachemso A, Bouter L. Lumbar supports for prevetio ad treatmet of low back pai. The Cochrae Database of Systematic Reviews 2002; Issue 1. Veróica Miriam López Roldá et al. Guía clíica e sídrome doloroso lumbar S127

6 Aexo I Ejercicios de flexió (ejercicios de Williams) para el tratamieto del sídrome doloroso lumbar pélvico Acostado boca arriba co las rodillas dobladas y separadas y los pies apoyados, levatar la cadera Levatar las rodillas, sujertarlas co las maos y jalarlas hacia los hombros. Sosteer cotado hasta tres y regresar a la posició iicial Apretar el abdome y los glúteos al mismo tiempo, de maera que la columa se pegue a la colchoeta Co la piera izquierda doblada y la derecha extedida, levatar la piera derecha si doblar la rodilla y co el pie a 90 grados S128

7 Aexo 2 Higiee postural de columa lumbar S129

8 Algoritmo 1. Guía clíica para la ateció del sídrome doloroso lumbar S130