+ P L U S SUPE R IOR PAR A MIEMBRO S ESTAMOS LISTOS PARA AYUDAR! H E A LT H P L A N LLAME AL

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1 ESTAMOS LISTOS PARA AYUDAR! + P L U S STAR MA NU AL PAR A MIEMBRO S LLAME AL Plan de salud subsidiario de Centene Corporation _SHP_STAR PLUS member handbook 03/2012 SUPE R IOR H E A LT H P L A N

2 EN CASO DE EMERGENCIA QUÉ DEBO HACER EN CASO DE EMERGENCIA? Llame al 911 o vaya al hospital/centro de emergencia más cercano si piensa que necesita atención de emergencia. Puede llamar al 911 para que le indiquen cómo llegar a la sala de emergencias del hospital. Si recibe servicios de emergencia, llame a su médico para preparar una visita de seguimiento tan pronto como sea posible. Asegúrese de llamar a Superior al y háganos saber el tipo de atención de emergencia que recibió. La definición de una emergencia según Superior es cuando usted siente que tiene una condición médica grave, o cuando la falta de atención médica inmediata podría causar que pierda su vida, la vida de su hijo, una extremidad o la vista. QUÉ DEBO HACER EN CASO DE UNA EMERGENCIA DE SALUD DEL COMPORTAMIENTO? Debería llamar al 911 si usted o su hijo tiene una emergencia de salud del comportamiento que podría poner en peligro la vida. También puede ir a un centro de crisis o la sala de emergencias más cercana. Necesita llamar a servicios de Salud del Comportamiento, al número , para coordinar cómo seguir recibiendo atención. No necesita un referido de su doctor para obtener atención de emergencia. Si tiene una verdadera emergencia, vaya a la sala de emergencias más cercana o llame al 911 inmediatamente! Luego de recibir la atención de emergencia, llame a Superior al *Si vive en el área de servicio de Dallas, usted recibirá tratamiento para la salud mental, y el uso de alcohol y drogas por medio de NorthSTAR. NorthSTAR ofrece estos tipos de servicios de salud mental y abuso de sustancias a los miembros que viven en los siguientes condados: Collin, Dallas, Ellis, Hunt, Kaufman, Navarro y Rockwall. Si tiene algún problema de salud mental o abuso de sustancias, llame gratis al programa NorthSTAR al para recibir servicios en su área. No necesita un envío a servicios de su Proveedor de Cuidado Primario pero quizás quiera hablar con él del asunto.

3 NÚMEROS IMPORTANTES Si tiene alguna pregunta, llámenos al Un representante de Servicios para Miembros de Superior le ayudará. Nuestro personal está disponible de 8 a.m. a 5 p.m., de lunes a viernes. Nuestra línea de ayuda de enfermeras, NurseWise, está disponible las 24 horas del día, 7 días a la semana, para contestar sus preguntas sobre la salud. Puede llamar a NurseWise después de las de horas de oficina y los fines de semana, al número (seleccione la opción 7.) Nuestro personal es bilingüe y habla en inglés y en español. Si habla otro idioma o tiene discapacidad para escuchar, llame a Servicios para Miembros para recibir ayuda. SERVICIOS PARA MIEMBROS DE SUPERIOR LÍNEA DE AYUDA DEL PROGRAMA STAR+PLUS DE TEXAS LÍNEA DE AYUDA ATENCIÓN ADMINISTRADA DE MEDICAID LÍNEA DE AYUDA TTY DE ATENCIÓN ADMINISTRADA DE MEDICAID LÍNEA DE AYUDA DE NURSEWISE DE 24 HORAS SELECCIONE LA OPCION 7 LÍNEA TTY DE SUPERIOR LÍNEA DE AYUDA DE FARMACIAS (MEDICAMENTOS RECETADOS) TRANSPORTE MÉDICO CUIDADO DE LA VISTA SALUD DEL COMPORTAMIENTO (ÁREA DE DALLAS) LÍNEA DE CRISIS DEL ABUSO DE ALCOHOL O DROGAS (ÁREA DE DALLAS) CONNECTIONS (SERVICIOS COMUNITARIOS ADICIONALES) DEFENSOR DE MIEMBROS Puede obtener servicios inmediatos de salud del comportamiento y / o abuso de sustancias, con una llamada al Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días a la semana. Cenpatico (nuestra red de proveedores de la Salud del Comportamiento) le ayudará a encontrar el mejor proveedor para usted o para su hijo. Debería llamar al 911 si usted o su hijo tiene una emergencia de salud del comportamiento con peligro de muerte. También puede ir a un centro de crisis o la sala de emergencias más cercana. No tiene que esperar hasta que haya una emergencia para obtener ayuda. Cenpatico cuenta con personal bilingüe que habla en inglés y en español. Si habla otro idioma o tiene discapacidad para escuchar, llame al *Si vive en el Área de Servicio de Dallas, recibirá tratamiento para la salud mental, el alcohol y el uso de drogas por medio de NorthSTAR. NorthSTAR ofrece estos tipos de servicios de salud del comportamiento a los Miembros en los siguientes condados: Collin, Dallas, Ellis, Hunt, Kaufman, Navarro, y Rockwall. Si tiene problemas de salud del comportamiento, llame al programa NorthSTAR gratis al , para recibir servicios en su área. No necesita un referido de su Médico de Cuidado Primario, pero quizás sería buena idea que hable con su Médico de Cuidado Primario acerca del problema.

4 TABLA DE CONTENIDOS INTRODUCCIÓN ACERCA DE SU PLAN DE SALUD... SU TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE SUPERIOR... TARJETA DE BENEFICIOS YOUR TEXAS BENEFITS... MEDICAID MEDICAID Y EL SEGURO MÉDICO PRIVADO... PÉRDIDA DE COBERTURA DE MEDICAID... PROGRAMA LIMITADO DE MEDICAID... RECIBIR ATENCIÓN MÉDICA--PROVEEDORES DE CUIDADO PRIMARIO SU PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO... CAMBIAR SU PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO... CAMBIOS DE PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO SOLICITADOS/HECHOS POR EL MÉDICO... RECIBIR ATENCIÓN ESPECIALIZADA REFERIDOS A MÉDICOS ESPECIALIZADOS... SERVICIOS QUE NO NECESITAN UN REFERIDO... OBTENER PERMISO PARA RECIBIR SERVICIOS MÉDICOS ESPECIALIZADOS... SOLICITAR UNA SEGUNDA OPINIÓN... PROCESO PARA SER ADMITIDO AL HOSPITAL... RECIBIR ATENCIÓN MÉDICA SÓLO PARA MUJERES RECIBIR ATENCIÓN DE UN GINECOOBSTETRA PARA USTED O SU HIJA... ESCOGER UN GINECOOSBTETRA (OB/GYN)... QUÉ DEBE HACER SI ESTÁ EMBARAZADA?... OTROS SERVICIOS O ACTIVIDADES EDUCATIVAS PARA LA MUJER EMBARAZADA... ADMINISTRACIÓN DE CASOS PARA NIÑOS Y MUJERES EMBARAZADAS (CPW)... INSCRIBIR A SU BEBÉ EN UN PLAN DE SALUD... RECIBIR ATENCIÓN MÉDICA LAS CITAS CÓMO HACER UNA CITA?... QUÉ DEBE LLEVAR CUANDO VAYA A SU CITA MÉDICA?... RECIBIR ATENCIÓN MEDICA CUANDO ESTÉ CERRADO EL CONSULTORIO MÉDICO.. RECIBIR ATENCIÓN MÉDICA FUERA DEL ÁREA RECIBIR ATENCIÓN MÉDICA FUERA DE LA CIUDAD O CUANDO VIAJA... RECIBIR ATENCIÓN MEDICA SI SE MUDA... CAMBIAR SU PLAN DE SALUD CAMBIAR SU PLAN DE SALUD... CUANDO LE PIDEN QUE SE SALGA DE SUPERIOR HEALTHPLAN (POR INCLUMPLIMIENTO, ETC.)... HACER MÁS FÁCIL LA ATENCIÓN MÉDICA EL IDOMA Y EL TRANSPORTE SERVICIOS DE TRADUCCIÓN... SERVICIOS DE TRANSPORTE... PRESENTAR UNA QUEJA SOBRE LOS SERVICIOS DE TRANSPORTE... RECIBIR DINERO DEL MILLAJE POR EL TRANSPORTE MÉDICO

5 TABLA DE CONTENIDOS QUÉ SIGNIFICA ATENCIÓN MÉDICA? ATENCIÓN MÉDICA DE EMERGENCIA... ATENCIÓN MÉDICA DE POST ESTABILIZACIÓN... ATENCIÓN MÉDICA DE URGENCIA... ATENCIÓN MÉDICA DE RUTINA... NECESIDAD MÉDICA... BENEFICIOS Y SERVICIOS SUS BENEFICIOS... LÍMITES A LOS SERVICIOS... SERVICIOS QUE NO SE CUBREN... SERVICIOS Y SOPORTE A LARGO PLAZO (LTSS)... SERVICIOS DIRIGIDOS AL CONSUMIDOR (CDS)... NUEVAS TECNOLOGÍAS PARA SERVIRLE... SERVICIOS ESPECIALES SALUD DEL COMPORTAMIENTO (SALUD MENTAL Y DEPENDENCIA QUÍMICA) AYUDAR CON PROBLEMAS DE SALUD DEL COMPORTAMIENTO Y DROGAS... CÓMO SABER SI NECESITA AYUDA?... QUÉ HACER EN UNA EMERGENCIA DE SALUD DEL COMPORTAMIENTO?... CONFIDENCIALIDAD... QUÉ DEBE HACER SI USTED O SU HIJO YA ESTA BAJO TRATAMIENTO?... SERVICIOS DE SALUD DEL COMPORTAMIENTO... SERVICIOS EXTRA DE SALUD DEL COMPORTAMIENTO... CUIDADO DE LA VISTA OBTENER CUIDADO DE LA VISTA... CUIDADO DENTAL CUIDADO DENTAL DE EMERGENCIA... FARMACIA PROCESO PARA OBTENER RECETAS... BENEFICIOS DE FARMACIA Y MEDICARE... AYUDA CON NECESIDADES MÉDICAS ESPECIALES... COORDINACIÓN DE LA ATENCIÓN MÉDICA... SERVICIOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR OBTENER SERVICIOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR... ENCONTRAR UN PROVEEDOR DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR... PASOS SANOS DE TEXAS ACERCA DE PASOS SANOS DE TEJAS... CUÁNDO DEBE OBTENER CUIDADOS DE PASOS SANOS DE TEXAS PARA SU HIJO?.. HACER UNA CITA DE PASOS SANOS DE TEXAS... CANCELAR UNA CITA DE PASOS SANOS DE TEXAS... CUIDADOS DE PASOS SANOS DE TEXAS CUANDO ESTÁ FUERA DE LA CIUDAD... OBTENER CUIDADOS DE PASOS SANOS DE TEXAS LUEGO DE MUDARSE... CUIDADOS DE PASOS SANOS DE TEXAS PARA TRABAJADORES DE CAMPO MIGRANTES

6 TABLA DE CONTENIDOS BENEFICIOS EXTRA OTROS BENEFICIOS PARA MIEMBROS DE SUPERIOR... CONEXIONES A LOS SERVICIOS A LA COMUNIDAD... AYUDA PARA COMPRENDER SUS BENEFICIOS... CLASES DE EDUCACIÓN PARA LA SALUD... ADMINISTRACIÓN DE CASOS... PROGRAMA DE ASMA... PROGRAMA DE DIABETES... DIRECTIVAS ANTICIPADAS QUÉ HACER SI ESTÁ MUY ENFERMO PARA TOMAR UNA DECISIÓN MÉDICA?... DINERO QUÉ DEBE HACER SI RECIBE UNA FACTURA DE SU MÉDICO?... QUEJAS Y APELACIONES PRESENTAR UNA QUEJA... OBTENER AYUDA PARA PRESENTAR UNA QUEJA... SERVICIOS NEGADOS O LIMITADOS... SOLICITAR UNA APELACIÓN... LOS PLAZOS DE TIEMPO DEL PROCESO DE APELACIÓN... CONTINUACIÓN DE SERVICIOS ACTUALES... APELACIONES ACELERADAS... OBTENER AYUDA PARA PRESENTAR UNA APELACIÓN... AUDIENCIAS IMPARCIALES DEL ESTADO... DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DERECHOS DEL MIEMBRO... RESPONSABILIDADES DEL MIEMBRO... INFORMACIÓN DISPONIBLE PARA EL MIEMBRO... PLAN DE INCENTIVOS PARA EL MÉDICO... AVISO SOBRE PRIVACIDAD DEL MIEMBRO... FRAUDE Y ABUSO DENUNCIAR FRAUDE Y ABUSO POR PARTE DEL PROVEEDOR... REPORTAR FRAUDE Y AUBSO POR PARTE DE LA PERSONA QUE RECIBE MEDICAID

7 QUIÉNES SOMOS? INTRODUCCIÓN Superior HealthPlan, Inc. (Superior) es una organización de mantenimiento de salud (HMO) que ofrece atención médica para las personas de Texas inscritas en el Programa STAR+PLUS. Superior trabaja con la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas (HHSC) y con muchos doctores, clínicas y hospitales para darle a usted o a su hijo la atención que necesita. Usted o su hijo recibirán su atención médica de doctores, hospitales o clínicas de la red de proveedores de Superior. Usted o su hijo pueden recibir exámenes regulares, visitas por enfermedad, atención preventiva y atención especializada de un proveedor del programa STAR+PLUS de Superior cuando lo necesiten. Superior tiene disponibles a proveedores cuando su doctor o su proveedor de cuidado primario le envía a un hospital, a un laboratorio, o a un especialista. Usted debe ir a un proveedor de Superior para obtener sus servicios de salud. Recibirá una tarjeta de identificación de Superior. Tendrá el nombre de su proveedor de cuidado primario y el número de teléfono de la oficina. Tenga a la mano esta tarjeta de identificación, así como su identificación de Medicaid en todo momento. Enseñe a sus doctores la tarjeta de identificación de Superior así como la identificación de Medicaid para que ellos sepan que usted está cubierto por el Programa STAR+PLUS de Superior. Si no entiende lo que dice el Manual para Miembros, o si necesita ayuda para leerlo, llame al Departamento de Servicios para Miembros de Superior. Podemos indicarle cómo usar nuestros servicios y contestaremos sus preguntas. Puede obtener este manual en audio, letra más grande, braille, CD o en formatos de otro idioma, si lo necesita. Para recibir más información, llame a Servicios para Miembros de Superior, al RECUERDE: Tenga siempre a la mano su tarjeta de identificación, así como su identificación de Medicaid. Llame primero a su doctor si tiene un problema médico que NO sea de peligro de muerte, o llame a NurseWise, la línea de ayuda de enfermeras de Superior, al y seleccione la opción 7. Si no se puede comunicar con su doctor, llame a Superior, al Estamos aquí para atenderle las 24 horas al día, 7 días a la semana.. Gracias por elegir a Superior HealthPlan! SP-1

8 SU TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE SUPERIOR Debería recibir su tarjeta de identificación de Superior HealthPlan en el correo tan pronto como esté inscrito en Superior. A continuación aparecen las dos caras de la tarjeta de identificación de Superior. Si no recibe esta tarjeta, por favor llame a Superior, al número En las áreas de Bexar, Hidalgo, Lubbock y Nueces: INTRODUCCIÓN En el área de Dallas: Siempre lleve su tarjeta de identificación de Superior y ensénela cuando vaya al doctor, a la clínica o al hospital para recibir la atención que necesita. Necesitarán los datos de la tarjeta para saber que usted es Miembro de Superior. No deje que nadie más use su tarjeta de identificación de Superior. Su tarjeta de identificación de Superior está en inglés y en español, y contiene: Nombre del Miembro Número de identificación del Miembro Nombre y número de teléfono del doctor Número de teléfono gratis de Servicios para Miembros, 24 horas al día, 7 días a la semana Número de teléfono gratis de Servicios de Salud del Comportamiento, 24 horas al día, 7 días a la semana Indicaciones sobre qué hacer en caso de emergencia Si pierde su tarjeta de identificación de Superior, si se cambia de nombre o si necesita escoger otro doctor/proveedor de cuidado primario, llame a Superior al Recibirá una tarjeta de identificación nueva. La Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas (HHSC) le enviará su tarjeta de identificación de Medicaid. Si no ha recibido su tarjeta de identificación de Medicaid, por favor llame a HHSC, al *Si tiene doble calificación (recibe tanto Medicaid como Medicare), su tarjeta de identificación no enseñará ni el nombre ni el teléfono de su doctor. Eso se debe a que usted puede ir a su doctor de Medicare. Su tarjeta de identificación dirá Long term services and support only (sólo servicios y atención a largo plazo). En este manual explicaremos qué son los servicios a largo plazo. SP-2

9 INTRODUCCIÓN TARJETA DE BENEFICIOS YOUR TEXAS BENEFITS Una vez que le hayan aprobado para participar en Medicaid, recibirá su tarjeta de beneficios de Medicaid llamada Your Texas Benefits. Esta tarjeta de plástico será su tarjeta de identificación de Medicaid que usará todo el tiempo. Debe tenerla a la mano y protegerla tal como si fuera su licencia de conductor o una tarjeta de crédito. La tarjeta tiene una tira magnética que contiene su número de identificación de Medicaid. Su doctor podrá usar la tarjeta para averiguar si usted tiene beneficios de Medicaid cuando visita el consultorio. Recibirá una nueva tarjeta de beneficios de Medicaid Your Texas Benefi ts cada vez que cambie su plan de salud. Si no está seguro si tiene cubertura de Medicaid, puede averiguar al llamar gratis al También puede llamar al Primero escoja un idioma y luego seleccione la opción 2. Su expediente médico contiene una lista de los servicios médicos y medicamentos que ha recibido de Medicaid. La compartimos con los doctores de Medicaid para ayudarles a decidir cuáles servicios médicos usted necesita. Si no desea que sus doctores vean su expediente médico por Internet a través de una red segura, llame al La tarjeta de Medicaid Your Texas Benefits tiene los siguientes datos impresos en el frente: Su nombre y su número de identificación de Medicaid El nombre del programa de Medicaid en el que esté inscrito si recibe sus servicios de Medicaid con un plan de salud. En este caso sería STAR+PLUS. La fecha en que HHSC le tramitó su tarjeta. Los datos que su farmacia necesitará para enviar la factura a Medicaid. El nombre del plan de salud en el que participa y el número de teléfono del plan. El nombre de su doctor y su farmacia, si participa en el Programa Limitado de Medicaid. En la parte de atrás de su tarjeta de Medicaid Your Texas Benefi ts aparece un sitio web que puede visitar (www. YourTexasBenefits.com), y un número de teléfono que puede llamar ( ) si tiene alguna pregunta sobre la tarjeta nueva. Si se le olvida su tarjeta, su doctor, dentista o farmacia pueden usar el número de teléfono o ir al Internet para asegurar que usted reciba los beneficios de Medicaid. Si pierde la tarjeta de Medicaid Your Texas Benefi ts, puede obtener una nueva al llamar gratis al número HHSC le enviarán una tarjeta de identificación temporaria conocida como el Formulario 1027-A. Puede utilizarla hasta que reciba su tarjeta de beneficios de Medicaid nueva llamada Your Texas Benefits. RECUERDE: Debe llevar siempre su tarjeta de identificacíon de Superior y su identificacíon de Medicaid. SP-3

10 MEDICAID MEDICAID Y EL SEGURO MÉDICO PRIVADO QUÉ PASA SI TENGO OTRO SEGURO A DEMÁS DE MEDICAID? Debe decirle al representante de Medicaid si tiene algún otro tipo de seguro médico privado. Debería llamar a la línea de ayuda de la Unidad de Recuperación de Terceros de Medicaid para actualizar su expediente de Medicaid, en caso de que: Su seguro médico privado haya sido cancelado. Usted obtenga nueva cobertura de seguro médico. Tenga preguntas generales so seguro médico de terceros. Puede llamar gratis a la línea de ayuda al Aún si tiene otro seguro, todavía podría calificar para recibir Medicaid. Al avisar al personal de Medicaid que tiene otro seguro médico, ayudará a asegurar que Medicaid pague sólo lo que el otro seguro médico no cubre. IMPORTANTE: Los proveedores de Medicaid no le pueden negar servicios debido a que tiene seguro médico privado además de Medicaid. Si los proveedores lo aceptan como un paciente de Medicaid, también tienen que presentar los reclamos a su compañía de seguro médico privado. QUÉ PASA SI DEJO DE TENER COBERTURA DE MEDICAID? Si pierde su cobertura de Medicaid pero la recupera dentro de seis (6) meses, recibirá sus servicios de Medicaid del mismo plan de salud que tenía antes de perder su cobertura de Medicaid. También tendrá el mismo Proveedor de Cuidado Primario que tenía antes. QUÉ ES EL PROGRAMA LIMITADO DE MEDICAID? Es posible que le pongan en el Programa Limitado si no sigue los reglamentos de Medicaid. En ese programa, le vigilan cómo está usando los servicios de las farmacias de Medicaid. Siguen iguales sus beneficios de Medicaid. Si le ponen en el Programa Limitado de Medicaid: Escoja una farmacia en una localidad y úsela todo el tiempo. Asegúrese de que su doctor principal, su dentista principal y cualquier especialista que visite sean los únicos doctores que le receten medicamento. No obtenga el mismo tipo de medicamento de diferentes doctores. Para obtener más información, llame al y seleccione la opción 4. SP-4

11 RECIBIR ATENCIÓN MÉDICA PROVEEDORES DE CUIDADO PRIMARIO QUÉ ES UN PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO? Cuando usted se inscribió en Superior, escogió a un doctor de nuestra lista de proveedores para que sea su Proveedor de Cuidado Primario. Esta persona va a: asegurar que usted o su hijo reciba la atención médica que necesitan darle a usted o a su hijo exámenes regulares recetarle medicamentos y artículos médicos cuando usted o su hijo estén enfermos decirle si usted o su hijo necesitan ver a un especialista Si usted es una mujer, puede elegir un obstetra (OB) o un ginecólogo (GYN) como su proveedor de cuidado primario. Tendrá que escoger un Proveedor de Cuidado Primario para cada Miembro de la familia que califique. Puede elegir entre: Pediatras (solo ven a niños) Práctica general/familiar (atienden a todas las edades) Medicina interna (por lo general atienden a los adultos) Ginecoobstetra (OB/GYN) (atienden a las mujeres) Centros de Salud Aprobados por el Gobierno/Clínicas de Salud Rural PUEDE SER UNA CLÍNCA MI PROVEDOR DE CUIDADO PRI- MARIO? (RHC/FQHC) Sí! Superior le permite escoger una clínica para que sea su Proveedor de Cuidado Primario. Si tiene preguntas, llame a Superior al QUÉ PASA SI OPTO POR VISITAR A OTRO DOCTOR QUE NO SEA EL PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO MÍO?? El Proveedor de Cuidado Primario es el doctor suyo o de su hijo y está encargado de darle la atención médica que usted o su hijo necesitan. Mantienen sus expedientes médicos, conocen los medicamentos que usted o su hijo están tomando, y son las personas más indicadas para asegurar que esté recibiendo la atención que necesita. Por eso es muy importante que se mantenga con el mismo doctor. Recuerde: Si visita a un doctor que no esté inscrito como proveedor de Superior, Superior no le pagará a ese doctor y le cobrarán a usted por los servicios. *Si tiene doble calificación, Medicare le pagará a su doctor. Eso quiere decir que no tiene que escoger un Proveedor de Cuidado Primario. Puede seguir con el doctor de Medicare que le ha estado dando su atención médica. CÓMO CAMBIAR EL PROVEDOR DE CUIDADO PRIMARIO MÍO/DE MI HIJO? Si no está satisfecho con el doctor suyo, converse primero con ellos. Si aún sigue insatisfecho, llame a Superior al Pueden ayudarle a escoger a un doctor nuevo. Podría querer cambiar a su doctor en caso que: La oficina quede muy lejos de su casa Hay que esperar demasiado para que le atiendan No puede hablarle al doctor fuera de las horas de consulta SP-5

12 RECIBIR ATENCIÓN MÉDICA PROVEEDORES DE CUIDADO PRIMARIO CUÁNDO SE INICIA UN CAMBIO DE PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO? Una vez que se haya cambiado de doctor, recibirá una nueva tarjeta de identificación de Superior con el nuevo nombre y número de teléfono del consultorio. Este cambio se hará efectivo un mes después de que lo solicite. A veces, según las circunstancias, podríamos hacer el cambio de doctor en seguida. CUÁNTAS VECES PUEDO CAMBIAR EL PROVEDOR DE CUIDADO PRIMARIO MIO? No hay límite a las veces que puede cambiar el proveedor de cuidado primario suyo o de su hijo. Puede cambiar el proveedor de cuidado primario al llamar gratis al , o por escrito a: Superior HealthPlan Attn: Member Services 6070 Gateway East, Ste 400 El Paso, TX EXISTE ALGUNA RAZÓN PARA QUE NIEGEN MI SOLICITUD DE CAMBIAR EL PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO? Cuando solicite que un cambio de doctor, le podrían negar en caso que: Su nuevo doctor no quiera recibir más pacientes Su nuevo doctor no es un proveedor de cuidado primario de Superior PUEDE MI PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO CAMBIARME A OTRO PROV- EEDOR DE CUIDADO PRIMARIO POR CAUSA DE INCUMPLIMIENTO? Sí. Si el doctor suyo considera que usted no está siguiendo sus consejos médicos o si usted falta demasiado a las citas, el doctor puede pedirle que se cambie a otro doctor. El doctor suyo le enviará una carta avisándole que necesita encontrar otro doctor. Si esto sucede, llame a Superior al Le ayudaremos a encontrar un doctor nuevo. QUÉ PASA SI MI DOCTOR SALE DE LA RED DE PROVEEDORES DE SUPERIOR? Si el doctor suyo decide que ya no quiere participar en la red de proveedores de Superior, y ese doctor está tratando una enfermedad suya, Superior colaborará con el doctor para que le sigua atendiendo a usted hasta que sus expedientes médicos puedan ser transferidos a un doctor nuevo de la red de proveedores de Superior. Si su doctor sale de su área, llame a Superior al y ellos le ayudarán a escoger otro doctor que le quede cerca a usted. Recibirá una carta de Superior avisándole cuándo será el último día en que su doctor es proveedor de la red de Superior y pidiéndole a usted que llame a Superior para que le podamos ayudar a escoger un doctor nuevo. CONSEJO DE SALUD DE SUPERIOR: La obesidad puede causar muchos problemas de salud o hacer que las condiciones existentes empeoren. Si está preocupado acerca de su peso, hable con su doctor. SP-6

13 RECIBIR ATENCIÓN ESPECIALIZADA QUÉ PASA SI YO O MI HIJO NECESITAMOS VER A UN DOCTOR ESPECIALIZADO (ESPECIALISTA)? Quizás su doctor quiera que usted o su hijo vean a un doctor especializado (especialista) para ciertas necesidades médicas. Aunque el doctor suyo o de su hijo pueden atender a la mayoría de sus necesidades médicas, a veces van a querer que usted o su hijo sean atendidos por un especialista. El especialista ha recibido capacitación y tiene más experiencia para atender a ciertas enfermedades, malestares y lesiones. Superior cuenta con muchos especialistas que colaborarán con usted y con su doctor para atender a sus necesidades. *Si tiene calificación doble, puede seguir viendo al especialista de Medicare que prefiera. QUÉ ES UN REFERIDO? El doctor le consultará sobre las necesidades suyas o de su hijo y le ayudará a preparar una visita a un especialista que puede ofrecerle la mejor atención. Esto se llama un referido. El doctor suyo o de su hijo es la única persona que puede darle un referido para que visite a un especialista. Si usted o su hijo hacen una visita o reciben servicios de un especialista sin haber sido referido por su doctor, o si el especialista no es proveedor de Superior, es posible que usted tenga que pagar la cuenta. En ciertos casos, un ginecoobstetra (OB/GYN) también podría referirle para que reciba servicios relacionados. PARA CUÁLES SERVICIOS NO SE NECESITA UN REFERIDO? Usted NO necesita un referido para: Servicios en una emergencia verdadera Atención de un ginecoobstetra (OB/GYN) Servicios de salud del comportamiento Servicios de la vista rutinarios Servicios dentales (para niños) Servicios de planificación familiar CUÁNTO SE DEMORA HASTA QUE EL ESPECIALISTA ME PUEDA VER? En algunos casos, el especialista le puede atender enseguida a usted o a su hijo. Según la necesidad médica, podría tomar hasta unas pocas semanas después de la cita para ver al especialista. NECESITA SUPERIOR APROBAR LOS REFERIDOS DE SERVICIOS MÉDICOS ESPECIALIZADOS? Ciertos referidos del doctor suyo o de su hijo podrían necesitar autorización de Superior para asegurar que el especialista pertenezca a Superior, y que la visita al especialista o el procedimiento especial sean necesarios. En esos casos, el doctor primero debe que llamar a Superior. Si ni usted ni su doctor están seguros de cuáles servicios especializados necesitan autorización, Superior le puede dar esa información. Superior estudiará la solicitud de servicios especializados y responderá con una decisión. Esto no tardará más de dos días laborales después de recibir toda la información necesaria de su doctor. Las decisiones son más rápidas en casos de atención de emergencia. SP-7

14 RECIBIR ATENCIÓN ESPECIALIZADA CÓMO PIDO UNA SEGUNDA OPINIÓN? Tiene derecho a recibir una segunda opinión del proveedor de Superior si no está satisfecho con el plan de atención que le ofrece el especialista. Su doctor de cuidado primario debería poder darle el referido a la cita para que reciba una segunda opinión. Si su doctor quiere que usted visite a un especialista que no es proveedor de Superior, esa visita necesita ser aprobada por Superior. QUÉ PASA SI YO O MI HIJO TENEMOS QUE SER ADMITIDOS AL HOSPITAL? Si usted o su hijo tienen que ser admitidos a un hospital para recibir atención de paciente interno, su doctor debe llamar a Superior para notificarnos que fue admitido. Si usted o su hijo reciben servicios de paciente interno sin notificar a Superior que fue admitido, podrían cobrarle por su estadía en el hospital. Superior estará al tanto de la atención que recibe usted o su hijo en el hospital para asegurar que la atención sea adecuada. La fecha de alta del hospital dependerá solamente de la necesidad médica de permanecer en el hospital. Cuando sus necesidades médicas ya no requieren servicios del hospital, Superior y el doctor suyo o de su hijo fijarán una fecha para que le den de alta del hospital. Si no está de acuerdo con la decisión de que le den de alta del hospital, tiene derecho a pedir que revisen la decisión. Esto se llama una apelación. Si esto sucede, usted recibirá una carta de Superior que explica la decisión de Superior de darle de alta, y le deja saber de su derecho de apelar. Sus derechos de apelar también se describen en este manual en la sección de apelaciones. EN CASO QUE LA ADMISIÓN SEA POR LA SALA DE EMERGENCIAS: Si usted o su hijo necesita ser admitido al hospital para recibir atención urgente o de emergencia, debería recibir atención enseguida y luego usted o su doctor deben llamar a Superior tan pronto como sea posible para notificarnos de la admisión. CONSEJO DE SUPERIOR SOBRE LA SEGURIDAD DE LA SALUD: Utilice la cuchara, tasa o gotero que viene con la medicina líquida para asegurar que reciba la dosis correcta. SP-8

15 RECIBIR ATENCIÓN MÉDICA SÓLO PARA MUJERES QUÉ HAGO SI YO O MI HIJA NECESITAMOS ATENCIÓN DE UN OB/GYN? Usted o su hija pueden recibir servicios de ginecoobstetricia (OB/GYN) directamente de su doctor. También puede escoger un especialista que sea ginecoobstetra para que atienda a las necesidades de salud de la mujer suyas o de su hija. El ginecoobstetra puede ayudar con la atención del embarazo, exámenes anuales o si usted o su hija tienen problemas de la mujer. Usted NO necesita un referido de su doctor para recibir estos servicios. El ginecoobstetra y el doctor suyo o de su hija colaborarán para asegurar que reciban la mejor atención. TENGO EL DERECHO DE ESCOGER A UN GINECOOBSTETRA COMO MI PROV- EEDOR DE CUIDADO PRIMARIO? NECESITARÉ UN REFERIDO? Superior le permite escoger un OB/GYN, sin importar que el doctor esté o no en la red de su proveedor principal. Tiene derecho a escoger un ginecoobstetra para usted o para su hija sin necesidad que su proveedor de cuidado primario le de un referido. El ginecoobstetra le puede ofrecer: un examen de mujer preventivo cada año atención relacionada al embarazo atención para cualquier condición médica de la mujer un referido a un doctor especialista de la red CÓMO ESCOGER UN GINECOOBSTETRA? Puede escoger un OB/GYN de la lista en su directorio de proveedores. No necesita un referido para hacerlo. Si necesita escoger un OB/GYN, llame a Superior al El OB/GYN nuevo suyo o de su hija le atenderá a partir de dos semanas de su solicitud. Una vez que haya escogido un OB/GYN para usted o su hija, debería seguir yendo a ese mismo OB/GYN para que se familiaricen con las necesidades médicas suyas o de su hija. SI NO ESCOJO UN GINECOOBSTETRA, TENDRÉ ACCESO DIRECTO? Si no escoge a un OB/GYN como su doctor principal, todavía puede recibir la mayoría de los servicios de un OB/GYN de Superior, sin necesidad de llamar a su doctor ni de recibir autorización de Superior. Todos los servicios de planificación familiar, atención de obstetricia, y servicios y procedimientos rutinarios de ginecología se pueden obtener directamente por parte del ginecoobstetra de Superior que escoja. PODRÍAMOS SEGUIR MI HIJA Y YO CON UN OB/GYN FUERA DE SUPERIOR? Si el ginecoobstetra suyo o de su hija no pertenece a Superior, por favor llame al Departamento de Servicios para Miembros al Colaboraremos con su doctor para que pueda seguirle atendiendo, o con mucho gusto nosotros le ayudaremos a escoger un doctor nuevo de nuestro plan. QUÉ PASA SI ME EMBARAZO YO O MI HIJA? A QUIÉN DEBO LLAMAR? Si piensa o sabe que usted o su hija está embarazada, haga una cita con su doctor o con un OB/GYN. Ellos podrán confirmar si está embarazada y le aconsejarán sobre la atención que usted y su bebé por nacer necesitarán. Cuando sepa que está embarazada, llame a Superior al Superior le conseguirá un Administrador de Casos para el Embarazo quién se asegurará de que usted reciba la atención médica que necesite durante su embarazo. QUÉ TAN PRONTO PODRÉ YO O MI HIJA SER VISTO DESPUÉS DE PEDIRLE UNA CITA AL GINECOOBSTETRA? Su doctor debería atenderle dentro de dos semanas de solicitar la cita. SP-9

16 RECIBIR ATENCIÓN MÉDICA SÓLO PARA MUJERES CUÁLES OTROS SERVICIOS O ACTIVIDADES EDUCATIVAS OFRECE SUPERI- OR A LA MUJER EMBARAZADA? Superior tiene también un programa especial para ayudarle con su embarazo llamado START SMART for Your Baby. Este programa contesta sus preguntas sobre el parto, la atención para el recién nacido y los hábitos de alimentación. Superior también ofrece visitas al hogar para madres nuevas cuando sea necesario, y organiza Baby Showers en muchas localidades para informarle más acerca de su embarazo y su de nuevo bebé. QUÉ ES LA ADMINISTRACIÓN DE CASOS PARA NIÑOS Y PARA MUJERES EM- BARAZADAS (CPW)? QUÉ TIPO DE SERVICIOS RECIBIRÍA YO O MI HIJA? La Administración de Casos es un servicio del Estado de Texas para ayudarle a que reciba la atención que necesita, cuando la necesite. El programa es para las personas con condiciones médicas que necesitan cuidado y atención especial. Su Administrador de Casos le puede ayudar en varias formas. Pueden: Coordinar servicios con agencias comunitarias para ayudarle a recibir atención adicional que necesita Ayudarle a obtener datos importantes para que entienda mejor su enfermedad o condición Desarrollar un plan de atención con la ayuda suya y del doctor suyo o de su hija Seguir el progreso suyo o de su hija y asegurar que esté recibiendo la atención que necesite Si tiene alguna pregunta, llame a Superior al , o visite el sitio web del programa de Administración Casos para Niños y para Mujeres Embarazadas (CPW) del Departamento Estatal de Servicios de Salud de Texas en la siguiente dirección: QUÉ HAGO PARA INSCRIBIR A MI BEBÉ RECIÉN NACIDO? Si es Miembro de Superior cuando tiene a su bebé, a su bebé se le inscribe con Superior en su fecha de nacimiento. Superior recibe información del hospital y le incluye al bebé como Miembro nuevo de Superior, y el hospital también notificará a Medicaid del nacimiento. Sin embargo, es IMPORTANTE que USTED se comunique con la oficina del Departamento Estatal de Servicios de Salud (DSHS) para informarles del nacimiento de su bebé, a fin de asegurar que se tramite la inscripción del bebé para que reciba Medicaid tan pronto como sea posible, de manera que el bebé reciba toda la atención médica que necesite. CÓMO Y CUÁNDO LE NOTIFICO A MY PLAN DE SALUD? CÓMO Y CUÁNDO LE NO- TIFICO A MI ADMINISTRADOR DE CASOS? Debería notificar a Superior lo más pronto posible sobre el nacimiento del bebé. Posiblemente ya tendremos información sobre el nacimiento de su bebé, pero háganos saber por si acaso. Verificaremos con usted la fecha de nacimiento correcta del bebé, y confirmaremos que el nombre que tenemos de su bebé también esté correcto. Llame a su Administrador de Casos después de que nazca su bebé. NO NECESI- TA esperar hasta tener el número de seguro social de su bebé para inscribir a su bebé. DÓNDE PUEDO ENCONTRAR UNA LISTA DE CENTROS DE MATERNIDAD? Para encontrar un centro de maternidad cercano a usted, llame a Servicios para Miembros al SP-10

17 RECIBIR ATENCIÓN MÉDICA LAS CITAS QUÉ HAGO PARA PEDIR UNA CITA? Puede llamar a la oficina del doctor para pedir una cita. Si necesita ayuda para pedir una cita o si necesita ayuda con el transporte, con servicios de traducción o con algún otro servicio, llame a Superior al Por favor cumpla con su cita. Si no puede ir a su cita, notifique a la oficina tan pronto como sea posible. Así ellos tendrán tiempo de colocar a otro paciente en el puesto de su cita. QUÉ DEBEMOS TRAER CUANDO YO O MI HIJO VISITAMOS AL DOCTOR? Debe traer su identificación de Medicaid y su tarjeta de identificación de Superior siempre que reciba servicios de atención médica. Cada vez tendrá que presentar su identificación de Medicaid y su tarjeta de identificación de Superior. También lleve el historial de vacunas de su hijo si su hijo necesita ser vacunado. RECIBIR ATENCIÓN MEDICA SI ESTÁ CERRADA LA OFICINA DEL DOCTOR Si la oficina del doctor suyo o de su hijo está cerrada, el doctor tendrá un número que puede llamar las 24 horas del día. El doctor le puede decir que debe hacer en caso que no se sienta bien. Si no se puede comunicar con el doctor suyo, o si desea hablar con otra persona mientras espera que el doctor le devuelva la llamada, llame a NurseWise, la línea de ayuda de enfermeras de Superior al Nuestras enfermeras están listas para atenderle las 24 horas al día, 7 días a la semana. Si piensa que tiene una emergencia verdadera, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana. CONSEJO DE SALUD DE SUPERIOR: Si tiene problemas con el manejo de su atención médica, Superior tiene administradores de casos que le pueden ayudar. Simplemente llame a Servicios para Miembros, al para recibir ayuda. SP-11

18 RECIBIR ATENCIÓN MÉDICA FUERA DEL ÁREA QUÉ HAGO SI ME ENCUENTRO FUERA DE LA CIUDAD O DE VIAJE Y ME ENFERMO YO O MI HIJO? Si usted o su hijo necesitan atención médica mientras están de viaje, llámenos gratis al y le ayudaremos a encontrar un doctor. Si usted o su hijo necesitan servicios de emergencia mientras están de viaje, vaya al hospital más cercano, luego llámenos gratis al QUÉ HAGO SI ESTAMOS FUERA DEL ESTA- DO YO O MI HIJO? Si usted o su hijo tienen una emergencia fuera del estado, vaya a la sala de emergencias más cercana para recibir atención médica. Si usted o su hijo se enferman y necesitan atención médica mientras se encuentran fuera del estado, llame a su doctor o a su clínica de Superior. El doctor le puede decir que debe hacer en caso que no se sienta bien. Si visita a un doctor o una clínica fuera del estado, deben estar inscritos en Medicaid de Texas para que se les pueda pagar. Por favor enseñe su identificación de Medicaid de Texas y su tarjeta de identificación de Superior antes que le atiendan. Pídale al doctor que llame a Superior para recibir el número de autorización. El número de teléfono que debe llamar aparece en la parte de atrás de la tarjeta de identificación de Superior. QUÉ HAGO SI ESTAMOS FUERA DEL PAÍS YO O MI HIJO? Si está fuera de Estados Unidos y necesita atención médica, ningún servicio de atención médica que reciba estará cubierto por Superior. Los servicios médicos que recibe fuera del país no están cubiertos por Medicaid. QUÉ DEBEMOS HACER SI NOS MUDAMOS YO O MI HIJO? En cuanto tenga una dirección nueva, désela a la oficina local de beneficios de HHSC, así como al Departamento de Servicio para Miembros de Superior, con una llamada al Antes de poder recibir servicios de Medicaid en su localidad, debe llamar a Superior, a no ser que necesite servicios de emergencia. Seguirá recibiendo atención médica de Superior hasta que HHSC haga efectivo su cambio de dirección. SP-12

19 CAMBIAR SU PLAN DE SALUD QUÉ HAGO SI NECESITO CAMBIAR EL PLAN DE SALUD? A QUIÉN LLAMO? Si no está en el hospital, puede cambiar su plan de salud llamando al la Línea de Ayuda del Programa Texas STAR+PLUS, al Si está en el hospital, no podrá cambiar su plan de salud hasta que le hayan dado de alta. CUÁNTAS VECES PUEDE CAMBIAR EL PLAN DE SALUD? CUÁNDO SE HARÁ EFECTIVO EL CAMBIO DEL PLAN DE SALUD? Puede cambiar el plan de salud tantas veces como quiera, pero no más de una sola vez al mes. Si llama para cambiar su plan de salud el día 15 del mes o antes, el cambio se hará efectivo el primer día del próximo mes. Si llama después del día 15 del mes, el cambió se hará efectivo el primer día del segundo mes luego del cambio. Por ejemplo: Si llama el día 15 de abril o antes, su cambio se hace efectivo el 1 de mayo. Si llama después el día 15 de abril, su cambio se hace efectivo el 1 de junio. PUEDE PEDIRME SUPERIOR HEALTHPLAN QUE SALGA DE SU PLAN (POR IN- CUMPLIMIENTO, ETC.)? Sí. Superior podría pedir que le saquen a un Miembro del plan cuando hay buena causa. Una Buena Causa podría ser, entre otras cosas: Fraude o abuso por parte de un Miembro; Amenazas o actos físicos que conducen a daños al personal o a los proveedores de Superior; Robo; Negarse a seguir las políticas o procedimientos de Superior, como: Dejar que otra persona utilice su tarjeta de identificación; Faltar repetidamente a las citas; Ser grosero o agresivo contra un proveedor o Miembro del personal; o Seguir usando un doctor que no sea su doctor. Superior no le pedirá que salga del programa sin tratar de resolver con usted el problema. Si tiene alguna pregunta sobre este proceso, llame a Superior al La Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas decidirá si se le puede pedir a un Miembro que salga del programa. CONSEJO DE SALUD DE SUPERIOR: Si tiene diabetes, trate de mantener su nivel de HbA1c por debajo del 7%. Necesita más información sobre cómo controlar su diabetes? Llame a Superior al SP-13

20 HACER MÁS FÁCIL LA ATENCIÓN MÉDICA EL IDOMA Y EL TRANSPORTE PUEDO TENER UN TRADUCTOR CUANDO HABLO CON EL DOCTOR O PROV- EEDOR MÍO O DE MI HIJO? A QUIÉN LLAMO PARA TENER UN TRADUCTOR? Superior cuenta con personal que habla en inglés y en español. Si habla otro idioma o tiene discapacidad para escuchar y necesita ayuda, por favor llame a Servicios para Miembros al (TTY ). También puede llamar a Servicios para Miembros al en caso que necesite que alguien le acompañe a la cita con su doctor para ayudarle con el idioma. Superior colabora estrechamente con compañías que tienen mucha gente que habla otros idiomas y también pueden ayudar a comunicar por señas. CON CUÁNTA ANTICIPACIÓN DEBO LLAMAR? CÓMO PUEDO PEDIR QUE EL TRADUCTOR ESTÉ CONMIGO EN EL CONSULTORIO DEL PROVEEDOR? Servicios para Miembros le ayudará a preparar la visita al doctor. Se encargarán de que alguien le acompañe a su visita. Por favor llame al menos dos días laborales (48 horas) antes de la visita suya o de su hijo. SI NO TENGO CARRO, CÓMO PUEDO PE- DIR QUE ME LLEVEN A LA OFICINA DEL DOCTOR? A QUIÉN LLAMO PARA QUE ME LLEVEN A UNA CITA MÉDICA? Si necesita que le lleven a una visita médica, Medicaid tiene un programa para ayudarle. El Servicio de Transporte Médico le llevará a sus visitas médicas. Le pueden llevar de ida y vuelta a sus visitas si tiene una tarjeta de identificación de Medicaid actualizada una carta de Verificación de Medicaid y no tiene ninguna otra forma de llegar a su cita. CUÁLES SON LAS HORAS DE OPERACIÓN Y LOS LÍMITES A LOS SERVICIOS DE TRANSPORTE? CON CUÁNTA ANTICIPACIÓN DEBO LLAMAR? Si necesita que le lleven, puede llamar de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. Llame al menos dos días laborales (48 horas) antes de su visita. Cuando llame, debe tener los datos siguientes: Su número de Medicaid, Seguro Social y otros datos del cliente El nombre, dirección y número de teléfono del doctor o de otro proveedor. La fecha, hora y razón de la visita Para solicitar servicios de transporte, llame al: (1-877-MED-TRIP). Si necesita cancelar el transporte, llame a más tardar con un día laboral de anticipación. Si no cancela el transporte, podría ser que no le den el servicio la próxima vez que lo necesite. SP-14

21 HACER MÁS FÁCIL LA ATENCIÓN MÉDICA EL IDOMA Y EL TRANSPORTE A QUIÉN LLAMO SI TENGO UNA QUEJA SOBRE EL PROGRAMA DE TRANSPORTE? Si tiene algún problema con el programa de servicios de transporte médico, llámeles al PUEDE ALGUIEN QUE YO CONIZCA LLEVARME A MI CITA Y RECIBIR PAGO POR EL MILLAJE? El programa de servicios de transporte médico también puede ayudar con dinero para la gasolina cuando alguien maneja para llevarle a una cita. Los que manejan pueden ser familiares, vecinos o algún otro voluntario. Llame al programa de servicios de transporte médico, al para obtener más información. Debido a que usted es Miembro de Superior, también puede recibir ayuda para que le lleven a las visitas no médicas, como clases de educación sobre la salud y a las clases de Orientación para Miembros Nuevos. Simplemente llame a Superior al entre las horas de 8 a.m. a 5 p.m. a más tardar dos días laborales antes de las clases y le enviaremos boletos de autobús (donde estén disponibles). SP-15

22 QUÉ SIGNIFICA ATENCIÓN MÉDICA QUÉ ES LA ATENCIÓN MÉDICA DE EMERGENCIA? QUÉ TAN PRONTO DEBERÍAN ATENDERME? La atención de médica de emergencia se ofrece para los casos de Condiciones Médicas de Emergencia, y Condiciones de Salud del Comportamiento de Emergencia. El tiempo de espera en una emergencia depende de sus necesidades médicas y lo determina el centro de emergencias que lo esté tratando. QUÉ ES UNA CONDICIÓN MÉDICA DE EMERGENCIA? Condición médica de emergencia significa: Una condición médica que se manifiesta con síntomas agudos de suficiente severidad (inclusive dolor muy fuerte), y de tal manera que una persona prudente cualquiera, con un conocimiento promedio de salud y medicina, podría razonablemente esperar que la falta de atención médica inmediata podría resultar en: 1. poner en grave peligro la salud del paciente; 2. un deterioro grave a las funciones del cuerpo; 3. una disfunción grave a cualquier órgano o parte del cuerpo; 4. una desfiguración grave; o 5. en caso de una mujer embarazada, un serio peligro para la salud de la mujer o su niño por nacer. Condición de salud del comportamiento de emergencia significa: Cualquier condición, sin tener en cuenta la naturaleza o la causa de la enfermedad, que en la opinión de una persona prudente, con un conocimiento medio de la medicina y la salud: 1. requiere intervención inmediata y/o atención médica sin la cual el Miembro presentaría una amenaza inmediata para sí mismo o a los demás, o 2. la cual hace que el Miembro sea incapaz de controlar, saber o entender las consecuencias de sus acciones. Servicios de emergencia y atención de emergencia significa: Los servicios cubiertos de paciente interno y externo brindados por un proveedor que está capacitado para prestar tales servicios y que son necesarios para estabilizar una Condición Médica de Emergencia y/o una Condición de Salud del Comportamiento de Emergencia, tal como los servicios de post estabilización. QUÉ ES ATENCIÓN MÉDICA DE POST ESTABILIZACIÓN? Los servicios médicos de post estabilización son servicios cubiertos por Medicaid que mantienen estable su condición después de la atención médica de emergencia. Recuerde: Es mejor visitar al doctor ANTES de que se enferme para que le pueda ir conociendo mejor. Es mucho más fácil llamar a su doctor cuando tenga problemas médicos si ya sabe quién es usted. QUÉ ES ATENCIÓN MÉDICA URGENTE? QUÉ TAN PRONTO DEBERÍAN ATENDERME? If your child needs medical care for things such as minor cuts, burns, infections, nausea or vomiting, then your visit is URGENT. Call your doctor. He/she can usually see you within one day. If you have trouble getting an appointment for an urgent medical need, call Superior for assistance at SP-16

23 QUÉ SIGNIFICA ATENCIÓN MÉDICA QUÉ ES ATENCIÓN MÉDICA DE RUTINA? CUÁNDO DEBERÍAN ATENDERME? Si su o su hijo necesita un examen físico, esto significa que la visita es de rutina. Su doctor debería atenderle dentro de ocho a 12 semanas (más pronto si puede). Si necesita ver a un médico especialista, entonces el médico debe verlo a usted dentro de cuatro semanas. Los niños deben ser atendidos de acuerdo al horario de fechas de los exámenes médicos de Pasos Sanos de Texas. *Vea la sección de fechas de Pasos Sanos de Texas. A Superior le dará mucho gusto ayudarle a conseguir una cita, simplemente llámenos al Recuerde: Es mejor visitar al doctor ANTES de que se enferme para que le pueda ir conociendo mejor. Es mucho más fácil llamar a su doctor cuando tenga problemas médicos si ya sabe quién es usted. Debe ser atendido por un proveedor de Superior para la atención urgente y de rutina. Siempre puede llamar a Superior al si necesita ayuda para escoger un proveedor de Superior. QUÉ SIGNIFICA MÉDICAMENTE NECESARIO? Los servicios cubiertos para Miembros de STAR+PLUS deben coincidir con la definición de STAR+PLUS de lo que significa médicamente necesario. Médicamente necesario significa: (1) Para Miembros de nacimiento hasta los 20 años, son los servicios de Pasos Sanos de Texas siguientes: (a)servicios de detección, vista y de audición; y (b) otros servicios de atención médica, que incluyen servicios de salud del comportamiento, los cuales son necesarios para corregir o mejorar un defecto o una enfermedad o condición física o mental. La determinación de que si un servicio es necesario para corregir o mejorar un defecto o una enfermedad o condición física o mental: (i) debe estar conforme a los requerimientos de una parte de los acuerdos judiciales del caso Alberto N, et al. v. Suehs, et al; y (ii) podría incluir la consideración de otros factores relacionados, tales como los criterios mencionados en las partes (2)(b-g) y (3)(b-g) de esta definición. (2) Servicios de atención de casos agudos, distintos de servicios de salud del comportamiento, (que no están disponibles de Pasos Sanos de Texas para Miembros del nacimiento hasta los 20 años) y que: (a) son razonables y necesarios para evitar enfermedades o condiciones médicas, o proveen la detección temprana, intervenciones, y/o tratamientos para condiciones que causan sufrimiento o dolor o causan deformidad física o limitan la habilidad para funcionar o amenazan con causar o empeorar una discapacidad o causan enfermedad o dolencias de un Miembro o ponen en peligro la vida; (b) se ofrece en un centro adecuado y al nivel apropiado para el tratamiento de las condiciones de salud de un Miembro; (c) cumplen con las normas de atención médica y los lineamientos y estándares recomendados por organizaciones profesionales reconocidas o agencias gubernamentales; (d) coinciden con los diagnósticos de las condiciones; (e) no tienen más restricciones de lo necesario para un equilibrio adecuado entre seguridad, efectividad y eficiencia; (f) no son de tipo experimental ni de investigación; y (g) no son principalmente para la conveniencia del Miembro ni del proveedor, y SP-17

24 QUÉ SIGNIFICA ATENCIÓN MÉDICA (3) Servicios de salud del comportamiento, (que no están disponibles de Pasos Sanos de Texas para Miembros del nacimiento hasta los 20 años edad) y que: (a) son razonables y necesarios para el diagnóstico o tratamiento de un desorden de salud mental o de dependencia de químicos, o para mejorar, mantener o prevenir el deterioro de las funciones como resultado de este tipo de desorden; (b) cumplen con los lineamientos y estándares clínicos profesionales aceptados para la práctica de la atención de la salud del comportamiento; (c) se dan en el ambiente más apropiado y menos restringido en el que se pueden ofrecer los servicios de manera segura; (d) se dan al nivel o cantidad apropiados para el tratamiento que se puede ofrecer de manera segura; (e) no se podrían eliminar sin afectar de manera adversa a la salud mental y/o física del Miembro o a la calidad de la atención médica que recibe; (f) no son de tipo experimental ni de investigación; y (g) no son principalmente para la conveniencia del Miembro ni del proveedor. SP-18