Código: Versión: 01 Fecha versión: Páginas: 24 Vigencia: 2012 Próxima Reunión:Abril 2012 pendiente revisar Flujo R y CR APS

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2 PROTOCOLOS DE REFERENCIA Y Código: CONTRAREFERENCIA SS O HIGGINS LUMBAGO APROBADO POR: CIRA RESOLUCION Nº: 486 / 22 de Febrero de

3 I. GRUPO DE TRABAJO FERNANDO ZUÑIGA M. KINESIOLOGO CESFAM RORARIO ALEJANDRA NAVARRTE MEDICO CESFAM Nº 2 GERARDO ARRIAGADA KINESIOLOGO CESFAM LAS CABRAS LUCIANO ESPINOZA PONCE KINESIOLOGO CESFAM CODEGUA CHRISS CORNEJO ROJAS KINESIOLOGO HOSP. CHIMBARONGO SERGIO SEGURA KINESIOLOGO HOSP. RENGO CRISTIAN VERA LEYTON ASESOR DSS O HIGGINS RAUL VALENZUELA S. KINESIOLOGO CESFAM DOÑIHUE PABLO VILLANUEVA GALAZ KINESIOLOGO DSS O HIGGINS ELIZABETH RODRIGUEZ C. KINESIOLOGO CCR CORMUN ROSARIO MOYANO KINESIOLOGO CONSULTORIO MACHALI PALOMA SILVA C. T. OCUPACIONAL MALLOA CAROLA VALDES G. T.OCUPACIONAL HOSP. DE RENGO MARIANA PULGAR S. ODONTOLOGA CESFAM Nº 3 MARIO QUINTANILLA M. ASESOR DSS O HIGGINS CRISTIAN DUARTE UBILLA KINESIOLOGO HOSP. SAN FERNANDO MARJORIE PINARGOTE A. KINESIOLOGO CESFAM Nº 1 PAULINA AROS GARAY ENFERMERA ENFERMERA ROBERTO MORALES GARAY KINESIOLOGO CCR SN.VTE. TAGUA TAGUA CLAUDIA CARREÑO MONTERO T. OCUPACIONAL CCR SN. VTE. T.TAGUA LUCIANO ESPINOZA PONCE T.OCUPACIONAL CESFAM CODEGUA JEANNETTE ANDRADE R. KINESIOLOGA CCR SAN FERNANDO RODRIGO RIVERA M. KINESIOLOGO CCR CHIMBARONGO MAURICIO AVENDAÑO G. KINESIOLOGO CESFAM Nº 2 MARIO QUINTANILLA M. ODONTÓLOGO DSS O HIGGINS JAEL GONZALEZ A. MEDICO CESFAM RENGO MARCELO MIRANDA A. KINESIOLOGO CCR RANCAGUA ESTEBAN SN. MARTIN MEDICO HOSP. RENGO 2

4 II. OBJETIVOS Definir pautas de tratamiento para los trastornos de LUMBAGO en los diferentes niveles de complejidad de atención en salud. Definir criterios y mecanismos de referencia y contrarreferencia entre los niveles primario y secundario de atención en salud. Definir mecanismos de resolución de contingencias y controversias clínicas. III. ALCANCE Este documento debe ser aplicado en todo los establecimientos de la red pública de salud región de O Higgins IV. RESPONSABLES DE LA EJECUCIÓN DEL PROTOCOLO: Médicos, profesionales y administrativos que trabajan en los establecimientos de Salud Municipal y Hospitales de Baja, Mediana y Alta complejidad de dependencia de la DSS. O Higgins. Definición: Según tiempo evolución y su forma de presentación: Lumbago Agudo: dolor lumbar, de aparición brusca e intensa. En general, en relación a un esfuerzo importante, se acompaña de contractura muscular paravertebral y rigidez vertebral. Provoca incapacidad parcial o total, no hay compromiso neurológico y se recupera en la gran mayoría de los casos en menos de 15 días, con o sin tratamiento médico, máximo 6 semanas de evolución Puede repetirse varias veces con las mismas características, dejando lapsos sin dolor, conformando una variante denominada "lumbago agudo recidivante". 3

5 Otra forma del lumbago agudo es el hiperagudo, que se inicia bruscamente, con gran intensidad del dolor, provoca incapacidad absoluta y obliga muchas veces a hospitalizar a los enfermos en forma urgente y tratarlos con medidas muy agresivas: opiáceos, infiltraciones, anestesia peridural, analgésicos endovenosos continuos, etc. Lumbago Sub-agudo: dolor lumbar con tiempo de evolución situado entre 6 semanas y 3 meses. Lumbago Crónico: dolor en la región lumbar, que puede o no irradiarse al dorso y a los glúteos. Es de comienzo insidioso, muchas veces sin causa conocida. Se asocia a vicios posturales, exceso de peso, alteraciones de la columna, alteraciones psíquicas, laborales, familiares, patologías asociadas, infecciosas, del mesénquima, metabólico, tumoral, etc. Tiempo evolución mayor a los tres meses. Según forma presentación Lumbago Mecánico: dolor en región vertebral y paravertebral lumbar y que sin ser radiculopatía se puede irradiar a la zona glútea y cara posterior de ambos muslos hasta aproximadamente su tercio medio. Dolor que aumenta con la movilización, disminuye con reposo funcional de la zona afectada y no existe dolor nocturno espontáneo. Se puede identificar el desencadenante del cuadro actual de dolor. El 85 al 90% de los casos correponden a lumbalgía mecánica inespecífica por la dificultad de identificar la estructura afectada. IMPORTANTE: NO EXISTE CORRELACIÓN ENTRE CLÍNICA REFERIDA POR EL PACIENTE Y LA IMAGENOLOGÍA, LA LUMBALGIA MECÁNICA DEBE SER ABORDADA DESDE EL PUNTO DE VISTA SINDROMÁTICO, MÁS QUE ANATÓMICO ESTRUCTURAL. Lumbago No Mecánico: corresponde al 10% de los pacientes. Más complejo del punto de vista etiológico, importante realizar el diagnóstico clínico adecuado, el dolor puede ser de tipo diurno y nocturno. No cede con reposo o en muchos casos aumenta, puede llegar a alterar el sueño. Dependiendo de su etiología puede estar acompañado de fiebre, mal estado general u otros síntomas específicos de los órganos afectados. AGUDO: SI EL DOLOR PERSISTE HASTA 6 SEMANAS 4

6 SUBAGUDO: SI EL DOLOR PERSISTE HASTA 12 SEMANAS CRÓNICO: SI EL DOLOR PERSISTE MÁS DE 12 SEMANAS RECURRENTE: si existe antecedente de lumbago agudo previo con un período de tres meses sin dolor y sin limitación funcional.- FUNDAMENTOS CLÍNICOS DE LUMBALGIAS MECÁNICAS ESTRUCTURA AFECTADA CLINICA DISCO SIÍNDROME FACETARIO LISIS Y ESPONDILOLISTESIS Se presenta como dolor lumbar bajo desencadenado por esfuerzos y /o movimientos de flexión de tronco. Aumenta intensidad con la bipedaestación o sedestación prolongada y maniobras de valsalva; alivio acostado con piernas flexionadas. Se presenta como lumbalgia mecánica aguda. Origen degeneración de las articulaciones interapofisiarias posteriores. El dolor aumenta en extensión, disminuye con la deambulación y la movilización. Levantarse de la silla también exacerba el dolor. Lisis: falla del arco posterior lumbar, uni o bilateral. Más frecuente a nivel de L5. Espondilolistesis: se produce por desplazamiento vertebra superior sobre la inferior por causa de la lisis del arco posterior o fractura. El grado de desplazamiento se clasifica de I a IV. 5

7 Muchos casos son asintomáticos. PSEUDO ESPONDILOLISTESIS ALTERACIONES DE LA ESTÁTICA Epidemiología Desplazamiento de la vértebra adyacente sin perder la integridad del arco posterior neural. Su origen es secundario a una patología degenerativa. Escoliosis Sobrecarga funcional Embarazo Es la causa más común de limitación de actividad para aquellos bajo 45 años de edad, y es sobrepasado sólo por las cardiopatías, artritis y reumatismo en el tramo años de edad. Se ha señalado que entre los 18 y 45 años de edad, un 80% de la población ha presentado, al menos, una crisis de dolor lumbar, que la ha obligado a consultar al médico. Del total, 60% a 80% de la población sufrirá por lo menos un episodio de dolor agudo de espalda. (Reuler, 1985). Otros estudios indican que las tasas de prevalencia de lumbago entre países desarrollados son 6,8% en EE.UU., 12% en Suiza, 13,7% en Dinamarca, 14% en el Reino Unido, 28,4% en Canadá y 33% en Bélgica, pero estas tasas son más bajas que aquellas de países en vías de desarrollo. (Kent y Keating, 2005) En general, la prevalencia acumulativa de lumbago se ha estimado en 10-30% para el grupo de años y de 60-80% para el grupo de 65 años y más (Arís, 1995). Etiología Existen varios tipos de lumbago. a) Lumbago con columna sana (lumbagos mecánicos o por sobrecarga). b) Lumbago con columna enferma. c) Lumbago de causa extrarraquídea. d) Lumbago secundario a una enfermedad general. 6

8 a. Lumbago con columna sana Son la gran mayoría. Su causa casi siempre es la "sobrecarga" de estructuras sanas que, al estar sobrecargadas, responden con dolor. La sobrecarga produce dolor en aquellas estructuras capaces de percibir esta sensación. No está probado que todas las estructuras anatómicas sean capaces de transmitir esta sobrecarga como para que el encéfalo las transforme en sensación dolorosa. Es muy importante saber que no se ha demostrado que el disco sea el sitio de producción del dolor: se sospecha que sólo la parte posterior del anillo discal podría percibir cambios que despiertan dolor, por lo tanto, las discopatías no son causa por si mismas de dolor lumbar (más bien ellas son causa de dolor en tejidos vecinos por facilitar esta sobrecarga). La discopatía produce disminución de altura del disco al perder la capacidad para retener agua, provocando sobrecarga en las articulaciones apofisiarias, causando inflamación articular a nivel sinovial o capsular, o condicionando impacto facetario, que produce el lumbago agudo o lumbago facetario agudo. Por el mismo mecanismo, la hiperlordosis lumbar produce compresión del ligamento amarillo, interespinoso y supraespinoso, llegando a veces a luxarse el ligamento interespinoso. Para que el dolor se haga conciente, el estímulo que lo produce debe tener un inicio, un recorrido aferente, una interpretación central cortical y luego una ubicación periférica. El estímulo que provoca el dolor es percibido por los receptores que se encuentran en el saco dural, en el fondo del saco radicular, en plexos venosos, en la grasa peridural, en los ligamentos longitudinal anterior, posterior, amarillo, inter y supraespinoso, periostio y articulación apofisiaria (sinovial, cápsula, periostio), etc. De aquí es recogido por el nervio sinuvertebral (de Lushka) y el ramo primario posterior. El nervio de Lushka forma parte de los nervios espinales, aparece distal al ganglio y, unido con un ramo simpático, se refleja penetrando a través del agujero de conjunción al canal raquídeo, donde da una rama superior e inferior que va a inervar el ligamento longitudinal posterior, periostio, duramadre, plexos venosos, etc. 7

9 Otro ramo nervioso, el primario posterior, inervaría la cápsula articular y los ligamentos, amarillo e interespinoso. En seguida, la conducción sigue a través de la médula por el sistema ascendente anterolateral, y por la vía polisináptica internuncial, que se conecta con las motoneuronas del asta anterior, lo que se relaciona con los músculos paravertebrales, lo que produciría la contractura muscular que se observa en el lumbago. El estímulo que va por la médula llega al tálamo y de allí a la corteza. Aquí se elabora el dolor y da la característica diferente con que se presenta en cada persona, dependiendo de la repercusión que el dolor tiene en la corteza cerebral de cada uno. La sobrecarga, como causa de dolor lumbar, se da en forma muy generalizada en el vicio postural, sobrepeso y tensión nerviosa. Vicio postural: la hiperlordosis del vicio postural produce sobrecarga, ya que la carga que debe transmitirse por la parte anterior (cuerpos vertebrales), lo hace por la parte posterior (arcos posteriores), que no está adaptada a soportar carga, sino a dirigir y permitir el movimiento. La carga en compresión explicaría la inflamación traumática de articulaciones y ligamentos del arco posterior y, por lo tanto, el dolor lumbar en una columna sana. El exceso de peso actúa a nivel lumbar, igual que el vicio postural, a través de la hiperlordosis, el abdomen globuloso arrastra la columna lumbar hacia ventral, lo que determina la hiperlordosis, y sobrecarga las estructuras lumbares posteriores. La tensión nerviosa produce una contractura muscular mantenida, que sobrecarga las estructuras óseas y blandas, produciendo dolor. Además, el músculo mismo se hace doloroso al estar contracturado en forma prolongada. Este grupo, con dolor lumbar en columna sana, representa la gran mayoría de casos, lo que hay que reconocer para tener una conducta diagnóstica y terapéutica adecuada. En general, son pacientes jóvenes (20-40 años). La mayoría de los estudios radiográficos resultan normales, encontrando sólo hiperlordosis. De modo que no hay correlación entre la clínica y la radiografía. 8

10 b. Lumbago con columna enferma Se observa en variadas patologías pero, comparado con el grupo anterior, son menos frecuentes. Espondilolistesis y espondilolisis. El dolor se inicia en personas jóvenes, en la segunda década de la vida. Es poco frecuente. Artrosis: es muy frecuente en persona de la 6º y 7º década de la vida, se presenta como artrosis de las articulaciones. En ellas, el proceso inflamatorio compromete el aparato cápsulo-ligamentoso y las sinoviales, generando una verdadera periartritis y una sinovitis, que son extremadamente dolorosas. Espondilolistesis degenerativa: habitualmente a nivel de L4-L5, en personas sobre los 60 años. Artritis Reumatoidea y anquilopoyética. Escoliosis: en pacientes sobre 40 años, ya que en los pacientes más jóvenes habitualmente no produce dolor. Tumores: los tumores producen dolor. Hay que pensar en ellos, especialmente cuando el dolor no cede en los plazos habituales. Existen muchos tipos de tumores que producen dolor lumbar. Aquí también incluimos lesiones pseudotumorales. 1 Primarios Malignos Cordoma 2 Metástasis Próstata 3 Tumores de partes blandas Mieloma Condrosarcoma Etc. Benignos Osteoma osteoide Hipernefroma Mama Hemangioma Angioma cavernoso Tumor de células gigantes 9

11 4 Pseudotumorales Enfermedad de Paget Osteopatías metabólicas: gota, osteoporosis, que produce dolor por fractura y microfractura (en sacro por ejemplo). c. Lumbago de causa extra raquídea Ginecológica Urológica Hepatobiliar Pancreática Muscular (miositis) d. Lumbago secundario a una enfermedad general Artritis reumatoidea, gota, gripe, amigdalitis aguda, etc. ANAMNESIS: La evaluación de un paciente con lumbago debe comenzar con una detallada historia clínica, historia familiar y una revisión de sistemas. El médico de atención primaria debe constatar en su anamnesis: 1. Características del dolor: Como se inició, frecuencia, tipo, duración, intensidad, localización, irradiación, Evolución en el último periodo. Factores que aumentan, aminoran o alivian el dolor, relación del dolor con reposo, horas del día y actividades laborales y no laborales. Características asociadas: cambios en la sensibilidad, fuerza muscular. 10

12 Otros dolores (torácico, abdominal, pélvico) Historia familiar y modelos de conducta. 2. Otros síntomas asociados: Síntomas generales, pérdida de peso involuntaria, fiebre, déficit neurológico, dificultad en el control de esfínteres, retención u otros síntomas urinarios, rigidez articular. 3. Consultar por antecedentes o presencia de: Episodios previos, manejo y respuesta, Traumas (recientes o repetitivo). Cáncer Uso crónico de esteroides Abuso de alcohol y/o sustancias ilegales, condiciones que causan inmunosupresión, Tuberculosis Osteoporosis Eficacia de tratamientos usados previamente. 4. Tipo de actividades que realiza: Tipo de trabajo y ausentismo laboral, extralaborales (juegos y deportes), limitación de actividades de la vida diaria, satisfacción en relaciones familiares sociales, grado de satisfacción con su trabajo actual. 5. Preguntar por movilización de carga, postura en el trabajo, movimientos repetitivos de flexión, extensión, rotación lumbar. 6. Preguntar creencias del dolor lumbar, adherencia al tratamiento, calidad de sueño, sensación de estrés psicosocial. EXÁMEN FÍSICO:

13 Peso, Talla, Índice de Masa Corporal, Temperatura. Evaluar intensidad del dolor con Escala Visual Análoga del dolor Incluir el examen neuromuscular (ambas extremidades del paciente) Palpación músculos paraespinales. Evaluación postura y alineación (lordosis, escoliosis, simetría hombros, escápulas y pelvis). Lassegue (supino): paciente decúbito supino, rodillas en extensión, elevación pasiva de una de las extremidades inferiores, la prueba es positiva, si el paciente compensa reclinando la espalda hacia atrás al gatillarse el dolor irradiado por debajo de la rodilla, entre 30 y 70 de flexión de cadera. Bragard: (posición decúbito supino), realizando prueba de Lassegue y una vez gatillado dolor, se desciende la pierna hasta que desaparece el dolor, y se realiza dorsi flexión pasiva pie, es positiva si reaparece el dolor irradiado por debajo de la rodilla. Patrick (FABRE): (posición decúbito supino), con flexión de una cadera, más abducción y rotación externa, es positiva si el movimiento se encuentra limitado por dolor en la cadera o articulación sacroililíaca. Lassegue (sentado): paciente sentado, rodillas flexionadas, se realiza extensión pasiva de una de las rodillas, positiva si el paciente reclina espalda hacia atrás al aparecer dolor irradiado por debajo de la rodilla. Masa muscular Abdominal, pélvica y extremidades (simetría y atrofia) Fuerza Muscular Dorsiflexión de halux (L5) (cuantificar fuerza muscular) Plantiflexión (S1) (cuantificar fuerza muscular) Extensión de rodilla (L4) (cuantificar fuerza muscular) Marcha en talón (L5) Marcha en punta de pies (S1) Sensibilidad 12

14 Evaluar con aguja (borde lateral del quinto ortejo (S1), primer espacio interdigital cara dorsal del pie (L5), perineal y sacra) Reflejos Patelar (L4) y aquiliano (S1) EXÁMENES DE LABORATORIO Y/O APOYO DIAGNÓSTICO En caso de existir riesgo de causa específica: Radiografía AP y lateral de columna lumbo sacra Hemograma con velocidad de sedimentación globular en caso de: Riesgo de causa específica (alerta rojas). En caso de trauma reciente o deformidad estructural sólo radiografía AP y lateral de columna lumbosacra Nivel de atención CRITERIOS DIAGNÓSTICOS-DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Diagnosticar lumbago en la primera consulta en caso de dolor localizado entre el margen costal inferior y los pliegues glúteos, con o sin dolor irradiado, según definiciones iniciales. Diagnosticar Lumbago no especificado, CUANDO NO EXISTE CAUSA ESPECÍFICA Diagnosticar Lumbociática, si además del dolor localizado en zona lumbar si presenta alguno de los signos de compromiso radicular (L5, S1 u otra raíz): Dolor irradiado por debajo de la rodilla Lasegue y/o Bragard positivos IMPORTANTE: Considerar RIESGO DE CAUSA ESPECÍFICA en primera consulta si hay elementos de: Sospecha de enfermedad espinal mayor o sistémica cuando existe: 13

15 Historia de cáncer Pacientes menores de 18 años y mayores de 55 años Baja de peso Fiebre Duración del dolor Dolor que se hace más severo, nocturno y/o en reposo. Presencia de radiculopatía: Sugerido por presencia de ciática/cruralgia o claudicación neural. Puede asociarse a alteraciones sensitivas o motoras. Radiculopatía por HNP, generalmente aumenta con Valsalva. NOTA: CONSIDERAR RIESGO DE DOLOR REFERIDO SI SE ASOCIA A SÍNTOMAS DIGESTIVOS, URINARIOS, PÉLVICOS O VASCULARES. SOSPECHAR DESORDEN ANSIOSO O DEPRESIVO si presenta múltiples quejas y síntomas, existe cambios de estado del ánimo, consultas frecuentes. IMPORTANTE: Considerar en las consultas posteriores Considerar riesgo psicosocial aumentado en caso de: Creencias dolor es peligroso o debe aliviarse completamente antes de volver a sus actividades normales. Evito toda actividad, me da miedo que el dolor vuelva. Sólo me mejoraré si me da medicamentos, o ayudarán tratamientos pasivos más que su participación activa en la recuperación. Persona con antecedentes de depresión, reporte excesivo de la intensidad del dolor (10 o más en la Escála análoga del dolor), dependencia excesiva del uso de ayudas técnicas y órtesis, calidad de sueño reducida desde el inicio del dolor lumbar. PRONOSTICO Considerar riesgo de persistencia del lumbago en los siguientes casos: - Lumbago recurrente - Incapacidad laboral por lumbago en los últimos 12 meses - Dolor irradiado a las piernas - Lassegue positivo a pocos grados 14

16 - Fuerza y resistencia reducida en los músculos del tronco - Deterioro en la salud física, objetiva y subjetivamente. - Fumadores importantes - Riesgo psicosocial aumentado Considerar buen pronóstico: - Dolor que no empeora según escala análoga del dolor - Dolor que no limita significativamente las labores diarias - Ausencia de nuevos síntomas TRATAMIENTO ambulatorio en APS: Lumbago Agudo o Sub agudo Lumbago Mecánico: Reposo (2-3 días) Medidas generales: primeras 48 hrs. frío local (según tolerancia). Posterior a 48 hrs. de evolución: calor local. AINEs y/o analgésico Pauta Ejercicios para LUMBAGO MECÁNICO Reevaluar en 2 semanas por médico, frente a la permanencia del cuadro revisar o ajustar terapia farmacológica. Lumbociática: Reposo Medidas generales AINEs y/o analgésico 15

17 Derivar a Centro de Rehabilitación (Anexo N 1), mediante Instrumento de Referencia. Lumbago CRÓNICO O RECURRENTE Radiografía de columna AP y lateral Medidas generales AINEs o analgésico Control en 2 semanas y derivar a Centro de Rehabilitación, mediante Instrumento de Referencia. Control en 3 meses por médico RECOMENDACIONES: En caso de dolor severo: usar AINEs i.m o e.v y evaluar dentro de las siguientes 48 hrs. para eventual DERIVACIÓN. En caso de dolor moderado a severo que no presenta mejoría con tratamiento estándar durante primera semana, evaluar DERIVACIÓN. En caso de baja de peso o fiebre relacionada: sospechar causas sistémicas (TBC). Se recomienda la intervención integral del equipo de salud en APS, considerando la derivación a psicólogo o nutricionista según corresponda CRITERIOS DE REFERENCIA A SERVICIO DE FISIATRIA Pacientes con lumbago de más de seis semanas de evolución, sin sospecha de enfermedad espinal mayor y que hayan recibido tratamiento correspondiente a lumbago agudo (incluido evaluación kinésica), y estudiados con exámenes descritos a continuación. Radiografía dirigida a la zona dolorosa AP y lateral. TAC.de columna si la radiografía es negativa, (Cupos de scanner para APS). 16

18 Exámenes generales (hemograma, VHS, creatinina, glicemia, factor reumatoideo, examen de orina completo). Considerar además casos que presenten : Inmunosupresión Uso de drogas ilícitas ev. o esteroides en forma crónica Déficit neuromuscular progresivo o generalizado Rigidez matutina CRITERIOS DE REFERENCIA A SERVICIO DE NEUROCIRUGIA Sólo enviar a policlínico de Neurocirugía pacientes con lesiones potencialmente quirúrgicas (lesiones destructivas vertebrales, espondilolistesis, etc,). para manejo multidisciplinario (Reumatólogo, Fisiatra, Psiquiatra, Traumatólogo, Neurocirujano). Paciente con sospecha de enfermedad espinal mayor o sistémica si existe: Historia cáncer Baja de peso Fiebre Duración del dolor superior a seis semanas, Dolor que se hace más severo, nocturno y/o en reposo. Presencia de radiculopatía: Sugerido por presencia de ciática/cruralgia o claudicación neural. Puede asociarse a alteraciones sensitivas o motoras. Radiculopatía por HNP. Pacientes menores de 18 años y mayores de 55 años Paciente con sospecha de Síndrome de Cauda Equina que presente: Retención urinaria y micción por rebalse Hipoestesia en silla de montar Ciática bilateral ROT aquilianos abolidos (porcentaje frecuente población lo tiene, y casi la totalidad de pacientes diabéticos). 17

19 El tiempo aproximado de espera para consulta en esta especialidad es de un mes. Sólo se asigna hora si trae los exámenes solicitados anteriormente y ha recibido tratamiento previo correspondiente.(kinesioterapia, analgésicos,etc) - El neurocirujano realizará evaluación clínica y revisión de exámenes en la consulta de especialidad. De acuerdo a esta evaluación se define si el paciente tiene indicación quirúrgica o no. - En caso de requerir cirugía se solicitarán los exámenes preoperatorios necesarios y se incluirá en la lista de espera quirúrgica Tiempo aprox., menor a tres meses) El tratamiento farmacológico y la licencia previa a la cirugía corresponde a la atención primaria. El resto de pacientes portadores de lumbago, cervicalgia o dorsalgia no requiere evaluación por Neurocirugía, por lo que a estos pacientes no se les asigna hora en policlínico Los pacientes que requieren cirugía, son incluidos en la lista de espera y una vez operados, egresan con las indicaciones y citaciones en la epicrisis. CONTRA REFERENCIA Los pacientes que no requieren tratamiento quirúrgico, son devueltos con respuesta al reverso de la interconsulta con indicaciónes, y se recomienda evaluación por reumatología o fisiatría según corresponda para complementar tratamiento. 18

20 DOCUMENTO DE CONTRAREFERENCIA RED DE REHABILITACIÓN Código: ESTABLECIMIENTO DESTINO: NOMBRE PACIENTE : EDAD : RUT : A QUIEN DERIVA: TERAPEUTA O KINESIOLOGO DIAGNÓSTICO : Y TRATAMIENTO : ETAPA DE TRATAMIENTO : KINESIOLOGICO: CONTRAINDICACIONES : NOMBRE PROFESIONAL DERIVADOR: FECHA 19

21 ELABORADO POR: NOMBRE CARGO FIRMA Paulina Aros Garay Matrona DSS O Higgins Mario Quintanilla Muñoz Odontólogo DSS O Higgins Cristián Vera Leyton Psicólogo DSS O Higgins REVISADO POR: NOMBRE CARGO FIRMA Carlos Herrera Soto Héctor Muñoz Arancibia Mª Angélica Moreno Muñoz Jefe Unidad Programas y Protocolos Director APS Sub-Director Médico 20

22 APROBADO POR: NOMBRE CARGO FIRMA Cristián Gabella Petridis Mª Angélica Moreno M. Francisco Daniels Katz Francesca Mantelli Franulic Director DSS O Higgins Subdirector Médico DSS O Higgins Director Hospital Rancagua Directora Hospital de San Fernando 21