IMÁGENES COMENTADAS MÓDULO IV DOLOR ABDOMINAL AGUDO

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1 FIGURA 1 ISQUEMIA FOCAL SEGMENTARIA El término ISQUEMIA FOCAL SEGMENTARIA (IFS) se aplica a aquella condición clínica que aparece cuando un corto segmento del intestino se ve comprometido por circunstancias diversas., como embolias de colesterol, vasculitis, traumatismos o lesiones por radiación. Éstas no suelen conducir a un deterioro clínico tan dramático como los casos de isquemia mesentérica aguda (IMA) debidas a embolia o trombosis en los segmentos proximales de la arteria mesentérica superior debido a la rápida aparición de circulación colateral. Existen casos de IFS de origen arterial, como los enunciados más arriba o venoso. Un ejemplo representativo de los últimos son los casos de oclusión intestinal con estrangulación. La imagen de la izquierda corresponde a una isquemia focal extensa debida al atrapamiento de un asa de delgado por una brida postquirúrgica. El caso que se expone a la derecha corresponde a un vólvulo de sigma. Ambos casos son una cortesía de la Dra Mari Carmen Casamayor (Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza).

2 FIGURA 2 DOLOR ABDOMINAL EN LA ÚLCERA PÉPTICA El dolor abdominal de una úlcera péptica (UP) varía en dependencia de su historia natural. Típicamente, la úlcera no complicada cursa con un dolor urente definido como hambre dolorosa que aparece en ayunas y alivia con la ingesta y con antiácidos. Ocasionalmente puede despertar al paciente, cuando la UP está en contacto con la secreción ácida nocturna (a). Cuando la UP se complica con la hemorragia, la sangre exteriorizada puede provocar un dolor abdominal cólico (la sangre tiene un efecto laxante), pero el ph alcalino de la sangre hace que el típico dolor urente de la UP no complicada no se manifieste (b). Cuando la úlcera provoca estenosis pilórica, al dolor típico suele asociarse una sensación de plenitud/pesadez postprandial. El paciente deja de tener apetencia por la comida (antes obtenía alivio) y refiere anorexia (c). Cuando la úlcera se complica con penetración visceral (d y e), el ritmo típico del dolor se pierde y el dolor se hace contínuo, irradiado a la espalda o a alguno de los hipocondrios, se agrava con la ingesta y despierta al paciente por la noche (síntomas de penetración). a) Úlcera gástrica con fondo de fibrina en curvatura menor de antro gástrico. b) Úlcera duodenal con un coágulo rojo en uno de los bordes indicativo de hemorragia reciente. c) Estudio radiológico en un paciente con una estenosis pilorobulbar (flechas) secundaria a una úlcera duodenal postpilórica. d) Úlcera duodenal penetrante en páncreas en un paciente con dolor abdominal en epigastrio irradiado a la espalda y elevación de amilasas en sangre y orina. e) Úlcera gástrica perforada. El estudio radiológico muestra la salida del contraste baritado fuera de la cavidad gástrica (flechas). Composición por cortesía del Dr. Santolaria. HSJ de Huesca.

3 FIGURA 3 DOLOR ABDOMINAL EN LA PANCREATITIS AGUDA El dolor abdominal típico de la pancreatitis aguda se manifiesta como dolor abdominal moderado-severo, localizado en epigastrio o hemiabdomen superior. Típicamente, es un dolor de inicio agudo, que se incrementa en las primeras horas hasta alcanzar una meseta que puede durar desde varias horas a varios días. Es típica la irradiación a uno o a ambos flancos y a la espalda y a menudo se acompaña de náuseas y vómitos e intolerancia alimenticia. El dolor puede ser refractario a los analgésicos habituales y con frecuencia se asocia a malestar general e inquietud. La tomografía computarizada (TC) abdominal con administración de contraste intravenoso es la prueba de imagen de elección para la evaluación de la gravedad de la PA y el diagnóstico de las complicaciones locales (ver Unidad temática nº III). TC abdominal. a) Exudados peripancreáticos y en espacio pararrenal anterior izdo. El páncreas se realza con el contraste iv, por lo que el porcentaje de necrosis es inferior al 30%; b) PA grave con necrosis superior al 50%, observando únicamente captación de contraste a nivel de la cola (flechas) y en la cabeza. Existe abundante exudado en el lecho pancreático que se extiende hacia transcavidad de los epiplones y espacio pararrenal anterior izdo; c) Formación de un seudoquiste en cara anterior de páncreas que hace impronta en estómago; d) Gran seudoquiste en cara anterior de cuerpo y cabeza de páncreas; Abreviaturas: B: bazo; E: estomago; H: hígado; P: páncreas; V: vesícula biliar. La composición es una cortesía del Dr. Santolaria. HSJ. Huesca.

4 FIGURA 4 PERISTALTISMO DE LUCHA EN UNA OCLUSIÓN INTESTINAL. El primer paso para discernir la causa de un dolor abdominal agudo es recoger con devoción y meticulosidad sus características (forma de comienzo, localización, irradiación, calidad o carácter, intensidad, duración, circunstancias que lo alivian o lo agravan y síntomas asociados). El dolor de una oclusión de intestino delgado suele ser manifiestamente cólico (protopático), hasta que se producen las manifestaciones de estrangulación, momento en que se hace persistente. La perforación provoca un dolor epicrítico. El dolor cólico refleja el peristaltismo de lucha ante la resistencia que opone una estenosis. La figura corresponde a un paciente con yeyunoileitis ulcerativa complicando la evolución de una enfermedad celíaca. A la izquierda se aprecian diversas dilataciones aneurismáticas que alternan con áreas estenosis. Las imágenes obtenidas durante la laparotomía reflejan bien la presencia de segmentos estenóticos y la onda peristáltica que se detiene en el segmento proximal a la estenosis (flecha) Cortesía de los Drs. Ligorred, Omedes (cirujanos) y Santolaria (gastroenterólogo). HSJ de Huesca

5 FIGURA 5 CAUSAS EXTRAINTESTINALES DE DOLOR ABDOMINAL. El gastroenterólogo debe considerar fírmemente otras causas de dolor abdominal agudo (DAA). Existen causas obstetricoginecológicas, nefrourológicas, vasculares, parietales, endocrinometabólicas y sistémicas. El aneurisma de aorta abdominal (AAA) es una de las causas reconocidas de DAA que puede poner en riesgo la vida del enfermo. Es importante conocer que la tríada sintomática de la rotura del AAA (dolor súbito e intenso en abdomen o región lumbar, hipotensión [exanguinación] y masa pulsátil en abdomen), únicamente está presente en el 25% de los casos. (la hipotensión solo está presente en el 50%). La irradiación inguinal del dolor puede suscitar un falso diagnóstico de cólico renal. Existe un amplio abanico de pruebas complementarias para certificar la sospecha clínica (Rx simple de abdomen, US, TC, RMN y arteriografía. Cada una de ellas aporta ventajas e inconvenientes (Ver capítulo 27). Cuando la sospecha es muy evidente, y mientras se prepara el quirófano, una ecografía abdominal a la cabecera del paciente puede ser suficiente y evita dilaciones a menudo de consecuencias dramáticas. 1) AngioTC aneurisma aortoiliaco. 2) AAA (disección quirúrgica). 3) Bypass aortobifemoral (cirugía abierta de AAA). 4) AngioTC control (tratamiento endovascular de AAA).

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