El paciente con dolor torácico Síndrome coronario agudo

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1 El paciente con dolor torácico Síndrome coronario agudo Profesor Dr Quintana Facultad de Medicina UAM Dr Rafael Blancas Sección de Medicina Intensiva Hospital del Tajo

2 El dolor torácico es uno de los motivos más frecuentes de demanda de atención en urgencias hospitalarias, con una pléyade de diagnósticos posibles que incluyen desde procesos banales hasta patología grave y de tratamiento urgente médico y quirúrgico. Es importante conocer claves de diagnóstico para que no pasen desapercibidos signos y síntomas que indiquen problemas que ponen en riesgo vital al paciente, para evitar retrasos en el tratamiento que puede perjudicar seriamente la evolución.

3 Clínica: historia clínica correcta ECG Pruebas complementarias

4 Características del dolor torácico típico de isquemia miocárdica?

5 El dolor torácico llamado típico de la isquemia miocárdica tiene las siguientes características: Opresivo Generalmente centrotorácico Con irradiación a espalda, miembro superior izquierdo o cuello Acompañado con frecuencia de sudoración y/o náuseas Manifestaciones clínicas atípicas del SCA se producen especialmente en pacientes diabéticos y ancianos: Disnea, debilidad, alteraciones sensoriales, síncope o confusión aguda.

6 Enfermedades cardiacas y no cardiacas que pueden semejar clínicamente síndromes coronarios agudos. Cardiacas Pulmonares Hematológicas Vasculares Digestivas Ortopédicas Miocarditis Embolia pulmonar Anemia falciforme Disección aórtica Espasmo esofágico Discopatía cervical Pericarditis Infarto pulmonar Aneurisma aórtico Esofagitis Fractura costal Miopericarditis Neumonía, pleuritis Coartación aórtica Úlcera péptica Lesión muscular Miocardiopatía Neumotórax Enfermedad cerebrovascular Pancreatitis Costocondritis Valvulopatía Colecisitis Apical balloning (Takotsubo)

7 Takotsubo

8 ECG Elevación del segmento ST (SCACEST)

9 ECG Descenso del segmento ST (SCASEST)

10 ECG Hipertrofia del VI

11 ECG Variante juvenil V1 V2 V3 V4 V5 V6

12 Sd Brugada

13 Miopericarditis

14 Diagnóstico diferencial del SCA en el ECG Infarto de miocardio antiguo Pericarditis Hipertrofia ventricular ECG normal en la juventud Bloqueos de rama Derrame pericárdico extenso Aneurisma ventricular Hiperpotasemia Síndrome de Brugada Embolismo pulmonar Angina vasoespástica

15 Marcadores de daño miocárdico

16 Elevación de troponina Insuficiencia cardiaca congestiva grave: aguda y crónica Disección aórtica, valvulopatía aórtica, o miocardiopatía hipertrófica Contusión cardiaca, ablación, estimulación cardiaca, cardioversión o biopsia endomiocárdica Enfermedades inflamatorias como, por ejemplo, miocarditis o extensión miocárdica de endocarditis/pericarditis Crisis hipertensiva Taquiarritmias o bradiarritmias Embolia pulmonar, hipertensión pulmonar severa Hipotiroidismo Síndrome del apical ballooning Disfunción renal crónica o aguda Enfermedad neurológica aguda, como accidente cerebrovascular o hemorragia subaracnoidea Enfermedades infiltrativas, como amiloidosis, hemocromatosis, sarcoidosis o escleroderma Toxicidad farmacológica: adriamicina, 5-fluorouracilo, herceptina, venenos de serpiente Quemaduras, cuando afectan a más del 30% de la superficie corporal Rabdomiolisis Pacientes críticos, especialmente con insuficiencia respiratoria o sepsis

17 Hallazgos en Rx tórax Cardiacas Pulmonares Vasculares Ortopédicas Valvulopatía Embolia pulmonar Disección aórtica Discopatía cervical Pericarditis Infarto pulmonar Aneurisma aórtico Fractura costal Miopericarditis Neumonía, pleuritis Coartación aórtica Miocardiopatía Neumotórax

18 SCA

19 Estratificación del riesgo en el SCA

20 Escala de TIMI para el SCASEST Edad > 65 años Al menos tres factores de riesgo de enfermedad cardiovascular de entre: Fumador activo Hipercolesterolemia HTA Historia familiar de enfermedad coronaria Diabetes Historia previa de cardiopatía isquémica (IAM, ACTP o cirugía) Marcadores cardiacos elevados Desviación de ST Uso de AAS en los 7 días previos Dos o más episodios de angina de reposo en las últimas 24 h

21 CRACE score

22 Medidas generales de tratamiento del SCA Constantes Oxígeno Reposo Dieta Control glucemia Estatinas Protectores gástricos ECG Rx tórax

23 Tratamiento general SCA Antiagregación Anticoagulación Betabloqueantes Antagonistas del calcio Nitratos

24 Tratamiento SCASEST de riesgo intermedio-alto a. Triple antiagregación: AAS + tienopiridina + IGP? b. Anticoagulación: enoxaparina/fondaparinux c. Estrategia invasiva urgente: la angiografía coronaria debe planificarse lo antes posible en pacientes con angina severa, cambios importantes en el ECG o dinámicos, arritmias mayores o inestabilidad hemodinámica en el momento del ingreso o después. Estos pacientes son un 2-15% de los ingresados con SCASEST. d. Estrategia invasiva precoz (primeras 72 horas): en pacientes con criterios de riesgo intermedio a alto pero sin las características antes mencionadas.

25 Tratamiento SCACEST a. Doble antiagregación: AAS + tienopiridina b. Anticoagulación: enoxaparina/fondaparinux c. Reperfusión coronaria: fibrinolisis/angioplastia primaria

26 Tratamiento reperfusión SCACEST

27 Contraindicaciones absolutas ACV hemorrágico o ACV de origen desconocido en cualquier momento ACV isquémico en los 6 meses precedentes Traumatismo o neoplasia en el sistema nervioso central Traumatismo/cirugía/daño encefálico reciente importante (durante las 3 semanas precedentes) Sangrado gastrointestinal durante el último mes Alteración hemorrágica conocida Disección aórtica Punciones no compresibles (como biopsia hepática, punción lumbar) Contraindicaciones relativas Ataque isquémico transitorio en los 6 meses precedentes Tratamiento anticoagulante oral Embarazo o la primera semana posterior al parto Hipertensión refractaria (presión sistólica > 180 mmhg y/o presión diastólica > 110 mmhg) Enfermedad hepática avanzada Endocarditis infecciosa Úlcera péptica activa Resucitación refractaria. Contraindicaciones fibrinolisis

28 Errores frecuentes Obtener gasometría arterial Valorar más el descenso que el ascenso del ST No revisar Rx tórax Esperar a la recepción de la analítica Pensar que no se puede hacer nada si no viene el de la UVI Mantener NTG iv en paciente sin dolor, fallo ventricular ni HTA Exploración física incompleta

29 Comentarios, preguntas, Dr Rafael Blancas Sección de Medicina Intensiva Hospital del Tajo

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