Dolor Abdominal en Urgencia. Dr. Franco Utili Dpto. Medicina Interna Programa de Medicina de Urgencia Red de Urgencia P. Universidad Católica

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1 en Urgencia Dr. Franco Utili Dpto. Medicina Interna Programa de Medicina de Urgencia Red de Urgencia P. Universidad Católica

2 Adbomen

3 Dolor

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7 El dolor abdominal agudo es la causa mas frecuente de consulta en un servicio de urgencia y supone en no pocas ocasiones un reto para el médico. Arbitrariamente se define como dolor Agudo de menos de una semana de evolución.

8 Epidemiología Es la principal causa de consulta en los Departamentos de Emergencia en EE.UU. Rangos de Ingresos varían desde 18 al 42 %, con cifras de 63% en pacientes > 65 años

9 Fisiopatología El dolor abdominal se divide tradicionalmente en tres categorías Visceral Parietal o Somático Dolor Referido

10 Fisiopatología Dolor Visceral El dolor visceral es ocasionado por la distensión de una víscera hueca y es trasmitido a la línea media a causa del origen embriológico del órgano comprometido.

11 Fisiopatología: Dolor Visceral El dolor Epigástrico (originado en el intestino anterior): Distensión del: Estómago Duodeno Vesícula biliar Páncreas

12 Fisiopatología: Dolor Visceral El dolor Periumbilical: Distensión del Intestino delgado desde el ligamento de Treitz hasta el colon transverso, estructuras desarrolladas a partir del intestino medio embrionario, irrigados por la arteria mesentérica superior.

13 Fisiopatología: Dolor Visceral El dolor Hipogastrico correspondiente al territorio de la arteria mesentérica inferior: Distensión de estructuras desarrolladas a partir del intestino posterior. Porción distal del colon transverso Colon descendente Sigmoide Recto

14 Fisiopatología Dolor Somático o Parietal El dolor somático o parietal es ocasionado por la irritación mecánica o química del peritoneo parietal Se localiza directamente sobre el área comprometida Se exacerba con los movimientos de la pared abdominal, como ocurre con el estímulo causado por la tos o la marcha.

15 Dolor Referido Dolor Abdominal Fisiopatología El dolor referido es el que se percibe en una localización distante del lugar de máximo estímulo, lo cual resulta de la confluencia, en la medula, de fibras aferentes provenientes de diversas áreas del cuerpo. El patrón de irradiación ayuda al diagnóstico. Por ejemplo, el dolor de la colecistitis aguda se irradia al margen costal, al hombro y a la región escapular derechas el dolor de la pancreatitis aguda se irradia a los márgenes costales posteriores y a la espalda.

16 Indiferenciado Intra Abdominal Gastrointestinal Apendicitis Patología del tracto Biliar Obstrucción del Intestino Delgado Pancreatitis Diverticulitis Genitourinario Cólico Renal Retención Urinaria Aguda Escroto Agudo Ginecológico Enfermedad Inflamatoria Pélvica Embarazo Ectópico Vascular Aneurisma Aórtico Abdominal Isquemia Mesentérica Colitis Isquémica Extra Abdominal Cardiopulmonares Pared Abdominal Hernias Otros Síndromes de Pared Abdominal Toxico-Metabólico Infecciones Intoxicaciones Neurogénicas Dolor Abdominal Inespécifico

17 Causas de Dolor Abdominal Agudo 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Patología del tracto Biliar Apendicitis Dolor Abdominal Inespecí... Cáncer Cólico Renal Pancreatitis Patología Ginecológica Obstrucción del Intestinal Otros (< 1%) Diverticulitis

18 Causas de Dolor Abdominal Agudo Diagnostico Final (> pctes. USA) Dolor Abdominal Inespecífico 34% Apendicitis 28% Patología del tracto Biliar 10% Obstrucción del Intestinal 4% Patología Ginecológica 4% Salpingitis 68% Quiste Ovárico 21% Embarazo Ectópico 6% Pancreatitis 3% Cólico Renal 3% Cáncer 2% Diverticulitis 2% Otros (< 1%) 6%

19 Causas de Dolor Abdominal Agudo Otros Vascular Según edad <50a. >50á. Enf. Diverticular Cáncer Hernia Pancreatitis Patología Ginecológica Obstrucción Intestinal Patología del tracto Biliar Apendicitis Dolor Abdominal Inespecífico 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45%

20 Causas de Dolor Abdominal Agudo Según edad Diagnostico Final Diagnostico Final >50á. <50a. Dolor Abdominal Inespecífico 16% 40% Apendicitis 15% 32% Patología del tracto Biliar 21% 6% Obstrucción Intestinal 12% 2% Patología Ginecológica <0,1% 4% Pancreatitis 7% 2% Hernia 3% <0,1% Cáncer 4% <0,1% Enf. Diverticular 6% <0,1% Vascular 2% <0,1% Otros 13% 13% Final (N=2406) (N=6317)

21 Es importante una buena historia clínica: Incluyendo Anamnesis Exploración física Pruebas complementarias Tener en cuenta una larga lista de diagnósticos diferenciales.

22 Historia Clínica Es fundamental y debe incluir: Edad Sexo Antecedentes personales y quirúrgicos Características del dolor (tipo, localización, irradiación, tiempo de evolución) Síntomas acompañantes que pueden ser digestivos (náuseas, vómitos, diarrea...) o extra-digestivos (fiebre, dolor torácico, genito- urinarios...).

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24 Exploración Física Exploración física no debe limitarse al abdomen y debe incluir: Inspección Auscultación Palpación Percusión abdominal En la primera evaluación del paciente se debe establecer la gravedad del cuadro y la situación hemodinámica.

25 Ante un paciente inestable lo primero es estabilizarlo hemodinámicamente Valorar un posible tratamiento quirúrgico urgente. Diagnósticos a valorar: Causa cardiológica (isquemia: ECG, CPK.) Hemorragia (Valor relativo de Hb y Hcto en las primeras horas por hemoconcentración,, son más útiles los signos de hipoperfusión,, shock...) Sepsis de origen abdominal Isquemia. Perforación y/o peritonitis

26 Para esquematizar la evaluación del dolor abdominal es útil dividir el abdomen en cuadrantes Según la localización predominante de los síntomas, lo que no excluye una evaluación global del paciente.

27 Dolor abdominal agudo en: Hipocondrio Derecho (HD). Para la valoración n inicial del dolor en HD, al igual que en otras localizaciones, la historia clínica nos puede dar un primera aproximación diagnóstica. Así,, un dolor de tipo cólico c con irradiación n al resto del abdomen o escapula derecha, acompañado ado de náuseas n y vómitos v con signo de Murphy positivo nos hará sospechar un cólico c biliar o una colecistitis si además s presenta fiebre y signos de irritación n peritoneal.

28 Dolor abdominal agudo en: Hipocondrio Derecho (HD). En la Rx de tórax t descartaremos una neumonía a o un derrame pleural como causa de dolor. También n debemos tener en cuenta un posible origen gastroduodenal

29 Dolor abdominal agudo en: Hipocondrio derecho (HD). Ante la sospecha de origen hepato-biliar la técnica de imagen de elección n es la ecografía a que junto a la clínica, signos físicos y exámenes de laboratorio (incluyendo hemograma con formula) nos ayudan a hacer un diagnóstico de aproximación.

30 Dolor abdominal agudo en: Hipocondrio derecho (HD). Hipocondrio derecho Hígado Vesícula biliar Angulo hepático del colon Riñón derecho Glándula suprarrenal

31 Dolor abdominal agudo en: Epigastrio En todo dolor agudo epigástrico es obligatorio descartar una causa cardiológica Realizar un ECG, enzimas miocárdicas.

32 Dolor abdominal agudo en: Epigastrio En un paciente con historia de alcoholismo o patología biliar y un dolor intenso en epigastrio acompañado de vómitos con posible irradiación a espalda o flancos y que impresiona de gravedad, sospecharemos pancreatitis aguda. Solicitaremos determinación de amilasas. Las pruebas de imagen nos ayudan al diagnóstico, valoración de las complicaciones y diagnósticos diferenciales (patología aórtica...)

33 Dolor abdominal agudo en: Epigastrio Epigastrio Estómago Duodeno Páncreas Hígado

34 Dolor abdominal agudo en: Hipocondrio Izquierdo (HI). La patología pancreática y gastro-duodenal también puede presentarse como dolor en HI. Ante dolor en HI y clínica infecciosa debemos pensar en abscesos esplénicos (ecografía/tc)

35 Dolor abdominal agudo en: Hipocondrio Izquierdo (HI). Hipocondrio Izquierdo Estómago Bazo Cola pancreática Riñón izquierdo Glándula suprarrenal

36 Dolor abdominal agudo en: Hemi-Abdomen Inferior. Paciente joven con dolor en fosa iliaca derecha y signos de irritación peritoneal, pensaremos como primera posibilidad diagnóstica en una apendicitis. Diagnóstico diferencial: Adenitis mesentérica Enfermedad inflamatoria intestinal Litiasis ureteral

37 Dolor abdominal agudo en: Hemi-Abdomen Inferior. Paciente mayor con dolor y signos de irritación peritoneal en fosa iliaca izquierda nos debe hacer pensar en una diverticulitis,, sobre todo si es una persona de edad avanzada

38 Dolor abdominal agudo en: Hemi-Abdomen Inferior. En una mujer joven hay que descartar patología ginecológica: Quiste de ovario complicado Proceso inflamatorio pelviano Embarazo ectópico Etc... Solicitar exploración ginecológica, test de embarazo y ecografía

39 Dolor abdominal agudo en: Hemi-Abdomen Inferior. Otras causas de dolor en hemi-abdomen inferior pueden ser urológicas: Retención Globo vesical Cólico renal Cistitis

40 Dolor abdominal agudo en: Hemi-Abdomen Inferior. Flanco derecho Colon ascendente Riñón derecho Duodeno Yeyuno Mesogastrio Epiplón Mesenterio Duodeno Yeyuno e ileon Flanco izquierdo Colon descendente Riñón izquierdo Yeyuno e ileon

41 Dolor abdominal agudo en: Hemi-Abdomen Inferior. Fosa ilíaca derecha Hipogastrio Ciego-apéndice apéndice-ileon ileon Ileon Uréter derecho Vejiga Cordón espermático Útero derecho Ovario derecho Fosa ilíaca izquierda Colon sigmoide Uréter izquierdo Cordón espermático izquierdo Ovario izquierdo

42 FACTORES QUE PRECIPITAN O ALIVIAN EL DOLOR: Ingesta de alimentos: Alteraciones de procesos digestivos altos Isquemia intestinal Enfermedades pancreáticas o biliares. Micción: Procesos genitourinarios o colorrectales. Defecación: Enfermedades de la región colorrectal.

43 FACTORES QUE PRECIPITAN O ALIVIAN EL DOLOR: Cambios posturales: Reflujo Gastro-esofágico Enfermedades pancreáticas Alteración del sistema musculoesquelético. Respiración: Afecciones hepatobiliares o pleuropulmonares. Ejercicio físico: Afecciones musculoesqueléticas Isquemia coronaria o intestinal.

44 FACTORES QUE PRECIPITAN O ALIVIAN EL DOLOR: Procesos gineco-obstétricos obstétricos: Ciclo menstrual Menarquia Embarazo Presencia de dispositivos intrauterinos Alteraciones tubo-ováricas ováricas Alteraciones endometriales (endometriosis). Cambios emotivos: Trastornos de la motilidad Dispepsia no ulcerosa Colon irritable.

45 FACTORES QUE PRECIPITAN O ALIVIAN EL DOLOR: Ingesta de fármacos o alimentos: Reflujo Gastro-esofágico Procesos pancreáticos o músculo-esqueléticos Trastornos de la motilidad digestiva Intolerancia alimentaria Insuficiencia suprarrenal Productos tóxicos. Cuadros metabólicos o genéticos: Involucrados dentro de los antecedentes familiares (porfiria, hiperlipemia, poliposis intestinal).

46 Fiebre y escalofríos: Procesos inflamatorios Infecciones Infartos. Nauseas y vómitos: Dolor Abdominal SINTOMAS ACOMPAÑANTES: Obstrucción Procesos metabólicos Enfermedad Inflamatoria Intestinal Infecciones. Disfagia u odinofagia: De origen esofágico o tumores que comprimen el lumen, enfermedades reumatológicas sistémicas (esclerodermia).

47 Saciedad precoz: Alteraciones gástricas Hematemesis: Orofaringeo Esofágico Gastro-duodenal. Estreñimiento: Procesos colo-rectales Perianales Genitourinarios. Ictericia: Hemólisis Causas hepatobiliares. Dolor Abdominal SINTOMAS ACOMPAÑANTES:

48 Diarrea: Dolor Abdominal SINTOMAS ACOMPAÑANTES: Enfermedad Inflamatoria Intestinal Malabsorción Infecciones Tumores secretores Procesos isquémicos Procesos de origen genitourinario. Disuria, hematuria, leucorrea o secreción uretral: Procesos genitourinarios. Hematoquecia: Procesos de origen colorrectal,, en raras ocasiones urinario. Alteraciones cutáneas, oculares o articulares: Infecciones bacterianas o virales Procesos inflamatorios.

49 CAUSAS COMUNES DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO CAUSA FORMA LOCALIZACION CARACTER TIPO IRRADIACION INTENSIDAD Apendicitis Gradual Periumbilical Difuso Dolor Fosa ilíaca izq. Moderada Colecistitis Rápida Hipocondrio der. Localizado Presión Escápula der. Moderada Diverticulitis Rápida Flanco-F.Ilíaca izq. Localizado Dolor Ninguna Moderada Ulcera péptica perforada Brusco Epigastrio Localizado al inicio Ardor Ninguna Severa Obstrucción de Intestino Delgado Isquemia Mesentérica Aneurisma Aórtico roto Gradual Periumbilical Difuso Retortijón Ninguna Moderada Brusco Periumbilical Difuso Intenso Ninguna Severa Brusco Abdomen, espalda Difuso Espalda Severa Pancreatitis Rápido Hipocondrio der. Localizado Sordo Espalda Desgarrante Moderada- Severa Gastroenteritis Gradual Periumbilical Difuso Cólico Ninguna Moderada Enf. Inflamatoria Intestinal Gradual Hipogastrio- Pelvis Localizado Dolor Caderas Moderada Embarazo Ectópico roto Brusco Hipogastriopelvis Localizado Punzante Ninguna Moderada

50 Caso 1 Historia: Mujer de 45 años con nauseas, vómitos, distensión abdominal y dolor. Antecedentes: Laparotomía.

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