INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL ANALGESIA EN EL DOLOR CIATICO AGUDO CON LA CAUTERIZACION DEL PUNTO CIATICO AURICULAR TESINA

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1 INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y HOMEOPATIA SECCION DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACION ESPECIALIZACION EN ACUPUNTURA HUMANA ANALGESIA EN EL DOLOR CIATICO AGUDO CON LA CAUTERIZACION DEL PUNTO CIATICO AURICULAR TESINA PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALIZACION EN ACUPUNTURA HUMANA PRESENTA: MARIA MAGDALENA MATIAS SANCHEZ MEXICO, D.F. 2002

2 ANALGESIA IN THE SHARP SCIATIC PAIN WITH THE CAUTERIZATION OF THE POINT SCIATIC HEADPHONE. SUMMARY. Sciatica is one of the most common syndromes that the human being suffers and one of the causes that cause inability so much in the labor life as daily, a mechanism that has acceptance and complete credits that can be considered not existing at the present time predominant or applicable in all the patients that complain about this wrong. With this study analgesia was proved in sharp sciatic pain with the cauterization of the point sciatic headphone. The study was carried out at the Acupuncture clinic of the Medicine and Homeopathy school in the National Polytechnic Institute, in what a total of 10 patients was obtained, of those which 8 of the feminine sex and 2 masculine, selected with sign of positive Lasegue that can be accompanied by pain at level L4 to S2, gluteal and inferior extremity in the back or lateral surface, excluding patients with neurological deficit, in advance evolution from 20 days to 5 years, in its great majority with etiologies of traumatisms, presenting diagnosis according to the MTCH in stagnation of channels and colateral in 60%, Syndrome obstructive bi for cold in 30% and for deficiency of kidney yin. The point sciatica headphone was cauterized in bilateral form in them, in a total of 3 weekly sessions, with the Huatuo of 1.5cun handle needle which is manufactured in China. Being obtained an average of the Visual Scale Similar of beginning of 8 (and a scale of improvement of 0. Statistical significance was obtained by a difference of similar visual scale 1(8) and 2(0) through the test of Wilcoxon with P= With this it could be proven that the cauterization of the point sciatica headphone produces analgesia in the sharp sciatic pain.

3 ANALGESIA EN EL DOLOR CIATICO AGUDO CON LA CAUTERIZACION DEL PUNTO CIATICO AURICULAR. RESUMEN. La ciática es no de los padecimientos más comunes que padece el ser humano y una de las causas que provocan incapacidad tanto en la vida laboral como cotidiana, no existiendo en la actualidad un mecanismo que tenga aceptación y créditos completos que puedan considerarse predominante o aplicables en todos los pacientes que se quejan de este mal. En México no se han realizado estudios estadísticos específicos para este padecimiento. Con este estudio se comprobó la analgesia en el dolor ciático agudo con la cauterización del punto ciático auricular. El estudio se realizó en la clínica de Acupuntura del Politécnico Nacional de la Escuela Nacional de Medicina y Homeopatía, en lo que se obtuvo un total de 10 pacientes de los cuáles, 8 del sexo femenino y 2 del sexo masculino, seleccionados con signo de Lasegue positivo, que pueda estar acompañado de dolor a nivel de L4-S2, glúteo y extremidad inferior en la superficie posterior y lateral, excluyendo a pacientes con déficit neurológico, con tiempo de evolución de 20 días a 5 años, en su mayoría con etiologías de traumatismos presentando diagnóstico según la Medicina tradicional China en estancamiento de canales y colaterales en un 60%, síndrome bi obstructivo por frío en un 30%, y por Deficiencia de Yin de riñón un 10%. En ellos se cauterizó el punto ciático auricular en forma bilateral, en un total de tres sesiones en forma semanal con la cabeza de aguja Huatuo de 1.5cun de fabricación China al rojo vivo. Obteniéndose un promedio de la Escala Visual Análoga de 8 (40%), y una escala de mejoría de 0 (30%) con una diferenciación de una Escala visual Análoga 1 (8), y Escala Visual Análoga 2 (0) se obtuvo significancia estadística por medio de la prueba de Wilcoxon con P=0.012 la cauterización del punto ciática auricular produce analgesia en el dolor ciático agudo.

4 GLOSARIO MICROSISTEMAS: Planteamiento filosófico chino según el cual una parte del cuerpo representa el resto del organismo. AURICULOTERAPIA: Es un método reflejo que emplea el pabellón auricular con fines terapéuticos. PUNTO CIÁTICO AURICULAR: Se encuentra casi en el medio de la raíz inferior (un poco más adelante del medio) del antihélix. CAUTERIZACIÓN: Castrar las heridas y curar otras dolencias con el cauterio.cirugía. Instrumento con el que se aplica calor en un punto con fines terapéuticos, para convertir los tejidos en una escara (costra oscura que resulta de la necrosis de la piel y tejidos subdérmicos). CIÁTICA: Procesos patológicos que se caracterizan fundamentalmente por dolor en la distribución de los nervios del plexo sacro y del nervio ciático y sus ramas. MEDICINA TRADICIONAL CHINA (MTCH): Es la medicina practicada en el oriente con todo el pasaje filosófico y cultural que lleva consigo. La cual considera el cuerpo como un todo y atribuye a la enfermedad al desequilibrio entre los diferentes elementos del mismo, por lo que su tratamiento más que destinado a la curación de un síntoma concreto, se enfoca al restablecimiento del equilibrio corporal.

5 ESQUEMA REPRESENTATIVO DEL ESTUDIO REALIZADO Medicina tradicional china Acupuntura Factores internos Factores externos Microsistemas Lumbo-Sacro Auriculoterapia Dolor Ciática

6 INDICE I INTRODUCCIÓN 1 II MARCO TEORICO OCCIDENTAL Y ORIENTAL 2.1 Antecedentes Históricos Definición de ciática Anatomía Manifestaciones clínicas Factores etiológicos de la Neuralgia lumbosacra Epidemiología Clasificación Mecanismos del dolor Evaluación del dolor Exploración física Estudios de laboratorio y gabinete Tratamiento Pronóstico Complicaciones Prevención Microsistemas Historia de la auriculoterapia Mecanismos de acción de la Auriculoterapia Anatomía Etiología Clasificación Fisiopatología Síndrome y sus manifestaciones clínicas Principios de tratamiento Tratamiento convencional con auriculoterapia 43 III JUSTIFICACIÓN 44 IV PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 44 V HIPÓTESIS 45

7 VI OBJETIVO GENERAL Objetivo Específico 45 VII MATERIAL Y METODOS 47 VIII ANALISIS DE DATOS 48 IX RESULTADOS Tablas y gráficas Análisis estadístico 58 X CONCLUSIONES 58 XI RECOMENDACIONES Sugerencias para trabajos futuros 58 XII BIBLIOGRAFÍA 59

8 INTRODUCCIÓN El dolor de espalda, aparece actualmente como una epidemia moderna e internacional. Según la clasificación estadística Internacional de enfermedades las clasifica dentro de las enfermedades del sistema músculo esquelético y tejido conectivo, excluyéndose la lesión del nervio ciático (considerada como mononeuropatía de extremidades inferiores), considerándose dentro de las 100 causas principales de morbilidad. (34) Diversos autores señalan que lo han experimentado hasta un 80% de la población en alguna época de su vida. (3,17,19,30,32) Los padecimientos lumbares son síntomas de multitud de enfermedades, por lo que el diagnóstico diferencial es amplia e incluye enfermedades sistémicas (cáncer metastásico), enfermedad vertebral primaria (hernia de disco, artritis degenerativa), enfermedades regionales (aneurisma), alteraciones congénitas esqueléticas, etc. (10,17,19,20,30,32) Por lo que los errores diagnósticos son frecuentes. En la mayoría de los pacientes no es posible establecer un diagnóstico, incluso cuando hay defectos anatómicos, como osteófitos vertebrales o espacio estrecho del disco, no es posible asumir una enfermedad clínica, ya que estos defectos son comunes en pacientes asintomáticos. (17) El costo social y para el paciente en forma de trabajo perdido, indemnizaciones y tratamiento es alarmante; en el cómputo global de las cifras de los países desarrollados se calcula que, por cada 100 habitantes, se realizan 7 visitas médicas a enfermos lumbálgicos. (19) Aunque en México no existe datos estadísticos se cree que es una de las patologías mas frecuentes dentro de las enfermedades músculo esqueléticas. A la vista de estas cifras se comprende que el dolor lumbar es un problema importante para la humanidad. (1) Actualmente para estas afecciones dolorosas no se dispone de un tratamiento concreto y específico, ni farmacológico ni quirúrgico, y los abordajes psicológicos y físicos intentados previamente no parecen alterar su intensidad ni su curso. 17 Puede producirse una mala utilización de fármacos, que se caracteriza por su uso excesivo e inapropiado, llevando a veces a una dependencia de los narcóticos y los tranquilizantes. Se sabe que algunos enfermos no se curarán ni podrán volver a trabajar; habrá otros que diagnosticados y tratados convenientemente, se reintegrarían en condiciones adecuadas al mundo laboral; solo depende de su asistencia médica. (6,8) Los pacientes con dolor crónico comenzarán a presentar cambios significativos en su estilo de vida, incluyendo deshabituación y disfunciones importantes en las actividades cotidianas, lo que da lugar a un des-acondicionamiento general físico y cardiovascular. Las estrategias para manejar el dolor lumbar han de ser a largo plazo y preventivas. (20) 1

9 ANTECEDENTES HISTORICOS El hombre se ha visto castigado con el dolor de espalda y radicular desde los primeros tiempos de la historia, las culturas primitivas lo atribuían a los demonios. Los primeros griegos reconocieron los síntomas como propios de una enfermedad, donde recomendaron el reposo y los masajes para esta dolencia. (30,3,11,29) En el siglo V a. C. Aureliano describió con precisión los síntomas de la ciática, observó que la ciática se originaba tanto por causas ocultas como por causas visibles (por ejemplo: una caída, traumatismo violento, tracción o esfuerzo). Hipócrates llamó a este tipo de dolor, dolor de cadera. Siendo hasta 1770 cuando Contugno diferenció el dolor de la parte posterior del muslo denominado, ischia nervous pstica, del dolor de la parte anterior del muslo denominado, ischia nervousa antica o dolor femoral radiante. Ciática verdadera fue el término aplicado a la neuritis del nervio ciático que se presentó originalmente en casos de diabetes no tratadas por alcoholismo intenso. Fue Wertheim-Salomon quién diferenció la neuralgia de la raíz nerviosa y la neuritis del tronco nervioso. Se idearon numerosas maniobras físicas para identificar el problema real en cada paciente. La más destacada de todas fue la ideada por Ernst Charles Lasegue ( ), profesor en el Hospital de la Pitié en París, el cual publicó un extenso trabajo de dolor referido en el nervio ciático. El cual menciona el incremento del dolor debido a probable estrechamiento del nervio, para formas malignas del nervio ciático doloroso. La prueba de elevación de la pierna estirada, descrita por J.J. Forst, estudiante de Lasegue, en Enero de 1881, presentó una tesis médica sobre el incremento del dolor con esta prueba, siendo atribuido este descubrimiento a su profesor Lasegue. Ambos Forst y Lasegue creyeron que el dolor era resultado de la presión de los tendones sobre el nervio. El médico servio Laza K. Lazarevic ( ) publicó observaciones propias en 1880, incluyendo la descripción del examen de elevación de la pierna recta. Menciono que el dolor es causado por estrechamiento del dolor. En 1884, Lazarevic publicó sobre el diagnóstico de ciática, una analogía entre el nervio ciático y las cuerdas de un violín. En 1884, Lucien de Beurmann, un médico de París, realizó un experimento en cadáveres, concluyó que el dolor durante la elevación de la pierna afectada era el resultado del estrechamiento del nervio antes de la compresión de los músculos. (11,17,29,30) 2

10 Aunque la ciática fue una dolencia frecuente, se sabía poco al respecto ya que excepcionalmente tenía consecuencias mortales, siendo también excepcional su estudio durante la autopsia. Virchow (1857), Kocher (1896) y Middleton y Teacher (1911) describieron roturas agudas traumáticas del disco intervertebral que acabaron en la muerte. La correlación entre la rotura del disco y la ciática no fue apreciada por estos examinadores. (30) El fenómeno clínico y el fundamento patogénico de la activación del dolor ciático a través de la elevación de la pierna contralateral (inafectada), a la afectada, de manera que el fenómeno de estrechamiento de ciática cruzada, fue descrita por primera vez en 1910 por el neurólogo polaco Izydor Fajersztajn ( ). Fajersztajn por medio de estudios en cadáveres demostró que la dorsi-flexión del pie resulta en un estrechamiento del nervio ciático, con la pierna en posición horizontal. Fajersztajn mencionó que tomó está particular maniobras de técnicas de terapia mecánica presentada por Otto Nagueli, un Suizo practicante y uno de los primeros médicos fisiólogos en Europa. Nageli tuvo experiencia con el dolor neurológico y tomó su idea de la publicación de Dollinger, quien usó la maniobra de estrechamiento del nervio ciático con propósito terapéutico. Maurice Roch ( ) profesor de medicina interna en Génova, nombró el mismo signo Lasegue du pied en Cómo y cuándo el famoso neurólogo inglés, William Richard Gowers ( ) describió este signo no ha sido determinado. El fenómeno de ciática activada a través de flexión de la cabeza vino a conocerse como el signo Neri, 15 años después de las presentaciones de Fajersztajn. Esto no fue hasta 1916 que Vicenso Neri, el jefe de una clínica neurológica privada de en Bolonia, describió este signo como diferenciación entre dolor ciático real y simulado. (3,7,30) La mielografía con contraste oleosos fue introducida en forma accidental cuando el aceite yodado de semillas de adormidera, inyectado para tratar una ciática en 1922, fue inyectado de forma inadvertida en el espacio intradural y se observo como fluía libremente. (3,17,19) Goldthwait en 1911 atribuyó el dolor lumbar al desplazamiento posterior del disco. Oppenheim y Krause en 1909 realizaron la primera extirpación quirúrgica con éxito de un disco intervertebral herniado, el cual no fue reconocido como material discal sino fue interpretado como un endrocoma. Dandy en 1929 y Alajouanine informaron de la extirpación de un tumor discal o condroma de pacientes con ciática. Sostenían comúnmente en esa época la opinión de que la hernia de disco era una neoplasia. 3

11 Finalmente en 1932, Barr atribuyó la causa de la ciática a un disco lumbar herniado. Mister y Barr en un articulo publicado en 934, atribuyeron nuevamente la ciática a una hernia discal lumbar. Ellos sugirieron el tratamiento quirúrgico. (30) La aceptación de la mielografía para confirmar la enfermedad discal se retraso debido a la toxicidad de los agentes utilizados durante las décadas de 1940 y El contacto con la médula espinal o con raíces nerviosas producía daño permanente, asociándose también extremo dolor con su uso. En 1969 Algren informó acerca del uso de iotalamato meglumínico para el estudio de la radiculopatía lumbar. Este agente fue considerado seguro, y en comparación con otros medios de contraste hidrosolubles no eran tan irritantes. La mielografía se perfeccionó con el desarrollo de los medios de contraste aniónicos y la prueba se combinó con la tomografía computarizada. Sin embargo, incluso esto ha sido sustituido por la Resonancia magnética de la columna. (17,19) El procedimiento estándar para la disectomía era la laminectomía total seguida de un abordaje transdural del disco. En 1939 Semmes presentó un nuevo procedimiento que incluía la laminectomía subtotal y la retracción del saco dural para exponer y extirpar el disco degenerado, con el paciente bajo anestesia local. Love en el mismo año también describió está técnica. (3,17,19,29,30 ) Kambin, Onik y Helms y otros han popularizado la extirpación discal percutánea para determinadas hernias discales seleccionadas. En un intento de identificar otras causas del dolor lumbar, Mooney y Robertson popularizaron las inyecciones interapofisiarias, haciendo así resurgir una idea propuesta por Goldthwait en Smith y cols, en 1963 abordaron el problema sugiriendo un cambio radical en el tratamiento: la disolución enzimática del disco con quimiopapaína. Las disecciones anatómicas y las observaciones clínicas de Kirkaldy-Willis y asociados identificaron los procesos patológicos como una asociación o complicación con el proceso de envejecimiento de la columna vertebral como causa principal de la degeneración discal. (30) DEFINICIÓN DE CIÁTICA La neuralgia del ciático, también conocida como ciatálgia o ciática, entra dentro de la clasificación de las neuropatías periféricas. (34) La anomalía básica primaria es la degeneración axonal, la desmielinización difusa, o una combinación de ambas. (17) 4

12 El término ciática se derivó del latín ischialgia, que significa: Algia dolor e Ischia nalgas. Por lo tanto, la ciática, significa dolor en la parte inferior de las nalgas, y parte superior y posterior del muslo. (9) Ciática se emplea a menudo para designar un grupo de procesos patológicos que se caracterizan fundamentalmente por dolor en la distribución de los nervios del plexo sacro y del nervio ciático y sus ramas. Es un dolor referido que se origina por la estimulación de los receptores dolorosos de las estructuras lumbares pertenecientes a los metámeros L4, L5 y S1. (19) El dolor causado por la irritación, compresión o inflamación, se puede presentar en cualquier sitio del plexo sacro, que es donde comienza el nervio ciático, en los agujeros intervertebrales L4, L5, S1, S2 que es por donde abandonan el canal raquídeo, o en su trayecto en las extremidades desde las regiones glúteas hasta los dedos de los pies. (17) Por lo tanto es un síndrome caracterizado por dolor que se irradia de la cintura al glúteo y la extremidad inferior siguiendo la superficie posterior o lateral. (13) Sin embargo, no toda ciática presenta dolor lumbar, en ocasiones el cuadro se manifiesta sólo como un dolor irradiado a extremidades inferiores sin dolor local lumbar. (11,19) Así mismo, no todo dolor irradiado a extremidades inferiores es sinónimo de lumbociática, pues esta debe distinguirse del dolor referido de extremidades inferiores como consecuencia de una patología visceral, pélvica o lumbar baja sin compromiso radicular. (19) La lumbalgia usualmente proviene de trastornos que afectan las vértebras lumbares y el sacro, que es por donde inicia el nervio ciático, está es la razón por la cual muy comúnmente se presenta a la par. (10) ANATOMIA La columna lumbosacra es la zona inferior de sustentación de la columna vertebral, pilar único de apoyo al organismo. (17) En esta patología se involucra grandemente a la columna lumbosacra, por lo cual es importante conocer su anatomía y funcionalidad. (11) El raquis lumbar está constituido por cinco segmentos en movimiento. En cada segmento móvil el disco y los cuerpos vertebrales absorben la mayor parte de las cargas. Mientras que las sacras forman un solo hueso, el sacro.,(7,17,19) El cuerpo vertebral. Es más ancho en sentido transversal; ello da lugar a que se favorezcan sus movimientos de flexo-extensión en perjuicio de los de lateralización, su aspecto es reniforme. Sus dimensiones medias son: 46mm de alto, 62mm de ancho y 41mm de diámetro anteroposterior. 5

13 Sus caras superior e inferior suelen ser paralelas, excepto la L5, que tiene forma de cuña (con mayor altura en la parte anterior). Lo que condicionará el denominado ángulo promontorio al articularse con el sacro. (3,17,19,27) Los pedículos. Representan literalmente los pies en los que se soporta el resto del arco vertebral y las estructuras que se apoyan que se proyectan desde él o apófisis. Son de implantación perpendicular al cuerpo vertebral, son robustos y relativamente cortos. Se insertan en la parte más elevada de la cara posterior del cuerpo vertebral, en la unión de los tercios superior y medio, de modo que el borde inferior está aproximadamente a la mitad del cuerpo vertebral. Estas estructuras forman, por su cara interna, parte de la pared lateral del conducto vertebral; por su cara superior, el suelo del agujero de conjunción que está por encima de ellos; su cara inferior forma parte asimismo del agujero que se forma por debajo. Las láminas. De aspecto cuadranguloide, son igualmente robustas y fuertes. Son más altas que anchas. Sigue una dirección oblicua hacia atrás y abajo. Uniéndose la derecha y la izquierda, forman un ángulo que constituye la pared posterior del conducto vertebral. El agujero vertebral. De forma triangular con base anterior, está formado por el cuerpo vertebral como base y los pedículos y las láminas como lados. Es más ancho en sentido transversal que antero-posterior. Las apófisis transversas. Se consideran homólogas de las costillas. En general son delgadas, colocadas horizontalmente, se implantan en la porción posterior del pedículo por su cara externa. Su extremo suele ser afilado. Las apófisis articulares. Son muy características por la forma de sus carillas articulares y por la presencia del llamado tubérculo mamilar. Las apófisis articulares superiores tienen una superficie articular configurada en cilindro cóncavo y orientadas hacia adentro y un poco atrás. Las inferiores presentan una superficie articular plana y ligeramente convexa, de gran radio de acción, con orientación ventromedial. La vértebra L5 merece mención especial por presentar algunos caracteres propios: 1.- La cara inferior del cuerpo vertebral tiene una inclinación hacia adelante y abajo, lo cual hace que desaparezca el paralelismo con la plataforma superior, adquiriendo la vértebra forma de cuña. (16,17,19,27) 2.- Las apófisis articulares inferiores son aplanadas y de orientación frontal; corresponde con ello a la forma y posición que tienen las superiores del sacro. Debido a esta situación, en la radiografía de frente, no se ven. (3,7,17,19) 6

14 EL SACRO Formado por las cinco vértebras sacras unidas entre sí, constituyen la base de sustentación de la columna lumbar. La cara superior de la vértebra S1 recibe todo el peso del cuerpo que tiene por encima, por lo que su disco es uno de los más vulnerables. (17,19) En términos generales, podría decirse que este hueso está situado en la parte posterior de la pelvis y empotrado entre los huesos ilíacos. Es oblicuo hacia abajo y atrás. Forma con la columna vertebral el ángulo sacrovertebral, cuyo vértice es el promontorio. En su cara anterior presenta unas líneas medias ligeramente prominentes, horizontales, que son restos de los discos primitivos. A los lados de estos restos, y en número de uno por disco, aparecen los agujeros sacros anteriores, que son equivalentes a los del resto de la columna vertebral; en número de 4 en cada lado, dan paso a las raíces sacras. En su fusión al formar el hueso único las vértebras sacras conservan sus agujeros vertebrales, constituyendo el conducto sacro. Este conducto tiene forma triangular en su parte superior, al igual que la tiene por arriba en la porción lumbar; es una continuación de aquél. Dentro de él se alberga el final del saco dural, que, mediante el filum terminale, está fijado en su parte más inferior. En el extremo inferior del sacro está el hueso cóccix, que es el rudimento, en el hombre, de la cola de los vertebrados. Es la pieza ósea final e la columna por su extremo inferior y está constituido por la fusión de las 4 o 5 vértebras coccígeas. (3,7,17,19) ARTICULACIONES INTERAPOFISARIAS Presenta dos tipos de articulaciones entre sus distintos eslabones o vértebras: las articulaciones interapofisiarias y los discos. Las primeras tienen la misión de dirigir los movimientos; los segundos desempeñarían una triple función: de sostén, de soporte de peso y de amortiguación. (7,17,19,34) Las articulaciones interapofisarias constituyen unas artrodias, si bien sus carillas articulares no son completamente planas. Las superficies de las más externas son cóncavas (las superiores de cada vértebra), mientras que las internas son convexas (las inferiores). (27) Por su constitución pueden equiparase a cualquier articulación periférica del organismo, dado que presentan las características estructurales de aquéllas. 7

15 EL DISCO INTERVERTEBRAL El disco intervertebral constituye una de las más firmes articulaciones del aparato locomotor. Desempeña una misión de sostén, de amortiguación y de movimiento. (8,11,17,19,29) El disco vertebral consta de dos partes: el anillo fibroso y el núcleo pulposo. Anillo fibroso. Es la zona periférica del disco. Representa la pared externa, dentro de la cual a manera de celda cerrada, está el núcleo pulposo. Constituye la estructura elástica de contención del núcleo de unión entre dos vértebras. Puede decirse que tiene forma de tronco cilíndrico, cuyo centro correspondería al núcleo y cuyas bases superiores e inferiores estaría representadas por las láminas cartilaginosas de las vértebras contiguas. Su pared externa circular es de naturaleza fibrocartilaginosa; en ella abunda extraordinariamente el tejido fibroso.. Los elementos fibrosos de este anillo se agrupan en láminas concéntricas de una arquitectura especial: las fibras de cada lámina son paralelas entre sí y llegan de una vértebra a otra siguiendo una dirección oblicua, de modo que las inserciones superior e inferior nunca se hallan en la misma vertical. El anillo tiende a ser más grueso por delante que por detrás, lo cual, unido a la mayor resistencia del ligamento común vertebral anterior que el posterior, puede ser uno de los factores que explique el predominio de la protrusión posterior del núcleo pulposo en la hernia discal. Núcleo pulposo. Situado en la celda interior que forman las paredes del anillo fibroso, suele ser esférico y su diámetro se acerca a la distancia intervertebral. En la región lumbar está desplazado hacia atrás, en la unión de los tercios medio y posterior. Consta de fibras colágenas entremezcladas con un gel mucoproteico. Ocupa aproximadamente el 40% del área de sección del disco y presenta un alto contenido en agua que disminuye con la edad. (17,19,27) En cuanto a las propiedades del núcleo hay que saber que es de consistencia elástica, que tiene gran avidez por el agua, deformable y potencialmente comprimible. Según opinión generalizada de todos los autores, el disco intervertebral normal de un adulto carece de vasos. Se cree que el núcleo y las fibras más internas del anillo carecen de nervios, mientras las más externas poseen terminaciones nerviosas sensitivas. Este concepto será muy importante al tratar el origen del dolor en las lumbociáticas. (27) 8

16 Las vértebras lumbares están mantenidas por numerosos y robustos ligamentos: a) El ligamento longitudinal, anterior, que discurre en la parte ventral de los cuerpos vertebrales, es ancho y fuerte y se adhiere a cada cuerpo vértebra b) El ligamento longitudinal posterior, esta situado a lo largo de la superficie dorsal de los cuerpos vertebrales, que es la superficie anterior del canal medula y es mucho más débil que el ligamento anterior. c) Los ligamentos amarillos, que conectan las láminas vertebrales y se extienden lateralmente a las articulaciones. d) Los ligamentos supraespinosos, que unen las extremidades de las apófisis espinosas. e) Los ligamentos interespinosos, que unen los márgenes de las apófisis espinosas contiguas. En la región lumbar, las facetas articulares varían considerablemente de una disposición sagital en la primera y segunda vértebra en una situación casi frontal en la columna lumbar inferior. A veces, en una articulación una faceta está en un plano sagital, mientras que la otra faceta está en un plano frontal. (19) NERVIO CIATICO Son dos raíces principales las que forman el nervio ciático. Se denominan quinta raíz lumbar y primera sacra y son las raíces nerviosas que se dirigen hacia abajo, por la porción posterior del muslo, hacía la región glútea, porción externa del muslo, pantorrilla, tobillo y dedos de los pies. También las raíces nerviosas de L4 y S2 forman parte del nervio ciático. La raíz nerviosa emerge por el agujero intervertebral de cada unidad funcional. Al salir del conducto raquídeo por los agujeros intervertebrales, las raíces nerviosas están envueltas en un saco de duramadre que está bien inervado, por lo que es muy sensible. El saco dural es un sitio de dolor cuando se irrita, inflama o lesiona. El nervio con su vaina, está bien protegido al salir del conducto raquídeo hacia los miembros inferiores. Pasa entre los pedículos de las vértebras que forman la unidad funcional. Estos pedículos adyacentes forman el piso y l techo del agujero. Debido a la importancia que las raíces L4, L5 y S1que tienen en la patogénesis de los dolores lumbosacros, se describen a continuación: Raíz L4. Ramas sensitivas dolorosas: Dermatoma. La porción cutánea que está raíz inerva corresponde a la cara anterointerna de la pierna. Miotoma. De manera casi exclusiva, la raíz L4 inerva sensitivamente la musculatura de la cara externa del muslo. Esclerotoma. La raíz L4 inerva la cabeza y cuello femoral, la cara externa del fémur, el cóndilo externo femoral y la parte supero-anterior de la tibia. (3,5,9,30) 9

17 Asimismo inerva la raquiona o segmento móvil L4-L5, con todo o parte de su sistema ligamentoso y muscular. También emite fibras a la rama inferior del pubis. La afectación, pues, de esta raíz, originará dolor superficial en el dermatoma, y dolor profundo en el miotoma y el esclerotoma antes dicho. El dolor total percibido será la suma de todos ellos. (3,17,19) MANIFESTACIONES CLINICAS El dolor es el síntoma fundamental de la ciática. La enfermedad empieza generalmente de un modo gradual, al principio bajo la forma de sensibilidad en la región lumbar o glútea que se transforma en dolor de intensidad variable en la zona de distribución del nervio ciático. Aún cuando la difusión del dolor, varía en relación con el sitio de la lesión causal y la formación nerviosa afectada, se percibe generalmente en primer lugar en la parte media de la nalga, región lumbar o parte superior del muslo, irradiándose después a lo largo de la cara posterior del muslo hacia la pierna, talón y pie. El dolor puede ser constante e intermitente, durando desde algunos minutos a varias horas. Juntamente con el dolor existen a veces embotamiento, parestesias y otros trastornos subjetivos. (8,17,19,32) El dolor es causa de que el enfermo ande a menudo cojeando y adopte una posición anómala no sólo del muslo y de la pierna, sino de la pelvis e incluso de la columna vertebral en un esfuerzo para encontrar la posición más apropiada. Con el fin de evitar la aparición o agravación del dolor, el enfermo anda a pequeños pasos, mantiene la cadera y la rodilla del lado afectado semiflexionados a fin de evitar la extensión completa, y a menudo sólo coloca sobre el suelo la punta de los dedos, ya que la flexión dorsal del pie acentúa el dolor. Mientras permanece de pie se mantiene sobre el lado sano, con la extremidad afectada en posición de flexión y la columna vertebral curvada, originándose una escoliosis lumbar. Mientras está en la cama, el enfermo suele colocar las extremidades en abducción y flexionadas en la cadera y la rodilla. El enfermo se siente más confortable sobre la tuberosidad isquiática del lado sano y se levante lentamente y con gran cuidado generalmente apoyándose sobre el lado sano, colocando una mano en el dorso, doblando la pierna afectada y balanceándose sobre el lado sano (signo de Minor). Al inclinarse hacia delante para coger algo del suelo se flexiona rápidamente la pierna afectada (signo de Neri). (7,8,16,17,19) 10

18 Todas estas posiciones o movimientos anormales, se adoptan o ejecutan con el fin de evitar la aparición o agravación del dolor por el estiramiento o mayor tensión de los nervios. El dolor aparece o se acentúa a menudo al ejecutar ciertos actos que aumentan la presión intrarraquídea, como por ejemplo, la tos, o el estornudo. Puede agravarse así mismo con los movimientos de la parte baja del tronco, el muslo, la pierna, los cuales provocan un estiramiento del nervio. En los enfermos de ciática, la flexión del raquis o del muslo en la cadera, mientras la pierna permanece extendida en la rodilla, determina un estiramiento del nervio ciático con aparición consiguiente de dolor en la distribución del mismo. Judovich y Bates han llamado la atención sobre la presencia de una sensibilidad cutánea (hiperalgesia) en los casos de ciática debidos a la irritación de la raíz o tronco (neuritis del ciático) y su ausencia en el dolor ciático referido o reflejo. La sensibilidad cutánea muestra una distribución segmentaria o periférica en relación con el sitio de la lesión. La presencia de puntos sensibles o dolorosos (Valleix) corresponde generalmente a las apófisis espinosas de las vértebras lumbares inferiores, a la región paravertebral, a la escotadura ciática, al punto medio entre la tuberosidad isquiática y el trocánter mayor y al cuello del peroné y por debajo del maléolo externo. (17) Los trastornos sensitivos subjetivos pueden ser o no claramente perceptibles, pero la exploración revela generalmente la presencia de hipoestesia, hipoalgesia y termohipoestesia, la cual en muchos casos acostumbra exhibir una distribución segmentaria. (19) Los reflejos transmitidos por el nervio ciático están alterados: el reflejo del tendón de Aquiles, así como otros reflejos tendinosos, periósticos y cutáneos, están disminuidos o abolidos. Los músculos inervados por el nervio ciático o sus ramas pueden estar debilitados, atrofiados e hipotónicos. Estas manifestaciones pueden variar desde un grado ligero a un grado acentuado. (3,11) FACTORES ETIOLOGICOS DE LA NEURALGIA LUMBOSACRA 1.- Lesiones que afectan a la médula espinal o a las raíces nerviosas o sus ganglios (radiculoganglionitis). a) Tumores intramedulares, siringomielia, esclerosis múltiple, varices espinales y otras enfermedades de la médula espinal. 11

19 b) Compresión intraraquídea de las raíces nerviosas por un disco intervertebral herniario, un ligamento amarillo hipertrofiado, osteófitos, tumores extramédulares, tumores vasculares y anomalías, abscesos intraraquídeos etc. c) Radiculitis secundaria a enfermedades inflamatorias, tales como sífilis herpes zoster y otras infecciones víricas, meningitis cócica, tuberculosis, síndrome de Guillan Bárre. d) Radiculitis debida a enfermedad metabólica, irritantes químicos e intoxicación general. 2.- Lesiones que afectan a los nervios lumbares y sacros que participan en la formación del plexo sacro o bien que provocan la afección del propio plexo. a) Compresión por una lesión vertebral, como por ejemplo: artritis, espondilolistesis, fracturas debida a trauma o carcinoma metastásico, enfermedad de Paget, anomalías congénitas de la columna vertebral, sacralización de la quinta vértebra lumbar, estrechamiento del agujero de conjunción y otros trastornos óseos. b) Lesiones inflamatorias del intestino o de los anexos uterinos con absceso o sin él que provocan irritación de los nervios del proceso inflamatorio y compresión. c) Fibrositis y otras afecciones de los ligamentos, fascia y músculos de la pelvis. 3.- Lesiones que afectan al nervio ciático o sus ramas. a) compresión del nervio por un músculo piramidal hipertrofiado (síndrome del piramidal) b) fibrositis de los tejidos blandos vecinos debido a traumatismos, infección o metástasis que pueden desplazar e incluso invadir el nervio ciático y producir compresión o irritación con neuralgia ciática consiguiente. c) Neurofibroma, neuroma o neurinoma del nervio ciático d) Propagación directa de un proceso inflamatorio local con compresión o irritación del nervio. e) Irritación química del nervio, tras la inyección local de arsenicales, mercuriales, alcohol, penicilina en aceite y otros irritantes neurales. f) Compresión o irritación debida a tumores, espolones óseos, aneurismas vasculares, y otros engrosamientos. g) Estiramiento traumático del nervio o sus rama. 4.- Radiculitis, plexitis o neuritis consecutivas a enfermedades generales (causa frecuente de ciática idiopática ). a) Focos sépticos localizados en los dientes, amígdalas, senos, próstata y vesícula biliar. 12

20 b) Enfermedades víricas generalizadas, como sarampión, varicela y diftéria. c) Trastornos metabólicos, anemia, avitaminosis y otras deficiencias nutritivas. d) Toxemia generalizada asociada con enfermedades generales, tales como diabetes, enfermedad del suero, alcoholismo, venenos metabólicos y de otra naturaleza. e) Exposición al frío o enfriamiento. (11) EPIDEMIOLOGIA El dolor de espalda aparece actualmente como una epidemia moderna e Internacional. Comúnmente lo experimentan hasta un 80% de la población en alguna época. (1,6) Los trastornos de la espalda y de la columna, son una de las causas más frecuentes de limitación en la actividad de las personas menores de 45 años, según el National Center For Health Statistics. (1) En la mayoría de los pacientes no es preciso establecer un diagnóstico preciso, Dillane, Fryt Kalton informan que en el 79% de los hombres y en el 89% de las mujeres la causa específica es desconocida. Svenson y Anderson observaron que la incidencia del dolor lumbar a lo largo de la vida es el 61% y la prevalencia era del 31% en una muestra aleatoria de hombres entre 40 y 47 años, observando que el 40% de aquellos que presentaban dolor de espalda también referían ciática. En mujeres entre 38 y 64 años de edad la incidencia del dolor lumbar a lo largo de la vida era del 66% con una prevalencia del 35%. (1,6,3,30) El costo social y para el paciente en forma de tiempo de trabajo perdido, indemnizaciones y tratamiento es alarmante. (1,19,20,30) Múltiples factores afectan el desarrollo del dolor de espalda. Frymoyer y Cols observaron que los factores de riesgo asociados con dolor lumbar grave requerían levantamientos pesados y repetitivos, el uso de martillos neumáticos y herramientas mecánicas y el manejo de vehículo a motor. En las mujeres con dolor de espalda habían tenido más embarazos que aquellas que no lo presentaban, también se observó una mayor tendencia a aquellos pacientes que presentaban gran obesidad. (1) CLASIFICACION A) De acuerdo al sitio del dolor se divide en ciática radicular (lumbar) y ciática referida. (17,19) La ciática referida, se conoce normalmente con el nombre de ciática o ciática común. La ciática común es un dolor referido que se origina por la estimulación de los receptores dolorosos de las estructuras lumbares pertenecientes a las metámeras L4, L5 y S1. 13

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