Abdominal. Dolor Abdominal. Yazmin Febres, M.D. Catedratico Auxiliar UPR Programa Medicina de Emergencia Universidad de Puerto Rico. www.

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1 Abdominal Dolor Abdominal Yazmin Febres, M.D. Catedratico Auxiliar UPR Programa Medicina de Emergencia Universidad de Puerto Rico

2 Objetivos Explicar las causas mas comunes de dolor abdominal. Discutir la patofisiologia de dolor abdominal. Discutir la evaluación y tratamiento de los pacientes. Discutir la disposición de los pacientes.

3 Epidemiología Aproximadamente 5% de las visitas a SE. Dolor abdominal no especifico: 5%. Gastroenteritis: 6.9%. Enfermedad Pelvica Inflamator: 6.7%. Infección de Orina: 5.2%. Piedra en la uretra: 4.3% Apendicitis:4.3%. Colecistitis Aguda: 2.5%. Obstrucción Intestinal: 2.5%. Constipación: 2.3%. Ulcera duodenal: 2.0%. Otras causas: 22.0%.

4

5 Pacientes envejecientes Causas quirúrgicas aumentan con la edad. Alta incidencia de perforación. Buscan ayuda medica mas tarde. Tienen signos y síntomas inespecíficos. Glóbulos blancos y temperatura puede estar normal. Se recomienda el uso de estudios específicos.

6 Causas de Dolor Abdominal en Pacientes Mayores de 70 Anos Colecistitis aguda: 26%. Malignidad: 13.2%. Obstrucción Intestinal: 10.7%. Dolor Abdominal No Especifico: 9.6% Ulcera Gastroduodenal: 8.4%. Diverticulos: 7.0% Hernia Incarcerada: 4.8% Pancreatitis aguda: 4.1% Apendicitis agudo: 3.5% Otras causas: 12.7%

7 Patofisiologia Dolor visceral: No especifico. Mecanismo isquemia, inflamación o distensión. Localizado en la línea media. Aparece en etapas tempranas, asociado a nausea, vomito, diarreas. Dolor somático: Especifico. Mecanismo: inflamación quimica o bacteriana. Aparece en etapas tardías, irritación peritoneal.

8 Patofisiologia Dolor referido

9 Evaluación Historial: Comienzo Enfermedad pasada Localización Cirugía Duración Patología abd. previa Migración Medicamentos Síntomas asociados Historial GYN Factores que agravan o mejoran Calidad y severidad

10 Evaluación Examen físico: Apariencia general. Signos vitales. Temperatura: Es un parámetro no especifico. Pulso & Presión sanguínea. Taquicardia, hipotensión ~ sepsis, hipovolemia. Respiraciones. Taquipnea ~ acidosis, enfermedad cardiopulmonar.

11 Evaluación Examen abdominal: Inspección Auscultación Percusión Palpación

12 Evaluación Examen abdominal: Inspección Auscultación Percusión Palpación

13 Evaluación Palpación: Guarding : Voluntario o Involuntario. Signos peritoneales: Dar palmaditas en los tobillos. Mover la camilla. Percusión abdominal.

14 Evaluación Signos Especiales Ileopsoas Obturator Rovsing: palpar el cuadrante inferior izquierdo dolor referido en cuadrante inferior derecho. Murphy: dolor a la palpación en cuadrante superior derecho que arresta la inspiración. McBurney: dolor a la palpación en cuadrante inferior derecho con rebote. Obturator Ileopsoas

15 Evaluación Genitalia Inspección:

16 Es importante hacer un examen fisico completo para descartar todas las posibles causas de dolor abdominal. Otros exámenes: Rectal: Apendice retrocecal, cancer. Pélvico: Enfermedad Pelvica Inflamatoria, embarazo ectopico, abceso tubo ovariano. Cardiaco: Infarto inferior. Pulmonar: Pneumonias basales irritación del diafragma. Evaluación

17 Evaluación Laboratorios: CBC ALP AST, ALT AMYLASE, LIPASE Electrolitos U/A B subunit EKG Rayos X Sonograma, CT Scan

18 Sonograma: Ayuda a visualizar: Cuadrante derecho superior, inferior. Evaluación de apendicitis, colelitiasis. Estructuras pélvicas, renales. Evaluación Colelitiasis

19 CT Scan: Visualización excelente de: Víscera sólida Órganos retroperitoneales Evaluación Pancreatitis

20 Condiciones amenazantes a la vida

21 Pancreatitis Aguda Predominancia : Adulto, masculino. Etiología : Alcohol, Enfermedad biliar. Presentación : Dolor epigástrico que irradia hacia espalda asociado con nausea y vómitos. Aumenta amilasa y lipasa. ARDS : Causa mas común de muerte.

22 Pancreatitis Aguda Criterios de Ranson : Admisión: Edad > 55 WBC > 16,000 LDH > 350 Gluc > 200 SGOT > horas: Disminución Hct > 10% PAO2 < 60 Aumento en BUN > 5mg/d Déficit base > 4 Ca < 8 mg/dl Secuestro de Fluido > 6L

23 Pancreatitis Aguda Tratamiento Lab. : CBC, BMP, amilasa, lipasa. Fluidos Intravenosos. Manejo dolor : Demerol, Morfina Nada por boca. Tubo Nasogastrico : Controversial Todos los pacientes requieren admisión (excepto si la pancreatitis es crónica).

24 Pancreatitis Aguda Tratamiento: Antiácidos. H2 Blockers: controversial. Pancreatitis Aguda Gluconato de Calcio: para tratar Hipocalcemia. Pancreatitis Cronica (Calcificaciones L1 L2)

25 Obstrucción intestinal Obstrucción intestinal Predominancia en infantes y envejecientes Etiología : Intestino delgado : Adherencias, hernias, CA Intestino grueso : Carcinoma, Diverticulosis, Vólvulos, Impactación Fecal. Impactación Fecal: Envejecientes. Abuso de narcóticos o laxantes. Retardación mental. Pacientes de Nursing Home.

26 Presentación : Obstrucción Intestinal Dolor abdominal difuso con vómitos, historial de estreñimiento. Hallazgos físicos : Distensión. Sonidos hiperactivos o ausentes. Dolor a la palpación difuso. Signos peritoneales (bowel strangulatión).

27 Obstrucción Intestinal Clasificación: Mecánica: Obstrucción adentro o afuera del lumen. No Mecánica: Disminución de la actividad del intestino (Paralytic Ileus). Tratamiento: Labs: CBC, BMP, ABG, X rays. Fluidos Intravenosos. Tubo Nasogastrico. Foley catheter. Antibióticos profilácticos: debido a edema de la pared del intestino y translocación de bacterias.

28 Obstrucción Intestinal Consulta a servicio de Cirugía. Complicaciones: Peritonitis. Estrangulación de intestino. Perforación. No tratar adecuadamente puede tener mortalidad de 70%

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30 Obstrucción Intestinal Obstruccion Intestinal Intestino Delgado

31 Obstrucción Intestinal Paralytic Ileus Obstruccion Intestinal

32 Aneurisma Abdominal Aortico Aneurisma Abdominal Aortico Mas común en hombres, edad > 65 anos. Factores de riesgo : Alta presión, Enfermedad de tejido conectivo. Etiología : Aterosclerosis (degeneración de la capa media del vaso). Presentación : Paciente esta asintomático hasta la ruptura o sangrado. Dolor epigástrico o de espalda. Sincope. Puede asemejar cuadro clínico de cólico renal Triada: Dolor, hipotensión (tardío),masa abdominal pulsátil.

33 Aneurisma Abdominal Aortico Examen físico: Masa pulsatil ( 80% ). Pulso femoral disminuido ipsilateral al aneurisma. Bruits femorales o abdominales. Pruebas útiles: Sonograma, CT Scan. Aneurisma

34 Aneurisma Abdominal Aórtico A Aneurisma Tratamiento: ABC s Dos lineas intravenosas 0.9 nss / RL. Oxigeno suplementario. Type & cross para 10 unidades PRBC. Monitor cardiaco. Bloqueadores de receptores β titulado a 60 /min. Nitroprusiato titulado a una sistolica de 120 mmhg. Narcoticos para el dolor. Consulta inmediata a Cirugia toracica.

35 Hx de PUD, diverticulosis, apendicitis, colitis, isquemia, CA, cuerpo extraño. Presentación: Dolor agudo epigástrico asociado con vómitos, signos peritoneales. Signos: fiebre, taquicardia, abdomen en tabla. Rayos X (upright): aire libre en 70 80% pacientes. Sitio mas común: Ciego. Tratamiento: Consulta inmediata a cirugia. Antibioticos de amplio espectro. Tubo Nasogastrico. Perforación Pneumoperitoneo

36 Isquemia Mesentérica Mas común en los envejecientes; Mortalidad 70% Etiología: Oclusión arterial ( >= 50% ) Trombotica ( %) No oclusiva (20 25 %) Presentación : Dolor severo inicialmente periumbilical, luego difuso, asociado con nausea, vomito y diarrea. Sangre oculta en la evacuación. Dolor fuera de proporción a los hallazgos físicos. Hallazgos físicos: Distensión, signos peritoneales ~ Infarto de Intestino. Acidosis metabólica.

37 Isquemia Mesenterica Angiografía : Estudio de elección. CT Scan: Engrosamiento de pared intestinal. Pneumatocis intestinalis aire en la pared. Aire en la vena porta. Tratamiento: Fluidos intravenosos. Consulta inmediata a cirugia. Tubo Nasogastrico.

38 Sangrado Gastrointestinal Predominancia anos. Hombre > Mujer. Control de sangrado espontáneo ~ 80% pacientes Condición de alta mortalidad. Historial: Hematemesis. Vómitos como borra de café (coffee ground). Melena. Hematoquesia. Perdida de peso. Medicamentos ~ esteroides, ASA, Nsaids, anticoagulantes. Abuso de alcohol. Ingestión de hierro o bismuth (Peptobismol) ~ puede dar guaiac+. Historial previo de sangrado.

39 Sangrado Gastrointestinal Examen Físico: Signos Vitales: Taquicardia, hipotensión. Piel: Fría, clammy ~ shock, petequia, púrpura ~ coagulopatia Ictericia, ginecomastia, Spider angiomata ~ CLD. Laboratorios: PRBC`s ~ Mas importante. Otros: CBC, BMP, PT,PTT, LiverFT`S. EKG ~ r/o isquemia silente Tratamiento: H2 Blockers: Cimetidina / Ranitidina (no disminuyen resangramiento, cirugía o muerte). Vasopresina: Se usa en sangrado de varices. Se usa con cuidado en pacientes con enfermedad cardiaca ~ causa espasmo coronario. Sandostatina (Octeotride): para sangrado variceal.

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41 Sangrado Gastrointestinal Endoscopia: Sangrado varices: Sclerotherapy & Band ligatión. No Varices: Thermal coagulatión, laser, injectión therapy. Sigmoidoscopia. Colonoscopia.

42 Sangrado Gastrointestinal Sangrado Gastrointestinal Alto: Sangrado sobre el Ligamento de Treitz. Ulcera Peptica: 50%. Gastritis erosiva y Esofagitis 20%. Varices esofageales: 10%. Alta mortalidad y re sangrado. Causa mas común en US ~ Cirrosis. Mallory Weiss syndrome: 10%. Se debe a ruptura en la mucosa de la unión gastroesofageal. Después de vomito repetido. Mas común en alcohólicos.

43 Sangrado Gastrointestinal Sangrado Gastrointestinal Bajo: Mayoría se detiene solo. Causa mas común (masivo) ~ Diverticulosis. Envejecientes: Sangrado sin dolor. Angiodisplasia: Mas común de colon derecho y en envejecientes. Tratamiento: Colonoscopia. Arteriografía con infusión de Vasopresina. Cirugía ~ si no responde a terapia convencional. Hemorroides: Historial de estreñimiento. Sangre asociada con evacuaciones normales Internas (cubiertas de mucosa) ~ sangrado sin dolor. Externas (cubiertas de piel ) ~ sangrado con dolor.

44 Sangrado Gastrointestinal Sangrado Gastrointestinal Bajo: Tratamiento Baños con agua tibia Ablandadores de escreta Si las externas se trombosan Incisión y Drenaje para evacuar el coagulo en SE.

45 Sangrado Gastrointestinal Causa mas común (Leve) ~ Fisuras. Localizadas en línea media posterior (90%). Tiras de sangre con escreta normal, con dolor. Hemorragia masiva es rara. Tratamiento: Cuidado local Medicamento para estreñimiento.

46 Colecistitis Triada ~ Femina, obesa, > 40 anos. Presentación Dolor cuadrante superior derecho, nausea, vomitos. Fiebre, leucocitosis. Sonograma: pared engrosada de la vesicula, fluido pericolecistico, piedras.

47 Colecistitis Tratamiento Líquidos intravenosos NPO Demerol, Vistaril para dolor Labs : CBC, BMP, amilasa, lipasa, U/A Sonograma Consulta a Cirugía para admisión

48 Embarazo Ectópico Presentación: Amenorrea seguido por dolor pélvico y sangrado vaginal. Pruebas: B hcg: positiva > Tipo y grupo. Ultrasonido: utero vacio. Examen Físico: Sangrado vaginal. Masa Palpable en anejas. Dolor a las palpación en las anejas (ovarios)

49 Apendicitis Causa mas común de dolor abdominal quirúrgico: Población general Embarazo Signos: Obturator, Rovsing, Psoas, McBurneys. Estudios diagnósticos: Sonograma ~ no comprime, inmobil, apendice > 6mm. CT ~ mas útil en los adultos Diagnostico ~ Clínico. Apendicolito

50 Ureterolitiasis

51 Dolor Abdominal Tratamiento: Líquidos intravenosos. Control de vómitos. Analgesia (controversial). Tubo Nasogastrico. Antibióticos: Recomendado en perforación y peritonitis.

52 Disposición Guías para Consultar: Abdomen en tabla. Signos peritoneales. Dolor reproducible a la palpación. Dolor con fiebre, masas, vómitos incontrolables. Sangrado gastrointestinal. Sospecha de obstrucción, pancreatitis o isquemia mesentérica. Extremos de edad < 2 anos o > 65 anos).

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