Guía de Referencia Rápida. Diagnóstico, Tratamiento y Prevención de Lumbalgia Aguda y Crónica. Guía de Práctica Clínica

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1 Guía de Referencia Rápida Diagnóstico, Tratamiento y Prevención de Lumbalgia Aguda y Crónica Guía de Práctica Clínica

2 Guía de Referencia Rápida Diagnóstico, Tratamiento y Prevención de Lumbalgia Aguda y crónica Guía de Referencia Rápida GPC Guía de Práctica Clínica Numero de registro DEFINICIÓN Lumbalgia: dolor o malestar localizado entre el borde inferior de las últimas costillas y el pliegue inferior de la zona glútea, con o sin irradiación a una o ambas piernas, compromete estructuras osteomusculares y ligamentarias, con o sin limitación funcional que dificultan las actividades de la vida diaria y que puede causar ausentismo laboral. Lumbalgia aguda inespecífica: es lo que se conoce como dolor común, sus características fundamentales son: 1.) paciente entre20 y 55 años, 2.) dolor en región lumbosacra, glúteos y muslos, 3.) dolor de características mecánicas y 4.) buen estado general de la persona afectada Lumbalgia Recurrente: lumbalgia aguda en paciente que ha tenido episodios previos de dolor lumbar en una localización similar, con períodos libres de síntomas de tres meses. No están incluidas las exacerbaciones de la lumbalgia crónica FACTORES DE RIESGO 1.- En el paciente con sobrepeso y obesidad, el incremento en el índice de masa corporal representa un factor de riesgo para lumbalgia 2.- El sedentarismo asociado a posiciones viciosas favorecen el desarrollo de lumbalgia 3.- Existe evidencia consistente sobre la asociación entre el desarrollo de dolor lumbar y 2

3 determinadas actividades físicas laborales: vibración corporal, cargar objetos pesados y flexión/torsión del tronco 4.- Existe evidencia que en pacientes con poco acondicionamiento físico y movilidad de columna incrementa el riesgo para lumbalgia 5.- El cargar objetos pesados durante periodos prolongados y en posiciones incorrectas incrementan el riesgo de lumbalgia 6.- Existe evidencia de que las alteraciones psicosociales (depresión, insomnio, aumento de agresividad, desobediencia, violencia, fatiga, estrés laboral e hiperactividad) se asocian con incremento en la presentación de lumbalgia EDUCACIÓN PARA LA SALUD 1.- Se recomienda en toda la población, se fomente un programa educativo que incluya la adopción de estilos de vida saludables, buenos hábitos de alimentación y actividad física. 2.- En paciente con lumbalgia crónica con sobrepeso y obesidad, se recomienda reducción de peso e intervención de un equipo transdisciplinario 3.- Informar y educar al paciente con medidas de higiene postural (por ejemplo, la forma correcta de sentarse, cargar objetos pesados, dormir y manejar) así como ejercicios de flexión básicos con la finalidad de limitar manifestaciones clínicas de lumbalgia 4.- Evitar cargar objetos pesados en posiciones inadecuadas 3

4 I NTERROGATORIO El médico debe realizar una historia clínica completa, que le permita ubicar al paciente con dolor lumbar dentro de tres categorías: dolor bajo de espalda inespecífico, dolor lumbar potencialmente asociado con radiculopatía o dolor lumbar potencialmente asociado con enfermedad sistémica específica. Se recomienda evaluar desde la primera consulta médica: origen del dolor, severidad, tiempo de evolución, limitación funcional, factores de riesgo laboral, psicosociales y signos de alarma Poner especial atención en la edad del paciente, sexo, ocupación, tiempo de evolución (aguda (< 6 semanas), subaguda (entre 6 y 12 semanas) y crónica( > 12 semanas), tipo de dolor (mecánico/inflamatorio) e investigar datos de compromiso neurológico. Características de Dolor bajo de espalda Mecánico vs. Inflamatorio Datos Dolor Inflamatorio Dolor Mecánico Edad de inicio < 40 años Cualquier edad Tipo de inicio Insidioso Agudo Duración de los síntomas > 3 meses < 4 semanas Rigidez diurna > 60 minutos < 30 minuto Dolor nocturno Frecuente No hay Efecto del Mejora Exacerbado ejercicio Hipersensibilidad en articulación sacroiliaca Frecuente No hay Movilidad de la espalda Expansión torácica Déficit neurológico Pérdida en todos los planos Con frecuencia disminuida Raro Flexión anormal Normal Posible EXPLORACIÓN Exploración visual de la zona afectada con la finalidad de investigar lesiones cutáneas sugestivas de herpes zoster u otras enfermedades dermatológicas Realizar exploración física (evaluar arcos de movilidad de columna) y neurológica completa ante la presencia de dolor y otros síntomas neurológicos en las extremidades inferiores. En pacientes con dolor lumbar irradiado o presencia de síntomas neurológicos, es adecuado realizar una exploración neurológica que incluya la prueba de 4

5 Lassegue, así como evaluar sensibilidad, fuerza muscular y reflejos. La prueba de Lassegue tiene una sensibilidad del 91% y especificidad del 26% para el diagnóstico de radiculopatía. Exploración neurológica Localización de la alteración Pie Tobillo Rodilla Cadera Músculo afectado Flexor plantar Flexor Dorsal Flexor plantar Flexor Dorsal Extensor Flexor Flexor Abductor Rotador interno Aductor Nivel espinal Reflejos Nivel espinal S-1 L-5 Aquileo Pedio S-1 L-5 S-1 a L4-L5 Babinski Prueba para neurona motora superior L3-L4 L5-S1 L2-L3 L5-S1 L5-S1 b L3-L4 Patelar Isquiotibiales L4 L5 EXÁMENES DE LABORATORIO Y GABINETE Solicitar estudios de laboratorio en pacientes con lumbalgia, cuando estén presentes déficit neurológicos severos o progresivos, o bien ante sospecha de enfermedad específica, con base en la información obtenida de la historia clínica Realice biometría hemática completa, velocidad de sedimentación globular y otros exámenes de laboratorio, ante un paciente con sospecha clínica fundamentada de lumbalgia inflamatoria o sistémica y/o presencia de signos de alarma No solicitar radiografías en pacientes con lumbalgia aguda inespecífica 5

6 EXÁMENES DE IMAGEN No se recomienda la realización de pruebas de imagen (radiografía, resonancia magnética y tomografía axial computada) en pacientes con dolor lumbar agudo sin signos de alarma En pacientes con lumbalgia persistente, con signos y síntomas de radiculopatía o estenosis espinal debe considerarse resonancia magnética y tomografía computada, únicamente si son candidatos potenciales a intervenciones invasivas: cirugía o inyección epidural con esteroides (por sospecha de radiculopatía) TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Se recomienda previo al inicio del tratamiento farmacológico tomar en consideración los siguientes aspectos: edad del paciente, comorbilidades, dieta, interacciones farmacológicas, función cardiovascular y renal, así como la prescripción de protectores de la mucosa gástrica con el fin de prevenir complicaciones asociadas con la administración de medicamentos En el manejo del dolor lumbar agudo y subagudo, está indicado como medicamento de primera elección el paracetamol Se recomienda como fármaco de segunda elección, en el tratamiento de la lumbalgia, el empleo de un AINE durante periodos cortos o en la menor dosis posible. Cualquier AINE es igualmente eficaz en el tratamiento de la lumbalgia Ibuprofeno es el AINE que está asociado a un menor riesgo de complicaciones gastrointestinales serias, ventaja que probablemente se pierde a dosis > 1800 mg/día En el tratamiento de la lumbalgia crónica, se recomienda el asociar a paracetamol un AINE, evaluando la respuesta individualizada en el paciente. Sin embargo no se recomienda el uso de AINE por más de 4 semanas En pacientes con lumbalgia aguda o crónica que no responden a paracetamol y AINE, pueden utilizarse y/o asociarse opiáceos menores durante períodos cortos 6

7 de tiempo e intervalos regulares Si el dolor lumbar agudo persiste tras iniciar tratamiento con paracetamol o AINE a intervalos regulares, se debe valorar la asociación de un relajante muscular de tipo no benzodiázepinico durante un período corto de tiempo Se recomienda considerar el uso de relajantes musculares en pacientes con dolor lumbar y espasmo muscular intenso por una duración de 3 a 7 días y no más de 2 semanas Se recomienda la utilización de antidepresivos tricíclicos y heterocíclicos, a dosis antidepresivas, en pacientes con lumbalgia crónica en quienes hayan fracasado los tratamientos convencionales. Debe tenerse en cuenta el perfil de efectos secundarios antes de su prescripción Las infiltraciones facetarias e intradiscales con esteroides, no son eficaces en la disminución del dolor en la lumbalgia subaguda y crónica No hay evidencia de que la administración de vitamina B sea eficaz para el tratamiento del dolor lumbar inespecífico TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO En el paciente con lumbalgia crónica con sobrepeso y obesidad, se recomienda reducción de peso e intervención de un equipo transdisciplinario Informar y educar al paciente sobre medidas de higiene postural (por ejemplo, la forma correcta de sentarse, cargar objetos pesados, dormir y manejar) así como ejercicios de flexión básicos con la finalidad de limitar manifestaciones clínicas de lumbalgia (figuras 1 y 2) Proporcionar educación acerca de los factores agravantes, evolución y tiempo estimado de mejoría permite acelerar la recuperación en pacientes con lumbalgia aguda y prevenir el desarrollo de lumbalgia crónica Tranquilizar al paciente haciéndolo conciente de su dolor y evitar los mensajes negativos. La información debe ser completa y en términos comprensibles para el paciente, así como procurar el retorno laboral de forma temprana La meta primaria de la rehabilitación en personas con dolor lumbar agudo es tratar de disminuir o eliminar el dolor, procurar la reincorporación a las actividades y el 7

8 trabajo, prevenir el desacondicionamiento, discapacidad, tendencia a la cronicidad y evitar conductas incorrectas e innecesarias Existe evidencia de que los pacientes que se mantienen un estado activo y continúan con actividades normales de la vida diaria, incluyendo el trabajo, tienen una recuperación más temprana de los síntomas y reduce la discapacidad En las personas con dolor lumbar agudo el reposo por más de 2 o 3 días es inefectivo e incluso dañino. No se recomienda reposo en cama. Si la intensidad del dolor lo requiere, será de la menor duración posible El masaje disminuye el dolor y aumenta la capacidad funcional cuando se asocia a ejercicio y auto cuidado en personas con dolor subagudo En pacientes con lumbalgia aguda y subaguda se puede recomendar la aplicación de calor local para el alivio del dolor La aplicación de frío local no se recomienda en la lumbalgia aguda y crónica Enviar a médico de rehabilitación a los pacientes con dolor lumbar recurrente o bien lumbalgia crónica > 12 semanas Se recomienda referencia a segundo nivel de atención, al paciente dolor lumbar o radicular asociado a signos de alarma para establecer un diagnóstico diferencial y establecer tratamiento oportuno Referencia a especialidad de neurología a todo paciente con más de 6 semanas dolor crónico de características atípicos, déficit neuromotor nuevo o progresivo Enviar a segundo nivel de atención a paciente trabajador con mas 6 semanas de incapacidad y que se requiere comprobar mayor incapacidad o por incapacidad prolongada Tener en consideración antes de determinar los días de incapacidad en un paciente los siguientes factores predictores de cronicidad: episodios previos de dolor lumbar, edad > 50 años, dolor irradiado, presencia de Lassegue, incapacidad producida por el dolor al inicio del episodio, depresión y aislamiento social o alta demanda física en el trabajo No se recomienda otorgar incapacidad mayor de 2 días a los pacientes con lumbalgia aguda inespecífica 8

9 REFERENCIA A SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN Paciente dolor lumbar o radicular asociado a signos de alarma para establecer un diagnóstico diferencial y establecer tratamiento oportuno Paciente con diagnóstico de Síndrome de cauda equina Dolor lumbar de más de tres meses de evolución sin signos de alarma que persiste a pesar de un tratamiento correcto Dolor radicular sin signos de alarma (déficit neurológico) que persiste durante más de 4-6 semanas sin mejoría, habiendo realizado un tratamiento adecuado Enviar a la especialidad de reumatología a todo ante un paciente con cuadro clínico de dolor lumbar de características inflamatorias, artritis, elevación de reactantes de fase aguda y alteraciones radiográficas de columna dorsolumbar y/o sacroiliacas Enviar a la especialidad de neurología a todo paciente con más de 6 semanas dolor crónico de características atípicos, déficit neuromotor nuevo o progresivo Paciente trabajador con mas 6 semanas de incapacidad y que se requiere comprobar mayor incapacidad o por incapacidad prolongada Cuando el paciente requiere de un fármaco de prescripción de segundo nivel Cuando no se cuenta con el servicio de salud del trabajo en la unidad y se requiere para su pago de incapacidad, para tramite de incapacidad parcial temporal, y definitiva. VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO En el seguimiento los pacientes con dolor lumbar, es importante informar de forma clara sobre el buen pronóstico de la enfermedad y la ausencia de patología grave, así como la escasa utilidad de las radiografías y la importancia de mantener la actividad física En pacientes con dolor lumbar agudo, subagudo o crónico continuar con las actividades de la vida diaria, incluyendo la incorporación al trabajo siempre que el dolor lo permita 9

10 En el paciente con lumbalgia aguda inespecífica una consulta entre las 2 a 4 semanas de instituido el tratamiento, con la finalidad de evaluar respuesta terapéutica Se debe instruir al paciente al paciente con relación al seguimiento, acudir a consulta si no hay mejoría con el tratamiento establecido y ante dolor intenso que persiste, empeora o progresa En pacientes con lumbalgia aguda en ausencia de signos de síndrome de cauda equina, es apropiado proporcionar tratamiento conservador de 4 a 6 semanas El ejercicio físico puede ser recomendado para evitar las recurrencias del dolor lumbar y prevenir el ausentismo laboral Dentro de las intervenciones de prevención probablemente efectivas se incluyen: actividad física, realizar ejercicios aeróbicos, fortalecimiento de músculos extensores de espalda, evaluación de los factores psicosociales y de la satisfacción laboral INCAPACIDAD Tener en consideración antes de determinar los días de incapacidad en un paciente los siguientes factores predictores de cronicidad: episodios previos de dolor lumbar, edad > 50 años, dolor irradiado, presencia de Lassegue, incapacidad producida por el dolor al inicio del episodio, depresión y aislamiento social o alta demanda física en el trabajo Una reincorporación laboral temprana asociado a un tratamiento analgésico, información y educación al paciente con relación a la evolución y tratamiento del dolor lumbar y, en lo posible mantener un contacto regular con los empleadores sobre las formas de asegurar un retorno seguro al trabajo. Planear la reincorporación laboral reduce el riesgo de perdida del trabajo. Para evaluar el tiempo de reincorporación laboral se debe considerar el nivel de actividad, intensidad y tipo de dolor, edad del paciente y medidas preventivas en el trabajo No se recomienda otorgar incapacidad mayor de 2 días a los pacientes con lumbalgia aguda inespecífica 10

11 ESCALAS CUADRO I. ELEMENTOS ESENCIALES DEL INTERROGATORIO Y DEL EXAMEN FÍSICO DEL PACIENTE CON SÍNDROME DOLOROSO LUMBAR Interrogatorio Inicio del dolor Localización del dolor Tipo y características del dolor Factores que lo aumentan y disminuyen Traumatismos previos en región dorsolumbar Factores psicosociales de estrés en el hogar o el trabajo Factores ergonómicos, movimientos repetidos y sobrecarga Es el primer cuadro doloroso? Presencia de signos de alarma (ver cuadro II) Examen físico Apariencia exterior: postura del paciente, fascies, conducta dolorosa Exploración física dirigida a los aspectos obtenidos en el Interrogatorio Marcha Postura Examen de columna Movilidad y arcos dolorosos Evaluación neurológica Elevación de la pierna en extensión (Lassegue) CUADRO II. CARACTERÍSTICAS DE DOLOR BAJO DE ESPALDA MECÁNICO VS. INFLAMATORIO Datos Dolor Inflamatorio Dolor Mecánico Edad de inicio < 40 años Cualquier edad Tipo de inicio Insidioso Agudo Duración de los síntomas > 3 meses < 4 semanas Rigidez diurna > 60 minutos < 30 minuto Dolor nocturno Frecuente No hay Efecto del ejercicio Mejora Exacerbado Hipersensibilidad en Frecuente No hay articulación sacroiliaca Movilidad de la espalda Pérdida en todos los Flexión anormal planos Expansión torácica Con frecuencia Normal disminuida Déficit neurológico Raro Posible 11

12 CUADRO III. SIGNOS DE ALARMA Proceso Cáncer Infección Fractura Aneurisma de aorta Artropatías Inflamatorias Síndrome cauda Equina compresión radicular grave Característica o factor de riesgo Antecedente de cáncer Edad superior a 50 años Pérdida de peso inexplicable Solicitud de consulta por el mismo motivo en el mes anterior Dolor de más de un mes de evolución Fiebre por más de 48 horas Presencia de factor de riesgo para infección (ej. inmunosupresión, infección cutánea, infección tracto urinario, sonda urinaria) Traumatismo grave Traumatismo menor, en mayores de 50 años, osteoporosis o toma de corticoides Dolor no influido por movimientos, posturas o esfuerzos Existencia de factores de riesgo cardiovascular Antecedentes de enfermedad vascular Edad inferior a 40 años Dolor que no mejora con el reposo Disminución de la movilidad lateral Retención de orina Anestesia en silla de montar Déficit motor progresivo CUADRO IV. FACTORES DE RIESGO PARA LUMBALGIA CRÓNICA Factores Clínicos: Episodios previos de lumbalgia Historia Psiquiatrica Consumo de alcohol, tabaco y drogas Dolor recurrente: Períodos de dolor severo Umbral alto de dolor Historia de incapacidad laboral frecuente Factores Comórbidos: Historia de depresión familiar Divorcio Múltiples parejas Estatus socioeconómico bajo Disfunción familiar 12

13 CUADRO V. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LUMBALGIA Causas sistémicas Dolor axial bajo Dolor bajo irradiado Aneurisma aórtico Causas locales: Causas: Arteriosclerosis aórtica Tumor Hernia de disco Pielonefritis Infección discal Canal estrecho Litiasis renal Abscesos epidurales Aracnoiditis Tumores Fracturas Endocarditis bacteriana Patología local con subaguda Desordenes metabólicos: Porfiria Enfermedad de células peludas Osteodistrofia renal Espondiloartropatía seronegativa: Espondilitis anquilosante Síndrome de Reiter Artritis con colitis ulcerativa Artritis Psoriasica Otras artritis: Idiopática difusa Hiperostosis Epifisitis de Scheuermann Artritis reumatoide de origen desconocido Enfermedades de la colágena: Sindrome de Marfan Síndrome de Ehlers- Danlos Miopatía Radiculopatía inflamatoria Otras Causas: Osteoporosis con fractura Espondilolistesis: Congênita, istmica, degenerativa, traumatica, relacionada a tumor Istmica Degenerativa Traumática Relacionada a tumor Disfunción articulación sacro- Iliaca y artritis. Síndrome facetario y artritis Disrupción discal Síndrome de cirugía fallida dolor irradiado: Osteoartrosis de cadera Necrosis aséptica de cabeza femoral Compresión de nervio ciático y conducto lumbar estrecho o estenosis espinal Irradiación cíclica Endometriosis sobre plexo sacro Masas intrapélvicas 13

14 CUADRO VI. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA Localización de la alteración Pie Tobillo Rodilla Cadera Músculo afectado Flexor plantar Flexor Dorsal Flexor plantar Flexor Dorsal Extensor Flexor Flexor Abductor Rotador interno Aductor Nivel espinal Reflejos Nivel espinal S-1 L-5 Aquileo Pedio S-1 L-5 S-1 a L4-L5 Babinski Prueba para neurona motora superior L3-L4 L5-S1 L2-L3 L5-S1 L5-S1 b L3-L4 Patelar Isquiotibiales L4 L5 CUADRO VII. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Y NO FARMACOLÓGICO DE LUMBALGIA CRÓNICA No farmacológico -Reposo en patología mecánico-traumática -Ejercicio específico en caso de enfermedades inflamatorias ( Ejercicios de Williams) -Incapacidad laboral para el trabajo en agudización -Higiene Postural -Reevaluar factores de riesgo -Valorar evolución cada semana --Envío a Medicina Física y Rehabilitación - Valoración por Psicología y/o Psiquiatría Farmacológico - Paracetamol + dextropropoxifeno -Tramadol - AINES - Relajantes musculares - Antidepresivos 14

15 CUADRO VIII. INFORMACIÓN PARA PACIENTES CON LUMBALGIA La lumbalgia en un proceso benigno que cursa con dolor en la región lumbar y que tiene una buena evolución. Durante el episodio de dolor: Mantenga el mayor grado de actividad física diaria posible que le permita su dolor. Utilice analgésicos (paracetamol) para disminuir el dolor y permanecer activo. Es importante que conozca que los episodios de dolor se pueden repetir. Algunas medidas pueden ser beneficiosas: Adquiera hábitos saludables en la realización de sus tareas habituales (planchar, escribir, cargar objetos, Haga ejercicio de manera regular. Evite movimientos repetitivos y posturas prolongadas CUADRO IX. MEDIDAS PREVENTIVAS DEL DOLOR LUMBAR 1.- Condiciones inseguras Realizar cargas de peso en forma repetida o en posiciones forzadas Levantar en forma repetida objetos desde el suelo Levantar objetos con movimientos de flexión y torsión Sedestación y conducción de vehículos en forma prolongada Bipedestación prolongada Flexiones anteriores estáticas Acciones repetitivas de alcance con el brazo Exposición a vibraciones 15

16 CUADRO X. RECOMENDACIONES DE REINCORPORACIÓN LABORAL PARA PACIENTES CON DOLOR LUMBAR AGUDO Reincorporación laboral sin modificaciones laborales con: Nivel de actividad Dolor lumbar moderado Dolor lumbar severo Ciática Trabajo ligero (por ejemplo: principalmente sentado, ocasionalmente levantarse y estar de pie, levantar y cargar hasta 9 Kg.) Trabajo moderado ( por ejemplo: mismo tiempo de estar de pie, sentado y caminar, ocasionalmente flexionarse, girar o agacharse, levantar y cargar hasta kg.) Trabajo pesado (por ejemplo; levantarse y caminar en forma constante; flexionarse, girar o agacharse frecuentemente; levantar y cargar hasta 45 Kg.) 0 días 0 a 3 días - 14 a 17 días De 7 a 10 días 2 a 5 días 21 días 35 días 35 días Modificaciones típicas No levantar mas de 2.25 Kg. tres veces por hora No permanecer sentado, de pie o caminando sin una pausa de 5 minutos cada 30 minutos No levantar mas de11.25 Kg. quince veces por hora, No permanecer sentado, de pie o caminando sin una pausa de 10 minutos cada hora. Conducir automóvil o camioneta hasta 6 horas por día; manejar vehículos o equipo pesado por mas de 4 hrs. por día Nota: Los tiempos para la re incorporación laboral completa pueden variar de acuerdo a la severidad y tipo de trabajo, y son típicos para edades de 35 a 55 años. Los tiempos para trabajadores más jóvenes son aproximadamente 20 a 30 por ciento más cortos. Fuente: Denniston PL. ed Oficial Disability Guidelines. 11th ed. Encinitas, Calif. Work Loss Data Institute,

17 CUADRO XI. MANEJO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR LUMBAR Opción Fármaco Efectos Adversos Primera Paracetamol Hepatotoxicidad a dosis altas Segunda Diclofenaco Ibuprofeno Naproxeno Gastrointestinales, cardiovasculares, renales En cualquiera de las opciones anteriores si persiste el dolor valorar asociar Relajantes musculares Somnolencia, dependencia Tercera Paracetamol + codeína Estreñimiento, somnolencia Cuarta Tramadol Estreñimiento, somnolencia, cefalea Mala evolución de lumbalgia crónica o subaguda con factores de mal pronóstico Antidepresivos tricíclicos Somnolencia, efectos anticolinérgicos, efectos cardiovasculares 17

18 ALGORITMOS Algoritmo 1. Evaluación inicial y Diagnóstico del paciente adulto con lumbalgia aguda y crónica Tratam iento N o Farm acológico: 3,4 - Educación y orientación - Evitar reposo en cama - Fomentar reincorporación pronta a las actividades de la vida cotidiana y laboral - Higiene de columna - Recomendar actividad física apropiada Tratamiento Farmacológico de primera línea 5 Mejoría < 6 semans Sï - Reforzar Educación y Orientación - Higiene de columna - Autocuidado - Reincorporar actividad cotidiana y laboral 10 No Sí Paciente adulto con lum balgia Realizar Historia Clínica y Exploración Física orientada para: -Identificar factores de riesgo (físicos, psicosociales, laborales) -Diferenciar dolor lumbar tipo inflamatorio vs mecánico -Énfasis en exploración neurológica completa -Describir tipo de dolor, localización, duración, irradiación, factor desencadenante, síntomas o signos neurológicos asociados 1, 2 No -Reinterrogar y explorar -Identificar datos de cronicidad -Identificar factores de riesgo -Valorar utilidad de radiografías -Búsqueda de datos neurológicos Mejoría < 12 semanas No Lumbalgia crónica > 12 semanas Signos de alarma Sí Envío a segundo nivel 8 Sospecha de fractura - Historia de trauma - Trauma menor si es > 50 años - Osteoporosis - Toma de esteroides - Traumatismo grave Sospecha de aneurisma de aorta - dolor no influido por movimientos, posturas o esfuerzos - Factores de riesgo cardiovascular - Antecedentes de enfermedad vascular Sospecha de Infección - Fiebre - Inmunsupresión - Herida penetrante - Infección urinaria - Infección de piel Sospecha de cauda equina/compromiso radicular grave - Pérdida de control de esfínteres - Retención urinaria - Anestesia en silla de montar - Déficit sensitivo- neuromotor - Dolor en ambas piernas Sospecha de enfermedad inflamatoria - Edad < 40 años - Dolor que mejora con el ejercicio - Duración > 3 meses - Rigidez matutina > 60 minutos - Tipo de inicio insidioso - Déficit neurológico raro Alta Algoritmo 2 Sospecha de neoplasia - Antecedente de cáncer - Edad > 50 años - Dolor de más de 1 mes de evolución - Dolor nocturno en reposo - Pérdida de peso inexplicable 18

19 Algoritmo 2. Tratamiento de Lumbalgia aguda, subaguda y crónica Paciente adulto con lumbalgia Realizar Historia Clínica y Exploración Física orientada para: -Identificar factores de riesgo (físicos, psicosociales, laborales) -Diferenciar dolor lumbar tipo inflamatorio vs mecánico -Énfasis en exploración neurológica completa -Describir tipo de dolor, localización, duración, irradiación, factor desencadenante, síntomas o signos neurológicos asociados 1,2 Aguda < 6 semanas Subaguda entre 6 y 12 semanas Crónica > 12 semanas Tratam iento N o Farm aco lógico: 3,4,5 - Educación y orientación - Evitar reposo en cama - Fomentar reincorporación pronta a las actividades de la vida cotidiana y laboral - Higiene de columna - Recomendar actividad física apropiada Tratam iento Farm acológico de prim era línea - P aracetam ol - A IN E Tratamiento No Farmacológico: - Educación y orientación - Identificar factores de riesgo (psicosociales y laborales) - identificar factores de cronicidad - Higiene de columna - Recomendar actividad física apropiada Tratam iento Farm acológico de prim era y segunda línea - P aracetam ol - A IN E E nviar a R ehabilitación - Reforzar Educación y Orientación - Higiene de colum na - Autocuidado - Reincorporar actividad cotidiana y laboral 10 Sí Mejoría Mejoría No -Reinterrogar y explorar -Identificar datos de cronicidad -Identificar factores de riesgo -Valorar utilidad de radiografías -Búsqueda de datos neurológicos Alta Sí Evaluar Tratam iento Farm acológico de tercera y cuarta línea - Relajantes m usculares - Opiáceos - A ntidepresivos 6 Envío a segundo nivel 8 19

20 FIGURA 1. EJERCICIOS DE FLEXIÓN (EJERCICIOS DE WILLIAMS) PARA EL TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DOLOROSO LUMBAR Realizado por Prof. Berzaín Paz Rodríguez 20

21 FIGURA 2. HIGIENE POSTURAL DE COLUMNA LUMBAR Realizado por Prof. Berzaín Paz Rodríguez 21