Solicitud de Seguro de Gastos Médicos Mayores MédicaLife Familiar

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1 Solicitud de Seguro de Gastos Médicos Mayores MédicaLife Familiar En esta solicitud ponemos a tu disposición nuestro aviso de privacidad. Es indispensable leerlo previo a que proporciones tus datos personales. Para facilitar los trámites de esta solicitud por favor llénela con letra de molde y tinta negra. No será válida si presenta tachaduras o falta alguno de los datos solicitados. No. Datos del contratante (Es quién paga la prima) Persona Física Persona Moral No. Ext. No. Int. Colonia Código Postal Delegación Población País Civil Correo Electrónico Teléfono C.U.R.P. Registro Federal de Causantes Enviar correo a este domicilio Informacíon Contratante (Persona Física) Lugar de Nacimiento Identificación Oficial Vigente - Emisor Número de Identificación: Credencial para votar IFE o Provincia País Nacionalidad Cédula Profesional Secretaría de Educación Pública Pasaporte Secretaría de Relaciones Exteriores Certificado de Matrícula Consular Secretaría de Relaciones Exteriores Tarjeta de afiliación al Instituto Nacional de las Personas Adultas Mayores Forma migratoria inmigrante (FM2) Forma migratoria No inmigrante (FM3) Credencial de inmigrado Instituto Nacional de Migración Género: Masculino Femenino Datos del Contacto Teléfonos de Contacto Domicilio Oficina / Trabajo Celular Correo Electrónico Información Laboral y Ocupación: Empleado Activo Profesional Independiente Comerciante Jubilado Ama de casa Estudiante Otro Empresa, Dependencia o Entidad donde presta sus servicios Actividad preponderante De la empresa donde preste sus servicios o la ocupación: Industria Servicios Actividades agropecuarias Gobierno Otro Origen de recursos Detalle de Actividad, giro u ocupación Ingreso Total mensual aproximado $ Información del Contratante (Persona Moral) Denominación o Razón Social R.F.C. Folio Mercantil (empresa Nacional) MetLife México, S.A., Blvd. Manuel Ávila Camacho No. 32, pisos SKL, 14 a 20 y PH, Col. Lomas de Chapultepec, C.P , Delegación Miguel Hidalgo, México, D.F., Tel: ó lada sin costo METLIFE ( ) IG VER.5

2 Giro Mercantil, actividad u objeto social Nombre completo del Apoderado o Representante Legal, Administradores, Director, Gerente General que con su firma pueda para efecto de celebrar la operación de que se trate (requisitar para empresas nacionales) Nacionalidad Domicilio y datos de contacto de la empresa / Avenida Colonia / Barrio Ciudad / Población Delegación / Municipio Entidad Federativa País C.P. Zona Fronteriza? Teléfonos de Contacto Teléfono 1 Teléfono 2 Correo Datos del solicitante titular (sólo llenar si es diferente al Contratante) No. Ext. No. Int. Colonia Código Postal Delegación Población Teléfono Nacionalidad Civil Correo Electrónico C.U.R.P. Registro Federal de Causantes Enviar correo a este domicilio

3 Datos del seguro de gastos médicos mayores solicitado (Estos datos deben coincidir con la cotización) MédicaLife Suma Asegurada en SMGMVDF* Deducible en pesos Deducible en dólares Coaseguro Internacional Ejecutivo (aplica para todos los planes) (sólo aplica para el plan Internacional) Más Básico Práctico Indicar monto Indicar monto Indicar monto * SMGMVDF = Salario Mínimo General Mensual Vigente del Distrito Federal Coberturas Adicionales Emergencia en el Extranjero Enfermedades Catastróficas en el Extranjero Franja Fronteriza Renta Diaria por Hospitalización Indicar monto M.N. Visión Incremento a Tabulador de Honorarios Quirúrgicos Indicar porcentaje MetDental Plus Últimos Gastos Indicar monto M.N. Reducción de Deducible por Accidente Muerte Accidental Indicar monto M.N. Estudiante en el Extranjero* Protección Garantizada * Debe haber por lo menos 2 Asegurados en la póliza Forma de pago Anual Trimestral Semestral Mensual (sólo cargo automático) Deseo que mi pago se realice con cargo automático a tarjeta de crédito Anexo autorización con folio No. Datos de la familia asegurada (En caso de pólizas familiares detalle los miembros solicitantes. Sólo dependientes económicos) F Sexo M Día Mes Año Civil Nacionalidad Parentesco con el Titular TITULAR TITULAR

4 Información sobre su ocupación Ocupación Nombre de la Empresa Giro de la Empresa Antigüedad en la Empresa Sueldo Mensual Página Web Conduce vehículo en su ocupación? Si No Cuáles? TITULAR Deportes y/o aficiones - Contestar para cada uno de los solicitantes Deportes y/o aficiones que practica o haya practicado TITULAR Sí No Frecuencia (diario, semanal, quincenal, mensual, otro) Nota Importante: Si practica motociclismo, automovilismo, motonáutica, buceo, artes marciales, tiro al blanco, equitación, charrería, vuelo sin motor, tauromaquia, caza, tiene licencia de piloto aviador, o practica deportes peligrosos; es necesario llenar el cuestionario correspondiente. Cuestionario general de hábitos - Contestar para cada uno de los solicitantes En caso de respuesta afirmativa, indicar con una cruz TITULAR Fuma? Tabaco Desde cuando? Cantidad diaria Hace uso de bebidas alcohólicas? Bebidas alcohólicas Desde cuando? Frecuencia y cantidad Tipo de bebida

5 Cuestionario general de hábitos - Contestar para cada uno de los solicitantes En caso de respuesta afirmativa, indicar con una cruz TITULAR Cuál es su peso? Peso y estatura Cuál es su estatura? Ha aumentado o disminuido mas de 5 kilos en el ultimo año? Causa del cambio en peso Historia familiar (Deberá contestarlo el Titular y el Cónyuge) SOLICITANTE TITULAR Indique con una cruz si sus padres han Madre Padre padecido... Sí No Sí No Insuficiencia renal Afecciones cardiacas Hipertensión arterial Diabetes Epilepsia Cáncer Afección coronaria Afección congénita Afección reumática Demencia, esquizofrenia o trastornos mentales Cuestionario médico - Contestar para cada uno de los solicitantes En caso de respuesta afirmativa, indicar con una cruz 1. Padece o ha padecido de molestias de corazón o problemas del sistema circulatorio o enfermedades sanguíneas como anemia, presión arterial, afecciones cardiacas, hipertensión arterial, embolia o trombosis? 2. Tiene o ha tenido problemas en el sistema respiratorio como bronquitis crónica, asma, tuberculosis o enfisema? 3. Tiene o ha tenido enfermedades relacionadas con intestinos, hígado, vesícula biliar, colon o páncreas? 4. Tiene o ha tenido padecimientos relacionados con riñón, vejiga, próstata o insuficiencia renal? 5. Ha padecido o padece diabetes? 6. Ha padecido o padece hipertiroidismo? 7. Ha padecido o padece alteraciones del colesterol o triglicéridos? 8. Padece o ha padecido enfermedades del sistema nervioso como cuadros de ansiedad, epilepsia, depresión, enfermedad mental, esquizofrenia o trastornos mentales? 9. Padece o ha padecido algún problema óseo o de articulaciones como reumatismo, deformidad o la pérdida de algún miembro? 10. Ha padecido o padece cáncer o tumores en alguna parte del cuerpo? 11. Tiene alguna anomalía auditiva o de la vista? 12. Se le ha practicado alguna intervención quirúrgica? 13. Tiene pendiente alguna intervención quirúrgica? 14. Durante el último año, se le han practicado los siguientes estudios? (No check-up) a) electrocardiogramas b) pruebas de laboratorio c) radiografías, ultrasonidos, resonancia magnética CÓNYUGE Indique con una cruz si sus padres han padecido... Insuficiencia renal Afecciones cardiacas Hipertensión arterial Diabetes Epilepsia Cáncer Afección coronaria Afección congénita Afección reumática Demencia, esquizofrenia o trastornos mentales Madre Sí No Padre Sí TITULAR Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No No

6 Cuestionario médico - Contestar para cada uno de los solicitantes En caso de respuesta afirmativa, indicar con una cruz 15. Padece o se le ha diagnosticado DA? TITULAR Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No 16. Ha padecido hepatitis o enfermedades de transmisión sexual? En caso de respuesta afirmativa, especificar el tipo de enfermedad, por ejemplo Hepatitis A, Hepatitis C 17. Ha padecido o padece alguna afección, enfermedad o lesión diferente a las señaladas anteriormente? Preguntas sólo para mujeres 18. Padece o ha padecido enfermedades en los ovarios y/o en la matriz y/o en las mamas y/o menstrúa anormalmente? 19. Se le ha practicado operación cesárea? 20. Actualmente está embarazada? En caso de respuesta afirmativa indicar los meses de embarazo En caso de respuestas afirmativas, favor de ampliar la información utilizando la siguiente tabla: Número de Enfermedad o afección Fecha de Pregunta diagnóstico actual Antigüedad Si tiene alguna póliza de Gastos Médicos Mayores de la que solicite el reconocimiento de antigüedad, indique la fecha de antigüedad de la misma y anexe la documentación comprobatoria de una cobertura continua e ininterrumpida desde esa fecha. Antigüedad Día Mes Año Compañía No. de Póliza Antigüedad Día Mes Año Compañía No. de Póliza TITULAR Anexo 2. Datos Complementarios Artículo 140 Contratante Propietario Real Actua usted por cuenta de un tercero? EN CASO DE RESPUESTA POTIVA, REQUITAR EL FORMATO 2 ARTICULO 140 LGISMS PARA PROPIETARIO REAL

7 Para extranjeros o personas y/o familiares con actividades relacionadas a la Función Pública Desempeña o ha desempeñado usted, su cónyuge o un familiar (padres, hermanos, abuelos, hijos, nietos de usted o su cónyuge) funciones públicas destacadas en territorio nacional o en el extranjero? EN CASO DE RESPUESTA POTIVA Y SER EXTRANJERO REQUITAR EL FORMATO 2 ARTICULO 140 LGISMS PARA SU CÓNYUGE Y DEPENDIENTES ECONÓMICOS En caso de respuesta positiva la pregunta anterior, contestar: Es usted accionista (vínculo patrimonial) de alguna Institución o Asociación? EN CASO DE RESPUESTA POTIVA REQUITAR EL FORMATO 4 ARTICULO 140 LGISMS PARA SOCIEDADES O ASOCIACIONES RELACIONADAS En caso de tener nacionalidad extranjera Especifique las razones para efectuar un contrato en territorio nacional: Esta usted obligado a presentar impuestos ante autoridades de los s Unidos de Norteamérica? En caso positivo, especifique su Número de Seguridad Social (SSN) o Numero de Identificación para Pago de Impuestos (TIN) en los s Unidos de Norteamérica Declaración de Persona Políticamente Expuesta Dentro de la composición accionaria de la persona moral, Algún accionista(s) extranjero(s), su(s) cónyuge(s) o familar(es) (tales como padres, hermanos, abuelos, hijos, nietos del accionista o del cónyuge) desempeña o ha desempeñado funciones públicas destacadas en el territorio nacional o en el extranjero? Aviso de Privacidad de MetLife I. IDENTIDAD Y DOMICILIO DEL RESPONSABLE QUE RECABA LOS DATOS. MetLife México, S.A. (en lo sucesivo MetLife ), se encuentra ubicada en Boulevard Manuel Ávila Camacho No. 32, pisos SKL, 14 al 20 y PH, Colonia Lomas de Chapultepec, C.P , México, D.F. II. FINALIDADES. Los datos personales que recabamos o lleguemos a recabar directamente de ti, a través de otras fuentes permitidas por la ley o los que se generen de la relación que lleguemos a establecer, los utilizamos, en la medida que sean necesarios, para analizar los riesgos o circunstancias al celebrar convenios contigo; cumplir obligaciones derivadas de cualquier relación jurídica que establezcamos; evaluar la calidad del servicio; así como promocionar productos o servicios financieros. Para estas finalidades, requerimos tus datos personales como datos de identidad y contacto (ejemplo: nombre y domicilio), datos patrimoniales o financieros, y datos sensibles (ejemplo: estado de salud). III. MEDIOS PARA EJERCER TUS DERECHOS. Tienes derecho a acceder, rectificar, cancelar y oponerte al tratamiento de tus datos o puedes revocar el consentimiento que nos hayas otorgado. Para conocer los requisitos y plazos puedes visitar nuestro sitio de internet o contactar a nuestro departamento de protección de datos en la dirección arriba citada. IV. OPCIONES Y MEDIOS PARA LIMITAR EL USO O DIVULGACIÓN DE TUS DATOS PERSONALES. Si deseas dejar de recibir publicidad de nuestros productos o servicios puedes llenar nuestro formulario de preferencias de privacidad el cual encontrarás en el vínculo de políticas de privacidad en nuestro sitio de internet V. TRANSFERENCIA DE DATOS. Podremos transferir tus datos a terceros nacionales o extranjeros únicamente para cumplir las finalidades previstas en este aviso de privacidad. VI. CAMBIOS AL AVISO DE PRIVACIDAD. Para conocer cambios o actualizaciones a este aviso de privacidad puedes ingresar a nuestro sitio de internet Este aviso se fundamenta en lo dispuesto en los artículos 15 y 16 de la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares y demás legislación aplicable. Autorización De interés para el solicitante (debe leerlo antes de firmar) EN CASO DE RESPUESTA POTIVA REQUITAR EL FORMATO 1 PERSONA MORAL De acuerdo a la Ley Sobre el Contrato de Seguro, el solicitante debe declarar todos los hechos importantes para la apreciación del riesgo a que se refiere esta solicitud, tal como los conozca o deba de conocer en el momento de firmar el mismo, en la inteligencia de que la declaración inexacta o falsa declaración de los hechos importantes que se le pregunten podría originar la pérdida de los derechos del Asegurado o de los Beneficiarios en su caso. Desea manifestar algún hecho importante? Enterado de lo que antecede y para efecto de esta solicitud de seguro, declaro estar dispuesto, si fuera necesario a pasar un examen médico por cuenta de MetLife México, S.A., si ésta lo estima conveniente. Además autorizo a los médicos o personas que me hayan asistido o examinado, a los hospitales o clínicas a los que haya ingresado para diagnóstico o tratamiento de cualquier enfermedad, para que proporcionen a MetLife México, S.A. todos los informes que se refieren a mi salud, inclusive todos los datos de enfermedades anteriores. Para tal efecto, relevo a las personas arriba mencionadas del secreto profesional en este caso, aceptando que se proporcione a MetLife México, S.A. los datos mencionados. Esta información puede ser requerida al momento de presentar mi solicitud de seguro, en caso de fallecimiento o en cualquier momento en que MetLife México, S.A. lo considere oportuno.

8 Autorización Así mismo autorizo a las compañías de seguros a las que previamente he solicitado pólizas para que proporcionen la información de su conocimiento para la correcta evaluación de mi solicitud. Este documento sólo constituye una solicitud de seguro y, por tanto, no representa garantía alguna de que la misma será aceptada por MetLife México, S.A., ni de que, en caso de aceptarse, la aceptación concuerde totalmente con los términos de la solicitud. "Declaro, de manera libre y espontánea, bajo protesta de decir verdad, que los recursos destinados para el pago de la prima del contrato de seguro que en su caso se llegue a celebrar con motivo de la presente solicitud, son de procedencia lícita y que la información que he proporcionado en el presente documento es verídica y autentica." Otorgo mi consentimiento para el tratamiento de mis datos personales, patrimoniales o financieros y sensibles aquí proporcionados o los que MetLife llegue a recabar, así como para la transferencia de datos de conformidad con este aviso de privacidad. Manifiesto que leí el aviso de privacidad previamente a dar mis datos personales, el cual declaro conocer y aceptar en todos sus términos. PREVIA LECTURA Y DEBIDAMENTE ENTERADOS DE LAS CONDICIONES Y OBLIGACIONES QUE ESTABLECE LA SOLICITUD DE SEGURO DE GASTOS MÉDICOS MAYORES MÉDICALIFE FAMILIAR, CONFIRMO HABER DECLARADO LOS DATOS EXACTOS PARA LA CORRECTA EVALUACIÓN DE LA MISMA. La documentación contractual y la nota técnica que integran este producto, están registrados ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 36, 36-a, 36-b y 36-d de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, bajo el registro número CNSF-S de fecha 20 de marzo de Lugar y Fecha en que se Firma Firma del Contratante Firma del Titular En caso de minoría de edad del Titular, se requiere el nombre y la firma de su Representante Legal Nombre de Representante Legal Parentesco o relación con el Firma del Representante Legal Información del Agente (Para aspectos internos de MetLife México, S.A.) Nombre del Agente Clave Oficina de Envío Promotoría Participación Firma del Agente Nombre del Promotor Clave del Promotor Sucursal del Promotor E- mail del Agente 1. Cuánto tiempo hace que conoce al? 2. Le consta que el cliente llenó y firmó esta solicitud? 3. Recomienda usted al y sus familiares tanto por su aspecto saludable como por su moralidad, hábitos y reputación? 4. Conoce algún hecho en contradicción con las respuestas del? 5. En caso de responder afirmativamente en la pregunta 4, identifique la causa Nombre de quien revisó Firma de quien revisó ESPACIO RESERVADO PARA METLIFE MÉXICO, S.A.

9 Beneficiarios de la cobertura muerte accidental, y Parentesco Porcentaje, y Parentesco Porcentaje TITULAR Beneficiarios de la cobertura últimos gastos, y Parentesco Porcentaje, y Parentesco Porcentaje TITULAR Datos de Identificación de Beneficiario(s) de Coberturas Muerte Accidental y Últimos Gastos En mi carácter de Asegurado, a efecto de dar cumplimiento con lo dispuesto por el Artículo 140 de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, efectúo la identificación de los Beneficiarios de la Suma Asegurada que resulte procedente, designados por el suscrito en la solicitud y/o póliza, en los términos siguientes: 6 Beneficiario 1 Colonia Municipio o Delegacíon Código Postal Beneficiario 2 Colonia Municipio o Delegacíon Código Postal Beneficiario 3 Colonia Municipio o Delegacíon Código Postal

10 Beneficiario 4 Colonia Municipio o Delegacíon Código Postal Beneficiario 5 Colonia Municipio o Delegacíon Código Postal Beneficiario 6 Colonia Municipio o Delegacíon Código Postal Domicilio de País de Origen (sólo para el caso de solicitantes extranjeros) No. Ext. No. Int. Colonia Código Postal País Nota: Se considera figura pública aquel individuo que desempeña o ha desempeñado funciones públicas destacadas en un país extranjero o en territorio nacional, considerando, entre otros, a los jefes de estado o de gobierno, líderes políticos, funcionarios gubernamentales, judiciales o militares de alta jerarquía, altos ejecutivos de empresas estatales o funcionarios o miembros importantes de partidos políticos.