Dolor Pélvico Crónico

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1 1 Series de Especialidad Clínica Dolor Pélvico Crónico John F. Steege, MD, y Matthew T. Siedhoff, MD, MSCR A diferencia de las soluciones satisfactorias encontradas en el tratamiento del dolor agudo, el dolor pélvico crónico puede ser un problema asediante para la paciente y el médico. Pocas veces se encuentra una única fuente o causa y, casi siempre, la condición se ve influenciada por el contexto social y psicológico más general de la paciente. En este artículo, se plantea la evaluación del dolor pélvico crónico, considerando a menudo el dolor como la propia enfermedad y se identifican los generadores periféricos que los ginecólogos pueden tratar para ayudar a reducir sus contribuciones a los síntomas. (Obstet Gynecol 2014;124:616-29) DOI: /AOG Del Departamento de Obstetricia y Ginecología, Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill, Chapel Hill, North Carolina. Educación médica continua disponible para este artículo en Autor a quien se puede remitir correspondencia: John F. Steege, MD, Department of Obstetrics and Gynecology, School of Medicine, University of North Carolina at Chapel Hill, Chapel Hill, NC; jfsteege@med.unc.edu. Declaración Financiera Los autores no informaron de conflicto potencial de interés alguno por The American College of Obstetricians and Gynecologists. Publicado por Lippincott Williams & Wilkins. ISSN: /14 E l Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos propuso la siguiente definición de dolor pélvico crónico: dolor no cíclico de 6 o más meses de duración que se localiza en la pelvis anatómica, la pared abdominal anterior en o por debajo del ombligo, la zona lumbosacra de la espalda o los glúteos y que es de severidad suficiente para causar discapacidad funcional o hacer que se busque atención médica. 1 El problema cuesta a la economía de los Estados Unidos mucho más de tres mil millones de dólares 2 y causa gran detrimento a las mujeres en el área laboral, las responsabilidades familiares y las relaciones. El ginecólogo encuentra que el problema, además de consumir mucho tiempo, es un reto y es menos gratificante que otros esfuerzos en obstetricia y ginecología, generalmente exitosos. El pensamiento tradicional sobre el dolor pélvico crónico ha hecho hincapié en la patología orgánica observable (por ejemplo, endometriosis, adherencias), pero la conexión entre estos problemas y los síntomas de dolor en realidad es más tenue de lo que se pensaba. Por ejemplo, incluso los informes clínicos más optimistas señalan alivio del dolor en sólo 60-70% de las mujeres sometidas a cirugía laparoscópica por endometriosis, 3,4 lo que sugiere que, en muchas pacientes, la situación va más allá de los implantes. Más y

2 2 más datos que confirman la coexistencia de uno o más trastornos adicionales de dolor crónico en las mujeres condiciones tales como cistitis intersticial (también conocida como síndrome de vejiga dolorosa), síndrome de colon irritable, trastorno de la articulación temporomandibular, migraña, vulvodinia y fibromialgia sugieren que tal vez deberíamos tratar el dolor pélvico mismo como la enfermedad, en lugar de hacerlo como sólo una manifestación de un cambio patológico específico. 5 En esta revisión se describe el dolor pélvico crónico y se señalan generadores comunes de dolor periférico estímulos nociceptivos que pueden ser modulados por intervenciones ginecológicas. HISTORIA DE LOS CONCEPTOS ACERCA DEL DOLOR PÉLVICO En los últimos 60 años, el estudio del dolor pélvico crónico ha pasado por cambios significativos en su enfoque. Antes de la llegada de la laparoscopía y basándose en un marco cartesiano, en el que la percepción del dolor debe ser proporcional al grado de daño tisular, los ginecólogos eran comprensiblemente reacios a operar cualquier patología que no fuera lo suficientemente grande para poder palparla. Además, gran parte de la medicina clínica se practicaba desde la perspectiva de una división mente-cuerpo: la causalidad de los síntomas se dividía claramente entre las fuentes físicas y las psicológicas. Aunque este modelo era suficiente para hacer frente a la mayoría de las causas de dolor agudo, no logra interpretar la mayoría de los trastornos de dolor crónico en ginecología, así como en otras áreas de la medicina. La teoría de compuertas, una alternativa propuesta por Melzack y Wall en 1965, sugiere que la información del dolor fluye en dos direcciones: 1) las señales nociceptivas ascienden desde los tejidos periféricos a través de la médula espinal hacia los centros superiores; y 2) los centros centrales pueden modular la transmisión de estas señales nociceptivas de la periferia, utilizando señales descendentes que alteran la actividad interneuronal y de los neurotransmisores en la médula espinal. Se pensaba que el deterioro de estos procesos de regulación era potencialmente responsable del desarrollo de estados de dolor crónico, al permitir el paso de demasiadas señales periféricas a través de las compuertas de la médula espinal. Por tanto, la variación en el grado relativo de apertura de las compuertas de los pacientes podría explicar por qué un daño tisular físico da como resultado diferentes grados de percepción del dolor. 6 Mientras estos cambios en la teoría estimulaban el campo de la investigación del dolor, los ginecólogos estaban ocupados desarrollando la laparoscopía y con ella la esperanza de que el tratamiento de la patología visible pudiera resolver el dolor pélvico crónico. Se empezó a poner atención en las pacientes con "laparoscopía negativa" en las clínicas de dolor pélvico crónico, implicando que, si se encontraba alguna patología, ésta debía ser una causa "real" del dolor. La experiencia subsiguiente ha mostrado que, aunque el tratamiento de la patología diagnosticada por laparoscopia puede ser útil, la realidad clínica es más compleja: 1) en muchos casos, la patología visible encontrada en la laparoscopia puede ser incidental y no relacionada con el dolor; 2) en aquellas pacientes con patología que no contribuye a la nocicepción, el dolor experimentado puede diferir de otra paciente con patología anatómicamente similar; y 3) el dolor de un hallazgo laparoscópico a menudo se entiende mejor en el contexto más amplio de un trastorno de dolor centralizado. La investigación de la década de 1980 añadió la observación de índices altamente preocupantes de abuso físico y sexual, especialmente en la población con dolor pélvico crónico. Estas observaciones llevaron a la especulación de que la experiencia de abuso puede hacer a una persona más vulnerable al desarrollo de dolor pélvico crónico o quizás ser una causa específica de dolor. En relación con el dolor, el abuso, en particular el que ocurre en los años de formación, puede actuar alterando la respuesta a la nocicepción y el procesamiento central del dolor. Dicho esto, no todas las pacientes maltratadas llegan a tener dolor crónico ni todas las pacientes con dolor tienen un historial de abuso, por lo que podría ser la respuesta al trauma lo que juega un papel clave en el desarrollo de dolor crónico. Los profesionales de la salud deben tomar en cuenta la presencia de abuso en la historia de una paciente, cuando se detecte, pero también deben tener cuidado de no necesariamente hacer conclusiones sobre una relación causal en el dolor de esa mujer. La teoría de la neuromatriz de Melzack 7 añadió la noción fundamental de la neuroplasticidad, que sugiere que la experiencia puede cambiar el comportamiento neurofisiológico del sistema nervioso central de manera tal que influya en el subsiguiente procesamiento de los estímulos nociceptivos. Esto podría explicar el

3 3 aparente desarrollo de respuestas al dolor ante estímulos normalmente pensados como indoloros (alodinia), así como respuestas exageradas a los estímulos dolorosos (hiperalgesia). Todo ginecólogo en su práctica ha visto a pacientes cuyas respuestas al dolor parecen desproporcionadas respecto a la patología encontrada. Esto puede reflejar el significado emocional del problema para la paciente, así como un trauma pasado o presente, y además también puede ser el resultado de la sensibilización de las interneuronas de la médula espinal que se han convertido en amplificadoras del dolor como resultado de estar en el extremo receptor de los estímulos nociceptivos periféricos por períodos prolongados. Por el lado positivo, la neuroplasticidad sugiere que con el tiempo suficiente y el tratamiento adecuado, incluso problemas aparentemente intratables de dolor crónico pueden mejorar de manera sustancial. El concepto de la sensibilización central contribuye al nivel más reciente de la comprensión teórica del dolor crónico: la noción de que las repeticiones múltiples de estímulos de menor nivel pueden, con el tiempo, dar como resultado una percepción central más severa del dolor. Esta hipersensibilidad centralizada al dolor nos ayuda a entender cómo múltiples sistemas de órganos pueden incluirse en el síndrome, incorporando factores genéticos y sociales en la amplificación del dolor. Cualquiera que sea el estímulo nociceptivo (intestino, vejiga, músculos, útero), puede registrarse como dolor en un umbral inferior en la paciente con un trastorno de dolor centralizado (Cuadro 1). Cuadro 1. Definiciones de Términos Relacionados con Dolor Alodinia dolor resultante de un estímulo no nocivo Hiperalgesia sensación dolorosa de severidad anormal después de una estimulación nociva Dolor neuropático dolor que persiste después de la curación de la enfermedad o de daño tisular inducido por trauma Neuroplasticidad maleabilidad de mecanismos centrales de percepción del dolor en respuesta a estados crónicos de dolor Nociceptor receptor nervioso del dolor Esta comprensión contribuye al marco de trabajo que un médico necesita al preparar una historia clínica de dolor pélvico y al realizar la exploración física. El interrogatorio debe formularse para la búsqueda de todos los factores relevantes del dolor de una persona; no simplemente para tratar de identificar un factor con una relación aceptablemente plausible para sus quejas. Una vez que la paciente se da cuenta de que el médico mantiene una mentalidad abierta acerca de los factores múltiples relacionados, puede estar menos a la defensiva respecto a cualquier consulta en áreas emocionales. EVALUACIÓN DE PACIENTES CON DOLOR PÉLVICO CRÓNICO Elaboración de la historia clínica El sitio, duración, patrón durante las actividades, relación con cambios de posicióny asociación con las funciones corporales son todos elementos importantes del dolor. Por ejemplo, el dolor que está ausente en la mañana pero empeora progresivamente durante el día puede estar asociado a una disfunción muscular del piso pélvico, mientras que un punto sensible de dispareunia podría relacionarse con endometriosis nodular de fondo de saco. Una revisión previa proporciona una descripción muy detallada de técnicas tanto de elaboración de historia clínica como de exploración física que son útiles para evaluar el dolor pélvico crónico. 8 En este artículo nos centramos en los elementos que con frecuencia son más útiles en este proceso.

4 4 La cronología del dolor de una paciente es fundamental. Cuando se desarrolla un síndrome de dolor, éste puede estar presente sobre un área progresivamente más grande a pesar de que la patología detectable permanezca estable. Interpretar esto como la falla o desgaste de los sistemas fisiológicos que tienen que ver con las señales de dolor tiene cierta validez biológica y puede tener sentido para la paciente. Es posible que el médico necesite rebatir la idea que a veces tienen algunas personas que atiende, de que la endometriosis tiene exacerbaciones como la enfermedad reumatoide o de que se propaga como una condición maligna. Desde un punto de vista cognitivo, es invaluable percibir las ideas de la paciente y la familia acerca de las causas y el futuro de su dolor. Se pueden descubrir miedos al cáncer, incluso si este diagnóstico no hubiera sido considerado ni siquiera remotamente por el médico. Pueden emerger atribuciones de causas menos dramáticas pero igualmente firmes tales como infección pélvica a consecuencia de actos sexuales remotos en el tiempo, discusiones con un cónyuge, castigo divino, etcétera. Cuando una paciente ha estado previamente bajo el cuidado de otros profesionales de la salud, es importante revisar los efectos de tratamientos anteriores y la evolución de la forma en que la paciente ha pensado sobre su propia enfermedad. Por ejemplo, cuando un tratamiento previo para una endometriosis leve fue sólo brevemente exitoso, vieron esto ella (y su médico) como evidencia del aumento de la gravedad de la enfermedad o los hizo poner en duda el diagnóstico en primer lugar? Un médico que recibe pacientes referidas, con frecuencia trata mujeres con enfermedad leve que no han respondido a ninguna de las cuatro o cinco medidas médicas o quirúrgicas que normalmente mejorarían los síntomas. Ellas se ven entonces a sí mismas como que padecen una enfermedad invasiva y que empeora, que requiere incluso un tratamiento más agresivo, en lugar de preguntarse si es algo distinto lo que está contribuyendo a su dolor. Examen Físico El examen físico comienza con la observación del paso de la paciente, su comodidad al sentarse, facilidad de pasar de estar sentada a estar de pie y de estar sentada en la mesa de examinación a acostarse. Las disfunciones de los músculos del piso pélvico y cadera pueden manifestarse por malestar con estos movimientos. Por ejemplo, si la mujer se apoya al sentarse en una sola nalga durante la entrevista se podría sospechar de dolor muscular del piso pélvico. Con la paciente sentada en la mesa de examen, puede ser útil comenzar el examen por la espalda, evaluando la sensibilidad en la columna, músculos paravertebrales y articulaciones sacroiliacas. Esto puede identificar generadores de dolor y sitios para intervención terapéutica, además de que permite iniciar la palpación de manera no amenazante. La evaluación ginecológica es incómoda en alguna medida para casi todas las mujeres, pero la paciente con dolor pélvico crónico es particularmente vulnerable; por ello, pasar de la espalda al abdomen y de ahí a la pelvis, puede establecer confianza y reducir el miedo. Luego se le pide a la mujer que se recueste en la mesa, observando qué tan cómodamente puede hacerlo. Se examina la pared abdominal con y sin los músculos rectos flexionados. Un signo de Carnett positivo (aumento de la sensibilidad cuando la palpación se realiza con flexión de la pared abdominal) implica al menos una contribución al dolor de fuentes miofasciales de la pared abdominal. La disminución del dolor durante esta maniobra muestra una mayor contribución de fuentes viscerales. En ocasiones, la palpación suave con la punta de los dedos sobre la pared abdominal puede detectar este tipo de puntos de activación en la musculatura. Con muy poca frecuencia se descubre un endometrioma subcutáneo de la pared abdominal; diagnóstico respaldado por un historial de sensibilidad focal cíclica predecible. Un endometrioma de pared abdominal o una hernia, a menudo son más fácilmente apreciables examinando a la paciente en posición de pie. A continuación comienza el examen pélvico con una revisión externa de la vulva y el vestíbulo. La palpación cuidadosa con un hisopo de algodón puede detectar áreas de sensibilidad compatibles con el síndrome vestibular vulvar en el introito o desencadenar puntos más altos en la vagina. La alodinia intrínseca de cuello de útero (por una conización cervical o después de una laceración cervical obstétrica) se puede detectar de la misma manera, mediante palpación suave con un hisopo de algodón. Guiar a la paciente a que realice secuencias de contracción y relajación de los músculos abdominales, los muslos, y el introito vaginal puede reducir la incomodidad del examen e indicar su grado de control sobre

5 5 la tensión muscular. La palpación unidigital de los músculos de la placa elevadora, músculo piriforme y obturador puede provocar dolor por mialgia de tensión del piso pélvico. Esta condición se puede presentar como una secuela de algún otro dolor pélvico o ser un problema en sí misma. La molestia por lo general se siente como presión en la pelvis con dolor que irradia al sacro, cerca de las inserciones de los músculos de la placa elevadora. La secuencia exacta del examen se debe ajustar de acuerdo a la información obtenida durante la elaboración de la historia: examinar primero las áreas que tengan menos probabilidad de estar sensibles, dejando las que puedan ser más molestas para el final, ya que palpar las de mayor sensibilidad primero puede elevar la ansiedad y distorsionar las respuestas al dolor de las áreas subsiguientes. También se debe usar palpación unidigital para descubrir áreas dolorosas en el cuello uterino, útero, anexos, vejiga y uretra. La colocación prematura de la mano sobre el abdomen durante el examen añade señales nociceptivas de los componentes miofasciales de la pared abdominal que pueden llevar al examinador a atribuir dolor a las vísceras en mayor medida de lo necesario. La mano sobre el plano abdominal se agrega al final para valorar tamaño, forma y movilidad de las estructuras pélvicas. Deben observarse elementos como engrosamiento y movilidad anexial, relajación pélvica, sensibilidad coccígea y focos de dolor que reproducen dispareunia. Es importante hacer un examen rectovaginal cuando se sospecha de endometriosis profunda infiltrante. Durante todos los componentes del examen físico, es fundamental no sólo hacer la pregunta " duele esto?,", sino también " siente dolor donde estoy presionando o en otro lugar?" y " es este el dolor que estaba describiendo usted; éste es su dolor?" Si una paciente responde afirmativamente a la pregunta final, puede ser útil señalar la estructura que se está palpando (por ejemplo, los músculos del piso pélvico, en comparación con el ovario). A medida que transcurre el examen puede ser útil también mencionar los elementos que se van agregando a la lista de posibles factores que contribuyen a su dolor, reforzando con esto lo analizado durante la elaboración de la historia clínica respecto a que el dolor es multifactorial. Habiendo concluido la parte más importante de la evaluación la historia y el examen físico, usted está preparado para analizar las posibilidades de diagnóstico y plan de tratamiento. Lo siguiente es revisar los factores comúnmente descritos como contribuyentes del dolor pélvico, que podrían ser parte de consideración en esta deliberación. CONTRIBUCIÓN DE LOS GENERADORES PERIFÉRICOS DEL DOLOR Esta sección merece una importante advertencia. Aunque creemos que ciertos tipos de daño tisular u otros estímulos nociceptivos pueden generar dolor, no es posible verlos aislados del procesamiento central individual del dolor de la paciente. Las estrategias de manejo se analizan aquí en más detalle, pero, en general, el objetivo del médico tratante consiste en intentar amortiguar la sensibilidad general a las señales de dolor "bajar el volumen maestro" y buscar zonas en la periferia que se puedan "afinar" para lograr un mejor funcionamiento. Este trabajo suele tener mejor éxito en la paciente que toma un papel activo en su propia mejoría y evita verse a sí misma como impotente en frente de sus molestias. 9 Los siguientes generadores periféricos representan áreas donde podemos intervenir, pero no deben ser descritas a las pacientes con dolor pélvico crónico como las únicas causas de su dolor. Debido a que estas condiciones pueden ser completamente asintomáticas en muchas pacientes, su importancia debe interpretarse en el contexto de su salud en general, teniendo en cuenta sus demás trastornos de dolor y su capacidad general para enfrentar los desafíos de la vida. Endometriosis La evidencia de que la endometriosis causa dolor es el resultado de la observación de que la enfermedad se encuentra con mayor frecuencia en mujeres que se someten a laparoscopia por dolor que por otras razones 10 y que el tratamiento laparoscópico da como resultado una mejor reducción del dolor que la cirugía diagnóstica por sí sola Sin embargo, la gravedad de la enfermedad no se correlaciona con la gravedad de los síntomas; 14,15 la endometriosis es un frecuente hallazgo incidental y los implantes peritoneales no se localizan en la ubicación de los síntomas. 16 Existe una variedad de mecanismos propuestos para explicar el dolor asociado con la endometriosis, incluyendo inflamatorios, nociceptivos y neuropáticos; 17 sin embargo,

6 6 no hay síntomas patognomónicos relacionados con la endometriosis. Muchos de los que a menudo se le atribuyen (por ejemplo, dispareunia, dismenorrea, función anormal del intestino o la vejiga) se encuentran comúnmente en trastornos funcionales como el síndrome de colon irritable o la cistitis intersticial, lo cual hace difícil entender la contribución relevante de la endometriosis al dolor pélvico crónico. La endometriosis profunda infiltrante destrucción tisular fibrótica, vascular, desmoplástica es una enfermedad biológicamente diferente, en la que los hallazgos detectables por examen físico o por imágenes se relacionan con síntomas específicos, como nodularidad rectovaginal sensible o endometrioma ovárico con dispareunia o disquecia con participación rectal intrínseca La relación de una condición relacionada, la adenomiosis, con el dolor pélvico, está menos establecida, pero debe considerarse esa enfermedad, especialmente cuando los síntomas incluyan dismenorrea o sangrado abundante. 21 Adherencias Pélvicas Las primeras revisiones respaldaron el papel de las adherencias como un contribuyente significativo en el dolor pélvico crónico. 10, 22 Las investigaciones más recientes 23 demuestran una correlación relativamente débil, mucho menos que otros factores como los síntomas psicosomáticos y el abuso de sustancias. Pocos estudios bien diseñados, si los hay, muestran un tratamiento efectivo del dolor pélvico crónico con adhesiolisis. Desafortunadamente, por tratar de proporcionar una explicación de los trastornos complejos del dolor, los profesionales de la salud a menudo todavía postulan a las adherencias como etiología, incluso cuando la historia quirúrgica de una paciente incluye sólo laparoscopia con hallazgos de mínima o ninguna endometriosis, enfermedad inflamatoria pélvica u otras condiciones asociadas a adherencias significativas, dando esta explicación incluso cuando la escalada de dolor de la paciente se encuentre lejos de su última cirugía. Es posible que las adherencias jueguen algún papel en las condiciones de dolor en ciertas mujeres, pero la contribución relativa es probablemente pequeña. Así mismo, el presunto tratamiento la repetición de la intervención quirúrgica puede añadir nuevas contribuciones a los síndromes de dolor, como el efecto del trauma quirúrgico, decepción por falta de alivio del dolor, alimentar la necesidad psicológica de estar "enferma" con más cirugías y, en el peor de los casos, generar una complicación tal como la enterotomía. Soporte Pélvico La mayoría de las mujeres en clínicas de dolor están en su tercera o cuarta década de vida, mientras que el prolapso de órganos pélvicos afecta a mujeres significativamente mayores, lo que sugiere un mínimo papel de los problemas de soporte en el dolor pélvico crónico. La relajación pélvica por lo general lleva a la paciente a informar pesadez, presión, sensaciones de caída, o dolores. Para tratar de sostener los órganos en prolapso, la mujer puede tensar la placa elevadora, dando lugar a sensibilidad durante las actividades diarias y las relaciones sexuales. El miedo a la pérdida de control urinario durante el coito (o que esto de hecho se presente) puede aumentar la incomodidad, afectando la respuesta sexual fisiológica. La retroversión del útero es otro contribuyente potencial al dolor pélvico crónico, particularmente en forma de dispareunia profunda. Es evidente que para muchas mujeres la retroversión es una variante anatómica inocente, pero para aquellas con dolor, las series clínicas no controladas de procedimientos de suspensión uterina sugieren que cambiar la posición del útero a una axial o antevertida puede mejorar la dispareunia al elevar y retirar el fondo del cul de sac posterior y permitir mejor expansión vaginal como parte natural del ciclo de respuesta sexual. 27 Congestión Pélvica El llenado excesivo (congestión) del sistema venoso pélvico se ha considerado causa de dolor crónico sordo que usualmente es bilateral, empeora al final del día después de estar de pie durante mucho tiempo, antes de la menstruación y después del coito. Algunos estudios sugieren que esta condición está presente en casi un tercio de las mujeres con dolor pélvico crónico 28, pero no hay acuerdo sobre el estándar de referencia para el diagnóstico a pesar de planes técnicos individuales que incluyen venografía, resonancia magnética y ultrasonografía. 29 La supresión hormonal, 30,31 la emboloterapia percutánea y la cirugía (ligadura de venas,

7 7 histerectomía y salpingo-ooforectomía) representan tratamientos disponibles, 32 pero los protocolos de estudio relacionados con estas intervenciones son diversos y pocos han sido investigados en estudios controlados. 33 Ovario Residual Cuando se ha extraído el útero, con o sin extirpación de un ovario, el ovario o los ovarios que permanecen se vuelven sintomáticos en un pequeño porcentaje de las mujeres. 34 El dolor del ovario puede aumentar por confinamiento dentro de adherencias postoperatorias, rotura o fuga de un quiste que provoca la formación de adherencias adicionales o adhesión del ovario al colon sigmoides o a la cúpula vaginal por adherencias postoperatorias. En el caso de unión a la cúpula vaginal, se puede presentar dispareunia profunda cuando se golpea la zona. Remanente Ovárico Cabe la posibilidad de que se desarrolle una situación más complicada si se deja un pequeño fragmento de tejido ovárico al intentar una ooforectomía. 35 En la mayoría de los casos, esto sucede cuando se requiere una disección difícil, como en las adherencias pélvicas extensas o la endometriosis profunda infiltrante. De 1 año a 3 años después de haber intentado la ooforectomía, la continua estimulación de la hormona folículo estimulante dará como resultado crecimiento del fragmento ovárico, que produce a menudo una masa pélvica sintomática intermitente situada a lo largo del curso del suministro vascular del ovario. Un mecanismo que se sostiene como generador de dolor incluye el aumento de la masa quística confinada dentro de las adherencias fibróticas. Si el remanente se desarrolló debido a que una endometriosis contribuyó a una ooforectomía difícil, esa enfermedad se encuentra a menudo en el remanente y, probablemente, también sirve como un generador de dolor. Las manifestaciones clásicas de un remanente incluyen ausencia de síntomas vasomotores después de una ooforectomía bilateral ostensible y la presencia de dolor unilateral cíclico. Como en el caso del ovario residual, el remanente puede producir dispareunia si se encuentra cerca de la cúpula vaginal. Al realizar una ooforectomía, es mejor abrir el espacio pararrectal y disecar completamente el ligamento infundibulopélvico, no sólo para evitar complicaciones como lesión ureteral, sino también para prevenir el síndrome de remanente ovárico. En casos difíciles, es prudente dividir el pedículo en o por encima del borde del diámetro superior de la pelvis, como en la ooforectomía profiláctica de reducción de riesgo. Dolor de Cúpula Vaginal Después de una histerectomía, el dolor puede persistir o recurrir debido a la sensibilidad intrínseca de la cúpula vaginal. Aunque pueda parecer que el manguito ha sanado perfectamente bien, el examen cuidadoso con un aplicador con punta de algodón puede revelar sensibilidad focal de grado moderado hasta severo, muchas veces situado en un fornix lateral o el otro y, a menudo, replicar el dolor de dispareunia que se informa. Cuando no se hace el examen con el aplicador de algodón el examinador, no consciente de este aspecto,puede notar después dolor en el examen bimanual tradicional y concluir erróneamente que la fuente de nocicepción se encuentra cefálica, por ejemplo, en un ovario remanente, cicatriz pélvica o en adherencias intestinales. El diagnóstico se puede confirmar observando la eliminación del dolor después de inyectar un anestésico local. La condición por lo general se considera neuropática debido al carácter del dolor (ardoroso, punzante, agudo) y a que los tratamientos neuropáticos (aplicación nocturna de lidocaína, medicamentos orales como la nortriptilina, amitriptilina, gabapentina, etc.) parecen beneficiar a algunas pacientes. La enmienda laparoscópica del manguito vaginal puede dar buen alivio inicial en aproximadamente dos tercios de las mujeres, pero el dolor tiende a recurrir hasta cierto grado en los siguientes 2 a 3 años, aunque tal vez a un nivel menos intenso. 36, 37

8 8 Problemas Músculo Esqueléticos Los cambios músculo esqueléticos pueden relacionarse con dolor pélvico crónico, ya sea como el problema primario o como una reacción secundaria al dolor pélvico. El problema muscular que con más frecuencia produce dolor es la mialgia por tensión del piso pélvico (también llamada espasmo del elevador o síndrome del elevador del ano). 38 El perfil de síntomas clínicos incluye comúnmente dolor al estar sentada en una superficie plana, empeoramiento de la presión pélvica en el transcurso del día, y dispareunia del tercio medio vaginal. La contracción dolorosa intermitente o constante de la placa del elevador puede estar presente como un problema primario o como una reacción a alguna otra fuente de dolor. La paciente con dolor en el elevador a menudo se apoyará en una sola nalga al sentarse durante la entrevista y reportará que el piso pélvico persistió adolorido por 1 a 2 días después de la palpación de los músculos durante el examen pélvico. Los músculos piriforme y obturador merecen una mayor atención, ya que rara vez se perciben como posibles fuentes de dolor. Estos músculos son rotadores externos de la pierna,y la rotación contra la resistencia puede permitir la detección de espasmo delicado de los músculos durante el examen pélvico. Como una variante anatómica normal, el nervio ciático puede atravesar la protuberancia del piriforme, produciendo síntomas similares a la ciática cuando el músculo está en espasmo. Así mismo, el dolor causado por el complejo iliopsoas puede manifestarse como dolor de la cadera anterior o de la ingle y se diagnostica con la extensión pasiva o activa en la cadera. La base del tratamiento de los componentes musculares del dolor pélvico es la terapia física, más comúnmente realizada por un terapeuta con formación especializada en el tratamiento del dolor pélvico femenino. Esta subespecialidad del campo ha crecido enormemente en los últimos 15 años en respuesta obvia tanto al creciente reconocimiento de elementos musculares en el dolor pélvico, como al hecho de que funciona. 39 La mayoría de los fisioterapeutas especializados en la atención a la mujer abordarán los asuntos relacionados con los músculos del piso pélvico y la cadera, con tratamiento de los músculos transvaginales, así como con otras medidas terapéuticas. Algunos recursos adicionales que, a veces, son útiles son los ejercicios de contracción y relajación del piso pélvico realizados por la misma paciente, relajantes musculares, valium vaginal e inyecciones de Botox. Cuando el problema es lo suficientemente severo como para requerir estas medidas, por lo general se recomienda que se utilicen junto con terapia física simultánea. Comorbilidad Médica La generación de dolor periférico en el dolor pélvico crónico a menudo involucra sistemas no ginecológicos. 40, 41 Es necesario hacer una historia clínica y examen físico detallados de los sistemas gastrointestinal, urológico, musculoesquelético y neurológico para evaluar estas contribuciones adicionales al dolor pélvico crónico. La mayor parte de la literatura disponible examina estas situaciones de forma independiente y sin hacer referencia a su relevancia en el dolor pélvico crónico o a la prevalencia global de estos trastornos en el mismo. El sistema gastrointestinal es el contribuyente no ginecológico más común del dolor pélvico crónico, manifestándose normalmente como síndrome de colon irritable. Otro colaborador comórbido común del dolor pélvico crónico, ocupando tal vez el segundo lugar en términos de prevalencia, son los problemas urinarios funcionales (ej., cistitis intersticial). Estos, al igual que otras condiciones, tales como migraña, trastorno de la articulación temporomandibular y fibromialgia deberían considerarse en el contexto de un mayor problema de dolor centralizado y el tratamiento debería ser específico según los síntomas. La comorbilidad psicológica también acompaña al dolor pélvico crónico. La depresión, ansiedad, irahostilidad, somatización y catastrofización 9 (la creencia de que las cosas están lo peor que pueden estar y que no son susceptibles de mejorar) son más comunes entre las mujeres con dolor crónico que entre aquellas en un grupo de control. 42,43 No está claro si el trastorno del estado de ánimo es un factor de predisposición al dolor crónico o si es el resultado del mismo y puede variar de paciente a paciente; pero la situación es, al menos, simbiótica. Muchas mujeres con dolor pélvico crónico temen que si el médico identifica trastornos del estado de ánimo, llegue a la conclusión de que su problema de dolor no es "real" o que "está sólo en su cabeza." Por tanto, desde una perspectiva de tratamiento, tiene sentido prestar atención a cada trastorno en el grado en que se manifieste, pero no necesariamente intentar discernir la causalidad en una visita ginecológica.

9 9 Los estudios varían en la descripción de la prevalencia de abuso sexual, 44, 45 pero sea cual sea, es difícil determinar si estos eventos son directamente relevantes para el dolor actual y, por tanto, requieren atención o si contribuyen a un sustrato psicológicamente vulnerable influenciado por eventos físicos y emocionales subsiguientes. En estas circunstancias, puede valer la pena sugerir una mayor evaluación de la salud mental como medida exploratoria, teniendo cuidado de no dar a entender que la paciente está siendo referida debido a que el médico tiene la certeza de que el abuso esté relacionado con el desarrollo del dolor. Finalmente, los conflictos matrimoniales y la disfunción sexual, en particular la dispareunia, son cargas adicionales comunes para las pacientes con dolor. Aunque algunas mujeres informan funcionamiento sexual satisfactorio antes de la aparición de los síntomas de dolor, otras parecen tener deficiencias en la respuesta sexual desde mucho tiempo atrás. En nuestra experiencia, las dificultades sexuales son a menudo el problema que hace que una persona busque (o sea alentada por su pareja a buscar) ayuda para su dolor. ESTRATEGIAS DE DIAGNÓSTICO Identificación de un Síndrome de Dolor Crónico Muchas mujeres pueden experimentar dolor durante más de 6 meses sin verse debilitadas y, por ello, aunque su dolor sea crónico, no se describe a estas pacientes como que padezcan de un síndrome de dolor crónico. Las siguientes son características clínicas comunes de este síndrome 46 : 1) duración de 6 meses o más, 2) alivio incompleto con la mayoría de los tratamientos previos, 3) alteraciones significativas de la función física en el hogar o en el trabajo, 4) signos de depresión (trastornos del sueño, pérdida de peso, pérdida del apetito), 5) respuesta hipersensible a estímulos nociceptivos, y 6) roles familiares alterados. De los signos de depresión, la alteración del sueño suele ser el primero en aparecer. Es necesario realizar un interrogatorio cuidadoso para distinguir el despertar causado por el dolor, del despertar que simplemente sucede. En el signo vegetativo verdadero, la persona generalmente no puede volver a dormirse, incluso si se alivia el dolor (por administración de medicación u otros medios). La alteración de las funciones familiares es tal vez la más importante de las características mencionadas. Esto incluye cambio de responsabilidades en el hogar, con los hijos, las finanzas, etc. Aunque inicialmente tienen la intención de ser útiles, dichos cambios pueden finalmente disminuir la autoestima de las pacientes y reducir progresivamente las interacciones de su familia con ellas a poco más que preguntarles por su dolor. Con el tiempo, esto refuerza de forma encubierta el síntoma del dolor y le imparte un valor no intencionado como principal medio para mantener la comunicación dentro de la familia. Estudios de Imagenología Por lo general, si el resultado del examen físico es relativamente benigno y no está severamente limitado por la constitución corporal, la imagenología puede añadir poco a la base de datos necesaria antes de realizar la laparoscopía. Esto es especialmente cierto en el caso de estudios de órganos específicos (pielografía intravenosa, enema de bario, colonoscopía) en ausencia de síntomas o signos que señalen el problema explícito de un órgano (por ejemplo, sangre en heces). Es poco probable que intervenir para aliviar el dolor crónico, basándose únicamente en un estudio de imagenología, sea fructífero. Por otro lado, con una pregunta específica en mente, la ultrasonografía puede ser bastante útil: por ejemplo, ultrasonido pélvico para comprobar endometrioma ovárico, imágenes de resonancia magnética cuando se sospecha adenomiosis o ultrasonido endoscópico inferior para descartar endometriosis rectal invasiva. Estudios de Laboratorio Relativamente pocas medidas químicas o hematológicas son útiles en el diagnóstico del dolor pélvico crónico. Un conteo de leucocitos y una tasa de sedimentación globular elevados pueden llevar al médico a sospechar de enfermedad pélvica inflamatoria crónica aunque los sondeos cervicales sean negativos para las infecciones de transmisión sexual más comunes. El antígeno sérico CA-125 puede confirmar la sospecha de endometriosis profunda infiltrante en aquellas pacientes sin una evaluación quirúrgica previa, pero no es lo suficientemente sensible para detectar la enfermedad en su etapa temprana. Para aquellas con endometriosis

10 10 avanzada, el nivel de hormona anti-mülleriana, una medida de la reserva ovárica, puede ayudar a proporcionar orientación acerca de fertilidad para una mujer que esté considerando el tratamiento mediante extirpación quirúrgica para su enfermedad. En los estados posteriores a ooforectomía bilateral con tejido ovárico remanente, los niveles de hormona folículo estimulante y estradiol permanecen en rangos premenoupáusicos. Las mujeres que utilizan terapia de reemplazo de estrógeno deben interrumpirla tres semanas antes de medir estos niveles. Bloqueos Anestésicos La inyección de pequeños volúmenes de anestésico local, 1-5 ml de lidocaína al 1% o % de bupivacaína, bloquea el dolor ya sea de un nervio segmentario atrapado (ej., ilioinguinal) o de un punto desencadenante en la pared abdominal. Dichos bloqueos pueden ser tanto terapéuticos como diagnósticos. Muchas clínicas de anestesia del dolor administran anestésicos espinales o epidurales para distinguir el dolor que surge de los órganos periféricos del dolor que se ha vuelto completamente central en origen. En algunos casos, es útil intentar los bloqueos transvaginales diagnósticos y terapéuticos con los mismos anestésicos locales para el dolor de la cúpula vaginal, según lo analizado anteriormente. En algunos casos, una serie de tres o cuatro bloqueos administrados con un intervalo de una a dos semanas puede proporcionar un alivio duradero. Pruebas y Entrevistas Psicológicas Para intentar distinguir las contribuciones físicas de las psicológicas del dolor, muchos estudios sobre dolor pélvico crónico han utilizado instrumentos psicológicos tradicionales que se desarrollaron para medir factores generales psicopatológicos o de la personalidad. Estos instrumentos psicométricos habitualmente tienen un valor aparente incierto para las pacientes con dolor crónico y utilizarlos puede empeorar los temores de la mujer en cuanto a que el profesional de la salud piense que ella imagina su dolor. Las pruebas psicométricas son más útiles cuando las interpreta un psicólogo que ha entrevistado a la paciente y sirven más como medio para comprender mejor las fortalezas y debilidades de la paciente, que como medio para decidir quién tiene una patología orgánica en comparación con quién tiene una psicológica o quién necesita cirugía. La nueva especialidad en psicología del dolor es prometedora respecto a ayudar a las mujeres a enfrentar el dolor pélvico crónico para enfocarse mejor en los aspectos positivos en sus vidas y alentarlas a asumir un papel activo en el manejo de su dolor. Laparoscopía Durante las últimas tres décadas se han alcanzado grandes progresos en laparoscopía operatoria. La laparoscopía puede ser útil en el diagnóstico y en la terapia (aún en hallazgos negativos), pero cuando un síndrome de dolor crónico es clínicamente evidente, los resultados del tratamiento laparoscópico por sí solos, a pesar de la patología comparable, son mucho menos impactantes. En una paciente con los marcadores del síndrome de dolor crónico enumerados anteriormente, se deben realizar pruebas diagnósticas completas antes de hacer una laparoscopía. En algunos casos desconcertantes, se puede utilizar laparoscopía bajo anestesia local para hacer un mapeo del dolor en la pelvis. 47 Bajo el efecto de analgesia intravenosa reversible de corta acción (ej., remifentanilo) y un anestésico local, se coloca un laparoscopio de 2mm y una sonda suprapúbica pequeña. Habiendo orientado de antemano a la paciente acerca del procedimiento, al tocar cada órgano se le pregunta si el punto es doloroso; se le solicita que califique el dolor en el sitio en una escala ordinal del 1 al 10 y que indique si la molestia representa su dolor. En algunos casos es posible bloquear el plexo hipogástrico superior durante el mapeo del dolor para predecir mejor el beneficio de una neurectomía presacra. 48 En este enfoque, el mapeo se hace antes y después de inyectar 10 ml de lidocaína al 1% justo por debajo del peritoneo sobre el sacro, usando una aguja espinal calibre 22, de 7 pulgadas. Las características limitantes de una paciente para realizar un mapeo del dolor incluyen altos niveles de ansiedad y obesidad, donde la torsión requerida para mover un instrumento contra una pared abdominal

11 11 gruesa puede proporcionar un estímulo nociceptivo distractor. Aunque el mapeo laparoscópico del dolor alguna vez se consideró el santo grial del diagnóstico del dolor pélvico crónico, un mayor entendimiento de los mecanismos centrales del dolor crónico y las relaciones entre diferentes trastornos del dolor mencionados, ha llevado a disminuir el uso del mapeo laparoscópico en la práctica rutinaria. El entusiasmo por la laparoscopía tiene también sus aspectos negativos. Cuando el dolor recurre después del primer tratamiento laparoscópico de endometriosis, por ejemplo, muchas pacientes y sus ginecólogos asumen automáticamente que esto es el resultado de una reaparición de su enfermedad. El cirujano también debe considerar la posibilidad de que la mejoría vista después de la primera laparoscopía haya sido un efecto no específico de la cirugía y que, de hecho, la enfermedad observada y tratada no haya estado realmente relacionada con el dolor. Quizá en la mayoría de las circunstancias, la segunda laparoscopía revela menos enfermedad que la que estaba presente en la primera cirugía. 49 Esto sugeriría que el dolor es multifactorial y que, con el tiempo, en muchos casos, la importancia relativa de la endometriosis puede disminuir. Sin embargo, irónicamente, en la mayoría de las prácticas el tratamiento médico y quirúrgico se intensifica en dichas situaciones. Recomendaríamos, en cambio, volver a empezar desde el principio, sin asumir de antemano que la endometriosis esté jugando algún papel en lo absoluto. MANEJO Los problemas de dolor relativamente sencillos no representan un reto tan grande de manejar como tratar una dismenorrea aislada con supresión hormonal o un absceso tubo-ovárico crónico con anexectomía. Más a menudo, sin embargo, el dolor pélvico crónico representa un síndrome complejo, con muchos matices, cuyo tratamiento puede variar notablemente dependiendo de la paciente. Cuando el dolor en sí es la enfermedad, la meta del tratamiento no es necesariamente la erradicación completa del dolor, sino encontrar estrategias que permitan una vida más funcional. Los medicamentos neuromoduladores (ej., antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la recaptación de neurotransmisores, neurolépticos), los complementos psicológicos (ej., terapia cognitiva conductual, psicoterapia del dolor, asesoría sexual) y estrategias complementarias (ej., medicación basada en consciencia plena o mindfulness, yoga, acupuntura) pueden ser útiles para amortiguar la hipersensibilidad central. Para los elementos periféricos, dependiendo del generador blanco del dolor, pueden ser útiles la terapia física, modificación de la dieta, bloqueo de nervios periféricos y cirugía. En todos los casos, la buena higiene del sueño, ejercicio, dejar de fumar, comer sano y el apoyo social son elementos fundamentales importantes que mejoran la efectividad del tratamiento del dolor pélvico crónico. Uso de Medicamentos Analgésicos Los analgésicos tales como los fármacos antiinflamatorios no esteroideos y los narcóticos opiáceos pueden ser bastante efectivos para enfermedades agudas, pero su uso en el dolor crónico está empañado por una serie de resultados adversos y eficacia limitada asociados a su uso a largo plazo. Los efectos relacionados con la dosis de medicamentos como el acetaminofén (toxicidad hepática) y los inhibidores de la ciclooxigenasa (daño gástrico y renal) son bien conocidos, pero no son agravantes mayores en lo que respecta a tolerancia y abstinencia. Por otro lado, los narcóticos opiáceos son notoriamente peligrosos en cuanto a estas consecuencias, además de problemas tales como el síndrome narcótico intestinal e hiperalgesia inducida por opiáceos. Algunas pacientes se benefician de la terapia narcótica estructurada pero, si ha de utilizarse para dolor pélvico crónico, los médicos deben investigar cuidadosamente los factores asociados a alto riesgo de uso indebido 50,51 y establecer reglas básicas no negociables tales como limitar las prescripciones a un sólo profesional de la salud, no responder a solicitudes de reabastecimiento temprano, exámenes programados obligatorios de detección de drogas en orina y abstenerse de intensificación no controlada de las dosis. Se considera que los medicamentos opiáceos más recientes, como la oximorfona y el tapentadol generan menos euforia que los narcóticos más comúnmente utilizados, como la hidrocodona, oxicodona e hidromorfona (Tabla 1).

12 12 Antidepresivos y Neurolépticos Este tipo de fármacos son de uso común en el tratamiento del dolor crónico, incluyendo dolor pélvico crónico, aunque se han llevado a cabo pocos estudios controlados específicamente para esta población. A pesar de que ya no son la opción de primera línea para los trastornos del estado de ánimo, los antidepresivos tricíclicos como la amitriptilina, la nortriptilina y la desipramina tienen un largo historial de ser efectivos en el tratamiento del dolor crónico. 52 Los inhibidores de la recaptación de neurotransmisores de más reciente generación, como la duloxetina y desvenlafaxina también pueden ser útiles. Los neurolépticos como la gabapentina, la pregabalina y la lamotrigina se utilizan generalmente cuando los síntomas son de naturaleza más específicamente neuropática. Es importante analizar con las pacientes que, aunque tienden a disminuir con el uso continuado, todos estos medicamentos tienen efectos secundarios centrales, algunos de los cuales son predecibles y otros bastante idiosincrásicos. Cuando se utilizan dosis más altas o agentes múltiples, puede ser útil consultar con un psiquiatra o psicofarmacólogo para evitar complicaciones como desregulación severa del estado de ánimo o síndrome de la serotonina (Tabla 2). Ansiolíticos Los fármacos ansiolíticos son sin duda ampliamente prescritos por los ginecólogos, aunque no se sabe con certeza con qué frecuencia se dan para el dolor. En un estudio, el alprazolam tuvo un sorprendente grado de efecto analgésico en dosis moderadas a altas en pacientes con dolor crónico de origen maligno y cambios del estado de ánimo o ansiedad concomitantes. 53 Estas pacientes ya estaban recibiendo narcóticos, lo que puede sugerir que el alprazolam potencia el efecto analgésico de los narcóticos. Su papel en conjunción con analgésicos no narcóticos es incierto, y el potencial de adicción es obvio. Tabla 1. Narcóticos Utilizados en el Manejo del Dolor Fármaco Dosificación Efectos Secundarios 5-10 mg de hidrocodona ya sea cada 6 ó cada 8 h Bitartrato de hidrocodona con acetaminofén Lortab 2.5/500, 5/500, ó 7.5/500 Vicodin 5/750 Lorcet 10/650 Lorcet Plus 7.5/650 Hidrocloruro de oxicodona Percocet 5/325 Oxicodona de liberación controlada Oxicontin Se puede utilizar acetaminofén adicional entre dosis 1 tableta cada 6 ó cada 8 h Efectos comunes Acetaminofén adicional entre dosis mg cada 12 h Efectos comunes Desvanecimiento, mareo, sedación, náusea y vómito, estreñimiento (estos son efectos secundarios comunes de todos los narcóticos) Hidrocloruro de metadona 2.5 mg cada 8 h a 10 mg cada 6 h Efectos comunes, puede presentarse edema de extremidades inferiores o inflamación de articulaciones y esto puede hacer necesario descontinuarlo, el uso concurrente de desipramina puede incrementar el nivel de metadona en sangre, uso cuidadoso en pacientes que estén utilizando inhibidores de la monoaminooxidasa

13 13 Dolphine comprimidos ranurados de 5 ó 10 mg Comúnmente mg por día en total Acetaminofén con codeína 1-2 tabletas cada 6-8 h Efectos comunes, estreñimiento muy probable, náusea y vómito más comunes que con otros narcóticos, más alergia común erupción cutánea Tylenol #3: 300 mg acetaminofén con 30 mg de codeína Sulfato de morfina MS Contin Oramorph Avinza Sistema transdérmico con fentanil mg cada 12 h (tabletas de liberación controlada) Parche de 25 microgramos, 1 cada 72 h Efectos comunes, las dosis más altas aumentan el riesgo de depresión respiratoria Efectos comunes, el parche debe mantenerse alejado de fuentes de calor o la dosis se puede incrementar, precaución extrema en pacientes con otros medicamentos para el sistema nervioso central, puede presentarse depresión respiratoria como consecuencia Duragesic También disponible en 50 ó 75 microgramos Actiq Fentora Siempre iniciar con la dosis más baja Tramadol 50 mg cada 6-8 h Efectos adversos comunes, menos efectos gastrointestinales, menos efectos eufóricos Ultram Tapentadol Nucynta, Nucynta ER 50 mg cada 6-8 h; mg diariamente para liberación prologada Medicamentos Hormonales Los anticonceptivos orales combinados son efectivos para reducir la dismenorrea y los síntomas cíclicos asociados a endometriosis. Es común, sin embargo, encontrar resistencia al uso de estos medicamentos en mujeres con dolor pélvico crónico, ya sea porque los consumieron anteriormente y no curaron la totalidad del síndrome de dolor y por ello se consideraron inefectivos o debido a sensibilidad a los efectos secundarios tales como náusea, una consecuencia comprensible en un grupo visceralmente hipersensible. Evitar formulaciones con dosis ultra bajas de 20 microgramos de etinil estradiol puede ayudar a reducir sangrados no programados, lo que es importante para las mujeres que asocian estrechamente el sangrado al dolor. A excepción de la endometriosis profunda infiltrante, las formulaciones de solamente progestina,, por vía enteral o parenteral, corren el riesgo de exacerbar los síntomas depresivos en una población vulnerable. Una notable excepción constituye el dispositivo intrauterino con levonorgestrel, el cual tiene poca absorción sistémica y puede controlar la dismenorrea y el dolor de la endometriosis de manera reversible, de bajo riesgo y con acción prolongada.

14 14 Tabla 2. Antidepresivos y Neurolépticos Utilizados en Manejo del Dolor Clase de Medicamento Dosificación Consideraciones, Efectos Secundarios Antidepresivos tricíclicos Amitriptilina Iniciar con mg cada noche, ajustar hasta mg Nortriptilina Iniciar con 25 mg cada noche, ajustar a mg Desipramina Iniciar con 25 mg cada noche, ajustar a mg Inhibidores de la recaptación de serotoninanorepinefrina Duloxetina Desvenlafaxina Análogos del ácido gammaaminobutírico Gabapentina Pregabalina Iniciar con 30 mg diariamente, ajustar a 60, ocasionalmente 90 mg mg diariamente mg dividido en 3 tomas al día 75 mg dos veces al día Los tricíclicos comúnmente causan sedación, resequedad de boca, aumento de peso, estreñimiento; esto se puede aprovechar para problemas de frecuencia urinaria; la nortriptilina o desipramina se usa con más frecuencia cuando las pacientes tienen estreñimiento, por lo general administrar en la noche Los efectos secundarios más comunes son náusea y efectos en el sistema nervioso central tales como letargia y mareo, proporcionar signos de alarma de síndrome serotonínico a pacientes que estén tomando otros fármacos serotonérgicos y no interrumpir abruptamente No hay interacciones farmacológicas mayores, reducir efectos nerviosos centrales mediante ajuste lento (por ejemplo, a lo largo de un periodo de 4 semanas); no interrumpir abruptamente El uso de agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina merece una mención especial. Se han recomendado para distinguir las fuentes ginecológicas de las no ginecológicas de dolor, basándose en la interpretación de algunos datos, 54 pero el alivio del dolor después del tratamiento con hormona liberadora de la gonadotropina no constituye un diagnóstico ginecológico (incluyendo endometriosis). En ese estudio, las pacientes sin endometriosis mejoraron con la misma frecuencia que aquellas con la enfermedad y estos agentes también aliviaron síntomas de otras condiciones funcionales tales como el síndrome de colon irritable. Adicionalmente, se han mostrado umbrales al dolor más bajos antes de la menstruación, aún en mujeres sin dolor pélvico crónico. El efecto del ciclo menstrual mismo, en pacientes con dolor crónico, no se ha explorado bien, pero parece probable que pueda impartir cierto carácter cíclico aún a condiciones no relacionadas con el tracto reproductivo. Por tanto, el carácter cíclico de los síntomas se debe interpretar con

15 15 cautela y tomar en cuenta que la desaparición de síntomas o de sus características cíclicas a través de obliteración farmacológica del ciclo menstrual no demuestra una causa ginecológica. Los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina pueden ser útiles cuando el diagnóstico diferencial incluye el síndrome de remanente ovárico o el síndrome de ovario residual o en el tratamiento de endometriosis profunda infiltrante, pero su utilización en el tratamiento del dolor pélvico crónico está limitada por costo y morbilidad. Contrario a la creencia popular, los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina no son más efectivos que otras manipulaciones hormonales más benignas dirigidas al dolor pélvico Para la endometriosis profunda infiltrante, los inhibidores de la aromatasa con noretindrona pueden funcionar de manera similar sin tantos efectos hipoestrogénicos significativos. 58, 59 Cirugía Se han estado utilizando dos enfoques quirúrgicos básicos para tratar el dolor pélvico crónico: extirpar los órganos pélvicos y tratar la enfermedad visible conservando los órganos pélvicos existentes. El uso de ambas estrategias está orientado por la experiencia clínica, ya que son escasos los datos científicos de alta calidad respecto al papel de la cirugía en el dolor pélvico. Sería muy bienvenida una ampliación de la literatura sobre este tema, incluyendo una estratificación de las características que llevan a respuestas ya sea buenas o deficientes. En los Estados Unidos, aproximadamente 12% de las histerectomías que se practican tienen como indicación primaria el dolor pélvico. 60, 61 Aunque no se debería ver la histerectomía como un paso curativo definitivo en un algoritmo de tratamiento de dolor pélvico crónico en general, puede ser bastante útil para el dolor uterino central, dispareunia asociada a sensibilidad del fondo, dismenorrea, sangrado anormal y síntomas cíclicos. Se estudió la calidad de vida, con énfasis particular en el efecto del dolor y la depresión sobre los resultados, utilizando datos del Estudio de Salud de la Mujer en Maryland, en el cual se evaluó a 1,249 mujeres con intervalos de varios meses, hasta 2 años después de la histerectomía. No es de sorprender que las mujeres sin dolor ni depresión tuvieran los niveles funcionales más elevados, pero aún entre aquellas con dolor y depresión la presión pélvica disminuyó de 97% a 19% y hubo una reducción a la mitad en la limitación de las funciones físicas y sociales. Las mujeres con depresión sólo tuvieron mejoría en el deterioro de la salud mental (85% a 33%); y la dispareunia disminuyó en todos los grupos. 62 Otro estudio sugiere que la histerectomía realizada por diversas condiciones, incluyendo dolor pélvico, supera en las medidas de calidad de vida al tratamiento médico y al quirúrgico con preservación del útero. 63 Adicionalmente, la mayoría de las histerectomías en estos estudios se realizaron usando laparotomía. Los datos de un estudio aleatorio controlado más reciente sugieren una mejoría en la calidad de la vida durable por 4 años después de la histerectomía laparoscópica sobre la abdominal. 64 Al considerar la histerectomía en el tratamiento del dolor pélvico crónico, es esencial analizar con la paciente cuáles síntomas tienen mayor probabilidad de mejorar después de la cirugía y que algunos pueden permanecer iguales. El hecho de que la histerectomía no solucione todos los problemas no la excluye de ser un aspecto útil de tratamiento, siempre que se siga proporcionando atención a los trastornos centralizados del dolor y a los síntomas vinculados con otros sistemas de órganos. Aunque muchos pacientes y profesionales de la salud siguen considerando que la endometriosis es casi sinónimo de dolor pélvico, como se indicó anteriormente, la relación es probablemente más tenue de lo que antes se pensaba. Por otra parte, el tratamiento laparoscópico, incluso para enfermedad leve, sí proporciona alivio del dolor Algunos estudios sugieren la superioridad de la escisión sobre la ablación de los implantes de endometriosis y este manejo probablemente tenga buen sentido clínico, pero la evidencia es insuficiente para concluir que una sea definitivamente superior a la otra en la reducción del dolor. 65,66 La mejoría de síntomas específicos después de la resección de endometriosis profunda infiltrante (gastrointestinal, urológica, de fondo de saco) está mejor documentada en la literatura. 67,68 Dada la complejidad de estas cirugías y el potencial de dañar estructuras vitales adyacentes, la resección de endometriosis avanzada debería ser realizada por cirujanos experimentados. Los beneficios de la escisión quirúrgica se pueden prolongar mediante tratamiento médico subsecuente. Se han realizado numerosos estudios sobre el tratamiento posquirúrgico con medicamentos hormonales. Los anticonceptivos orales, el

16 16 danazol, progestinas, inhibidores de la aromatasa y agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (con y sin estrógeno y progestina agregados) han demostrado todos ser efectivos Aunque los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina quizás se han convertido en el más utilizado de estos, hace falta evidencia definitiva de su superioridad. La estrategia más económica y menos intrusiva fisiológicamente parecería favorecer a los esteroides sexuales sobre los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina. Lo más problemático de revisar todos estos estudios es la observación de que la dispareunia es el síntoma que es más refractario al tratamiento, lo que da fe de su naturaleza multifactorial. La neurectomía presacra a través de la interrupción quirúrgica del plexo hipogástrico superior se ha descrito en series clínicas como efectiva en el tratamiento de dolor uterino central, dismenorrea, y endometriosis. 75,76 En el estudio más riguroso, Zullo y colaboradores 4 investigaron el tema con un estudio aleatorio doble ciego y demostraron un 20% de diferencia en la mejoría del dolor cuando se añadió la neurectomía presacra a la escisión de la endometriosis, en mujeres con un componente de línea media en el dolor. Al considerar la neurectomía presacra, las pacientes deben ser asesoradas acerca de los riesgos postoperatorios de disfunción intestinal y vesical y también se les debe ofrecer tratamientos más conservadores (ej., levonorgestrel intrauterino sistémico), así como tratamientos más definitivos (ej., histerectomía).r Los remanentes ováricos se deben eliminar si son persistentemente sintomáticos a pesar de los intentos de supresión médica y si no se espera la menopausia en el futuro cercano de la paciente. La disección debe ser detallada e incluir todo el peritoneo que rodea a la masa. Si es necesario, se deben abrir de manera sistemática el espacio pararrectal y el espacio paravesical, así como exponer los vasos del uréter y de la pared pélvica lateral y liberarlos cuidadosamente del espécimen. Usualmente hay un suministro vascular a lo largo de la extensión del ligamento infundibulopélvico y es prudente dividir el pedículo muy por encima del borde del estrecho superior de la pelvis. Cuando se ha utilizado un agonista de la hormona liberadora de gonadotropina antes de la operación para control de los síntomas o para distinguir las contribuciones relativas hechas por el remanente o por otra patología pélvica, el tejido remanente puede llegar a volverse tan pequeño que sea difícil de identificar. Por tanto, si una masa palpable (o visible por imagenología) desaparece después del tratamiento con agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina, puede ser acertado esperar un tiempo a que vuelva a crecer, antes de proceder con la escisión quirúrgica. Cuando el remanente es pequeño, algunos cirujanos lo han estimulado con citrato de clomifeno para que sea más fácil de encontrar. 77 Tratamientos Alternativos Los trastornos psicológicos deben ser tratados en caso de dolor pélvico crónico, ya sea que estén presentes de forma independiente o que sean el resultado de un trastorno de dolor existente por largo tiempo. Algunos profesionales pueden encontrar útil la terapia cognitivo-conductual o la terapia de bioretroalimentación para reducir las respuestas automáticas a estímulos dolorosos. La orientación sexual, la asesoría de pareja y la psicoterapia pueden ser complementos útiles. Las estrategias alternativas como la meditación de conciencia plena, el yoga y la acupuntura pueden representar algún papel en casos individuales, pero ninguno es tan claramente aplicable o efectivo como para respaldar su uso automático en casos de dolor pélvico crónico. Resumen de Manejo La estrategia clínica más eficaz requiere un tratamiento simultáneo de tantos factores como sea posible: anatómicos, musculo esqueléticos, funcionalidad de intestino y vejiga, psicológicos, etcétera. La paciente y el médico deben comprometerse a largo plazo y trabajar desde una perspectiva de rehabilitación, en lugar de esperar que solamente la adición más reciente al tratamiento resulte ser la respuesta. Para evitar la frustración y los sentimientos de derrota, a menudo el médico debe desempeñar el papel de ayudar a manejar y aliviar el dolor, al mismo tiempo que ayuda a maximizar la función, incluso cuando el dolor persista. Para el ginecólogo entrenado quirúrgicamente, que prefiere una sola respuesta tajante a un problema clínico, ésta puede ser la parte más difícil al tratar con el problema del dolor pélvico crónico. Es importante liberarse a sí mismo de la responsabilidad de tener que "arreglar" el dolor pélvico crónico de la paciente, pues aunque un

17 17 profesional de la salud compasivo puede ser de ayuda inestimable, gran parte del trabajo en la mejoría del dolor pélvico es responsabilidad de la propia paciente. REFERENCIAS 1. Chronic pelvic pain. ACOG Practice Bulletin No. 51. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2004;103: Mathias SD, Kuppermann M, Liberman RF, Lipschutz RC, Steege JF. Chronic pelvic pain: prevalence, healthrelated quality of life, and economic correlates. Obstet Gynecol 1996;87: Deguara CS, Pepas L, Davis C. Does minimally invasive surgery for endometriosis improve pelvic symptoms and quality of life? Curr Opin Obstet Gynecol 2012;24: Zullo F, Palomba S, Zupi E, Russo T, Morelli M, Cappiello F, et al. Effectiveness of presacral neurectomy in women with severe dysmenorrhea caused by endometriosis who were treated with laparoscopic conservative surgery: a 1-year prospective randomized double-blind controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2003;189: Warren JW, Morozov V, Howard FM. Could chronic pelvic pain be a functional somatic syndrome? Am J Obstet Gynecol 2011;205:199.e Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms: a new theory. Science 1965;150: Melzack R. Pain and the neuromatrix in the brain. J Dent Educ 2001;65: Howard FM. Chronic pelvic pain. Obstet Gynecol 2003;101: Martin CE, Johnson E, Wechter ME, Leserman J, Zolnoun DA. Catastrophizing: a predictor of persistent pain among women with endometriosis at 1 year. Hum Reprod 2011;26: Howard FM. The role of laparoscopy in chronic pelvic pain: promise and pitfalls. Obstet Gynecol Surv 1993;48: Sutton CJ, Ewen SP, Whitelaw N, Haines P. Prospective, randomized, double-blind, controlled trial of laser laparoscopy in the treatment of pelvic pain associated with minimal, mild, and moderate endometriosis. Fertil Steril 1994;62: Sutton CJ, Pooley AS, Ewen SP, Haines P. Follow-up report on a randomized controlled trial of laser laparoscopy in the treatment of pelvic pain associated with minimal to moderate endometriosis. Fertil Steril 1997;68: Abbott J, Hawe J, Hunter D, Holmes M, Finn P, Garry R. Laparoscopic excision of endometriosis: a randomized, placebo-controlled trial. Fertil Steril 2004;82: Porpora MG, Koninckx PR, Piazze J, Natili M, Colagrande S, Cosmi EV. Correlation between endometriosis and pelvic pain. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1999;6: Milingos S, Protopapas A, Kallipolitis G, Drakakis P, Loutradis D, Liapi A, et al. Endometriosis in patients with chronic pelvic pain: is staging predictive of the efficacy of laparoscopic surgery in pain relief? Gynecol Obstet Invest 2006; 62:48 54.

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