COLUNA/COLUMNA. 2008;7(2): Trabajo hecho no Servicio de Columna Fundación Santa Fe de Bogotá Bogotá, Colombia.

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1 Artigo de Revisão/ Review Enfermedad columna vertebral metastasica: guia de manejo Doença da coluna vertebral metastásica: guia de tratamento Metastatic spine disease: treatment guideline Enrique Jiménez 1 José María Rodríguez 2 Luis C Morales 2 Germán Peña 1 Fernando Hakim 1 Andrés Rodríguez 2 Camilo Vélez 2 Zoila Conrado 3 Juan C Acevedo 1 Andrés Fonnegra 1 Jairo Quiñones 4 RESUMEN El objetivo de este trabajo es revisar algunos conceptos básicos relacionados con la enfermedad metastásica columna vertebral, y establecer una guía de manejo para esta patología en la Fundación Santa Fe de Bogotá. El tratamiento de las enfermedad metastásica columna vertebral debe ser multidisciplinario y coordinado. Generalmente participan en este, el neurocirujano, ortopedista columnólogo, radioterapeuta, neuro radiólogo, neurólogo, oncólogo y fisiatra. El tratamiento de la enfermedad columna vertebral metastásica generalmente es paliativo; no se busca curación, sino mejorar la calidad de vida del paciente aliviando dolor, evitando una fractura patológica, corrigiendo deformidad y preservando función neurológica. Si la enfermedad metastásica columna vertebral se acompaña de compromiso neurológico, RESUMO O objetivo deste estudo é revisar alguns conceitos básicos relacionados à doença metastática da coluna vertebral, além de mostrar uma guia de tratamento para esta doença segundo o estabelecido na Fundación Santa Fé de Bogotá. O tratamento da doença metastática da coluna vertebral deve ser multidisciplinar e coordenado. Geralmente, participam deste o neurocirurgião, o ortopedista-especialista em coluna vertebral, o radioterapeuta, o neuroradiologista, neurologista, oncologista e fisiatra. O tratamento da doença metastásica da coluna vertebral geralmente é paliativo; não se procura a cura, apenas melhorar a qualidade de vida do paciente aliviando a dor, evitando uma fratura patológica, corrigindo a deformidade e preservando a função neurológica. No momento que a doença metastásica da coluna vertebral ABSTRACT The aim is to describe basic concepts related to vertebral bone metastatic disease and to show some guidelines concerning the treatment. The approach is a coordinated and multidisciplinary one. The specialties involved in the treatment are: neurosurgery, neurology, orthopedic surgery, oncology, radiotherapy, neuroradiology and rehabilitation. Generally the objective of the treatment is only a symptomatic one. Besides there is no probability of cure is possible to relieve the pain and to improve the quality of life for the patients. It is also possible to prevent pathological fractures, to correct the spinal deformities and to preserve the neurological function. When there is a neurological compromise this situation became an oncologic emergency to be treated. Trabajo hecho no Servicio de Columna Fundación Santa Fe de Bogotá Bogotá, Colombia. 1 MD, Sección de Neurocirugía da Fundación Santa Fe de Bogotá Bogotá, Colombia. 2 MD, Departamento de Ortopedia Sección de Columna da Fundación Santa Fe de Bogotá Bogotá, Colombia. 3 MD, Sección de Radioterapia da Fundación Santa Fe de Bogotá Bogotá, Colombia. 4 MD, Sección de Neurología da Fundación Santa Fe de Bogotá Bogotá, Colombia. Recebido: 10/09/2007 Aprovado: 23/02/2008 COLUNA/COLUMNA. 2008;7(2): ar_171_176.indd :21:55

2 172 Jiménez E, Rodríguez JM, Morales LC, Peña G, Hakim F, Rodríguez A, Vélez C, Conrado Z, Acevedo JC, Fonnegra A, Quiñones J esto es considerado como una urgencia oncológica y debe ser tratada como tal. DESCRIPTORES: Columna vertebral/patología; Enfermedades de la columna vertebral/terapía; Metástasis de la neoplasia/terapía apresente um comprometimento neurológico, isto é considerado como uma urgência oncológica e deve ser tratada como tal. DESCRITORES: Coluna vertebral/ patologia; Doenças da coluna vertebral/terapia; Metástase neoplásica/terapia KEYWORDS: Spine/pathology; Spine diseases/therapy; Metastasis neoplasms/therapy INTRODUCCION En pacientes con cáncer, la columna vertebral es el tejido óseo que más frecuentemente recibe metástasis. Esta patología es ligeramente más frecuente en hombres: 60:40 y se presenta con mayor frecuencia entre los años. El 5-10% de pacientes con cáncer tienen metástasis columna vertebrales en vida y de estos el 10% tienen déficit neurológico. En un 40-70% hay compromiso columna vertebral en múltiples niveles 1. El hallazgo de metástasis columna vertebral en autopsia es del 40-70% 2. El compromiso columna vertebral se hace por siembra hematógena o por extensión directa de una metástasis paracolumna vertebral. El origen de las metástasis columna vertebrales en orden descendente es: próstata 90%, seno 75%, melanoma 55%, pulmón 45% y riñón 30%. El 85% de las metástasis vertebrales ocurre en el cuerpo, y en especial en la mitad posterior de este en la zona de unión con el pedículo. El 15% se presenta en el arco posterior. En un 15% de pacientes se encuentra tumor paracolumna vertebral con extensión epidural pero sin compromiso óseo, especialmente en cánceres de origen hematopoyético, como por ejemplo el linfoma 3-4. Son muy infrecuentes las metástasis en el espacio subaracnoideo o a nivel intramedular. Las metástasis subaracnoideas suelen ser en gota y provienen más frecuentemente de melanoma, linfoma y meduloblastoma 1. CLINICA En el cuadro clínico invariablemente predomina el dolor columna vertebral (el cual usualmente es el primer síntoma), y puede haber, por una metástasis lítica, deformidad columna vertebral y déficit neurológico. Este último usualmente es secundario a la invasión del espacio epidural por parte del tumor, pero puede ser causado por compresión directa a partir de hueso o tumor provenientes de una fractura patológica de una vértebra infiltrada. Mucho más rara es la compresión causada por metástasis blásticas a la vértebra. En este caso, a diferencia de las metástasis líticas, el tejido óseo tiende a ser más resistente, aumenta de tamaño y produce compresión neural directamente 4. El dolor columna vertebral en un paciente con cáncer debe interpretarse como de origen metastásico hasta no demostrarse lo contrario 1. La presencia de tumor contra el saco dural ocasiona un daño neurológico por presión directa y por isquemia secundaria a compresión vascular columna vertebral 4. El paciente con sospecha de enfermedad metastásica en columna vertebral debe ser evaluado y tratado siguiendo un esquema predefinido, el cual se menciona más adelante. Las opciones diagnósticas y terapéuticas solas o combinadas, para el paciente con metástasis columna vertebral son: biopsia percutánea guiada por TAC, esteroides, vertebroplastia, embolización, cirugía, radioterapia convencional, radiocirugía, quimiotera-pia y rehabilitación. Sin embargo, se debe mencionar la excepción a lo anterior, como lo es el paciente que se presenta de urgencia con un cuadro clínico de compresión medular progresivo y en el cual no se puede o no se alcanza a obtener un diagnóstico histológico de su patología. En estos casos se debe obviar todo el esquema de estudio y tratamiento propuesto más adelante, y se debe tratar de urgencia: iniciar esteroides, y realizar radioterapia o cirugía de urgencia según las características del paciente y su enfermedad. IMAGENES Y BIOPSIA PERCUTANEA El paciente con masa en columna vertebral debe ser evaluado con estudios imagenológicos que permitan determinar claramente el número de vértebras comprometidas, la extensión de la lesión, el grado de compromiso del tejido nervioso, la estabilidad columna vertebral y la presencia de lesiones metastásicas ósea extracolumna vertebrales. Estos también ayudan a detectar metástasis ocultas y a planear la cirugía y radioterapia de ser necesarias. Toda esta información se obtiene con radiografías simples, radiografías dinámicas, gamagrafía ósea, TAC e IRM columna vertebrales. Sin duda la IRM es el estudio que más información brinda en estos pacientes 5. En la evaluación del paciente con una masa columna vertebral, es obligatorio establecer un diagnóstico histológico de la patología. Esta determina en gran parte la conducta terapéutica que se adopte posteriormente. Se debe tener claro si se trata de una lesión tumoral primaria, secundaria, benigna o maligna, y descartar la posibilidad de que haya patología no tumoral: espondilitis piógena, tuberculosa, absceso epidural, discitis etc. La biopsia percutánea guiada por TAC es un procedimiento relativamente sencillo, rápido y costo-efectivo. Se realiza con anestesia local mediante una punción posterolateral. Tiene un 10% de falsos negativos 6-7. Puede ser útil en pacientes con lesión columna vertebral nueva sin historia de cáncer, o en pacientes con cáncer en quienes la lesión columna vertebral es única o se duda que provenga de su enfermedad de base. ESTEROIDES Los esteroides administrados a altas dosis son útiles en el paciente con tumor epidural metastásico 8. Se ha empleado tanto la dexametasona como la metilprednisolona. Estas disminuyen el edema vasogénico medular secundario a la compresión tumoral, disminuyen la peroxidación lipídica de la membrana celular y previenen isquemia y acúmulo de calcio intracelular 3,9. No se ha demostrado utilidad en compresiones de la cola de caballo 4. Se recomienda un bolo inicial de 100mg IV de dexametasona seguido por 16 mg IV cada 4-6 horas 10. Sin embargo existen protocolos con dosis de carga entre los 10 y 100mg seguidos de COLUNA/COLUMNA. 2008;7(2) ar_171_176.indd :21:55

3 Enfermedad columna vertebral metastasica: guia de manejo una dosis de 4 a 24mg QID, con disminución progresiva de la dosis en las semanas siguientes 3. En pacientes que presenten una masa columna vertebral sin antecedentes de cáncer no se deben administrar esteroides inicialmente hasta que no se haga un diagnóstico histológico. En algunos carcinomas de tiroides y linfomas los esteroides tienen un efecto oncolítico lo cual puede dificultar el diagnóstico histológico 3. Aunque ha sido rutinaria la administración de esteroides antes de iniciar la radioterapia, se ha demostrado que estos se pueden obviar antes y durante la radioterapia, si el paciente no tiene mielopatía 11. VERTEBROPLASTIA Desarrollada por Deramont a finales de la década de los 80 (1986) en Francia para el tratamiento de los angiomas vertebrales, y posteriormente para fracturas por insuficiencia, la vertebroplastia tiene utilidad en al manejo de algunos pacientes con metástasis columna vertebrales Este es un procedimiento mínimamente invasivo, el cual se realiza en forma percutánea con anestesia local canalizando el pedículo e inyectando polimetilmetacrilato (PMM) dentro del cuerpo vertebral. En algunos pacientes en quienes el dolor columna vertebral secundario a infiltración del cuerpo vertebral es el síntoma más limitante, puede tener utilidad la vertebroplastia. Se logra un adecuado control del dolor en un 80-97% de pacientes a las 48 horas 15. El paciente ideal es aquel con metástasis vertebral pero con mínima o ninguna extensión epidural. Puede ser útil en el paciente terminal en el cual no hay posibilidad de realizar radioterapia (por haber recibido ya dosis máximas, o ser tumor radio resistente) y/o que tiene un riesgo quirúrgico anestésico alto 15. No se debe realizar si la vértebra se ha colapsado a un tercio o menos de su altura, si hay coagulopatía o si el paciente no puede mantenerse en decúbito prono durante el procedimiento. Se debe inyectar tanto el lado del cuerpo vertebral afectado, como el sano. No es necesario inyectar la totalidad del cuerpo vertebral, ya que no hay relación entre la cantidad de PMM inyectado y el alivio del dolor. Se debe realizar con cuidado en pacientes en quienes la pared posterior del cuerpo no esté intacta. Este procedimiento logra un control del dolor entre el 50-80% de pacientes y un fortalecimiento de la columna anterior y media 4,15. EMBOLIZACION Se debe considerar la embolización preoperatoria en metástasis de carcinoma de tiroides o riñón 1. CIRUGÍA Aunque no es curativa, la cirugía en pacientes con metástasis columna vertebrales ofrece la descompresión de tejido nervioso y estabilización columna vertebral, lo cual a su vez mejora el estado neurológico, y el dolor, la funcionalidad, grado de movilización del paciente, y en general su calidad de vida. Las indicaciones tradicionales para cirugía (sin nivel de evidencia válido) eran hasta el año 2003 tumor radio resistente, dolor de difícil control, Inestabilidad, compresión medular secundaria a fragmentos desplazados hacia el canal o por deformidad, y deterioro neurológico durante radioterapia 3. Hasta el año 2003 solamente había un estudio con nivel de evidencia clase I (Tabla 1) realizado en 1980 comparando cirugía (laminectomía) seguida de radioterapia, versus radioterapia 16. No había por lo tanto, evidencia suficiente para recomendar tratamiento estándar en los pacientes con enfermedad columna vertebral metastásica 2. Sin embargo, en el 2003 aparece el primer y único estudio prospectivo aleatorio (nivel de evidencia clase I), comparando el tratamiento quirúrgico seguido de radioterapia, vs solo radioterapia 17. En este estudio, el 56% de los pacientes que no podían deambular recuperaron esta capacidad en el grupo quirúrgico + radioterapia, comparado con solamente el 19% del grupo de solo radioterapia. De la misma forma, los pacientes del grupo quirúrgico permanecieron más tiempo ambulatorios y con adecuado control de esfínteres que en el grupo de solo radioterapia 17. Lo anterior permite recomendar que el tratamiento quirúrgico debe ser el de elección en pacientes con enfermedad metastásica columna vertebral siempre y cuando no tengan indicación de radioterapia como opción terapéutica inicial 3,18. Solamente hay cuatro estudios clase II (Tabla 1), que favorecen el tratamiento quirúrgico 4,19-20 y en uno de estos se demuestra una mejor calidad de vida en pacientes que habían sido operados 20. Variables que en un momento dado pueden definir la realización o no de una cirugía, son: expectativa de vida de al menos 12 semanas, estado general y nutricional del paciente, la agresividad y el grado de diseminación del tumor primario 4. DESCOMPRESIÓN El tratamiento quirúrgico generalmente implica una descompresión circunferencial del canal columna vertebral. La eficacia de este procedimiento en metástasis columna vertebrales está demostrada con un nivel de evidencia clase I 3. Este usualmente se logra mediante un abordaje anterior al cuerpo vertebral, pues es allí donde se localiza la metástasis inicialmente en la mayoría de los pacientes 3. Puede requerir un abordaje posterior en un segundo tiempo, o ambos abordajes se pueden realizar en un mismo tiempo anestésico (abordaje combinado anteriorposterior) 21. Recientemente se ha empleado la vertebrectomía completa para resección de tumores benignos y malignos primarios y metastásicos del cuerpo vertebral. Este procedimiento se apoya en el concepto de cirugía oncológica radical*. Se propone su uso para el tratamiento de la metástasis columna vertebral única, comprometiendo un solo segmento y sin mayor extensión paracolumna vertebral. La enfermedad primaria debe estar relativamente controlada. Informes recientes sugieren un mejor resultado con este procedimiento que con las técnicas intralesionales convencionales. Es sin embargo un procedimiento altamente especializado y técnicamente exigente, pero el cual a diferencia de todas las demás técnicas quirúrgicas, no busca paliación sino la cura oncológica local de la enfermedad y una sobrevida prolongada En casos excepcionales puede haber una metástasis localizada únicamente en el arco posterior de la vértebra, en cuyo caso el procedimiento quirúrgico, es una laminectomía con descompresión y estabilización posterior. Por lo demás, la laminectomía no tienen 173 *Boriani S: Primary bone tumors of the spine. Terminology and surgical staging. Spine. 1997;22(9): Review. COLUNA/COLUMNA. 2008;7(2): ar_171_176.indd :21:55

4 174 Jiménez E, Rodríguez JM, Morales LC, Peña G, Hakim F, Rodríguez A, Vélez C, Conrado Z, Acevedo JC, Fonnegra A, Quiñones J utilidad en la enfermedad metastásica columna vertebral, y está demostrado con un nivel de evidencia clase II (Tabla 1) que este procedimiento no debe considerarse dentro de las opciones terapéuticas en la mayoría de los pacientes 3. La conclusión errada de que al paciente con metástasis columna vertebral le va igual o mejor con radioterapia que con cirugía, está basada en estudios en los cuales el procedimiento quirúrgico evaluado fue la laminectomía (en desuso hoy día para esta patología), y no la corpectomía o descompresión circunferencial. Esto llevó al dogma de que en muchos centros fuera la radioterapia el procedimiento inicial de elección. Con los avances en cirugía columna vertebral, imágenes diagnósticas (IRM) y métodos de estabilización, la cirugía ha demostrado ser muy efectiva, incluso mejor que la radioterapia en casos seleccionados 21. Estabilización La descompresión quirúrgica, realizada por vía anterior y/o posterior se debe complementar con un procedimiento de estabilización columna vertebral, debido a que usualmente la columna ya está, o queda inestable en el momento de realizar la resección descompresión del tumor. Los criterios para determinar una inestabilidad columna vertebral en tumor metastásico no han sido claramente definidos. Pueden en parte al menos extrapolarse con cautela, los criterios de inestabilidad columna vertebral para lesiones traumáticas según Panjabi, el concepto de las tres columnas de Dennis, colapso en altura de más del 50%, angulación cifótica mayor de 30º, y compromiso de la misma columna en dos o más niveles adyacentes La artrodesis es difícil o imposible de obtener, y es una meta secundaria en este grupo de pacientes con sobrevida limitada quienes recibirán quimio y radioterapia complementaria y pueden tener asociados factores como malnutrición, esteroides, anemia y tabaquismo, los cuales de por sí pueden afectar adversamente el resultado exitoso de una artrodesis 32. Los anteriores factores pueden dar lugar a una pseudo artrosis, definida como una falla en el intento de artrodesis al año de cirugía. Esta se calcula en este grupo de pacientes, en al menos el 16%. Sin embargo muchos pacientes tienen una sobrevida de menos de un año, lo cual impide tener en la literatura estudios válidos en este aspecto 33. De igual forma el injerto autólogo no es aconsejable por la posibilidad de contener metástasis no detectadas 34. Por lo anterior, el objetivo en estos pacientes es lograr una estabilidad columna vertebral inmediata para alivio del dolor, evitar deformidad, fractura y lesión neurológica y ofrecer al paciente una buena calidad de vida 34. Hoy día existen diversos elementos rígidos que per-miten asegurar la buena estabilización columna vertebral de cualquier segmento (cajas, tornillos, barras, ganchos, placas, clavos, etc). Estos pueden combinarse con metilmetacrilato el cual puede emplearse libremente o moldeado (técnica de tubo endotraqueal, o dentro de una caja) 21,33. RADIOTERAPIA CONVENCIONAL La radioterapia convencional para enfermedad metastásica columna vertebral tiene un nivel de evidencia clase I con nivel de recomendación A (Tablas 1-2). Sus indicaciones son: tumor radio sensible, sobrevida esperada de 3-4 meses o menos, riesgo quirúrgico anestésico alto, déficit neurológico completo mayor de 24 horas y compromiso multinivel o difuso) 3. La dosis usual es de 20 a 30Gy administrada en 5-10 sesiones 1. A su vez, la radioterapia debe ser considerada como complementaria y posterior a un procedimiento quirúrgico, el cual debe realizarse si ya se ha administrado radioterapia en la misma zona, si hay colapso vertebral con propulsión de fragmentos óseos y/o tumor al canal columna vertebral o raíces, si hay duda diagnóstica en la histología del tumor, si hay deterioro neurológico en el transcurso de la radioterapia, o si no se puede obtener un diagnóstico histológico mediante punción percutánea guiada por TAC. En estos casos, la radioterapia se debe iniciar 7-10 días post cirugía 5. A diferencia del dolor, la inestabilidad columna vertebral no se controla con radioterapia. Aunque la radiación destruye el tejido tumoral y permite de esta forma el fortalecimiento de la vértebra, en algunos casos puede debilitar aun más el tejido óseo ya invadido por tumor 4. Es de anotar que la radioterapia preoperatoria aumenta el riesgo de infección y dehiscencia de herida 26, El riesgo de complicaciones de la herida se triplica en los paciente llevados a cirugía y en los cuales se les ha administrado radioterapia en la semana previa. En estos pacientes y como consecuencia de la radiación ionizante, hay menor producción de fibroblastos, la fuerza tensil de la herida es menor y el riesgo de infección es mayor 35. Igualmente aumenta la posibilidad de tener un resultado neurológico postoperatorio menos bueno que en los pacientes que no han sido irradiados en la semana previa 35. Lo anterior no implica que se debe abandonar la radioterapia como tratamiento inicial en algunos pacientes. Sí implica que puede existir un subgrupo de pacientes, el cual se podría beneficiar realizando inicialmente un tratamiento quirúrgico seguido de radioterapia 19. RADIOCIRUGIA Nivel de evidencia clase III. Nivel de recomendación C (Tablas 1 e 2). La radiocirugía permite administrar una alta dosis de radiación ionizante al tejido metastásico disminuyendo la dosis de radiación y la potencial morbilidad en el tejido nervioso (mielopatía por irradiación). Hasta el momento este procedimiento ha demostrado ser seguro, pero está por demostrarse su superioridad ante la radioterapia convencional y la cirugía 3, 38. TABLA 1 - Clasificación de nivel de evidencia Clase I II III Definición Evidencia obtenida de uno o más estudios prospectivos, doble ciego y aleatorios Evidencia obtenida de un estudio prospectivo no aleatorios Evidencia obtenida de una serie de casos, estudios comparativos, reporte de casos, opinión de expertos, o de estudios aleatorios con fallas en su diseño COLUNA/COLUMNA. 2008;7(2) ar_171_176.indd :21:55

5 Enfermedad columna vertebral metastasica: guia de manejo TABLA 2 Clasificación de recomendación para tratamiento Recomendación A B C D E Criterio Nivel de evidencia bueno. (Clase I), para que la medida sea específicamente considerada para tratar la enfermedad Nivel de evidencia aceptable. (Clase II), para que la medida sea específicamente considerada para tratar la enfermedad Nivel de evidencia pobre. (Clase III), para que la medida sea específicamente considerada para tratar la enfermedad Nivel de evidencia aceptable. (Clase II), para que la medida sea específicamente excluida para tratar la enfermedad Nivel de evidencia bueno. (Clase I), para que la medida sea específicamente excluida para tratar la enfermedad REHABILITACION Si el paciente con tumor columna vertebral metastásico presenta dolor, limitación funcional o compromiso neurológico, debe ser evaluado por fisiatría. El tratamiento de rehabilitación debe ser individualizado, teniendo en cuenta siempre el objetivo del tratamiento el cual es mejorar la calidad de vida del paciente. Dentro de las opciones que existen para manejo del dolor, se emplean diferentes modalidades como el TENS, crioterapia, y/o las ortesis (por ejemplo corsets, TLSO). No existen estudios definitivos que comparen los diferentes tipos de corsets, sin embargo éstos pueden ser rígidos o flexibles, usando un sistema de presión de 3 puntos, y preferiblemente ser livianos y de uso fácil. La duración óptima de su uso no ha sido determinada. Pueden ayudar al alivio del dolor pero no revierten el déficit neurológico ni corrigen en forma permanente la inestabilidad columna vertebral 4,39. El compromiso neurológico y la predicción de la funcionalidad se determina por intermedio de la escala de ASIA (Tabla 3) 28. Un total de 82% de los pacientes con compromiso neurológico secundario a tumor mejoran un grado funcional después de la descompresión y estabilización, y 82% de los pacientes pueden caminar nuevamente 40. La rehabilitación de paciente con enfermedad columna vertebral metastásica es segura y efectiva usando manejos estandarizados en el tratamiento de estos pacientes 29. TABLA 3 - Escala de ASIA para evaluación de lesión medular A B C D Lesión completa Solamente función sensitiva preservada Función motora preservada pero menor de 3/5 en más del 50% de músculos Función motora preservada igual o >3/5 en al menos 50% de músculos Fonte: American Spinal Injury Association [Internet]. Atlanta: ASIA; c [cited 2007 Dez 12]. Avaliable from: GUIA DE MANEJO: SOSPECHA DE ENFERMEDAD ESPINAL METASTASICA NO URGENCIA: OBTENER DIAGNOSTICO HISTOLOGICO histología no concluyente conocido desconocido URGENCIA NEUROLOGICA SIN DIAGNOSTICO HISTOLOGICO BIOPSIA percutánea guiada por TAC tumor espinal primario absceso espondilitis piógena espondilitis TBC etc considerar: esteroides y radioterapia o cirugía de urgencia seguido de BIOPSIA PERCUTANEA tratamiento específico RADIORESISTENTE METASTASIS ESPINAL RADIOSENSIBLE ESTEROIDES - dexametasona 100mgIV inicial seguido de 16mg IV/4h irradiación previa fragmentos óseos compreivos dentro de canal tumor dentro de canal columna inestable no irradiación previa canal libre columna estable VERTEBROPLASTIA (considerar por dolor) sobrevida esperada >3m A riesgo quirúrgico aceptable riesgo anestésico aceptable déficit neurológico incompleto déficit neurológico completo <24h compromiso multinivel B sobrevida esperada < 3m riesgo quirúrgico alto riesgo anestésico alto déficit neurológico completo >24h RADIOTERAPIA mejoría neurológica CIRUGíA EMBOLIZACION preoperatoria (opcional) tratamiento paliativo empeoramiento neurológico histología, descomprimir y estabilizar REHABILITACION COLUNA/COLUMNA. 2008;7(2): ar_171_176.indd :21:56

6 176 Jiménez E, Rodríguez JM, Morales LC, Peña G, Hakim F, Rodríguez A, Vélez C, Conrado Z, Acevedo JC, Fonnegra A, Quiñones J REFERENCIAS 1. Jacobs WB, Perrin RG. Evaluation and treatment of spinal metastases: an overview. Neurosurg Focus. 11(6):e Ryken TC, Eichholz KM, Gersztein PC, Welch WC, Gokaslan ZL, Resnick DK. Evidence-based review of the surgical management of vertebral column metastatic disease. Neurosur Focus. 2003; 15(5):e Klimo P Jr, Kestle JR, Schmidt MH. Treatment of metastatic spinal epidural disease: a review of the literature. Neurosurg Focus. 2003; 15(5):E1. Review. 4. Heary RF, Bono CM. Metastatic spinal tumors. Neurosurg Focus. 2001; 11(6):e1. 5. Maranzano E, Trippa F, Chirico L, Basagni ML, Rossi R. Management of metastatic spinal cord compression. Tumori. 2003; 89(5): Brugières P, Gaston A, Voisin MC, Ricolfi F, Chakir N. CTguided percutaneous biopsy of the cervical spine: a series of 12 cases. 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