Regeneración de las crestas atróficas en los maxilares, posterior rehabilitación con implantes mediante cirugía guiada y función inmediata

Transcripción

1 Regeneración de las crestas atróficas en los maxilares, posterior rehabilitación con implantes mediante cirugía guiada y función inmediata 128 MAXILLARIS, mayo 2009

2 Resumen La colocación de implantes en zonas edéntulas a menudo está condicionada por un insuficiente espesor de crestas óseas, debido a la atrofia consecuente a la pérdida de dientes y enfermedad periodontal. En personas con la línea de sonrisa alta se observa, además, una reducción de la superficie vestibular con depresiones que comprometen la estética. Con esta reabsorción del volumen óseo en sentido vestíbulo-palatino se reduce la posibilidad de una correcta posición de los implantes. A lo largo de los últimos años, se han experimentado varias técnicas con el fin de obtener un aumento horizontal de la cresta, mediante la regeneración con injertos autólogos, heterólogos o sintéticos. Este trabajo tiene el objeto de presentar un caso de rehabilitación maxilar en dos fases: primero, una regeneración ósea asociada a membranas de colágeno, PRGF y biomaterial (Bio-Oss). La decisión de utilizar estos materiales para el relleno de los defectos periodontales que el caso clínico presentaba se vio influenciada por el efecto antigénico que posee el plasma rico en factores de crecimiento y por las óptimas cualidades regenerativas y de tolerancia integrativa que tienen los demás componentes utilizados. Posteriormente, tras la regeneración ósea, se procedió a la rehabilitación oral por medio de cirugía guiada. Desde el punto de vista clínico, se consiguió la rehabilitación del maxilar superior, la funcionalidad inmediata de la prótesis implantosoportada y se normalizó el resalte cumpliendo las expectativas estéticas de la paciente. AUTORES Dr. Javier Etxaniz Schultz Licenciado en Odontología. Universidad del País Vasco. Máster Especialista Universitario en Implantología Oral. Universidad del País Vasco. Especialista en Tecnica All on 4 e inmediate function Jefe area cirugía Clinica dental Aldaz Práctica privada en Lasarte y Elgoibar, Guipúzcoa. iyd@dentalaldaz.com Dra. María José Gelado Lorente Licenciada en Odontología. Universidad del País Vasco. Práctica privada en Elgoibar, Guipúzcoa. Dra. María Urteaga Méndez-Vigo Licenciada en Odontología. Universidad del País Vasco. Práctica privada en Elgoibar, Guipúzcoa. Dr. Javier Etxaniz Schultz MAXILLARIS, mayo

3 Palabras clave Regeneración ósea, rehabilitación maxilar, cirugía guiada. Introducción Las soluciones clínicas a los problemas dentales han avanzado considerablemente en las últimas décadas haciendo frente a las demandas de los pacientes de eficiencia, eficacia y rapidez. Las personas con deterioro en sus piezas dentales solicitan cada vez en mayor medida una solución inmediata a sus problemas. Los avances científicos han conseguido sustituir las prótesis removibles como única alternativa para la reposición dentaria por prótesis implantosoportadas 1,2, incluso en pacientes con unas condiciones adversas para la inserción implantaria, ya que los injertos óseos permiten alcanzar los requisitos óptimos que este tipo de tratamiento precisa, pues evita la presencia de interleukinas proinflamatorias y, debido a sus propiedades homeostáticas, es excelente para sellar los alveolos posextracción y estimular la epitelización 3,4,5 ya que el tejido se restaura por completo y tiene mínimo efecto de contagio, pues es sangre del propio paciente. En los primeros momentos de utilización de implantes en la práctica odontológica, la inserción de los mismos se veía supeditada a cirugías considerablemente invasivas para el paciente. Afortunadamente, la evolución de las técnicas quirúrgicas de mínimo abordaje permite, hoy en día, disminuir considerablemente el trauma y el dolor, dada la reducción de incisiones en tejidos sanos, y acortar el periodo de recuperación posoperatorio. Se reduce la respuesta inflamatoria sistémica asociada con la cirugía y, consecuentemente, hay una menor complicación en la herida quirúrgica. Este es el caso de la cirugía guiada 4, cuyo procedimiento mediante la denominada cirugía sin colgajo permite a los dentistas colocar implantes de manera exacta y asentar de manera funcional la prótesis en una sola sesión de modo atraumático. El objeto principal de este trabajo es presentar un caso clínico de rehabilitación maxilar tratado previamente con técnicas de regeneración ósea y posteriormente con cirugía guiada y función inmediata, cuyo resultado fue altamente satisfactorio, ya que se logró una estética y una funcionalidad óptimas de la prótesis en un espacio de tiempo mínimo, con lo que se mejoró la calidad de vida de la paciente. Fig. 1. Ortopantomografía 1, para diagnosis. Fig. 2. Telerradiografía lateral. Caso clínico Mujer de 49 años de edad y sin antecedentes de interés en su historia clínica. Presentaba enfermedad periodontal crónica del adulto, en estado muy avanzado, con bolsas de más de 6 mm y gran pérdida de soporte óseo con movilidad grado III en las piezas dentales. La ausencia progresiva de los dientes naturales se había ido paliando mediante prótesis fijas. Tenía una gran sobremordida y resalte, además de una línea de sonrisa alta que destacaba una reducción de la superficie vestibular con depresiones comprometedoras de la estética. La principal urgencia de la paciente se debía a la gran movilidad de las fundas cerámicas anterosuperiores en las piezas 1.1, 1.2, 1.3, 1.4, 1.5, 2.1 y 2.2 con inminente riesgo de pérdida, además de la gran preocupación por su aspecto ante la posibilidad real de sufrir la ausencia de dentadura. 130 MAXILLARIS, mayo 2009

4 Materiales y método Tras el estudio radiográfico, se optó por un tratamiento de rehabilitación del maxilar superior planteado en dos fases: 1. Cirugía para regeneración ósea debido a un insuficiente espesor de las crestas, con injertos de hueso autólogo obtenido del propio maxilar de la paciente, xenoinjerto (Bio-Oss), que incrementa su capacidad regenerativa en combinación con membrana de colágeno reabsorbible (Bio-Gide) y PRGF. De este modo, se esperaba la remodelación de la encía para la correcta inserción de los implantes. 2. Tras la regeneración ósea, se planteó una cirugía guiada y función inmediata, porque la paciente presentaba las características adecuadas para este tipo de tratamiento, con un incremento considerable de anchura ósea para la inserción de los implantes, mediante la férula quirúrgica, que permite la colocación de los implantes de modo exacto y con ello se eliminan las probabilidades de error en la inserción de los mismos. Se planificó la primera cirugía, en la que se procedió a la extracción de todas las piezas superiores a excepción de los molares 1.7 y 2.7, que se preservaron para soporte de una prótesis parcial removible provisional. En el mismo acto se apreciaron los defectos y la gran reabsorción ósea. Dada la irregularidad, se realizó una osteotomía preparatoria que consistió en la regularización de aristas mediante gubia y pieza de mano más fresa redonda. Se realizaron también orificios en la cortical maxilar para promover una correcta revascularización. El injerto óseo consistió en una mezcla de hueso bovino mineral (Bio-Oss) y chips de hueso autólogo recuperado mediante filtro y gubia en la cirugía junto con PRGF, todo ello asociado a membranas de colágeno (Bio-Gide) reabsorbibles. Pasado el periodo de espera para la regeneración ósea (tres meses), el escáner indicaba el volumen óseo óptimo que permitió realizar la cirugía guiada. Se preparó una guía radiológica que simulaba los dientes de la prótesis a confeccionar y se realizó un escáner cuyos resultados permitieron llevar a cabo el estudio mediante una cirugía virtual, en la que se fijaron las directrices exactas para la inserción de los implantes mediante una férula quirúrgica que permitió visualizar de manera fiel la posición y profundidad exacta de los implantes en el maxilar. Con la férula quirúrgica confeccionada, se procedió a colocar los implantes Nobel Speedy, con las dimensiones y posición indicadas: posición 1.6, dimensión: 4 x 11,5; P: 1.4 d: 4 x 15; P: 1.2 d: 4 x 15; P: 2.2 d: 4 x 15; P: 2.4 d: 4 x 15; P: 2.6 d: 4 x Se consiguió un torque de 35 Ncm, en la totalidad de los implantes, que permitió su carga inmediata. La radiografía posterior a la cirugía corroboró la correcta posición de los implantes. Finalmente, se procedió a colocar la prótesis provisional atornillada de resina previamente confeccionada con la ayuda de la misma férula quirúrgica utilizada en la intervención, como modelo exacto del maxilar de la paciente. Fig. 3. Enfermedad periodontal y resalte. 132 MAXILLARIS, mayo 2009

5 Fig. 4. Alveolos posextracción. Fig. 5. Injerto para volumen óseo. 134 MAXILLARIS, mayo 2009

6 Fig. 6. Escáner del volumen óseo. Fig. 7. Férula quirúrgica y dimensiones implantarias. Fig. 8. Profundidad de inserción de los implantes. 136 MAXILLARIS, mayo 2009

7 Fig. 9. Posición de los implantes en el maxilar. Fig. 10. Implates colocados con férula quirúrgica NobelGuide TM. 138 MAXILLARIS, mayo 2009

8 Fig. 11. Fuerza de torque. Fig. 12. Disposición de los implantes. 140 MAXILLARIS, mayo 2009

9 Fig. 13. Ortopantomografia 2, resultado. Fig. 14. Prótesis provisional atornillada. 142 MAXILLARIS, mayo 2009

10 Conclusiones La preparación de las crestas atróficas de los maxilares con materiales biocompatibles derivó en una mayor anchura de las crestas para una posición y emergencia adecuadas de los implantes, además de reducir considerablemente el resalte exagerado que el caso presentaba. Asimismo, y debido a la cirugía guiada, se evitó una segunda cirugía con colgajo, dado que esta técnica permite la colocación de implantes sin suturas de manera atraumática y sencilla, lo que disminuye el tiempo de cicatrización con un periodo posoperatorio casi inexistente, y se permite la función inmediata. Con este tratamiento, en una sola sesión, se consiguieron superar las expectativas estéticas de la paciente, además de una funcionalidad que con sus dientes naturales no lograba. Los aspectos psicológicos en cuanto a que la estética incide en las personas sobre la autoestima y confianza en sí mismas, también se vieron favorecidos con este procedimiento. Se minimizó el trauma para el paciente evitando una segunda cirugía con colgajo para la colocación de los implantes y se lograron beneficios estéticos, funcionales y psicológicos, lo que disminuyó el tiempo de trabajo y facilitó el diseño protésico. Este tipo de rehabilitación oral brinda al paciente un alto grado de comodidad, estética y una función inmediata, además de ofrecer ventajas importantes, pues facilita la labor del implantólogo. Fig. 15. Mordida tras el tratamiento. Fig. 16. Funcionalidad del tratamiento. Agradecimientos Al equipo protésico: Alberto Martínez de Falcón e Íñigo Salaberría y Lete, de Clínica Dental Aldaz, por su eficiente confección de la prótesis provisional. También a mis colaboradoras en el tratamiento y elaboración de este caso clínico. Bibliografía 1. Blanco L,Aragoneses JM,Torres J,Tamimi F,Sada JM,Fernández-Tresguerres I.Prótesis inmediata sobre implantes inmediatos. Revista Gaceta Dental. 2006; 172, (4), Thor A, Wannfors K, Sennerby L, Rasmusson L. Reconstruction of the severely resorbed maxilla with autogenous bone, platelet-rich plasma, and implants: 1-year results of a controlled prospective 5-year study. Clin Implant Dent Relat Res. 2005; 7 (4), Arenas R, Saucedo JA, López S. Efectos de la aplicación de plasma rico en factores de crecimiento sobre la viabilidad y celularidad en colgajos cutáneos tallados al azar. Revista Cirugía Plastica. 2007; 17, (3), Bowen A, Nasimi A, Pascua MA. Cirugía Guiada y Carga inmediata. Revista Gaceta Dental. 2005; 161 (2) Martinez L. Avances en la terapia regenerativa periodontal: Revisión bibliográfica. Ciencia Odontológica. 2007; 4, (1), Vázquez LJ,Guerrero F,Martín J,Salazar S,Lom A,Domínguez S.Uso del plasma rico en factores de crecimiento en la regeneración ósea. Revista Oral. 2007; 8 (25), MAXILLARIS, mayo 2009

11 El creeping atachment papilar: manejo de tejidos blandos y su comportamiento a medio plazo. Evaluación de un caso clínico tras cuatro años (Parte I) 148 MAXILLARIS, mayo 2009

12 Introducción Si buscamos la excelencia estética, sobre todo en el frente anterior, debemos seguir las directrices de la cirugía mucogingival, que nos proporcionarán las herramientas para un resultado satisfactorio y predecible 1. En los últimos tiempos, las técnicas que emplean injertos bilaminares o sumergidos han sido el foco de atención como medio para afrontar los problemas de ausencia de tejido blando, frente a las técnicas de injertos no sumergidos (a pesar de que los injertos no sumergidos de la mucosa masticatoria palatal han demostrado un comportamiento excelente en estos casos) 2. La creación de restauraciones discretas en las zonas estéticas es uno de los principales objetivos de la implantología moderna 3. Actualmente, es posible alcanzar este objetivo gracias a las innovaciones en el uso de la ortodoncia 4-6, los injertos óseos 7, 8, el aumento de tejidos blandos 9-12 y un tratamiento protésico adecuado 6, Entre las dos fotografías con las que abrimos el presente artículo han transcurrido casi cuatro años. Nuestro objetivo es analizar los aciertos y errores que cometemos en el mane- jo de los tejidos blandos durante la cirugía y la fase protésica. Asimismo, pretendemos evaluar cómo se comportan los tejidos blandos a medio plazo y no sólo tras períodos de seis meses o un año. Debo reconocer que, tras analizar este caso clínico y observar toda la secuencia de fotografías que poseía del mismo, quedé bastante sorprendido al ver un creeping atachment en la papila gingival interdentaria. No es una sorpresa encontrarse con una situación mejorada de los tejidos blandos después de cuatro años, siempre que hayamos realizado previamente la sobrecorrección de éstos con injerto de tejidos conectivo y/u óseo. A lo largo de los artículos que hemos publicado anteriormente en esta misma revista, hemos descrito la técnica de injerto conectivo combinada con el implante inmediato realizado a través de una bolsa sin descargas y con un concepto de microcirugía (véanse MAXILLARIS diciembre 07, julio y diciembre 08), pudiendo además realizar provisionalización y carga inmediata siempre que las condiciones de torque y estabilidad lo permitan. Dr. Ramón Gómez Meda Licenciado en Odontología. Universidad de Santiago de Compostela, Premio Fin de Carreira da Xunta de Galicia á Excelencia Académica. Práctica privada en Ponferrada (León). formacion@cogomezmeda.com MAXILLARIS, mayo

13 Fotos iniciales del caso: vistas frontal y laterales. Caso clínico Paciente de 52 años de edad, sin antecedentes médicos de relevancia, que acude a consulta con el deseo de sustituir su prótesis parcial removible por prótesis fija implantosoportada. Se realiza el diagnóstico del caso e informamos a la paciente de la necesidad de regenerar el hueso en la zona del seno maxilar izquierdo y, posiblemente, en la de la pieza 21, donde, eso sí, será imprescindible injerto de tejido conectivo 9,16 para sobrecorregir el defecto existente en sentido vestíbulo-lingual (clase I de Seibert) 2,17. Vistas frontal y oclusal sin el esquelético, en las que ya se puede apreciar la depresión de tejido blando en el MAXILLARIS, mayo 2009

14 Vistas laterales: observamos el defecto tipo I según la clasificación de Seibert; es decir, pérdida de tejidos en sentido vestíbulo-lingual, pero no corono-apical. Radiografía panorámica y telerradiografía previas al tratamiento. A diferencia de casos publicados previamente por nosotros, en esta ocasión, al observar la proyección del proceso alveolar (con ángulo interincisivo muy pronunciado), nos damos cuenta de que va a ser imposible colocar el implante con un eje tal que permita una prótesis atornillada implantosoportada. Para no perforar la cortical vestibular y hacer una regeneración ósea innecesaria, planificamos la colocación de un pilar de cerámica que albergará una futura corona cementada. 152 MAXILLARIS, mayo 2009

15 Cortes tomográficos Radiografía periapical de la zona en la que realizaremos la elevación de seno: como vemos, con las técnicas radiográficas habituales no somos capaces de recabar tanta información como con la TC. En la imagen panorámica de la TC podemos apreciar la presencia de un mucocele de tamaño medio en el seno maxilar del segundo cuadrante y un pequeño mucocele en el seno del primer cuadrante. Hace unos años, el mucocele se consideraba una contraindicación relativa para la cirugía de elevación de seno. En la actualidad, parece existir consenso en cuanto a que no contraindica la elevación de seno ni empeora su pronóstico. En este caso particular, realizamos la elevación de seno con un protocolo clásico, sin drenar el mucocele, y tan sólo observando una mayor rigidez y menor movilidad de la membrana, como es lógico. En la TC superior derecha vemos el defecto óseo en la zona del seno maxilar y la presencia del mucocele. Fijémonos en la proyección tan vestibular del proceso alveolar en la pieza 21. En un principio, junto con la paciente, barajamos la opción terapéutica de expansión de la cresta (con cortical split y regeneración ósea simultánea a la colocación del implante). Finalmente, y condicionados por las limitaciones económicas fijadas por la paciente, optamos por la opción de implante estrecho combinado con injerto de conectivo. Quizás parte del interés de la evaluación de este caso está precisamente en este detalle, en cómo se comportan los tejidos blandos: después de varios años, lejos de empeorar, su situación mejora, lo que nos hace pensar en un mantenimiento adecuado también del hueso subyacente. Esto lo observamos a diario en muchos casos clínicos, en los que la situación de partida, en cuanto a hueso se refiere, no es favorable, pero es capaz de mantenerse estable en el tiempo, siempre que ese hueso esté protegido por una encía queratinizada, gruesa, fuerte y bien vascularizada. Así lo hemos manifestado en pasados artículos y forma parte de nuestra filosofía de trabajo: observar los implantes y el hueso subyacente desde un punto de vista periodontal. 154 MAXILLARIS, mayo 2009

16 Imagen en detalle en la que podemos observar que no hundimos demasiado el implante en el hueso para no provocar una mayor reabsorción ósea alrededor de la zona pulida de la cabeza del implante. En cuanto a la elevación de seno, es importante hacer un despegamiento de la membrana que incluya la pared medial del seno. Realizamos la elevación de seno simultánea a la colocación de implantes. Observemos la depresión ósea por vestibular del implante colocado en la posición del diente 21. Podemos ver el eje del implante hacia vestibular para evitar la perforación de la cortical ósea en la zona apical, pero además nos obliga a colocar un implante reducido de 3,4. El seno maxilar lo rellenamos en este caso con Bio-Oss debido al escaso tamaño del área a regenerar, que nos asegura mayor potencial osteogénico. Tenemos que señalar, en contra de lo que se está publicando en la bibliógrafa internacional, que esto es una excepción en nuestro protocolo de elevación de seno. Como podríamos documentar en futuros artículos, en los que describiríamos la técnica de elevación de seno paso a paso, el potencial osteogénico de nuestro injerto se ve muy mermado. La utilización de un xenoinjerto o aloinjerto nos parece una buena opción siempre que podamos usar una proporción 1:1 de hueso autógeno-biomateriales. El porcentaje de hueso autógeno debería incrementarse en proporción directa al volumen del seno maxilar a injertar. Con una membrana reabsorbible cubrimos la ventana ósea y aprovechamos para regenerar la ligera fenestración por vestibular del implante en posición 24. Por vestibular del implante 21 suturamos un injerto de conectivo No realizamos incisiones de descarga para evitar cicatrices en esa zona. MAXILLARIS, mayo

17 Vista vestibular de la posición del 21 despues de la cirugía. La sutura en apical del implante pretende posicionar el injerto y evitar hematomas. Observamos cómo hemos incrementado el ancho vestibular de los tejidos blandos en el 21. Implante Xive de 3,4 x 15 mm (Friadent Dentsply ) e implantes de Zimmer Tapered Screw-Vent (Zimmer ) 3,7 x 16 mm y 3,7 x 13 mm. Tres meses después, los tejidos blandos están cicatrizados y su aspecto es saludable. Durante este tiempo, la paciente ha usado su propia prótesis removible, seccionada en las zonas del 24 y 25 y readaptada a la nueva situación. Usaremos un pilar Friadent Cera Base estético como transepitelial. 156 MAXILLARIS, mayo 2009

18 Tallamos el pilar del mismo modo que tallamos un diente en boca, dejando un chanfer sin ángulos agudos y un contorno lo más proporcionado posible al diente adyacente. Prueba en la boca del pilar de cerámica atornillado antes de construir la corona definitiva. 158 MAXILLARIS, mayo 2009

19 Detalles fotográficos de la prótesis definitiva (Laboratorio J. Avelino Méndez). Imagen en detalle del día en que se coloca la prótesis. La ligera asimetría del borde incisal aporta un efecto de naturalidad. La paciente rechazó la modificación del borde en la prueba de bizcocho. Otros dos pequeños errores en la confección de la prótesis son la pequeña diferencia en tonalidad y un ángulo mesiogingival de emergencia más brusco que en el diente adyacente. Aspecto de la sonrisa de la paciente. A pesar de no haber conseguido regenerar las papilas (de lo cual se le había avisado) la paciente se encontraba satisfecha con el resultado final. 160 MAXILLARIS, mayo 2009

20 Detalles un mes después. Seis meses después de la primera cirugía, reabrimos y observamos la regeneración ósea en la zona del seno maxilar y la fenestración del implante 24. Vista oclusal en la que apreciamos la perdida ósea alrededor de la zona pulida en la cabeza de los implantes. Todo dentro de lo normal. Observe el lector que, a pesar de no poseer ni siquiera 1 mm de hueso por vestibular de los implantes (la bibliografía internacional habla de una situación ideal de 1,5-2 mm por vestibular de los implantes 23 ), la evaluación del caso cuatro años después mostrará la misma situación, por la presencia de un rodete de encía queratinizada. Suturamos con Supramid de 4/0, adaptando la encía queratinizada a los tornillos de cicatrización lo más íntimamente posible, sin realizar presión excesiva. 162 MAXILLARIS, mayo 2009

21 Tres meses después de la cirugía. Tomamos impresiones y colocamos las prótesis de los implantes 24 y 25, en este caso individualizadas. Debido al poco espacio interoclusal, la forma final de las coronas resulta poco atractiva, pero nos evita tratamientos más complejos, como sería la ortodoncia y la recuperación del colapso de la dimensión vertical, que la paciente no deseaba. Sonrisa de la paciente un mes después de emplazar las fundas. Recalcamos que no aceptó opciones terapéuticas más complejas (ortodoncia y recuperación de la dimensión vertical perdida). Asimismo, por motivos económicos, no quiso, en un primer momento, restituir la pieza 15 ni realizar el retratamiento endodóntico ni el blanqueamiento de la pieza 23. Un mes y medio después de la colocación de las fundas. Control un año después de la segunda cirugía. MAXILLARIS, mayo

22 Control un año después de la estabilidad dimensional de los tejidos blandos regenerados por vestibular de la pieza 21. Hemos conseguido regenerar el defecto tipo I de Siebert. Como argumentan Markus Hürzeler, Ueli Grunder y muchos otros autores del ámbito internacional, sin la fotografía oclusal del caso regenerado no son válidas ni científicas, ni hablan a favor de la evidencia, todas aquellas publicaciones que, como mínimo a medio plazo, no evalúen la posición horizontal del defecto regenerado, ni mucho menos aquellas publicaciones que evalúen los resultados un año después, es decir, a corto plazo y tan sólo en el sentido vertical o frontal. Queda claro, por lo tanto, que la evaluación de los defectos regenerados ha de ser como mínimo a medio plazo y tridimensionalmente, no siendo válidas todas las fotografías que se presenten de forma frontal pero que carezcan de la perspectiva oclusal. También sería interesante señalar que la evidencia científica o los estudios basados en la evidencia no se deben confundir con los estudios basados en las revisiones bibliográficas, pues podemos caer en el error de confundir evidencia científica y evidencia cientifista 22. Agradecimientos Bibliografía A las doctoras María Varela Cruz y Sonia Liste Grela, que se han encargado de la revisión bibliográfica. 1. Gasparini, DO, DDS:Injerto doble pediculado de tejido conectivo.un nuevo abordaje para el aumento del reborde. Int J. Periodontics Restorative Dent. 2004;24:280/ Seibert J, Lindhe J. Esthetics in periodontal therapy. In: Lindhe J, Karring T, Lang N (eds. Clinical Periodontology and Implant Dentistry, ed 3. Copenhage: Munks gaard,1997: Stein J, Nevins M. The relationship of the guided gingival frame to the provisional crownfor a single-implant restoration. Compend Contin Educ Dent 1996; 17: Salama H, Salama M. The role of orthodontic extrusive remodeling in the enhancement of soft and hard tissue profiles prior to implant placement. A systematic approach to the management of extraction site defects. Int J Periodontics Restorative Dent 1993; 13: Salama H, Salama M, Kelly J. The ortodontic-periodontal connection in implant site development. Pract Periodontics Aesthet Dent 1996; 8: Spear F, Mathews D, Kokich V. Interdisciplinary management of single-tooth implants.semin Orthod 1997;3: Buser D, Dula K, Belser U, Hirt H-P, Berthold H. Localized ridge augmentation using guide bone regeneration. 1. Surgical procedure in the maxilla. Int J Periodontics Restorative Dent 1993;13: Nevins M, Melloninig JT. Enhancement of the damaged edentulous ridge to received dental implants: A combination of allograft and the Gore-Tex membrane. Int J Periodontics Restorative Dent 1992;12: Langer B, Calagna L. The subepithelial connective tissue graft. J Prosthet Dent 1980;44: Salama H,Salama M.Li T,Garber D,Adar P. Treatment planning 2000:An esthetically oriented revision of the original implant protocol. J Esthet Dent 1997;9: Grunder U. The inlay graft technique to create papillae between implants. J Esthet Dent 1997;9: Salama H, Salama M, Garber B, Adar P. Developing optimal peri-implant papillae within the esthetic zone: Guided soft tissue augmentation.j Esthet Dent 1995;7: Tarnow DP, Eskow RN. Preservation of implant esthetics.soft tissue and restorative considerations. J Esthet Dent 1996;8: Bichacho N, Landsberg CJ. Single implant restorations: Prosthetically induced soft tissue topography. Pract Periodontics Aesthet Dent 1997;9: Saadoun A, LeGall M. Periodontal implication in implant treatment implants treatment planning for aesthetic results.pract Periodontics Aesthet Dent 1998;10: Garber DA, Rosemberg ES. The edentulous ridge in fixed prosthodontics.compend Contin Educ Gen Dent 1981;2: Seibert J, Salama H. Alveolar ridge preservation and reconstruction. Periodontol ;11: Grunder U. Stability of the mucosal topographyc arround single-tooth implants and adjacent teeth: 1-year results. Int J Periodontics Restorative Dent 2000;20: Bengazi F,Wennström JL, Lekholm U. Recession of the soft tissue margin at oral implants. Clin Oral Implants Rest 1996;7: Jemt T. Regeneration of the gingival papillae after single implant treatment.int J Periodontics Restorative Dent 1997;17: Tarnow DP,Wagner AW, Fletcher P. The effect of the distance from the contact point to decrease of bone on the presence of the interproximal dental papilla. J Periodontol 1992;63: Jenicek M. Clinical case reporting in Evidence-Based Medicine. Oxford: Butterworth-Heinemann, Herrman I,Rangert B. Dependable documentation sustains clinical performance: Only clinical follow-up can ensure predictable treatment result. Global Forum 1997;11: Palacci P. Amenagement des tissues periimplantaries intéret de la regeneration des papilles.real Clin 1992 ;3 : MAXILLARIS, mayo 2009

23 Rehabilitación completa del maxilar con prótesis cementada sobre seis implantes 166 MAXILLARIS, mayo 2009

24 Introducción La implantología oral ha experimentado un notable y rápido progreso en las últimas décadas. En concreto, el fenómeno de la osteointegración de los implantes dentales endoóseos está totalmente superado en cuanto a resultado clínico. Actualmente, las líneas de investigación giran en torno a la predictibilidad, entendiéndola como resultados fiables a largo plazo, y en torno a la optimización en la estética. Esto ha suscitado importantes cuestiones que conciernen a los materiales empleados, a los diseños pros- todónticos, así como a las técnicas quirúrgicas seguidas en la práctica clínica. En los pacientes con ausencia total de piezas dentarias en una arcada, el empleo de implantes osteointegrados para fijar una rehabilitación prostodóntica implantosoportada completa es un tratamiento concebido para rehabilitar, de forma integral, las funciones del aparato estomatognático, especialmente en los casos que están insatisfechos con sus prótesis removibles 1-3. Dr. Alberto González García AUTORES Dr. Alberto González García Odontólogo. Máster en Medicina Oral, Cirugía Oral e Implantología por la USC. Práctica privada Sevilla-Aljarafe. gonzalezygarcia@gmail.com Dr. Francisco Martín-Vázquez Prats. Médico y Odontólogo. Práctica privada en Coria del Río (Sevilla). MAXILLARIS, mayo

25 Una de las cuestiones que han ido surgiendo concierne al tipo de conexión entre la restauración y los implantes. En concreto, las restauraciones fijas implantosoportadas se pueden confeccionar para fijarlas mediante tornillos directamente a los implantes (atornilladas) o a pilares intermedios, mediante la cementación a pilares (cementadas) o de forma mixta, combinando cemento y tornillos. Las prótesis atornilladas tienen una historia exitosa y bien documentada de su empleo en pacientes completamente desdentados 4-6. Sin embargo, con el aumento del tratamiento en pacientes parcialmente desdentados, se han ido desarrollando nuevos conceptos rehabilitadores en el campo de la prostodoncia implantológica, sobre todo en relación con la prótesis fija cementada, aunque es un hecho que en comparación con las restauraciones atornilladas, la implantoprótesis cementada tiene una documentación científica limitada 7,8. Sin embargo, la prótesis cementada actualmente es, en muchos casos, la restauración de primera elección para el tratamiento en pacientes de implantología 9 aunque los clínicos deberían ser conscientes de las limitaciones y las desventajas de cada tipo de prótesis para seleccionar la más apropiada para cada situación clínica concreta. Otra de las cuestiones planteadas ha sido saber el número y la posición óptima que deben tener los implantes colocados. Existe la tendencia, en un sector de la profesión, de colocar tantos implantes como sea posible con la supuesta finalidad de mejorar la prótesis y el pronóstico a largo plazo, pero este concepto ha sido duramente cuestionado 10.Por otro lado, esto limita la consecución de una correcta separación mínima entre implante e implante, necesaria para optimizar el mantenimiento de la cresta ósea así como de los tejidos blandos 11. En este artículo presentamos todos los pasos de la rehabilitación de un maxilar edéntulo con una prótesis fija implantosoportada cementada sobre seis implantes osteointegrados, documentando gráficamente la cirugía, la confección y la colocación de la prótesis. Fig. 1. Ortopantomografía inicial. Fig. 2. Vista preoperatoria, dos semanas tras las extracciones. Fig. 3. Colocación de implantes. Obsérvese el disparalelismo del MAXILLARIS, mayo 2009

26 Fig. 4. Cierre primario del colgajo, vista oclusal. Fig. 5. Cicatrización tras la segunda cirugía, vista oclusal. Fig. 6. Colocación de transfers de impresión. Fig. 7. Colocación de las réplicas. 170 MAXILLARIS, mayo 2009

27 Fig. 8. Modelo de trabajo con los pilares angulados colocados. Fig. 9. Cera de modelar Bredent. Fig. 10. Modelado para la estructura metálica. Fig. 11. Modelado para la estructura metálica en dos tramos. Fig. 12. Preparación de los bebederos. 172 MAXILLARIS, mayo 2009

28 Fig. 13. Prueba de metal colocada. Fig. 14. Registro de cera con la prueba de metal. Fig. 15. Modelado de cerámica Vita VM13. Fig. 16. Cerámica en bizcocho. Caso clínico Una paciente de 59 años de edad y sin antecedentes médicos de interés acude a nuestra consulta interesada en someterse a tratamiento implantológico en la arcada superior, donde refiere un alto grado de incomodidad con su prótesis removible. Quiere una solución definitiva y estética. En la exploración, la paciente presenta una prótesis parcial de resina en la arcada superior retenida por tres piezas con caries y enfermedad periodontal en diferentes grados en las piezas 17, 13 y 27. En la arcada inferior muestra ausencia de piezas en ambos sectores posteriores, manteniendo piezas sólo de canino a canino, donde lleva retenida una prótesis esquelética, con la cual se encuentra razonablemente cómoda, por lo que inicialmente no se plantea ningún tratamiento. El estudio implantológico consta de anamnesis, estudio clínico y radiológico (ortopantomografía) (fig. 1), con lo que se observan deficiencias locales de volumen óseo y se reconoce una historia de pérdidas de piezas por caries y enfermedad periodontal hace muchos años. Tras el estudio, decidimos rehabilitar la arcada superior con una prótesis implantosoportada metal-cerámica cementada sobre seis pilares sobre implantes, que colocaremos en las posiciones y , para optimizar el reparto de fuerzas y asegurar una buena función a largo plazo, así como también asegurar una buena estética, con los centrales en extensión con una prótesis en dos tramos. Como primer paso, confeccionamos una prótesis completa superior inmediata para colocar tras las extracciones de las piezas remanentes. Procedemos a las extracciones y rebasamos dicha prótesis con el rebase FITT, de Kerr (Kerr Italia S.p.A., Scafati. Italia). A las dos semanas de las extracciones, y con los tejidos blandos cicatrizados (fig. 2), realizamos la cirugía de colocación de implantes endoóseos. Se realiza la cirugía bajo anestesia con bloqueo troncular e infiltrativo periapical supraperióstico con cinco carpules de Ultracain, de Normon (Normon S.A., Madrid. España). Debido al historial de enfermedad periodontal y caries y a la antigüedad de las extracciones de las piezas, decidimos hacer una incisión amplia, de 7 a 7, con descarga vertical en la línea media vestibular, para tener una buena visión del campo operatorio y poder seleccionar los emplazamientos más ade- 174 MAXILLARIS, mayo 2009

29 Fig. 17. Maquillaje cervical. Fig. 18. Maquillaje oclusal. Fig. 19. Última cocción. Fig. 20. Prótesis cerámica glaseada finalizada. cuados para los implantes, buscando la colocación en las posiciones dichas anteriormente. Procedemos al despegamiento del colgajo y al marcado de los futuros lechos de los implantes. Fresamos a 400 rpm con máxima irrigación y colocamos seis implantes MG InHex (Mozo-Grau S.L., Valladolid. España): 4,25 x 11,5 (16), 4,25 x 11,5 (14), 3,75 x 13 (12), 3,75 x 13 (22), 3,75 x 11,5 (24), 4,25 x 11,5 (26). El diseño del implante de conexión interna nos permitirá minimizar la pérdida ósea perimplantaria y obtener una mejor estética, sobre todo cuando el sector anterior se ve involucrado, como es el caso. Debido a la poca anchura del hueso alveolar residual, requerimos hacer expansión ósea a través de osteótomos de expansión y de expansores autorroscantes. Aún con la expansión realizada, los implantes colocados quedan ligeramente angulados hacia vestibular, sobre todo en el 24 (fig. 3). Suturamos con seda trenzada de 3-0 y reposicionamos el colgajo con puntos simples sin tensionar (fig. 4). Como medicación posoperatoria antiinflamatoria, se receta metilprednisolona inyectable 125 mg, dosis única vía intramuscular, e ibuprofeno 600 mg cada seis u ocho horas durante cuatro días. También, recetamos cobertura antibiótica con amoxicilina-clavulánico 500/125 mg durante una semana completa. Recomendamos dieta blanda y fresca, enjuagues de clorhexidina al 0,12% tres veces al día y cepillo quirúrgico. Retiramos los puntos a la semana, observamos buena cicatrización de los tejidos y reajustamos la prótesis completa. Tras esperar el tiempo mínimo aconsejable de osteointegración para el maxilar: tres meses, procedemos a recambiar los tornillos de cierre por los de cicatrización (fig. 5). Tras dos semanas de cicatrización, tomamos la impresión definitiva con silicona pesada y fluida de 3M (3M ESPE GmbH, Seefeld. Alemania) y con transfers de impresión atornillados a cubeta abierta (fig. 6) y los registros correspondientes para transferirlos al articulador. 176 MAXILLARIS, mayo 2009

30 Fig. 21. Cementación de la prótesis. Vista oclusal intraoral. Fig. 22. Vista frontal intraoral con prótesis colocada. Colocamos las réplicas (fig. 7), vaciamos para obtener el modelo de trabajo y colocamos pilares angulados de 15º para InHex (Mozo-Grau S.L.), que corrigen el disparalelismo observado (fig. 8). Sobre esto, se modela con cera de modelar Bredent (Bredent GmbH, Senden. Alemania) (figs. 9 y 10) y se confecciona la estructura metálica en dos tramos (figs. 11 y 12), colando metal ceramizable a base de paladio DegupalG (DeguDent GmbH, Hanau. Alemania), que se prueba en la boca (fig. 13) y se comprueba el correcto ajuste de la misma. Tras un registro de mordida con el metal (fig. 14), se escoge el color 2M2 con la guía 3DMaster Vita (VITA Zahnfabrik, Bad Säckingen. Alemania). Posteriormente, se procede a modelar cerámica VitaVM13 (VITA) en varias capas (figs. 15 y 16) y se termina la prótesis con maquillaje (figs. 17 y 18) y la última cocción del glaseado (figs. 19 y 20). El trabajo finalizado se coloca en la boca (figs. 21, 22 y 23), se atornillan los pilares angulados con sus correspondientes tornillos InHex estándar (Mozo-Grau S.L.) con llave dinamométrica a 25 newton y posteriormente cementando con Ketac-Cem (3M). Se chequea la oclusión y se revisa clínica y radiológicamente a los tres y seis meses (fig. 24). Se constata un buen ajuste de los tejidos blandos, un buen estado en la osteointegración de los implantes. La paciente se muestra satisfecha con el grado de confort y estética conseguidos. 178 MAXILLARIS, mayo 2009

31 Conclusiones Ante la multitud de posibilidades restauradoras que permite hoy día la implantología, debemos conocer bien las ventajas e inconvenientes de las mismas para poder optar individualmente por la más indicada en cada situación. Como vemos en este caso, si el reborde alveolar residual del maxilar y la técnica quirúrgica nos permiten colocar un mínimo de fijaciones bien distribuidas, la rehabilitación implantosoportada de prótesis ceramometálica cementada es una buena opción rehabilitadora, en cuanto a confortabilidad y a estética se refiere, además de corregir disparalelismos. Fig. 23. Vista frontal de la sonrisa. Fig. 24. Ortopantomografía tras la colocación de la prótesis. Agradecimientos Bibliografía Al equipo de la clínica Martín-Vázquez: Esther, Inma, Rosa, Rosi y Úrsula, por su atención y dedicación constante e incondicional. A nuestro protésico Daniel Martín Reina, por su calidad profesional y humana. 1. Bergman B, Carlsson GE. Clinical long-term study of complete denture wearers. J Prosthet Dent 1985;53: Davis DM. Role of implants in the treatment of edentulous patients. Int J Prosthodont 1990;3: Carlsson GE, Lindquist LW. Ten-year longitudinal study of masticatory function in edentulous patients treated with fixed complete dentures on osseointegrated implants. Int J Prosthodont 1994;7: Brånemark P-I, Svensson B, van Steenberghe D. Ten-year survival rates of fixed prostheses on four or six implants ad modum Brånemark in full edentulism. Clin Oral Implants Res 1995;6: Albrektsson T, Zarb GA, Worthington P, Eriksson A. The long-term efficacy of currently used implants: A review and proposed criteria of success. Int J Oral Maxillofac Implants 1986;1: Adell R. Clinical results of osseointegrated implants supporting fixed prostheses in edentulous jaws. J Prosthet Dent 1983;50: Singer A, Serfaty V. Cement-retained implant-supported fixed partial dentures: A 6-month to 3-year follow up. Int J Oral Maxillofac Implants 1996;11: Preiskel HW, Tsolka P. Telescopic prostheses for implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1998;13: Michalakis KX, Hirayama H, Garefis PD. Cement-retained versus screw-retained implant restorations: a critical review. Int J Oral Maxillofac Implants 2003;18: Brånemark PI, Svensson B, van Steenberghe D. Ten-year survival rates of fixed prostheses on four or six implants ad modum Brånemark in full edentulism. Clin Oral Implants Res 1995;6: Tarnow DP, Cho SC, Wallace SS. The effect of inter-implant distance on the height of inter-implant bone crest. J Periodontol 2000;71: MAXILLARIS, mayo 2009

32 CCPeña.QXP 2/4/09 16:16 Página 2 Implantología Multidisciplinar (Parte XXXIV) Implantología en tiempos de crisis 2 MAXILLARIS, mayo 2009

33 CCPeña.QXP 2/4/09 16:16 Página 3 Ciencia y práctica Introducción Corren tiempos difíciles y, aunque las raíces del problema no afecten directamente a la profesión dental, sí que comenzamos a sentir en nuestras consultas una tendencia a relegar cierto tipo de tratamientos considerados como no necesarios, pedir mayor financiación o incluso no aceptar algunos presupuestos. El hecho de tener que disminuir los costes de nuestros trabajos no debe en ningún momento suponer una merma en la calidad de los mismos, por lo que debemos acudir a otras soluciones para continuar con el ejercicio de nuestra profesión y mantener los márgenes. Dr. Pedro Peña Martínez Dr. Pedro Peña Martínez Médico Odontólogo. Cirujano oral. Director del Fórum Implantológico Europeo. caracas5local@yahoo.es. Madrid. Dr. Ramón Palomero Langner. Odontólogo. Posgrado en Implantología y Prótesis sobre Implantes. Fórum Implantológico Europeo. Dr. Ramón Palomero Rodríguez. Médico estomatólogo. Especialista en Cirugía Oral y Maxilofacial. Ex jefe de Servicio del Hospital Virgen del Camino (Pamplona). MAXILLARIS, mayo

34 CCPeña.QXP 2/4/09 16:16 Página 4 Ciencia y práctica Material y métodos Mostramos un caso en el que se han aprovechado los transportadores del implante como piezas protéticas provisionales para la elaboración in situ del puente provisional y la prótesis preexistente como provisional. El paciente fue referido a nuestro consultorio inicialmente para sustituir un incisivo central que se había caído espontáneamente. Al realizar el estudio radiológico previo, se apreciaron lesiones radiolúcidas en las que observamos la necesidad de realizar un colgajo exploratorio junto con las extracciones. Tras el curetaje minucioso del tejido de granulación, los defectos óseos hallados contraindicaron la colocación de los implantes y nos decantamos por regenerar con xenoinjerto particulado (Bio-Oss, Laboratorios Inibsa) y una membrana reabsorbible de colágeno (Bio-Gide, Laboratorios Inibsa). Inmediatamente, tras la sutura, se colocó una prótesis parcial removible que se había fabricado con pónticos ovoides en las posiciones de los centrales. A los siete días se retiraron las suturas y el paciente continuó utilizando el parcial durante los siguientes ocho meses. Después de ocho meses, se comprobó la persistencia de la papila interincisiva y se planificó la colocación de dos implantes de 4,3 x 13 mm (Replant, Implant Direct, California, EEUU) sin levantar colgajo para poder preservar la arquitectura gingival y poder ejercer presión con los provisionales. Como guía de la cirugía se utilizó la prótesis parcial removible practicando dos orificios oclusales. La prótesis nos informa de la posición de la cara vestibular de los dos incisivos y de la situación y eje de los futuros implantes. Para no encarecer el tratamiento se han aprovechado los transportadores de titanio, que traen los implantes, como Uclas provisionales. Una vez colocados los implantes, y toda vez que se ha comprobado su estabilidad primaria (min. 35N/cm), se vuelve a colocar la prótesis parcial removible en la boca procurando que quede perfectamente asentada y sin contacto con los transportadores de los implantes. A continuación, inyectaremos resina fluida mediante una jeringa desechable de 5 cc y una punta de las de aplicar ácido, en el espacio que existe entre la prótesis y los Uclas: se deja fraguar el acrílico y seguidamente se retira la prótesis desatornillando previamente las piezas de titanio. Fuera de la boca se acoplan dos réplicas de implante (Implant Direct) del diámetro adecuado y se cortan los dientes separándolos definitivamente de su apoyo palatino. Se añade acrílico hasta generar el perfil de emergencia teniendo cuidado en dejar al menos 1 mm de titanio limpio en la base de los transepiteliales. Finalmente, la prótesis se coloca en la boca atornillándola a un torque de 30N/cm y ajustando la oclusión que idealmente evitará todo contacto con la dentición natural en céntrica y en protrusiva. Figs. 1 y 2. Radiografías previas a la regeneración. El incisivo central derecho se perdió espontáneamente. Ambos presentaban imágenes periapicales en la exploración radiográfica. 4 MAXILLARIS, mayo 2009

35 CCPeña.QXP 2/4/09 16:16 Página 6 Ciencia y práctica Figs. 3 y 4. Aspecto intraoral en el momento de la primera visita. En un principio, el paciente fue referido para la sustitución del central derecho por un implante. Figs. 5 y 6. Tras le elevación de un colgajo mucoperióstico, se evidencian dehiscencias óseas que contraindican la colocación de implantes en ese momento quirúrgico. Se realiza un relleno con Bio-Oss y se cubre con una membrana de colágeno (Bio-Gide) que se fija con chinchetas de titanio (Frios, Dentsply Friadent). Figs. 7 y 8. A continuación, se coloca un removible con pónticos ovoides que el paciente llevará ininterrumpidamente. 6 MAXILLARIS, mayo 2009

36 CCPeña.QXP 2/4/09 16:16 Página 8 Ciencia y práctica Figs. 9 y 10. Vista a los 10 días de la intervención en el momento de retirar las suturas. Obsérvese la buena cicatrización. Figs. 11 y 12. Situación a los ocho meses de la primera intervención. La cirugía de preservación del reborde alveolar ha permitido mantener prácticamente todo el volumen del mismo sin alterar las relaciones mucogingivales. Figs. 13 y 14. Usamos los paralelizadores quirúrgicos (Implant Direct) para comprobar la distancia entre implantes y el futuro eje de los mismos. 8 MAXILLARIS, mayo 2009

37 CCPeña.QXP 2/4/09 16:16 Página 10 Ciencia y práctica Figs. 15 y 16. La prótesis se agujerea previamente y sirve de férula quirúrgica. Obsérvese la futura localización de los implantes que coinciden con la emergencia de los paralelizadores. El removible se debe poder colocar de manera que no toque ninguno de los paralelizadores y asiente perfectamente sobre la mucosa. Resultados Todos los pacientes que han recibido esta modalidad de tratamiento están plenamente satisfechos tanto por la cirugía, sin inflamación ni dolor, como por la posibilidad de ser portadores de una prótesis fija atornillada. La prótesis se coloca en el mismo momento de la cirugía, ya que el procedimiento es muy preciso, indoloro y altamente apreciado por los pacientes. La tasa de éxito de los implantes colocados siguiendo este plan de tratamiento es similar a la de los colocados de forma convencional. Figs. 17 y 18. Vistas frontal y oclusal de los transportadores de implante. Estas piezas son de titanio y presentan surco. Éstos servirán de retención para el acrílico. 10 MAXILLARIS, mayo 2009

38 CCPeña.QXP 2/4/09 16:16 Página 12 Ciencia y práctica Figs. 19 y 20. Vista de la prótesis una vez unida a los transportadores con acrílico autopolimerizable. Al ser exotérmico en su proceso de fraguado, se debe proteger la mucosa con una fina capa de vaselina para evitar quemaduras superficiales. Figs. 21 y 22. La prótesis de la paciente sirve ahora para fabricar el provisional implantosoportado, Se añaden réplicas de implante para poder manipular mejor el conjunto. Una vez separados los dientes del soporte palatino, se añade acrílico para terminar de conformar el perfil de emergencia subginigival. Conclusiones Los beneficios de la utilización de implantes transgingivales con carga inmediata han sido ampliamente descritos en la literatura. Esta modalidad de tratamiento supone una simplificación de la rehabilitación de los maxilares desdentados parcialmente. La utilización de una prótesis fija atornillada por estos pacientes engloba múltiples ventajas que incluyen la estética, el confort y el evitar el uso de un provisional mucosoportado. Se han logrado los objetivos de fabricar un provisional fijo implantosoportado sin ningún gasto adicional, ya que se han utilizado los transportadores de los implantes y la prótesis removible que traía el paciente. 12 MAXILLARIS, mayo 2009

39 CCPeña.QXP 2/4/09 16:16 Página 14 Ciencia y práctica Figs. 23 y 24. Aspecto de la prótesis provisional fija implantosoportada para carga inmediata. Vista intraoral de la prótesis atornillada en boca. Bibliografía 1. Crespi R, Capparé P, Gherlone E, Romanos GE. Immediate versus delayed loading of dental implants placed in fresh extraction sockets in the maxillary esthetic zone: a clinical comparative study. Int J Oral Maxillofac Implants Jul-Aug;23(4): La Scala V, Billi M, Di Dino B, Torrisi P, Berglundh T. Immediate functional loading of implants in single tooth replacement: a prospective clinical multicenter study. Donati Clin Oral Implants Res Aug;19(8): Epub 2008 May Leone M, Consolo U, Ferri V, Esposito M. Immediate functional loading of implants placed with flapless surgery versus conventional implants in partially edentulous patients: a 3-year randomized controlled clinical trial.cannizzaro Int J Oral Maxillofac Implants Sep-Oct;23(5): Siddiqui AA, O'Neal R, Nummikoski P, Pituch D, Ochs M, Huber H, Chung W, Phillips K, Wang IC. Immediate loading of single-tooth restorations: one-year prospec tive results. J Oral Implantol. 2008;34(4): Turkyilmaz I, Avci M, Kuran S, Ozbek EN. A 4-year prospective clinical and radiological study of maxillary dental implants supporting single-tooth crowns using early and delayed loading protocols. Clin Implant Dent Relat Res Dec;9(4): MAXILLARIS, mayo 2009