PROTOCOLO REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA SÍNDROME DE DOLOR LUMBAR PURO, AGUDO Y CRONICO

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1 PROTOCOLO REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA SÍNDROME DE DOLOR LUMBAR PURO, AGUDO Y CRONICO Código Identificación Número Edición Fecha Elaboración Fecha Revisión Vº Bueno OFICYSP Elaborado Por: Revisado Por: Aprobado Por: Equipo de Trabajo ESPECIALIDAD TRAUMATOLOGIA Subdireccion Medica Jefe Departamento Red Asistencial Fecha: Fecha: Fecha: 1

2 Índice Portada...Pág. 1 Índice. Pág.2 Introducción: Pág. 2 Objetivo. Pág.4 Alcance.. Pág. 4 Responsable de Ejecución:. Pág. 5 Definiciones o Glosario Pág.5 Desarrollo. Pág.6 Flujograma Pág. 24 Bibliografía pag 26 2

3 Síndrome de dolor Lumbar Antecedentes y definición Definición: se denomina así al dolor que se localiza por dorsal entre el reborde costal y el sacro, el cual puede acompañarse de irradiación, que puede ser consecuencia de un sinnúmero de causas, tanto espinales como extraespinales. Lumbago significa sólo dolor en la región lumbar, y por obedecer a múltiples causas también se le denomina Síndrome de Dolor Lumbar (SDL). Magnitud del problema El dolor lumbar es una condición muy frecuente constituye, afecta a hombres y mujeres en plena edad productiva laboral y económica. Es la segunda causa de consulta médica, superada sólo por las enfermedades respiratorias y un 60-80% de la población lo padece al menos una vez después de los 25 años, además entre el 7 y 14 % de la población refiere estar cursando un lumbago y entre el 70 y 80 % de la población es afectada por dolor lumbar en algún momento de su vida. Afortunadamente la mayoría tiene un curso benigno y se resuelve con poca o ningún tipo de intervención. Aproximadamente el 60 % de pacientes que sufren dolor lumbar se recuperan en una semana, el 90 % en 6 semanas, el 95 % dentro de 12 semanas y solamente 1.2 % quedan minusválidas a 1 año. Es una de las mayores causas de ausentismo laboral, superado sólo por las enfermedades siquiátricas. Se considera que es la causa de 1 de cada 4 pensiones de invalidez. 85 %. En cuanto a la ciática, su prevalencia durante toda la vida va entre el 13 y 40 %, con un 5% que evoluciona con síntomas persistentes 5%. Aproximadamente un 14% tiene al menos un episodio de 2 o más semanas de duración en su vida. Corresponde a un 12% de los que padecen dolor lumbar, 50% mejora al mes dejado a su evolución natural y 96% están recuperados a los 6 meses. 3

4 Objetivos Objetivos generales. Entregar los elementos para la realización de una adecuada y oportuna derivación de los pacientes con Lumbago. Contribuir al adecuado uso de los recursos disponibles para la realización del estudio, manejo y derivación de los pacientes con lumbago. Orientar a los Médicos Generales para el diagnóstico más preciso y tratamiento del lumbago. Implementar un adecuado sistema de contrarreferencia de los casos con diagnóstico confirmado por especialista. Objetivo especifico Mejorar el diagnóstico precoz a nivel de centros de atención primaria y unificar criterios para estudios diagnósticos y de derivación. Poner a disposición recomendaciones básicas para el diagnóstico y manejo de Lumbago en la atención primaria de salud. Realizar las coordinaciones con las autoridades del Servicio de Salud para procurar que cada centro de referencia cuente con los elementos básicos para el diagnóstico. Establecer los contactos con la APS para apoyar la actualización de conceptos de manejo. Utilizar en forma más eficiente el recurso especialista en los centros de referencia, elaborando criterios más claros y precisos. 4

5 Alcance La guía abarca todos los pacientes que consultan por Lumbago en los establecimientos del Servicio de Salud Araucanía Sur. Usuarios a los que está dirigido este protocolo Médicos Generales, Enfermeras, Kinesiólogos, Nutricionistas de Atención Primaria, terapeuta ocupacional. 3.- Responsable de Ejecución Médicos Generales, Enfermeras, Kinesiólogos, Nutricionistas de Atención Primaria. Historia natural de la enfermedad La historia natural del dolor lumbar es inespecífica, dejando por parte del médico a la mayoría de sus pacientes sin un diagnostico anatómico claro, esperando razonablemente que su condición mejore con medidas terapéuticas generales. La mayoría de los pacientes no requieren estudios diagnósticos complejos antes de las 4 a 6 semanas de síntomas, ya que un alto porcentaje en este periodo ya se ha mejorado. El grupo que queda sintomático se vuelve un dilema diagnóstico, en este momento al profundizar en la evaluación se puede descubrir un tumor oculto, una infección, inestabilidad u otra lesión seria, considerándose razonablemente a estas como la causa del dolor, por el contrario, una evaluación minuciosa habitualmente no descubre tan claramente tales diagnósticos, encontrándose en la mayoría de los casos solo cambios degenerativos muchas veces propios de la edad. La causa de dolor es multifactorial (incluyendo factores mecánicos, psicológicos, neurofisiológicos). 5

6 Siempre se deben considerar algunos indicadores de alerta, características clínicas que pueden mostrar que existe un problema subyacente que es necesario descartar (tumores, infecciones, fracturas, etc.) es decir, pacientes que necesitaran un estudio más agresivo. Etiopatogenia: Las fuentes potenciales de dolor lumbar son múltiples e incluyen: Ligamentos que interconectan las vértebras Fibras más posteriores del anillo fibroso Articulaciones facetarias Periostio vertebral Musculatura y fascia paravertebral Vasos sanguíneos Raíces nerviosas raquídea El diagnostico diferencial de los cuadros que producen dolor lumbar a partir de estas estructuras, puede ser una lista exhaustiva y poco práctica. En general, sin embargo, los diagnósticos pueden ser descompuestos en tres categorías: I.- Mecánica 1) degenerativa a) músculos y ligamentos: desgarros musculares, Síndrome miofascial b) articulaciones: espondilosis, espondilolistesis, dolor facetario c) disco intervertebral: HNP d) canal medular: estenosis raquídea II.- NO Mecánicas 1) Inflamatoria a) artritis reumatoide b) espondiloartritis anquilosante, artritis reactiva, artritis psoriática c) sinovitis facetaria 2) Infecciones a) espondilitis piógena 6

7 b) espondilitis tuberculosa c) brucelosis d) abscesos epidurales PROTOCOLO INSTITUCIONAL 3) Neoplasias III.- Misceláneas: 4) Enfermedades óseas y/o metabólicas a) osteoporosis b) osteomalacia c) enfermedad de Paget d) hiperparatiroidismo 5) Causas extraespinales a) enfermedades retroperitoneales o pélvicas b) alteraciones de la cadera c) enfermedad vascular periférica d) neuropatías primarias 6) Alteraciones psicosomáticas Clasificación en función del tiempo de evolución del dolor: Lumbalgia Aguda: Se denomina a la que dura menos de 6 semanas Lumbalgia Subaguda: Cuando de sitúa entre las 6 semanas y los 3 meses. Lumbalgia Crónica: Aquella cuyo tiempo de evolución supera los 3 meses. 7

8 Confirmación diagnóstica Clínica: Se recomienda una adecuada anamnesis ya que la historia clínica es lo que nos orienta en el diagnostico de los diferentes cuadros sindromáticos, así como su severidad. Importante son las características del dolor (tipo, duración, irradiación, intensidad, atenuantes y agravantes), conformando a veces cuadros típicos que señalaremos a continuación, también es necesario investigar los antecedentes del paciente. Entre ellos: Factores desencadenantes Antecedentes personales: patología de columna previa, enfermedades congénitas, deformidades previas, Cáncer y su tratamiento. Patología psiquiátrica Hábitos: tabaquismo, sedentarismo, obesidad y a la practica permanente de deporte. Trabajo: ergonomía, factores de descontento o conflicto. Antecedentes familiares: patología congénita y tumores Se deben reconocer los patrones sintomáticos de alarma lo que obligan a pensar en etiologías de mayor gravedad pronostica como: dolor de reposo y/o nocturno, baja de peso, rigidez matinal y poliartralgias, dolor agudo persistente (resistente a tratamiento sintomático), déficit neurológico (trastornos esfinterianos, valsalva, hipoestesia, parestesia y paresia).), fiebre y las edades extremas de la vida. EXAMEN FÍSICO En el dolor lumbar puro el examen físico puede demostrar dolor y contractura muscular en región lumbar uni o bilateral, dolor de predominio más a la flexión que extensión de columna, en ocasiones se adoptan posturas antiálgicas como pérdida de lordosis lumbar, escoliosis antiálgica, no existe disminución significativa de la movilidad. Se evidencia ausencia de signos irritativos o radiculares que se observan en el dolor lumbociático habitualmente secundario a HNP, ausencia de signos de alarma. 8

9 En el examen físico de la lumbociática, habitualmente secundaria a hernia discal lumbar es posible destacar en el examen: inflexión antálgica: el paciente se inclina hacia el lado contrario en la hernia, en un intento por relajar la raíz. Debido a esto, se observa pérdida de la lordosis fisiológica, apareciendo una columna lumbar recta y con un grado de escoliosis. Limitación de la movilidad de la columna en todos sus rangos, debido al espasmo muscular paravertebral, donde la flexión, por lo general, aumenta la ciatalgia. Dolor a la palpación y percusión de las apófisis espinosas (a nivel del disco comprometido), que adquiere valor diagnóstico cuando es capaz de desencadenar el dolor ciático (signo del timbre). Signos de déficit radicular: a) TEPE (test de elevación con la pierna extendida): la extensión de la pierna sobre 30º hace que las raíces L5 y S1 se deslicen 2 a 5 mm. Si una HNP comprime la raíz afectada, la extensión de la pierna tracciona la raíz desencadenando el dolor ciático. Después de los 70º, el deslizamiento es despreciable. b) Laségue contralateral: aquí se eleva el miembro sano (no doloroso), percibiendo dolor en el enfermo. Es el signo más específico de HNP (90 %). Un Laségue de menos de 40º acompañado de un contralateral es un índice de seguridad casi absoluto de HNP. Entre 40 y 60º tiene confiabilidad aceptable. Si sobrepasa los 70º casi no tiene significación. c) Signo de Gowers: consiste en que una vez alcanzado el ángulo de dolor del Laségue, se baja la pierna hasta que no duela y luego se realiza flexión dorsal forzada del pie, lo que reproduce la ciática. d) Signo de Turyn: igual al anterior, pero con dorsiflexión forzada del primer ortejo. e) Signo de Bowstring: luego del Laségue, se baja la pierna en 10º y se comprime el hueco poplíteo, causando dolor ciático. f) Signo de O connel: con el paciente en decúbito prono, se realiza extensión forzada de cadera con la pierna en flexión, con lo que se reproduce el dolor de irradiación crural (cruralgia, L4). g) Maniobra de Valsalva: esta maniobra aumenta la presión del LCR y la ingurgitación de las venas epidurales, lo que favorece la compresión radicular desencadenando dolor. Es el caso de la tos, estornudo y defecación. 9

10 Alteraciones sensitivas: tienen, por lo común, manifestación distal, es decir, pierna y pie. Con mayor frecuencia se aprecian hipoalgesia o anestesia, pero también hiperestesias, parestesias y disestesias. Alteraciones motoras: el déficit motor nunca es tan marcado, rara vez existen atrofias (salvo síndromes de más de tres semanas de evolución), y por lo general se limita a una leve paresia a veces desapercibida por el paciente, y que debe ser objetivada (potencia muscular). Alteraciones reflejas: los reflejos pueden verse alterados como consecuencia de compresión radicular. a) Rotuliano: aunque por lo general referido a L4, tiene sus origen en las raíces L2, L3 y L4, por lo que no tendría valor de localización. Tiene una sensibilidad de un 50 %. b) Aquiliano: se relaciona a compromiso de S1 y cuando está alterado es muy sugerente de lesión discal. Su sensibilidad varía entre el 39 y el 50 %. Una característica destacada es que este reflejo rara vez vuelve a la normalidad si ha existido lesión previa, aún posterior a la descompresión radicular, por lo que puede constituirse en estigma de una lesión previa. 10

11 Diagnóstico sindromático: El primer paso es determinar por medio de la historia clínica a qué tipo de síndrome doloroso corresponde. Tenemos 6 tipos fundamentalmente: Síndrome de dolor lumbar puro: En este caso el dolor se ubica en la región lumbar, adoptando una forma localizada: axial o paravertebral uni o bilateral, o una forma de franja o cinturón. Con frecuencia, también es referida a la zona glútea y/o sacroilíaca. Se exacerba con la flexión de tronco. El paciente refiere que le duele la espalda como si se apretaran o comprimieran. Es un dolor lumbar sin irradiación o propagación a distancia, ni déficit neurológico. Se origina en estructuras espinales y/o sus anexos (ligamentos, músculos, tendones). Habitualmente se asocia a una sobrecarga de trabajo (empujar un auto, levantar un saco, etc.). Las etiologías más frecuentes son: Disrupción discal interna (el disco se rompe).desgarros musculares de evolución prolongada Dolor Discógeno: La evaluación meticulosa es clave para determinar su origen en un paciente con dolor crónico y degeneración discal, el diagnostico requiere una historia minuciosa, obtención de imágenes compatibles. Síndrome de dolor lumbar con irritación radicular: Al dolor anterior se agrega una irradiación hacia una o ambas extremidades inferiores que puede asociarse a déficit sensorial y/o motor. Sd. Dolor Lumbociático: se irradia más abajo de la rodilla, alcanzando claramente el tercio distal de la pierna, el tobillo y el pie en caso de comprometer raíces ciáticas. Es preciso, siendo frecuente la señalización clara del dermátomo comprometido. Puede presentar déficit neurológico. Empeora con la flexión, la posición sentado, la tos y maniobras de Valsalva. Mejora con el reposo y posiciones antiálgicas. La presentación en la anamnesis de un dolor tipo ciático tiene una sensibilidad de 75 a 90% y una especificidad de 20 a 50% para la presencia de una radiculopatía. Obedecen a una causa irritativa o mecánica que estimula las raíces anteriores y que se relaciona, en la mayoría de los casos, con una HNP. 11

12 Sd Dolor Lumbocrural: Con irradiación a cara anterior de muslo, por compromiso de nervio crural. Sd. Cauda Equina: Anestesia en silla de montar, alteraciones en el control de esfínteres, dolor con irradiación a la extremidad. Se produce por una HNP central masiva que comprime la cauda equina. Afortunadamente es rara, correspondiendo sólo al 1-2 % de todas las HNP que llegan a cirugía. Sin embargo, siempre se debe estar atento a su presencia. Constituye, por lo tanto, una urgencia traumatológica. El SDL esclerotógeno o Sd facetario: es referido hacia las articulaciones sacroilíacas, los glúteos y los muslos, alcanzando hasta la rodilla. Es de carácter difuso, poco precisable y de predominio proximal. Aparece al mantener posiciones prolongadas. Empeora con la extensión lumbar, alivia con flexión. Asociado al sedentarismo. Las articulaciones intervertebrales se denominan facetas, por lo tanto, cuando tengamos artrosis de estas facetas tendremos alteraciones y dolor. Esto se debe a que el disco intervertebral se achica, lo que provoca una pérdida de altura, tanto de la parte de adelante como la de atrás, por lo que las articulaciones empiezan a degenerar, provocando artrosis, lo que podemos observar en la vejez. El agujero de conjunción (lugar por donde salen las raíces nerviosas), al perder espacio también disminuye su diámetro, por lo tanto, hay un sinnúmero de situaciones que provocan el dolor lumbar. Este dolor se origina en las facetas, considerando que el ramo que sale del agujero de conjunción dará un ramo anterior y otro posterior, siendo este último el que inervará la faceta superior e inferior. El dolor es un dolor irradiado que sigue en parte hacia arriba, pero que además puede retroceder por el ramo anterior, lo que originará un dolor muy específico en el glúteo, la parte posterior del muslo o la pierna. Es un dolor muy específico, no se continúa como el ciático o radicular. Es un dolor lumbar con referencia esclerotógena a glúteo y/o muslo sin superar hueco poplíteo, aunque podría hacerlo. Generalmente es unilateral, aumentando con las rotaciones hacia ese lado. Es eventualmente alternante, considerando que si tenemos una discopatía, la artrosis facetaría será en las dos facetas. No tiene topografía radicular y aumenta con maniobras de extensión lumbar. Síndrome de claudicación lumbar intermitente: Radiculopatía secundaria a estenosis espinal es causada por una constricción circunferencial lenta de la raíz lumbar. La compresión crónica puede provocar dolor lumbar, en nalgas o ciática, 12

13 desencadenada por caminar o estar de pie en forma prolongada (claudicación neurogénica). Esta compresión se puede deber a factores congénitos (del desarrollo) o adquiridos. Típicamente son pacientes mayores de 50 años y presentan una historia de dolor lumbar crónico que en el último tiempo se irradia a la pierna. La claudicación neurogénica generalmente parte de la zona lumbar y se irradia a glúteos y muslos. Los pacientes tienen dificultad al caminar o estar de pie por mucho rato, porque en esta posición aumenta la lordosis lumbar con estrechamiento del canal y foramina, que provoca compresión radicular. Debido a esto, los pacientes asumir una postura en flexión, con lo que ceden los síntomas. La claudicación neurogénica puede ser distinguida de la claudicación vascular por el hecho de que en esta última el dolor cede al dejar de caminar, mientras que en la primera el alivio sólo se logra con un cambio de posición. Síndrome de dolor lumbar miofascial Corresponde a un dolor lumbar que puede irradiarse a glúteo y/o muslo, que presenta puntos gatillo cuya estimulación desencadena el dolor y la propagación de éste. En relación a los músculos afectados, pueden encontrarse bandas tensas palpables y contractura muscular asociada a la estimulación del punto gatillo. Tiene tratamiento específico, que consiste en fármacos (AINES, relajantes musculares, sedantes), y ejercicios de elongación. Además del manejo multidisciplinario, pues estos pacientes también tienen alteraciones psicológicas (generalmente depresión). SD de dolor lumbar atípico: En este síndrome, la localización del dolor no guarda ninguna relación lógica con estructuras anatómicas. Típicamente el dolor es continuo, tanto de día como de noche, y no cede con ninguno de los tratamientos indicados. Exigen del médico una especial dedicación ya que llegar establecer la etiología del dolor es complejo y en ocasiones muy difícil. Se requiere gran experiencia clínica para diferenciar cuando el dolor es propiamente orgánico y cuando está distorsionado por factores psicógenos. Waddel propone 5 categorías de signos inapropiados o no orgánicos: Hallazgos positivos en tres de estas 5 categorías sugerirían trastorno psicológico: Dolor superficial no anatómico Dolor con simulación de carga axial al comprimir la cabeza del paciente, o rotación espinal simulada 13

14 Signos distractores positivos Alteraciones motoras y sensitivas en regiones que no se corresponden con patrones de inervación radicular Sobrereacción durante el examen físico, en que al palpar digitalmente la espalda, el paciente responde con una contracción muscular voluntaria, brusca y violenta, desproporcionada a la presión ejercida. Hay que recordar que existe un tipo de lumbago extra-raquídeo que puede tener presentación atípica, por lo que hay que investigarlo, como puede ser un tumor intrapélvico. Cualquier categoría de dolor lumbar puede tener un componente no espinal asociado, sin que ello signifique ser la causa del síndrome doloroso: Psicopatología presente. Personalidad alterada. Factores laborales (compensaciones económicas, que hace que se eternice el lumbago. Diagnóstico etiológico: Es necesario establecer si existen evidencias de enfermedad sistémica, compromiso neurológico y evidencia de stress psicológico que pueda prolongar o intensificar el dolor. Estas preguntas pueden contestarse con la historia clínica y examen físico, además ayudan al médico tanto para formular una hipótesis diagnóstica como para solicitar los exámenes más adecuados para el paciente, ya sea imagenológicos, hematológicos o electrofisiológicos. Estudio imagenológico: Radiografías Es el examen más simple y de mayor disponibilidad para el estudio diagnóstico del SDL. En general, se necesitan sólo tres proyecciones: AP, lateral y foco en L5-S1. Se debe pedir solo si se sospecha enfermedad sistémica o trauma. Hay muy poca correlación entre dolor lumbar y hallazgos radiográficos tales como hiperlordosis lumbar, vértebra de transición, disminución de la altura del disco, escoliosis lumbar leve y espondilosis, por lo que se debe ser cuidadoso en su interpretación. Se han reportado un 46 % de hallazgos incidentales patológicos en pacientes asintomáticos. 14

15 En general, las Rx se usan para descartar un proceso patológico serio, como tumoral o infeccioso. De esta forma, la Rx de columna lumbosacra no están indicadas en la primera consulta por dolor lumbar. Las razones son: 1) en el 85 % de los casos el dolor cede con manejo sintomático, en pocos días, siendo autolimitado 2) hay baja proporción de hallazgos útiles 3) las anormalidades anatómicas raquídeas que se pueden encontrar, no son necesariamente predictoras de dolor. 4) la degeneración discal es un cambio universal relacionado a la edad, que no necesariamente es causa de dolor 5) los hallazgos pueden no estar relacionados con los síntomas 6) hay variabilidad en la interpretación 7) la irradiación no es inocua 8) tiene un costo Por otro lado, existen situaciones que siempre requieren de un estudio radiográfico de entrada: 1) pacientes mayores de 50 años 2) antecedente de traumatismo 3) antecedentes de cáncer 4) dolor nocturno o de reposo 5) baja de peso inexplicada 6) adicción a drogas endovenosas 7) tratamiento prolongado con corticoides 8) fiebre sobre 38º C 9) sospecha de espondilitis anquilosante u otra enfermedad reumatológica Tomografía computada: Es un examen muy versátil, pero que ha sido desplazado por la RM Puede demostrar no sólo la configuración ósea, sino también las partes blandas como ligamentos, raíces nerviosas, grasa y protrusiones del disco intervertebral. Tiene una sensibilidad del 95 % y especificidad del 78 % para el diagnóstico de HNP Resonancia magnética: Cada vez más utilizada. La ventaja de esta técnica incluye la capacidad para demostrar tumores intraespinales, examinar la totalidad de la columna e 15

16 identificar discos degenerativos, esto último más fácilmente que la TAC. Es de elección para infecciones, tumores y compresiones neurales, con la utilización de gadolinio permite distinguir entre HNP y fibrosis. Los estudios con RM en personas asintomáticas muestran que entre 30 % - 40 % tienen cambios y estos cambios aumentan con la edad. Ventajas en lumbago Visualización de a medula ósea y del contenido intrarraquideo Excelente contraste de los tejidos blandos Ausencia de radiación ionizante Limitaciones en lumbago Examen de larga duración Costo frecuentemente a considerar No disponible en igual medida que una TC Contraindicaciones: marcapasos, clips, embarazo 1er trimestre. Puede requerir anestesia general: niños, no cooperación, claustrofobia. Tatuajes (antes del 2000, la tinta tenia mucho plomo). Según sea la posición del disco herniado en el canal raquídeo, la hernia discal puede ser posterior lateral, central, foraminal y extra foraminal. Cada una tiene características clínicas que es útil conocer desde el punto de vista técnico y pronóstico. La hipertrofia facetaria por osteoartritis primaria, cuyo punto de partida es la sinovial, conduce a la espondiloartrosis con estenosis del receso lateral y del foramen reduciendo el espacio de que dispone la raíz lo que la hace más indefensa a la protrusión del disco Las hernias posterolaterales son las más frecuentes por la debilidad del ligamento longitudinal en esa posición, lo que facilita la migración extraligamentosa del disco. Producen síntomas radiculares unilaterales. Las hernias discales centrales pueden dar síntomas y signos radiculares bilaterales simultáneos o alternados Las de gran tamaño pueden producir un Síndrome de cauda equina. 16

17 Cintigrafía ósea: Está indicado en pacientes con sospecha de neoplasia o enfermedad ósea metabólica. Exámenes de laboratorio Hemograma, VHS, perfil bioquímico y examen de orina se deben solicitar cuando se sospecha causa sistémica de dolor lumbar. En casos específicos, con sospecha de espondiloartritis anquilosante u otras enfermedades reumatológicas, se solicita factor reumatoídeo, AAN, HLA B27 y otros. MANEJO GENERAL Enfrentamiento por etapas: 1. Etapa Sindromática (0 a 3 semanas) 2. Etapa Etiológica (3 semanas a 3 meses) 3. Etapa Multifactorial (mayor de 3 meses) 1.-ETAPA SINDROMÁTICA (0-3 semanas) Esta es la etapa que debe manejar el médico general (no especialista). Y es donde la mayoría de los pacientes deberían curarse. Un dolor lumbar no debería durar más de 15 días normalmente (No olvidar que sólo la minoría debería pasar a tener un manejo etiológico) Teóricamente no se deberían pedir exámenes de imagen (pero para muchos pacientes lo rayos son curativos ). Hay que destacar que en paciente mayores hay que ser mal pensados, por lo cual se sugiere pedir imágenes, porque muchos tumores empiezan con dolor lumbar ( En pacientes jóvenes con examen físico normal, no es de regla la Rx) se sugiere derivar ante la presencia de signos de alarma 17

18 2.-ETAPA ETIOLÓGICA: (3 semanas a 3 meses) Es de manejo por médico especialista. Pretende establecer la etiología. Y por la clínica categorizar el dolo lumbar en: o SDL. Puro o SDL. esclerotógeno facetario o SDL radicular o SDL. de claudicación lumbar intermitente. o SDL. Miofascial o SDL atípico PATOLOGÍA RAQUÍDEA LUMBAR La patología raquídea lumbar degenerativa es la causa más frecuente de síndrome lumbociático. La principal causa de lumbago-ciática es la Hernia del núcleo pulposo (pero no olvidar que una proporción significativa de la población es portadora asintomática de una hernia). Entre el 80 a 90% de los pacientes con hernias discales sintomáticas mejoran con tratamiento médico, es decir, reposo relativo, analgésicos, antinflamatorios, Fisioterapia, Kinesioterapia, etc. Si el tratamiento ortopédico no útil, se debe realizar un tratamiento quirúrgico. Y dentro de él es importante tener en cuenta la oportunidad de su indicación, la técnica adecuada, los costos-beneficios y los resultados. ETIOLOGÍA Es producido por la compresión radicular, que limita o impide el deslizamiento de la raíz. Existen muchas causas que pueden comprimir e impedir el deslizamiento de las raíces, como tumores vertebrales, traumatismos, fenómenos inflamatorios, etc. 18

19 DIAGNÓSTICO El diagnóstico de compresión radicular es claramente clínico. La mayoría de las veces se debe a hernia del núcleo pulposo, pero hay que considerar que existen otras causas, con las cuales se debe hacer un diagnóstico diferencial. En los pacientes que consultan por ciatalgia, en el 70% hay antecedentes previos de lumbalgia Normalmente la hernia protruye hacia los lados, pero un porcentaje menor lo puede hacer hacia anterior. Al protruir hacia los lados, la hernia, va a comprimir la raíz nerviosa, produciendo una radiculopatía que consiste en una alteración sensitiva, motora y de los reflejos. Pero además del problema de compresión va a existir inflamación, que muchas veces si es tratada cede la sintomatología, incluso si persiste la hernia comprimiendo la raíz nerviosa, ya que muchas el agujero intervertebral es lo suficientemente ancho para evitarla. En estas circunstancias se tendría un tratamiento médico. Si hay inflamación y compresión, y la compresión es la que nos esta dando mayoritariamente las molestias, es necesario descomprimir. Manejo No Farmacológico: Tiene por objetivo disminuir la irritación del nervio y del disco mejorar la condición física del paciente, para proteger la columna y aumentar su función global Reposo: La actividad restringida, el reposo laboral, el descanso de cama, y los analgésicos sintomáticos son el tratamiento más comúnmente recetado para dolor lumbar puro y la ciática, sin embargo, una larga inactividad puede resultar en el deterioro de muchas funciones del cuerpo y existe evidencia de alta calidad (Tipo 1) que descansar en cama es menos eficaz que quedarse activo en personas con lumbago agudo. Además, para pacientes con compromiso ciática hay moderada evidencia (tipo 2) de que no existe ninguna diferencia entre el consejo de descansar en cama y quedarse activo. Se postula que disminuye la presión discal en posición supino, pero ésta no debiera ser mayor a 48 horas. Reposo mayor a 2 semanas tiene un efecto deletéreo. Además aumenta la percepción de enfermedad grave, 19

20 provoca atrofia muscular, predispone a osteopenia, trombosis venosa profunda y TEP. Ejercicio: no es recomendado para pacientes con dolor agudo, pero el ejercicio podría ser importante para prevenir los futuros episodios del dolor lumbar y mejorar los síntomas para pacientes con dolor lumbar crónico. El ejercicio tiene un papel en el manejo conductual de dolor crónico pueden ayudar modificando la percepción del dolor, mejorando la fuerza y longitud muscular y la extensión óptima del movimiento. También suministran alivio de dolor y una mejor calidad de vida indirectamente. Masajes: La reacción natural frente al dolor es frotar o sujetar el área afectada. El masaje es una manera simple de relajamiento que ayuda al descanso y proporciona una sensación de bienestar. En teoría el masaje mejoraría el dolor a través del descanso físico y mental e incrementaría el umbral a través de la liberación de endorfinas. El masaje es reconocido como una modalidad terapéutica segura, sin riesgos o efectos adversos. Sin embargo, hay contraindicaciones, como aplicar masaje sobre un área con inflamación aguda, infección, fracturas, trombosis, tumor. Acupuntura: No hay estudios que demuestren su utilidad en el manejo del dolor lumbar. Terapia física: o USD, Crioterapia, UT, Masaje, TENS, etc. o Es bien tolerada y placentera. Da inmediato alivio, pero de corta duración. o No hay evidencia que establezca que sea beneficiosa a largo plazo. TENS: (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) es una modalidad no invasiva de fisioterapia usado para el alivio de dolor por medio de dispositivos periféricos (electrodos) que estimularían eléctricamente la superficie de la piel. El efecto antiálgico es local teniendo lugar en los dermátomos del segmento reclutado por el estímulo y tendría mayor utilidad en el manejo del dolor agudo que en el crónico. 20

21 Manejo Multidisciplinario: El dolor lumbar crónico es una combinación de incapacidades físicas, psicológicas y sociales. Por esta razón, la rehabilitación física ha sido combinada con las intervenciones psicológicas, conductuales y educativas. La base conceptual para esta clase de intervención se basa en un modelo biopsicosocial de la enfermedad, siendo el manejo multidisciplinario practicado en algunas clínicas del dolor o centros de rehabilitación. Soporte Lumbar: Los soportes lumbares son de uso frecuente en el manejo del dolor lumbar y en la prevención del inicio del dolor como también prevenir la recurrencia, aunque la eficacia de la mayoría de estas intervenciones no ha sido demostrada aún. Manejo Farmacológico AINES: Es uno de los medicamentos más frecuentemente recetado a nivel mundial. Los AINES son más eficaces que los analgésicos simples y otras drogas en el manejo del dolor lumbar agudo a corto plazo. Además, ningún tipo específico de AINE seria evidentemente mejor que otro. No existiría claridad si el uso de aines asociado a relajantes seria mejor que el uso de aines solo. Los COX 2 se utilizan cada vez con mayor frecuencia ya que producen menos efectos contralaterales gastrointestinales. Su potencia analgésica y antiinflamatoria es similar a los AINES tradicionales. Los opioides como el tramadol sólo o asociado a paracetamol, es raro que tengan que ser utilizados en casos de lumbago agudo, pero tienen indicación en síndrome lumbociático y dolor de evolución crónica. Antidepresivos: Los antidepresivos triciclicos son eficaces para reducir el dolor causado por la neuropatía diabética y la neuralgia de postherpética, además. En dolor crónico no está totalmente claro, un efecto sobre el dolor neuropático independiente del estado de ánimo o depresión ha sido bien demostrado. Relajantes Musculares: su uso es controversial, principalmente debido a sus efectos secundarios (sedación, somnolencia, dolor de cabeza, visión borrosa, náusea y vómito, 21

22 potencial abuso y dependencia también ha sido reportado) en que los relajantes son eficaces en el dolor lumbar agudo inespecífico. Es desconocido si relajantes musculares son más eficaces que los AINES. Aunque los relajantes deben ser usados con precaución ya que el mecanismo por el que producen sus efectos beneficiosos es también responsable de los efectos secundarios relacionados con el sistema nervioso central. Inyecciones Zigo-apofisiarias: (Bloqueo facetario) En cuanto a la infiltración con corticoides se tienen resultados controvertidos, y se dice que la efectividad es similar a la infiltración con suero fisiológico. El uso de bloqueo con corticoides a nivel facetario tampoco está demostrado que tenga mayor utilidad que usarlo en inyección intramuscular. El bloqueo de puntos gatillo en síndrome miofascial se señala en la literatura tampoco tiene evidencia demostrable pero se menciona como psicológicamente efectivo, se puede utilizar anestésico sólo o mezclado con corticoides. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: Debe ser la resultante de una correcta evaluación clínica y adecuada correlación clínico imagenológica., se debe considerar la presencia de: Signos irritativos y deficitarios. (Lasegue, Tepe, alteraciones sensitivas en los dermátomos correspondientes, alteración de Reflejos, signos deficitarios motores). Síndrome de cauda equina: que es considerada una emergencia quirúrgica (Incontinencia vesical, hipoestesia en silla de montar, incontinencia Intestinal, paresia anal y de miotomas bajos, compromiso neurológico motor progresivo. Lumbociática intratable: Es considerada una urgencia relativa y donde fracasó el tratamiento médico vía oral, intramuscular y endovenosa y prima el factor compresivo sobre el irritativo, manifestándose paresia en el territorio de la raíz comprometida. El reconocimiento del compromiso radicular, su severidad y localización son el primer paso para decidir la oportunidad de indicación quirúrgica, por lo tanto, los plazos para mantener manejo conservador previo a cirugía son variables y dependen del criterio del cirujano y las manifestaciones clínicas del paciente. 22

23 El dolor por compromiso radicular compromete en el 95% de los casos los territorios de la quinta raíz lumbar y la primera raíz sacra. Resumen cuando derivar: Cuando existen signos de alarma: (baja de peso, fiebre, dolor de reposo y/o nocturno, poliartralgias y rigidez matinal, menor de 18 años y mayor de 65 años, dolor agudo persistente (resistente a tratamiento sintomático), déficit neurológico (trastornos esfinterianos, valsalva, hipoestesia, parestesia y paresia) Cuando existen signos de radiculopatía (Tepe, Lasegue, Gowers) En síndrome de cauda equina. Dolor lumbar atípico Dolor crónico que no cede a manejo habitual. En sospecha de estenorraquis (claudicación lumbar intermitente) 23

24 Flujogramas * Nota: Flujograma en revisión para optimizar recursos asociados a referencia y contrarreferencia. 24

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