Dolor Abdominal que Mata

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1 PROGRAMA DE MEDICINA DE URGENCIA Escuela de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile Dolor Abdominal que Mata Dr. Franco Utili June 15, 2013

2 Dolor Abdominal Agudo

3 Año 2014 E. M. A. Hombre, 53 años MC.: Dolor abdominal y vómitos Caso Clínico 1

4 Evaluación Primaria A. Vía aérea permeable. B. Frec. Resp.: 28 x M.P. (+) S.R.A. simétrico, buena mecánica, SaO 2 : 98% C. P.A.: 190/103 F.C.: 125 x regular D. Orientado, agitado, pupilas isocóricas, moviliza 4 extremidades E. Rubicundo, piel caliente, sudoroso, sin lesiones T : 38,4 C

5 Historia actual Comerciante de nacionalidad boliviana El día previo viajó desde La Paz Hace 2 horas presenta bruscamente compromiso del estado general, agitación, vómitos y dolor abdominal en epigastrio EVA 2-5/10.

6 Antecedentes Médicos: HTA, Dislipidemia Quirúrgicos: (-) Alergias: (-) Familiares: (-).

7 Evaluación Secundaria Lúcido, Sudoroso Ictericia (-) escleras limpias Taquipneico, MP (+) simétrico, SRA RR2T sin soplos, 125 x Pulmón: MP +, SRA, s/uso musculatura accesoria. Abdomen: Sensible en región epigástrica Extremidades: sin edema Ex. Neurológico: Sin déficit focal.

8 Evolución Paciente presenta convulsiones Cae en paro se inicia RCP Media hora después se constata fallecimiento.

9 Qué pasó?

10 Autopsia

11 Autopsia

12 Autopsia

13 Síndrome de body - packer

14 Dolor Abdominal El dolor abdominal agudo es la causa mas frecuente de consulta en un servicio de urgencia En muchas ocasiones representa un reto para el médico 2006 el 6.7% de las consultas en S.U. (EE UU) fue por dolor abdominal. Pitts SR, Niska RW, Xu J, Burt CW: National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2006 Emergency Department Summary. National Health Statistics Reports, No. 7. Hyattsville, MD, National Center for Health Statistics, 2008.

15 Dolor Abdominal El dolor abdominal agudo intenso, requiere una evaluación expedita un diagnóstico errado o retrasado puede llevar a morbilidad y mortalidad significativas Determinar si el paciente con dolor abdominal tiene una causa que amenaza la vida Una vez estabilizado el paciente, se debe determinar si el paciente necesita una cirugía urgente.

16 Dolor Abdominal Una anamnesis con un examen físico sugerente, y signos de abdomen agudo requieren evaluación quirúrgica urgente En otros casos, se requiere además de la historia clínica y examen físico, un período de observación Pacientes ancianos pueden presentar signos y síntomas atípicos o inespecíficos.

17 Dolor Abdominal 66 % de los ingresos hospitalarios son por dolor abdominal agudo y se asocia con una morbilidad y mortalidad significativa Apendicitis, colecistitis y coledocolitiasis, obstrucción intestinal, pancreatitis, isquemia mesentérica, perforación intestinal, diverticulitis.

18 Dolores Abdominales que Matan Aneurisma Aórtico Abdominal Infarto Miocárdico Obstrucción Intestinal Embarazo Ectópico Disección Aórtica Isquemia Mesentérica Ruptura Esplénica Hernia Atascada Pancreatitis Aguda Ulcera péptica perforada Diverticulitis Colangitis Apendicitis Torsión Anexial Tumor Oculto.

19 F.G.B. Mujer, 74 años MC.: Dolor abdominal Caso Clínico 2

20 Evaluación Primaria A. Vía aérea permeable. B. Frec. Resp.: 12 x M.P. (+) S.R.A. simétrico, buena mecánica, SaO 2 : 96% C. P.A.: 150/85 F.C.: 80 x D. Orientada, pupilas isocóricas, moviliza 4 extremidades E. Sin lesiones T : 36,2 C

21 Historia actual Dolor abdominal de 5 días de evolución localizado en epigastrio, aparición progresiva, constante, se alivia con antiespasmódicos, se asocia a nauseas y a vómitos Preocupada por próxima cirugía de cataratas.

22 Médicos: DLP, HTA Quirúrgicos: (-) Alergias: (-) Familiares: (-). Antecedentes

23 Evaluación Secundaria Lúcida, Ictericia (-) escleras limpias RR2T sin soplos, 80 x Pulmón: MP (+), SRA Abdomen: Sensible en epigastrio a la palpación, no se palpan masas, sin signos de irritación peritoneal. RHA conservado Extremidades: sin edema Ex. Neurológico: Sin déficit focal.

24 Imagen

25 Identificación de signos de alarma Hay muchas causas potencialmente graves de dolor abdominal La identificación de estas causas requiere evaluación detallada dirigido a identificar los rasgos característicos de la enfermedad Después de hacer preguntas abiertas, pregunte específicamente sobre la presencia de síntomas de alarma La respuesta del paciente ayudará más a guiar la evaluación diagnóstica.

26 Identificación de signos de alarma Aneurisma Aórtico Abdominal (AAA) Dolor abdominal o lumbar por la expansión de la AAA La rotura de un AAA se acompaña de dolor abdominal severo de comienzo repentino que a menudo se irradia hacia la espalda Se puede limitar al costado, espalda o región inguinal Puede haber síncope, por la pérdida de sangre y la falta de perfusión cerebral Masa pulsátil abdominal o pulsos extremidades inferiores asimétricos. The Patient History: An Evidence-Based Approach to Differential Diagnosis, 2e Humphries RL, Stone C, eds. CURRENT Diagnosis & Treatment Emergency Medicine. 7th ed

27 Identificación de signos de alarma Si la ruptura es en el retroperitoneo, se puede ver equimosis periumbilical (signo de Cullen), o en el flanco (signo de Grey-Turner)

28 Identificación de signos de alarma Ecografía en urgencia puede confirmar rápidamente el diagnóstico, pero los aneurismas rotos son difíciles de visualizar y puede no verse

29 Manejo Obtener acceso intravenoso con al menos dos catéteres periféricos de gran calibre o un catéter venoso central Solicitar exámenes de laboratorio necesarios, incluyendo grupo y Rh, pruebas cruzadas para transfusión Trate la hipotensión con cristaloides seguidos de sangre total en cuanto esté disponible Avisar a cirugía inmediatamente, mortalidad es casi 100% sin intervención quirúrgica. Assar AN, Zarins CK: Ruptured abdominal aortic aneurysm: a surgical emergency with many clinical presentations. Postgrad Med J 2009;85:

30 Aneurisma Roto

31 Disección Aórtica Identificación de signos de alarma Dolor agudo, "desgarro" en el pecho, espalda o abdomen Dolor es máximo en su inicio, al contrario con el IAM que aumenta El dolor puede desplazarse hacia distal, probablemente por la extensión de la disección. The Patient History: An Evidence-Based Approach to Differential Diagnosis, 2e Stone R. Acute abdominal pain. Lippincotts Prim Care Pract. 1998;2:

32 Disección Aórtica Identificación de signos de alarma

33 Identificación de signos de alarma Obstrucción Intestinal El paciente se queja generalmente de dolor intermitente mal localizado, cólico que tiende a estar asociado con la función intestinal alterada Suelen tener cólicos abdominales, dolor peri umbilical que aparece con ondas peristálticas 50% de los pacientes han tenido cirugía abdominal previa Modificación de las condiciones a dolor constante y severo puede ser un signo de perforación o isquemia intestinal. The Patient History: An Evidence-Based Approach to Differential Diagnosis, 2e Stone R. Acute abdominal pain. Lippincotts Prim Care Pract. 1998;2:

34 Identificación de signos de alarma Obstrucción Intestinal El vómito es con frecuencia bilioso y puede ser fecaloideo si la obstrucción distal es de larga data Abdomen esta distendido y sensible con auscultación de ruidos intestinales agudos Los ruidos intestinales pueden estar ausentes en el íleo u obstrucción distal Rx Abdomen Simple muestra asas intestinales dilatadas con niveles hidroaéreos En etapa inicial los Rx no muestra alteraciones y el diagnóstico se basa en la sospecha clínica o TAC abdomen y pelvis

35 Obstrucción Intestinal Aspiración nasogástrica e hidratación debe iniciarse con la supervisión de electrolitos El paciente debe ser hospitalizado para una evaluación y una posible cirugía Algunos casos se resuelven sin necesidad de cirugía. Identificación de signos de alarma

36 Identificación de signos de alarma Diverticulitis Dolor en el cuadrante inferior izquierdo de inicio gradual (70%) Náuseas y vómitos (20% - 62%) Constipación (50%) Diarrea (25% - 35%) Síntomas urinarios (10% -15%) El dolor suele localizarse en el cuadrante inferior izquierdo, pero puede ser epigástrico o en el cuadrante inferior derecho La fiebre es generalmente leve, y puede ir acompañada de una ligera leucocitosis Otros hallazgos pueden incluir masa abdominal palpable, alteraciones en la función intestinal (constipación o defecación frecuente) El procedimiento diagnóstico de elección es el TAC de abdomen y pelvis The Patient History: An Evidence-Based Approach to Differential Diagnosis, 2e

37 Diverticulitis Identificación de signos de alarma

38 Tumor Oculto Identificación de signos de alarma 33% de los pacientes con carcinoma renal presentan con dolor en flanco o masa abdominal 85% de los pacientes con cáncer de páncreas tienen dolor abdominal. The Patient History: An Evidence-Based Approach to Differential Diagnosis, 2e

39 Infarto Miocárdico Identificación de signos de alarma Puede causar dolor epigástrico sordo Descartar IAM en dolor epigástricos, fundamentalmente en pacientes ancianos y diabéticos, y cualquier paciente con importantes factores de riesgo cardiovascular. The Patient History: An Evidence-Based Approach to Differential Diagnosis, 2e

40 Identificación de signos de alarma Hernia complicada El riesgo de desarrollar una hernia inguinal es 25% en hombres y < 5% en las mujeres 90% de las hernias son inguinales y 10% son femorales Hernias inguinales > hombres que mujeres (9:1) y > al lado derecho Síntoma más común es una sensación de "pesadez" que aumentan la presión intra-abdominal Signos peritoneales acompañan la estrangulación del intestino La estrangulación intestinal se presenta con > frecuencia en el vólvulo o hernia femoral, menos en la hernia inguinal Inicio del dolor suele ser rápido Aumenta en severidad y puede ser intermitente y cólico Urgencia defecatoria Abdomen distendido, rígido y difusamente doloroso Náuseas y vómitos, fiebre alta y leucocitosis. The Patient History: An Evidence-Based Approach to Differential Diagnosis, 2e

41 Identificación de signos de alarma Hernia Inguinal

42 Identificación de signos de alarma Isquemia Mesentérica Son el 60% - 70% de la isquemia intestinal aguda, tasa de mortalidad de 60% Puede tener colitis, si se compromete la arteria mesentérica inferior Dolor abdominal tipo cólico de aparición repentina, difuso en epigastrio o hipogastrio Dolor no bien localizado, fuera de proporción con el examen, a menudo no se alivia con analgésicos Náuseas, vómitos y diarrea, con sangre evidente u oculta en las deposiciones Hallazgos físicos inicialmente son escasos Posteriormente aparece distensión abdominal y signos de toxicidad sistémica Leucocitosis, hemoconcentración, azoemia, acidosis El angio-tac de abdomen y pelvis es el examen de elección sensibilidad (96%) y especificidad (94%). The Patient History: An Evidence-Based Approach to Differential Diagnosis, 2Ed Herbert GS, et al: Acute and Chronic Mesenteric Ischemia. Surg Clin North Am. 2007; 87: ,

43 Identificación de signos de alarma Isquemia Mesentérica

44 Identificación de signos de alarma Pancreatitis Aguda Antecedentes de alcoholismo, colelitiasis, uso de corticoides, diabetes mellitus Dolor aparece en epigastrio y se irradia a dorso (> en posición supina), también en hipocondrio derecho Náuseas y vómitos (90%) Al examen abdominal disminución o ausencia de ruidos intestinales y sensibilidad por lo general mayor en el epigastrio Amilasa y lipasa sérica elevadas, leucocitosis. (Lipasa > especificidad y sensibilidad para pancreatitis que amilasa) Si el diagnóstico es incierto, TAC abdominal a menudo puede mostrar la pancreatitis. Sensibilidad (87-90%) especificidad (90-92%) The Patient History: An Evidence-Based Approach to Differential Diagnosis, 2e Frossard JL, Steer ML, Pastor CM: Acute pancreatitis. Lancet 2008;371(9618):

45 Identificación de signos de alarma Pancreatitis Aguda

46 Poblaciones Especiales Mujeres El dolor pélvico es un motivo de consulta frecuente en los servicios de urgencias La atención debe centrarse en el diagnóstico o exclusión de causas asociadas a importante morbilidad o mortalidad. The Patient History: An Evidence-Based Approach to Differential Diagnosis, 2e

47 Poblaciones Especiales Causas comunes de dolor abdominal Ginecológico Tintinalli's Emergency Medicine

48 Embarazo Ectópico Identificación de signos de alarma Dolor en hemi-abdomen inferior (99%) Amenorrea (74%) Sangrado vaginal (56%) 50% de los pacientes son asintomáticos antes de la ruptura Debe ser considerado en cualquier mujer en edad fértil que se presenta con dolor abdominal La tríada clásica de síntomas de embarazo ectópico (dolor abdominal, amenorrea y sangrado vaginal o manchado) no siempre está presente Antes de la ruptura, el dolor puede ser vago o intermitente y difícil de localizar Al romperse, aparece dolor abdominal o pélvico unilateral repentino intenso, continuo Náuseas y vómitos ocasionales Generalmente no hay fiebre Hipotensión postural. The Patient History: An Evidence-Based Approach to Differential Diagnosis, 2e Nama V, Manyonda I: Tubal ectopic pregnancy: diagnosis and management. Arch Gynecol Obstet 2009;279:

49 Embarazo Ectópico Identificación de signos de alarma Al examen ginecológico a menudo se palpa masa unilateral y dolor al movimiento del cuello uterino Ecografía pélvica tiene una sensibilidad de 84,4% y una especificidad de 98,9% Puede encontrarse líquido libre y/o una masa anexial Test pack de embarazo es positiva en casi todos los casos. The Patient History: An Evidence-Based Approach to Differential Diagnosis, 2e Nama V, Manyonda I: Tubal ectopic pregnancy: diagnosis and management. Arch Gynecol Obstet 2009;279:

50 Identificación de signos de alarma Torsión Anexial Dolor repentino hipogastrio y fosa iliaca afectada, a menudo se agrava por un cambio de posición Urgencia miccional, náuseas y vómitos Puede existir antecedentes de quistes ováricos o masas La ecografía con Doppler es de utilidad. Una imagen negativa no puede descartar la torsión, especialmente en los casos con alta sospecha clínica Se recomienda consulta ginecológica en estos casos. The Patient History: An Evidence-Based Approach to Differential Diagnosis, 2e Oltmann SC, Fischer A, Barber R et al: Cannot exclude torsion a 15-year review. J Pediatr Surg 2009;44(6):

51 Poblaciones Especiales Adultos Mayores Los pacientes ancianos con dolor abdominal presentan un reto particular para los emergenciólogos Las personas mayores desarrollan una enfermedad más grave que los pacientes más jóvenes con la misma patología Sus síntomas suelen ser leves y vagos y sus presentaciones finales mas atípicas. Tintinalli's Emergency Medicine

52 Poblaciones Especiales Adultos Mayores A pesar de la motilidad gástrica y el vaciado no disminuyen en las personas mayores sanas, no medicados Los pacientes a menudo atribuyen los síntomas gastrointestinales a la fisiología de la edad avanzada Entre las personas > 80 años de edad, la mortalidad casi se duplica si el diagnóstico es correcto en el momento de admisión. Tintinalli's Emergency Medicine

53 Poblaciones Especiales Adultos Mayores La mala audición, disminución de la visión, y el deterioro cognitivo puede afectar la capacidad de dar una historia adecuada El subregistro de los síntomas también es común en las personas mayores, tal vez debido a la percepción de los pacientes y familiares que el dolor es una parte "normal" del envejecimiento. Tintinalli's Emergency Medicine

54 Causas de Dolor Abdominal no quirúrgico

55 Causas de Dolor Abdominal y Test Diagnostico

56 Dolor Abdominal Agudo

57 Causas Comunes de Dolor Abdominal Agudo CAUSA FORMA LOCALIZACION CARACTER TIPO IRRADIACION INTENSIDAD Apendicitis Gradual Periumbilical Difuso Dolor Fosa ilíaca der. Moderada Colecistitis Rápida Hipocondrio der. Localizado Presión Hombro der. Moderada Diverticulitis Rápida Flanco-F.Ilíaca izq. Localizado Dolor Ninguna Moderada Ulcera péptica perforada Brusco Epigastrio Localizado al inicio Ardor Ninguna Severa Obstrucción de Intestino Delgado Isquemia Mesentérica Gradual Periumbilical Difuso Cólico Ninguna Moderada Brusco Periumbilical Difuso Intenso Ninguna Severa Aneurisma Aórtico roto Brusco Abdomen, espalda Difuso Desgarran-te Espalda Severa Pancreatitis Rápido Hipocondrio der. Localizado Sordo Espalda Moderada- Severa Gastroenteritis Gradual Periumbilical Difuso Cólico Ninguna Moderada Enf. Inflamatoria Intestinal Gradual Hipogastrio- Pelvis Localizado Dolor Caderas Moderada Embarazo Ectópico roto Brusco Hipogastriopelvis Localizado Punzante Ninguna Moderada

58 PROGRAMA DE MEDICINA DE URGENCIA Escuela de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile Dolor Abdominal en Urgencia Dr. Franco Utili

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