Universidad El Bosque. Investigaci6n elaborada como proyecto de grado para la obtenci6n del titulo de psic6logo.

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1 UN PROGRAMA DE "ESCUELA DE ESPALDA" EN LA REHABILITACION Y PREVENCION DE CIRUGIA EN PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE RADICULOPATIA QUE CONSULTARON A LA CLINICA DE COLUMNA DE BOGOTA Resumen EI prop6sito de este estudio fue conocer el efecto de un programa de "Escuela de Espalda" en la rehabilitaci6n y prevenci6n de cirugfa en pacientes con diagn6stico de radiculopatfa que consultaron ala Clfnica de Columna de la Cuidad de Bogota. Dicha investigaci6n, se realiz6 con un estudio prospectivo donde se revisaron 104 historias de pacientes que ingresaron a tratamiento con diagn6stico de radiculopatfa y se discriminaron con base en si recibieron un tratamiento para manejo de dolor cr6nico 0 un tratarniento para manejo de dolor agudo. En la evaluaci6n se utilizaron instrumentos como la Escala Visual Analoga, EI Cuestionario McGill de Dolor, EI Cuestionario de Inhabilidades y la percepci6n subjetiva de mejorfa en terrninos perceptuales. Para analizar los resultados se hicieron comparaciones descriptivas que permitieron conocer algunas caracterfsticas de la muestra y una prueba T para muestras relacionadas que evidenci6 una diferencia de medias significativa. Esto significa que el tratamiento fue efectivo para pacientes que consultan con dolor radicular cr6nico y agudo. Abstract The purpose of this research was to know about the effect of a "Back School" in the rehabilitation and surgery prevention of patients with radiculopathy diagnosis who consulted the spine clinic in Bogota. Such investigation was carried out by means of a prospective study where 104 medical histories were reviewed. Those histories belonged to patients who went into hospital for treatment. The patients were diagnosed as having radiculopathy. They were distinguished depending on the kind of treatment they received: to relieve chronic pain or to calm intense pain. Instruments such as the analogous visual scale, the Mc Gill pain questionnaire, the incompetence questionnaire and the subjective perception of improvement, were used in percentage terms. Descriptive comparisons were made in order to analyze the results. This kind of comparisons made it possible to know about some characteristics of the sample. Besides, a T test for related samples showed a notable difference of medians. It means that treatment was effective for patients with chronic radicular pain as well as patients with intense pain. I Docente, Universidad EI Bosque. Psic610ga egresada de la Universidad Cat6lica de Colombia. Universidad El Bosque. Investigaci6n elaborada como proyecto de grado para la obtenci6n del titulo de psic6logo.

2 Las ESCUELAS DE ESPALDA (EE), son consideradas actual mente como la contribuci6n mas importante del siglo para el cuidado de la columna vertebral (Fardon, 1998). Si bien la sintomatologfa de columna es conocida como una entidad benign a y de resoluci6n espontanea, un informe de la National CenterforHealth Staristics (1981) revela que es la causa mas frecuente de limitaci6n funcional en adultos j6venes y genera el mayor numero de incapacidades para adultos en edad productiva. Autores como Gordon, Yang y Mayer (1991) han observado que el 40% de pacientes que admiten haber sufrido sintomatologfa de "columna" identifican asociaci6n entre el dolor de espalda y la irradiaci6n a una extremidad superior 0 inferior. Es de anotar que este porcentaje disminuye dramaticamente si se interroga por sfntomas como debilidad 0 parestesias. Sin embargo, en el paciente agudo, (con dolor de menos de 2 semanas de evoluci6n), se encuentra que refiere dolor irradiado con distribuci6n radicular, en el 16% de los casos. El "dolor radicular" con mayor frecuencia se encuentra relacionado con diagn6sticos etiol6gicos que implican para su control un "posible manejo quirurgico", debido a que casi siempre se consideran una consecuencia de una lesi6n estructural, llamese hernia discal, estrechez del canal, inestabilidad segmentaria, etc. Por ello, es tambien el que genera mayor ansiedad y temor en el paciente para enfrentarse al tratamiento y son much os quienes deciden buscar otra alternativa terapeutica 0 una segunda opini6n, que los aleje por 10 menos transitoriamente del quir6fano. Asimismo, los resultados observados a largo plazo en la evoluci6n de los pacientes que han sido sometidos a cirugfa y entre quienes han recibido manejos de otro tipo, no difieren en forma significativa y, por el contrario, si se esta asumiendo el riesgo de la intervenci6n quirurgica y las consecuencias que ello implica en el pron6stico del paciente. EI estudio prospectivo que realiz6 Weber (1983), que es citado frecuentemente, encuentra que el pron6stico del manejo del dolor "radicular" es favorable por sf mismo y la evoluci6n de los pacientes con "radiculopatfa" secundaria a hernia del disco, tratados 0 no con cirugfa, es identico entre los 4 y los 10 anos posterior al tratamiento, independientemente de si han sido operados 0 no. EI citado investigador estudi6 280 pacientes con dolor radicular agudo; todos guardaron reposo durante 14 mas como primera medida terapeutica; de ellos, 87 pacientes (31 %) evolucionaron de tal forma que fue necesario considerar la cirugfa; otros 67 pacientes (25%) presentaron sfntomas neurol6- gicos que los hicieron candidatos a cirugfa inmediata. Los 126 pacientes restantes tuvieron un manejo diferido asf: 60 pacientes (47%) fueron a cirugia en el transcurso del ano posterior al inicio del estudio y los 66 restantes (53%) no fueron a cirugfa e iniciaron un tratamiento conservativo. En etapas posteriores de seguimiento a este ultimo grupo, solo a 26 sujetos se les practic6 cirugfa en el curso del ano siguiente, debido a sus continuas recafdas. Los 40 restantes (61 %) se manejaron en forma conservativa; y de estos, solamente el 24% obtuvo un buen resultado en ellapso de 4 anos. Una revisi6n prospectiva a los 4 y a los 10 anos, permiti6 conduir, en este estudio, que el efecto del tratamiento en los pacientes fue muy similar entre los que recibieron manejo conservativo y los que fueron operados. Este resultado ha sido parecido al establecido por otros grupos de investigaci6n, como los estudios realizados en 1984 por el Pain Center 0, posteriormente, Deyo, Walsh y Martin (1990) y Jacobsen (1992). Todos estan de acuerdo en informar que a los 5 anos la evoluci6n de los pacientes con hernia discal es similar en los que han recibido cirugfa y los que no han sido intervenidos. Si bien la mayoria de dolores de espalda no pueden manejarse con cirugfa, las Escuelas de Espalda (EE) si son un recurso de alivio para todos los pacientes, pues no solo tienen para el un efecto terapeutico, sino que ademas se constituyen en un elemento de prevenci6n para personas que no han sufrido de estos sfntomas.

3 La mayoria de cirujanos de columna prescriben a sus pacientes una EE antes 0 despues de ser intervenidos quirurgicamente. Duncan y Ahmed (1991) consideran que las EE "educan al paciente y centran su interes en el papel de guardian de su propia salud", haciendolo participe de su cuidado; es decir, des via el nticleo de responsabilidad en su recuperacion, del medico 0 terapeuta para colocarlo en manos del paciente, exigiendole un compromiso con el mismo y con su mejoria. En contraste, como afirman Nachenson y Bigos (1984), la Cirug{a de Columna, si bien conlleva la "curacion" del dolor radicular a unos pocos, tambien estimula un comportarniento pasivo por parte del paciente en cuanto a su actitud frente al dolor y su responsabilidad en controlar los mecanismos que ejercen estres BIO- MECANICO sobre la columna y que en buena parte de los casos son los genefadores directos de la lesion del disco (Duncan y Ahmed, 1991 y Gordon, Yang y Mayer, 1991). La decada de la cirugia de disco fue tambien la decada de los medios fisicos como el calor, el ultra sonido, el masaje, etc. Todos estos metodos terapeutic os son considerados parcial y transitoriamente efectivos como 10 senala Jacobsen, (1991) y Jensen, Turner y Romano (1992). Por este motivo,los autores de esta investigacion decidieron revisar las historias clfnicas de los pacientes que consultaron entre Enero y Diciembre del ano 1999 en la CLINIC A DE COLUMNA y de ellos seleccionar a los que se diagnosticaron con dolor "radicular" y evaluar que resultado produjo en ellos el someterlos a un "PROGRAMA DE ESCUELA DE ESPALDA". Para tal fin se establecieron las posibles causas etiologicas de dicha sintomatologia y se discriminaron caracteristicas de sexo, edad, tiempo de evolucion de los sintomas, relacion entre el diagnostico clinico y los hallazgos imagenologicos que soportaban dicho diagnostico, si se trataba de pacientes agudos 0 cronicos y si existia antecedente de cirugia previa de columna. Tipo de investigaci6n Para propositos de esta investigacion se hizo un estudio retrospectivo teniendo en cuenta que se analizaron los datos tornados de las historias clinicas de pacientes atendidos entre enero y diciembre de 1999 y que habian recibido como tratamiento un program a de EE. El amllisis estadistico fue de tipo descriptivo para analizar caracteristicas de la muestra y se utilizo una prueba T para muestra relacionadas para evaluar Poblaci6n y muestra efectos del tratamiento. La muestra se selecciono de 424 pacientes que consultaron a la Clinica de Columna (CC) en el periodo comprendido entre de enero a diciembre de 1999; se trabajo con las 104 historias clinicas de pacientes que ingresaron con diagnostico de radiculopatia y se analizaron teniendo en cuenta variables como genero, edad, etiologia, tiempo de evolucion de los sintomas, nivel topognifico de la lesion y correlacion de los sintomas con las imagenes diagnosticas. Instrumentos Los instrumentos utilizados para evaluar los resultados del tratamiento de EE fueron la Escala Visual Analoga (Visual Analogue Scale, VAS), el Cuestionario McGill de Dolor (McGill Pain Questionaire, MPQ), el Cuestionario de Inhabilidades y el Informe Verbal de Mejoria. La VAS se utilizo para medir intensidad de dolor; en ella el paciente puede calificar su dolor en un rango de 0 (ausencia total de dolor) a 10 (maxima intensidad de dolor) marcada sobre una linea graduada de 0 a 10 centimetros. El MPQ se aplico para medir las dimensiones de la percepcion dolorosa, este instrumento consta de una lista de adjetivos descriptores del dolor, distribuidos en 20 grupos, adecuados para clasificar confiablemente el dolor en las dimensiones sensorial, emocional-afectiva y cognoscitiva- evaluativa. ED

4 El Cuestionario de Inhabilidades esta disefiado para establecer la perdida funcional que ha sufrido el paciente como consecuencia del dolor. Consta de 24 reactivos ante los cuales el paciente debera responder (Sf) 0 (No) de acuerdo con su caso. Informacion verbal de mejoria, final mente se utilizo para que el paciente de manera subjetiva evaluara su mejoria en terminos de porcentaje de 0% al 100%, durante sus controles medicos y al finalizar el tratamiento. Seleccionadas las historias clinic as de los pacientes con diagnostico de dolor radicular se procedio a tomar los datos necesarios para la investigacion. Sin embargo, fue necesario realizar una diferenciacion de acuerdo con la clasificacion de cronicos 0 agudos (mayor 0 menor de 6 meses de evolucion) debido a que en cada caso, tanto en los instrumentos de evaluacion como el tipo de intervencion, se realizaron algunas modificaciones. Es decir, se realiza un programa de tratamiento para pacientes con dolor cronico y otro programa de tratamiento para pacientes con dolor agudo. Para mayor claridad, a continuacion se describira el procedimiento de cada uno. 1. Programa de Dolor Cr6nico: El objetivo del programa es la rehabilitacion del paciente para controlar el dolor, eliminar la conduct a dolorosa y a traves de esto, lograr su reactivacion funcional en las areas personal, 1aboral, familiar y social. Se caracteriza por una evaluacion integral que incluye valoracion medica por especialistas en rehabilitacion, neurologia, ortopedia y en casos especiales, concepto de algologia, ademas de las valoraciones en terapia fisica, terapia ocupacional y psicologia. Con ello el paciente es sometido a una junta medica interdisciplinaria donde se Ie explica el posible diagnostico y los objetivos de tratamiento, que consiste en las areas de terapia fisica, terapia ocupacional y psicologia. En el area de terapia fisica, el paciente debera iniciar una rutina de ejercicios para promover su acondicionamiento fisico, con base en la evaluacion previa que ha tenido, esto garantiza en cada caso evitar una sobrecarga de trabajo muscular que incremente el dolor y 10 lleve a abandonar el programa. Asi mismo, aprendera a utilizar tecnicas de inhibicion de dolor y recibe, de requerirse, un entrenamiento en practica deportiva y precalentamiento. En el area de terapia Ocupacional, se trabajan ejercicios posturales con imitacion de actividades, reeducacion del puesto de trabajo, incremento progresivo de la tolerancia a posiciones basicas, y se enfatiza en modificar los habitos biomecanicos y ergonomicos. Finalmente en el area de psicologia, se utilizan las tecnicas de entrenamiento en relajacion como forma de control de dolor, condicionamiento operante, entrenamiento en reinformacion biologica (Bio-Feedback) electromiogrmico y de temperatura, el entrenamiento en asertividad y reestructuracion cognosciti va. La duracion del programa es de cuatro semanas donde se realizan 20 sesiones de terapia fisica, 20 sesiones de terapia ocupacional, 12 sesiones de psicologia y 4 con troles medicos. Como instrumentos de evaluacion se utilizan la VAS, el MPQ, el Cuestionario de Inhabilidades y el Informe verbal de mejoria. 2. Programa de Dolor Agudo: EI objetivo principal del programa es control del dolor y la recuperacion de la funcionalidad. Se inicia una evaluacion medica de ingreso para identificar la causa inmediata de la nocicepcion e iniciar el tratamiento en las areas de terapia ffsica y terapia ocupacional. EI area de terapia ffsica tiene como finalidad la inhibicion del dolor y el reacondicionamiento fisico. mediante ejercicios de fortalecimiento, estiramiento muscular y reacondicionamiento fisico. En terapia ocupacional se trabaja con un entrenamiento en higiene y cuidado de la espalda, ademas

5 de un control de los factores ergon6micos y funcionales para realizar correctamente sus actividades de la vida diaria (AVD). El tratamiento tiene una duraci6n de dos semanas con 10 sesiones de terapia fisica, 10 sesiones de Terapia Ocupacional y dos controles medicos. Como instrumentos de evaluaci6n se utilizaron unicamente la VAS y el Informe verbal de mejoria. ( Muestra Total: 104 ) IIMasculino Femenino En la primera parte del estudio se realiz6 un amilisis descriptivo para conocer algunas caracteristicas de la muestra, las cuales se presentan a continuaci6n. &I No tratamiento Si tratamiento En la figura 1. Se puede observar que del 100% de los pacientes que ingresaron a la CC con diagn6stico de radiculopatfa, el86% realiz6 el programa de tratamiento y el 14% restante no 10 realiz6. En la figura 2 se observa como el mayor porcentaje de pacientes se encontraban entre los 46 y 60 afios, que correspondi6 al45% de muestra, seguido de los mayores de 60 afios con un 25% y los de 30 a 45 con un 21 %. Como era de esperarse, los menores de 30 representaron solo e19%. En cuanto ala variable genero, representada en la figura 3, el sexo femenino ocup6 e157% de la muestra y el masculino e143% restante. Figura 1. ReLacion de pacientes que realizllron y no realizaron el tratamiento de EE. Il!lI menosde mas Agudos Cr6nicos Figura 4. Distribucion de Lamuestra de acuerdo con eltiempo de evolucion de [os s(ntomas.

6 Figura 5. Distribucion de la muestra de acuerdo con el nivel de radiculopat(a. D Hernia Discal Canal estrecho Estado port-clrugla de columna Enfermedad Discal Espondilolisis maslistesis Enfermedad facetaria.otros Figura 6. Distribucion de la muestra teniendo en cuenta el diagnostico etio16gico realizado. y los porcentajes menores alas rafces C6 y C5, respectivamente. En la figura 6 se observa que e138% de la muestra fue diagn6stica con hernia discal, Ie sigui6 el canal estrecho con un 17% y el estado post cirugfa decolumnayenfermedaddiscalconun 14%y 13%, respectivamente. Para los otros diagn6sticos los porcentajes fueron menos significativos. Por otra parte, la figura 7 nuestra como en e165% si existi6 una correlaci6n entre las imagenes diagn6sticas y las manifestaciones clfnicas de los sfntomas para la realizaci6n del diagn6stico, mientras que en el 35% no existi6 dicha correlaci6n. Las siguientes figuras muestran datos descriptivos relacionados con los 89 pacientes; es decir, el 86% que realiz6 el tratamiento, de los 104 que consultaron a la Cc. La figura 8 muestra que de los 89 pacientes que iniciaron el tratamiento, e187% culmin6 el programa, mientras que el13% restante se retir6 antes de terminar dicho tratamiento.!ill 5i correlaci6n No correlaci6n ill Culminaron programa No culminaron programa Figura 7. Distribucion de la muestra de acuerdo con la correlacion cl(nica vs. imagenologica. En la figura 4 se evidencia que el 50% de la muestra fueron pacientes con dolor agudo y e150% restante presentaron dolor cr6nico, es decir, mayor de 6 meses de evoluci6n. Mientras que la figura 5 muestra como el mayor nivel radiculopatfa correspondi6 a las rakes SI y L5 con un 36% y 35% respectivamente. Le sigui61a rafz L4 con un 14% %.50-19% Menos50% Figura 9. Evolucion de pacientes de acuerdo con el criterio subjetivo.

7 En la figura 9, es posible observar que de ese 87% que finaliz6 el tratamiento (77 pacientes), el 61% consider6 que habfa mejorado entre un 100% a 80%; e129% evalu6 su mejorfa entre un 79% a 50% y solamente ell 0% consider6 que su mejorfa fue inferior al 50%. En la figura 10, se evidencia que el porcentaje de pacientes que presentaban antecedentes de cirugfa de columna (11 pacientes en total), e155% consider6 que su mejorfa fue de 80% a 100%; el 36%, de 79% a 50% y el 9% restante consider6 que fue menor ai50%. 11'I80-100% 50-79% Menos50% Figura 10. Evolucion de pacientes con antecedentes de cirug(a. Figura 11.Relacion de pacientes cronicos y agudo, y la sesion en que se inicio la mejoria. La figura 11 representa el momento en el cual los pacientes informaron de su mejorfa. Ellos fueron discriminados en pacientes cr6nicos y agudos. Se evidencia que 16 agudos y 11cr6nicos consideraron su mejorfa antes de la sesi6n mlmero 5, mientras que 24 cr6nicos y 20 agudos la reportaron en la sesi6n mlmero 10; Y 6 cr6nicos y ningun agudo, luego de la sesi6n 10. Las dos tablas siguientes permiten evidenciar el resultado del tratamiento discriminado en pacientes cr6nicos y agudos, con base en los instrumentos de evaluaci6n utilizados para cada caso. En los agudos se aplic61a VAS y en los cr6nicos la VAS, el MPQ y el Cuestionario de inhabilidades. En la tabla 1, la diferencia de las medias es significativa para la Escala Visual AmUoga;ello indica la efectividad del tratamiento en los pacientes con dolor agudo. En cuanto a los resultados del tratamiento tomando la muestra de pacientes con dolor cr6nico, se tuvieron en cuenta 35 del total cr6nico de 41, debido a que 6 de ellos no asistieron al cierre de la historia a pesar de haber culminado el tratamiento y no fue posible aplicar los instrumentos de finalizaci6n del programa. Como se mencion6 al comienzo, para este anaiisis se utiliz6 una prueba T para muestras relacionadas, cuyos resultados aparecen en la tabla 2. Como se puede observar en la tabla 2, la diferencia de las medias es significativa para las tres medidas, ello indica la efectividad del tratamiento en los pacientes con dolor cr6nico, al comparar las mediciones realizadas con los instrumentos antes y despues del tratamiento. Tabla 1. Resultados de la prueba T para muestra relacionadas en pacientes con dolor agudo Instrumento aplicado Media Diferencia de media Prueba T Significancia bilateral VAS antes VAS despues

8 Tabla 2. Resultados de la prueba T para muestra relacionadas en pacientes con dolor eronico Instrumento aplicado Media Diferencia de media Prueba T Significancia bilateral VAS antes VAS despues McGill antes McGill despues C. de Inh. antes C de Inh. despues La fundamentacion teorica acerca de la utilidad de las Escuelas de Espalda, en el tratamiento del dolor y de manera mas especifica en la rehabilitacion y prevencion de la cirugia en pacientes con diagnostico de radiculopatia es evidente y significativo al analizar los resultados de este estudio realizado en la Clinica de Columna de la ciudad de Bogota. Ello significa que este tipo de instituciones, son y seguin in siendo una altemativa que ofrece a los pacientes con este tipo de problema una mejor calidad de vida y sobretodo, un estilo de vida mas sana que repercute directamente en el comportarniento saludable del individuo. Por 10 tanto, este aspecto se convierte en la esencia de este tipo de programas, ya que las EE centran el interes del paciente en su papel de guardian de su propia salud, con especial atencion a la columna vertebral. Asi, se des via el nucleo de la responsabilidad del medico o terapeuta al propio paciente. Infortunadarnente, esta concepcion no ha sido acogida facilmente por los profesionales de la salud y por los pacientes debido a que modelos medicos tradicionales ofrecen tratamientos y servicios que llevan a la dependencia del paciente. Por otro lado, algunos avances de la medicina moderna, como es el caso de los analgesicos y anesresicos, estimulan a los pacientes para que tomen un papel pasivo mientras se intentan curas milagrosas. Y como afrrma Fardon (1998), las Escuelas de Espalda, representan una desviacion de los procedimientos tradicionales conduciendo al paciente a tener una actitud mas realista respecto a la adopcion de medidas de salud y en la confianza en los medios para abordar estos problemas que puede manejar por si mismos, aunque es el paciente quien tiene que modificar estos habitos de salud, el papel del profesional de la salud es tarnbien muy importante, ya que es el quien debe extender su ciencia para hacerle importante y comprensible, y sobre todo, debe arnpliar su papel como educador. Otro aspecto importante a res altar en el analisis de los resultados es la similitud en la efectividad del tratamientos tanto en pacientes cronicos como agudos. Ello significa que si este tipo de tratamiento se realiza cuando los pacientes presentan su primeras crisis de dolor radicular agudo, es posible que se prevenga que dichos pacientes terminen con un dolor cronico de espalda, que como se sabe, tiene consecuencias mucho mayores porque afecta la funcionalidad del pacientes en sus diferentes areas como ffsica, laboral, social, familiar y emocional. Infortunadamente, en este caso al evaluar el dolor en pacientes agudos no se utilizaron los mismos instrumentos con los que ingresaron al prograrna de dolor cronico. Por ello, se considera necesario para futuras investigaciones la utilizacion del Cuestionario Me Gill de Dolor, que permita junto con la Escala Visual Analoga, hacer las medidas de dolor comparables en ambos grupos.

9 Finalmente, es importante resaltar la importancia de la comprobaci6n de este tipo de tratamientos por las instituciones de salud; pero, con estudios prospectivos que permiten planear de una manera muchos mas cuidadosa tanto el procedimientos de investigaciones, como las estrategias de evaluaci6n, para que dichos resultados tengan una mayor aceptaci6n por la comunidad cientifica. Addison R.G., (1980) Treatment of Chronic Pain. The Center for Pain Studies, Rehabilitation Institute of Lumbar Spine, New Orleans. Deyo, R.A, Walsh. N.E., Martin D.C., et al. (1990) A controlled trial of transcutaneus electrical nerve stimulation (TENS) and excercise for chronic low back pain. N. Engl. J. Med. Jun 7: 322 (23) Duncan, N.A and Ahmed AM.(1991) The role of axial rotation in the etiology of unilateral disc prolapse. Spine 16: Fardon, D. (1999) Escuela de Espalda. Rehabilitacion de la Columna Vertebral. USA: Mosby Doyma. Gordon S,1., Yang K.H., Mayer P,1. et al (1991) Mechanism of disc rupture. Spine 16: Jacobsen F. (1992) Medical exercise Therapy. Fysioterapeuten 59: Jensen: M..P., Turner J.A., Romano J.M., et al (1991) Coping with chronic pain. A critical rewiew of the literature. Pain 47: Nachemson A, and Bigos S.S. (1984) The Low Back Pain. In Cruess R.L., and Rennie W.R,1 (eds): Adult. Orthopeadics New York. Churchill Levingstone, National Center for Health Statistics (1981) Prevalence of selected impairment, United States-, Hyattsville, M.D., D.H.H.S. Publication (PH.S.) series N 134. Pain Center (1984) Pain Center Fallow-up Study of Treated and Untreated Patients. Arch. Phys Med. Rehabil. 65:30 1. Weber, H. (1983) Lumbar disc herniation. A controlled prospective study with ten years of observation. Spine 8:

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