CEFALEAS EN LA INFANCIA

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1 Página 1 de 12 Copia N : Nombre Firma Fecha Representante de la Dirección: Revisó Dr. Fernando Lamas Fecha: Aprobó Dr. Gustavo Sastre 1

2 Página 2 de 12 Introducción: La cefalea es un padecimiento común en la infancia, y su frecuencia se incrementa en la adolescencia 1. La prevalencia de cefalea en pacientes a partir de los 7 años, es de 19 a 51%, representando la migraña el 1 a 5% 8. En la valoración de la cefalea, la historia clínica ha demostrado ser el instrumento más racional y efectivo de esta enfermedad. El primer paso en su evaluación es identificar ante que tipo de cefalea estamos (según la clasificación etiológica o temporal que se utilice, que se expondrán más adelante). El siguiente paso es realizar una exploración física y neurológica completa. No es necesario realizar estudios de neuroimagen de forma sistemática para valorar al niño con cefalea, sólo se deben utilizar ante la presencia de signos de alarma, que en general se correlacionan con un patrón de cefalea agudo o crónico progresivo o con alteración en la exploración neurológica 1. Afortunadamente, en la gran mayoría de los casos, la cefalea no supone un riesgo vital, pero puede ser incapacitante mientras dura. Sólo en un pequeño porcentaje son consecuencia de un trastorno cerebral grave, las demás, que son la mayoría, están producidas por un ataque de migraña o consecuencia de una tensión muscular u otras enfermedades banales que serán mencionadas en el desarrollo de esta guía. El pediatra no se debe olvidar la gran ansiedad familiar que se genera ante la existencia de una cefalea en un niño. Es frecuente que los padres asocien este cuadro, en una desperada interpretación, a la presencia de un tumor cerebral o una meningitis. Por ello, no es de extrañar que hasta en el 50% de los casos, el cuadro ceda en intensidad y en frecuencia con una adecuada evaluación y contención por parte del pediatra 1. La causa de cefalea primaria más frecuente en los niños es la Migraña, siendo más frecuente entre los niños varones, con una mayor incidencia entre los 6 y los 10 años; la preponderancia del sexo masculino se invierte a partir de los 12 años. En la infancia, las características de la migraña difieren con frecuencia de las de los adultos migrañosos: la localización unilateral es menos habitual, los ataques suelen ser más breves y la pulsatilidad del dolor o la presencia de fotofobia y sonofobia son menos constantes 5. Objetivos: Los objetivos de la siguiente guía son establecer recomendaciones basadas en la mejor evidencia científica disponible, para establecer el diagnóstico de los distintos tipos de cefalea y su manejo. Se desarrollará las cefaleas primarias más frecuentes: Migraña Cefalea de Tipo Tensional Se intentará establecer con la mayor claridad posible los signos de alarma que nos hacen sospechar patología estructural de sistema nervioso central donde la cefalea es un síntoma, situaciones donde si esta indicado la solicitud de Estudios de Imágenes. Fuente Principal: La Cefalea en la Infancia. Una aproximación diagnóstica. An Esp Pediatr 2002; 57(5): ; Aspectos Generales de la Cefalea: Clasificación, Epidemiólogía y Diagnóstico. Protocolos Diagnósticos y Tratamientos. J. Artigas, A Macaya, C. Escofet. Aeped.es, Guidelines Management Headache BASH (British Association for The Study of Headache) 2004, AAFP/ACP-ASIM Guía para el Manejo y Prevención de Migraña March 2003, Guías Clínicas 2005: Guía de Migraña Fisterra, Guidelines Headache- Child : Strain JD, Cohen 2

3 Página 3 de 12 HL, Fordham L, Gunderman R, McAlister WH, Slovis TL, Smith,Rothner AD, Expert Panel On Pediatric Imaging. Reston : American Collage Of Radiology; 2005 y Otras fuentes. Síntesis de la Evidencia: Epidemiología: La prevalencia de la cefalea y sus distintas formas clínicas en la infancia es alta y ha sido objeto de estudio a partir de los años 60, llamando la atención en los últimos años el aumento de esta prevalencia desde un 14,4% en la década de los 70 a un 51,1% en la década del 90. Lo mismo ha sucedido con la migraña que ha pasado de un 1,7% a un 5,7%. La prevalencia aumenta con la edad, a partir de los 7 años, pero un 14% de los casos aparecen por debajo de esta edad 10. La Historia y Exploración Clínica en la Cefalea, Base Fundamental del Diagnóstico: La historia y exploración clínica es el instrumento esencial de aproximación para el diagnóstico de la cefalea en la infancia, en especial en la migraña, que es la forma más frecuente. Desde el año 1988, la International Headache Society (IHS) ha instituido un sistema de clasificación para ayudar al diagnóstico y a la investigación clínica. El sistema identifica 2 grandes grupos, las cefaleas primarias y las cefaleas secundarias. En las cefaleas primarias no hay causa subyacente conocida y el dolor de cabeza es el problema. En las cefaleas secundarias, el dolor es el síntoma de una alteración cerebral, como un tumor, una alteración vascular, una infección, etc. (Tabla 1) Las cefaleas también pueden ser clasificadas en base a su patrón temporal en: agudas (episodios aislados que duran desde minutos hasta horas o pocos días), recurrentes (Se repiten periódicamente a intervalos de diferente duración libres de síntomas) o crónicas (duran semanas o meses y pueden ser progresivas o no progresivas) (Tabla 2). Todos los datos para establecer el diagnóstico se obtendrán de una minuciosa y detallada anamnesis dirigida tanto al propio niño, como a los padres. Se buscará obtener los siguientes datos: A- Antecedentes personales de vómitos y dolores abdominales cíclicos, vértigos paroxísticos recurrentes, mareos, fiebre recurrente y epilepsia. B- Antecedentes familiares de cefalea y tipo de la misma C- Característica de la cefalea: Tiempo de Evolución (< 1 mes, 1-3meses,3-12meses, > 1año) Periodicidad: intentar precisar el número de episodios en una semana o mes, y establecer un cronograma con un calendario o agenda. Ello permitirá conocer si el patrón de cefalea es continuo, remitente o intermitente Localización del dolor holocraneal, hemicraneal o focalizado en una zona determinada del cráneo Auras o signos previos, sintomatología visual (fosfenos, anomalías del campo visual, espectros de fortificación, escotomas centellantes o negativos, alucinaciones, distorsiones, micropsia o macropsia), sintomatología auditiva, trastornos del lenguaje o del habla (afasias), pérdida de fuerza, parestesias. Indagar si hay progresión de los síntomas, su duración y la relación temporal con la cefalea Calidad del dolor Desencadenantes de la cefalea, como estrés, nerviosismo, exceso de trabajo, alimentos, exposición al sol, trastornos del sueño, ejercicio físico, menstruación, infecciones. 3

4 Página 4 de 12 Síntomas acompañantes de la cefalea, especialmente, nauseas, vómitos fotofobia y/o sonofobia, dolor abdominal, vértigo, focalización neurológica, alteraciones neurovegetativas, fiebre, estado confusional, cambio de carácter. Relación con el sueño: si el dolor lo despierta o no. Duración de la crisis Grado de afectación en las actividades habituales de la vida diaria. Tratamientos utilizados anteriormente, tanto analgésicos como preventivos. Detallarse las dosis utilizadas y el período recibido por posibles efectos secundarios 1. Luego se realizará la exploración clínica neurológica específica que debe incluir toma de tensión arterial, auscultación craneal y fondo de ojo 6. Tabla 1. Clasificación de la International Headache Society (IHS) 11 Cefaleas Primarias 1.Migraña, incluido: Migraña sin aura Migraña con aura 2. Cefalea de Tipo Tensional, incluido: Cefalea de tipo tensional Episódica Infrecuente Cefalea de tipo tensional Episódica frecuente Cefalea de tipo tensional Crónica 3. Cefalea en racimos 4. Otras cefaleas primaras Cefaleas Secundarias 5. Cefalea 2º a Trauma de Cabeza o Cuello. Cefalea Crónica Post-Traumática 6. Cefalea 2º a Trastornos Vasculares Craneales o Cervicales Cefalea 2º a Hemorragia Subaracnoidea Cefalea 2º a Arteritis de Celulas Gigantes 7.Cefaleas 2º a Trastornos no Vasculares Intracraneales Cefalea 2º a Hipertensión Intracraneal Idiopática Cefalea 2º a Tumores del SNC 8. Cefaleas 2º al uso de Sustancias o Fármacos Cefalea Inducida por Monóxido de Carbono Cefalea Inducida por Alcohol Cefalea Inducida por sobredosis de Ergotamina Cefalea Inducida por sobredosis de Triptanos Cefalea Inducida por Sobredosis de Analgésicos 9. Cefalea 2º a Infección Intracraneal 10. Cefalea 2º a Desórdenes de la Homeostasis 11. Cefalea o algias facial 2º: Alteración del cráneo, cuello, orejas, nariz, senos, dientes, boca u otra estructura craneofacial: Cefalea cervicogénica Cefalea 2º a Glaucoma Agudo 12.Cefalea 2º Enfermedad Psiquiátrica 13. Neuralgia del Trigémino 14. Otras Tabla 2. Clasificación de cefaleas según patrón Temporal 1 Cefaleas Agudas Cefaleas Recurrentes Cefaleas Crónicas - Infecciones banales. Sinusitis.Fiebre - Migraña(primer episodio) - Meningitis/Encefalitis - Síndrome Posttraumático - Hematoma Subdural - Tumor SNC - Absceso Cerebral - Seudotumor Cerebral - Hidrocefalia Aguda - Hemorragia Subaracnoidea (MAV) - Glaucoma - Neuritis Óptica - Migraña - Cefalea Tensional Episódica - Hidrocefalia Intermitente - Cefalea en Racimos - Neuralgia del Trigémino - Cefalea Benigna desencadenada por ejercicio - Feocromocitoma - Cefalea Tensional Crónica - Cefalea por abuso de analgésicos - Tumor SNC - Seudotumor cerebral - Migraña 4

5 Página 5 de 12 Migraña: La migraña representa el 70-80% de las cefaleas crónicas y recurrentes. Es una entidad benigna, pero puede ocasionar sufrimiento físico y psíquico y comprometer severamente la vida social, escolar o laboral 9. La edad habitual de comienzo es entre 7 a 14 años. Predomina ligeramente en varones en la etapa prepuberal, pero es más común en mujeres después de la pubertad 9. Puesto que los diversos diagnósticos que pueden aplicarse a las cefaleas infantiles se basan casi exclusivamente en aspectos clínicos obtenidos de la anamnesis, siempre existirá un grado de subjetividad por parte del médico, incrementado por la imprecisión del relato que aporta el niño y su familia sobre las características de la cefalea. Se la puede definir, a la migraña, como aquella cefalea recurrente, con intervalos libres asintomáticos 9. Los criterios que se expondrán en esta guía son los de lhs adaptada a la población infantil: Tabla 3. Tabla 4. Migraña sin aura o común Migraña con aura o clásica A- Al menos 5 episodios que cumplan (B-D) B- Duración de la cefalea de 2-48 horas (sin tratamiento o tratada insuficientemente) C- La cefalea tiene al menos 2 de las características siguientes: Localización unilateral, puede ser bilateral Calidad pulsátil Intensidad moderada o severa Agravada por la actividad diaria D- Durante la cefalea tiene al menos 1 de lo siguiente: Nauseas y/o vómitos Fotofobia y/o sonofobia A- Al menos 2 ataques que cumplan B B- Al menos 3 de las siguientes características: Uno o más síntomas de aura, reversibles, indicativos de disfunción cortical cerebral y/o de tronco Al menos un síntoma de aura que se desarrolla gradualmente en 4 minutos, o dos o más síntomas que aparecen sucesivamente Duración del aura no superior a 60 minutos La cefalea sigue al aura con un intervalo libre no mayor de 60 minutos. C- La historia clínica, el examen físico general y neurológico descartan otras entidades. E- La historia clínica, el examen físico general y neurológico descartan otras entidades. Existe una alta frecuencia de antecedentes de migraña en familiares directos (60-90%), que lleva a considerar dudoso el diagnóstico cuando no los hay 9. La intensidad del dolor puede clasificarse en leve, si el niño no debe interrumpir la actividad que estaba realizando, moderada, si debe interrumpirla y grave, si necesita acostarse. La duración es menor respecto a la migraña del adultos 9. Migraña sin aura: Los criterios diagnósticos se han expuesto en la Tabla 3. La migraña común o sin aura es la más frecuente de todas las cefaleas migrañosas de la infancia. De inicio generalmente brusco, de intensidad creciente durante minutos y horas con duración máxima de 48 horas 5. La localización bilateral (frontal, bitemporal o retro-orbitaria) del dolor es más frecuente que la unilateral a diferencia de lo que ocurre en los adultos. De carácter pulsátil que empeora con la actividad física. Puede asociarse a signos autonómicos como nauseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea, palidez, fotofobia y/o sonofobia, hipotensión 5. En los niños mayores, con programas de escolarización exigente, el dolor predomina en horas de la tarde-noche; sin embargo, en los niños más pequeños es de predominio matinal. Se han relacionado estrechamente los episodios migrañosos con factores estresantes el mismo día o el anterior a la aparición de la crisis 1. 5

6 Página 6 de 12 Se ha relacionado como desencadenantes de crisis, ciertos alimentos, ejercicio físico intenso, tensión emocional, cansancio físico, menstruación, ayuno (con hipoglucemia o sin ella), exposición solar, falta de sueño En relación a factores alimentarios, en algunos niños muestran una clara relación, ya que la ingesta de determinados alimentos provoca una crisis migrañosa (chocolate, comida china, algunos conservantes, té y cafeína ciertos quesos) en relación con su contenido en sustancias precipitantes como feniletilamina, tiramina, glutamato, etc. Sin embargo la incidencia es baja (10-24%) 1.. Migraña con aura: Los criterios diagnósticos se han expuesto en la Tabla 4. Representan el 5-32% del total. La migraña con aura o migraña clásica le sigue en frecuencia a la migraña común, se diferencia de esta última por al aparición de síntomas neurológicos 10 a 30 minutos antes de la aparición de la crisis de migraña, que no duran más de 60 minutos, denominándose a estos síntomas aura. El aura puede ser de tipo visual (escotomas centellantes, o pérdida temporaria de la visión), sensitivo o motora y excepcionalmente aparece clínica disártrica o disfásica 1.6. No es infrecuente que el aura se inicie con un fenómeno visual y más tarde aparezcan trastornos del lenguaje o trastornos motores y sensitivos 1. El dolor se describe como intenso pulsátil o como un golpe en un lado de la cabeza 6. Diagnósticos Diferenciales: Esencialmente el diagnóstico se plantea con la cefalea de tipo tensional (Tabla5) y con la epilepsia (Tabla6). Tabla Migraña Cefalea Tipo tensional Localización Tipo de Dolor Frecuencia Cambios en el Aspecto Físico Fotofobia Sonofobia Nauseas/Vómitos Intensidad Aura Antecedentes Familiares Unilateral Pulsátil Intermitente Si Si Si Si ++/+++ Posible Si Bilateral Opresivo Intermitente o Continua No No No No +/++ Ausente No Tabla Migraña Epilepsia Manifestación Principal Aura Duración del Aura Nivel De Conciencia Duración de la Crisis Somnolencia post crisis Historia Familiar Inicio de la crisis Influencia del Estrés Factores Precipitantes Electroencefalograma Cefalea, Nauseas, Vómitos, palidez Si Minutos Preservado Horas Ocasional Muy Positiva Gradual Alta Moderados Poco Paroxístico Crisis Epiléptica Variada Segundos Alterado Segundos-Minutos Habitual Poco Positiva Súbita Baja Bajos Paroxístco Otros Tipos de Migraña Representan el 5-15% del total y son más frecuentes en niños que en adultos. Se habla de migrañas complejas o complicadas cuando los signos o síntomas neurológicos del aura son inusuales o expresan un déficit neurológico focal (generalmente indican el área de uno o 6

7 Página 7 de 12 varios territorios vasculares) troncal o cortical transitorio, que precede, acompaña o sigue en la cefalea (micropsias, macropsias, hemianopsias, cuadrantopsias, ceguera, tinnitus, compromiso sensorial o motor de un hemicuerpo). En la nueva clasificación, no se emplea el término migraña compleja o complicada, sino que se nombra de acuerdo con el síntoma neurológico o área cerebral afectada: Migraña oftalmopléjica (paresia o parálisis del III par solo o con otros oculomotores) Migraña Hemipléjica (Hemiparética, desorientación exitación) Migraña Basilar (Vértigo, disartria, ataxia, alteraciones de la consciencia) Síndrome de Alicia en el país de las Maravillas ( distorsión de la percepción visual, del cuerpo, alucinaciones olfativas, gustativas y auditivas). Estas migrañas exigen el diagnóstico diferencial con intoxicaciones, encefalitis, psicosis, enfermedades degenerativas del SNC, trastornos metabólicos, tumores, malformaciones AV y epilepsia 6.9. Síndromes Periódicos en la Infancia: (Equivalentes migrañosos Recurrentes) 10 Vértigo paroxístico benigno de la infancia Vómitos Cíclicos Dolor Abdominal Recurrente Tratamiento: Principios Generales del Tratamiento: Los objetivos fundamentales del tratamiento a largo plazo de la migraña incluyen: Reducción de la frecuencia, severidad y duración de la cefalea. Mejorar la calidad de vida Evitar las crisis de migraña con la medicación de base Educación del paciente para manejar y mejorar el control de su migraña Las opciones de tratamiento Incluyen: A- No Farmacológico B- Medicación para las Crisis de Migraña o Episodios Agudos C- Medicación preventiva o profiláctica. A- No Farmacológico 9 : Es fundamental en el tratamiento. Muchas veces la primera entrevista produce gran mejoría del cuadro. Dicha entrevista debe incluir un interrogatorio minucioso y examen físico detallado. Se debe indicar al paciente o su familia la confección de un calendario o agenda donde consten todos los datos solicitados día a día (ver Anexo1). Esto permite no basar la evaluación en la memoria, que ofrece aspectos parciales del problema, y sí objetivar, enriquecer el cuadro y observar si se cumplen lo criterios diagnósticos de migraña. Con estos datos, se puede ofrecer al paciente y su familia información amplia, detallada sobre la enfermedad, el carácter benigno y la tendencia a la curación. Al disipar el temor a enfermedad maligna se evita la retralimentación positiva entre estrés y cefalea. La identificación de factores desencadenantes permite evitarlos como cansancio, ejercicio físico exagerado, estímulos visuales o auditivos intensos, ayuno, ciertos alimentos. La crisis puede mejorar al emplear frío local, poner al paciente en un ambiente oscuro y silencioso estimulando el reposo o sueño. 7

8 Página 8 de 12 B- Medicación para la crisis o ataque de migraña 3 La máxima eficacia se logra con el uso precoz en la crisis: en al aura cuando existe o cuando comienza el dolor. Agentes Analgésicos: Ibuprofeno o paracetamol Ibuprofeno: Es una droga que ha demostrado ser segura y efectiva en el tratamiento de la crisis de migraña infantil, con un Nivel de Evidencia 1 y Fuerza de Recomendación A. La dosis 10mg/kg. Presenta pocos efectos adversos Paracetamol: Es probablemente efectiva, siendo también una droga segura en el tratamiento de la crisis de migraña infantil, con un Nivel de Evidencia 1 y Fuerza de Recomendación B. La dosis 15mg/kg. Presenta pocos efectos adversos. Agentes agonistas 5 hidroxitriptamina (5-HT1 agonista): Triptanes: Sumatriptan: Es el único 5HT1 agonista que posee efectividad para el tratamiento de la crisis de migraña en niños y adolescentes con 5mg y 20mg vía nasal, Nivel de Evidencia 1 y Fuerza de Recomendación A. Sólo hay estudios con Nivel de evidencia 4 sobre la efectividad del sumatriptan por vía subcutánea (0.06mg/kg). Los triptanes orales no han demostrado ser eficaces para el tratamiento de la crisis de migraña en la infancia, Nivel de Evidencia 1.La dosis del sumatriptan oral: 50mg (1comp). Ergóticos: Tartrato de Ergotamina: 1-2mg VO /única dosis diaria. Está indicada en mayores de 6 años a la mitad de la dosis de adultos cuando la respuesta a los analgésicos es escasa o en las crisis severas. Incrementa las nauseas y vómitos. Elevado riesgo de desarrollar tolerancia, dependencia, cefalea crónica diaria y cefalea de rebote. Contraindicado en portadores de cardipatías, hipertensión, úlcera, insuficiencia hepática o renal o infecciones severas 7,9.10. C-Medicación preventiva o profiláctica: Esta indicada la profilaxis para la migraña en las siguientes situaciones: 1 o más crisis severas de migraña por mes 2 crisis moderadas de migraña por semana Fracaso del Tratamiento agudo o contraindicaciones de dicho Tratamiento La presencia de migrañas complejas El objetivo es disminuir la intensidad y/o frecuencia y/o duración de las crisis después de 1-2 meses de tratamiento. Si la respuesta es favorable, se mantiene la medicación por 4-6 meses. A nivel mundial, las drogas de primera línea para el tratamiento preventivo de la migraña son: Propanolol: Los estudios realizados para evaluar la efectividad de la droga (Nivel de Evidencia II) muestran resultados inadecuados o conflictivos (Fuerza de Recomendación D) Dosis mg por día. Está contraindicado en pacientes con asma, diabetes, insuficiencia cardíaca, hipoglucemia. Aminotriptilina: Esta droga tiene insuficiente evidencia (Nivel IV) para ser recomendada en la prevención de la migraña (Fuerza de Recomendación D) la Dosis 1mg/kg/día. Presenta como efectos adversos: ganancia de peso y la somnolencia. Pizotifen, nimodipina y clonidina: Estas drogas según estudios de clase II no han demostrado ser eficaces para el tratamiento preventivo y no son recomendadas. Acido Valproico: Esta droga tiene insuficiente evidencia (Nivel IV) para ser recomendada en la prevención de la migraña (Fuerza de Recomendación D). 8

9 Página 9 de 12 En nuestro medio, es más frecuente el uso de: Ciproheptadina: Dosis 5-15mg/día en tres tomas diarias. Esta droga tiene insuficiente evidencia (Nivel IV) para ser recomendada en la prevención de la migraña (Fuerza de Recomendación D) Efectos adversos: somnolencia, hiperorexia y aumento de peso. Flunarizina: (bloqueante cálcico). Dosis 5mg/día. Es una droga probablemente efectiva (Nivel de Evidencia I) para el tratamiento preventivo de la migraña (Fuerza de Recomendación B).Se indica a niños mayores de 8 años. Los efectos adversos más frecuentes son: somnolencia y aumento leve del apetito. No usar por tiempo muy prolongados por los posibles efectos distónicos. Cefalea Tipo Tensional Es una causa frecuente de cefalea crónica o episódica, se puede presentar asilada o asociada a la migraña. También llamada cefalea tensional, psicógena, por contractura muscular o por estrés. Las características típicas de la cefalea tipo tensional son: ausencia de aura, o cualquier síntoma neurológico, dolor bilateral, difuso, sordo de tipo compresivo u opresivo de intensidad leve a moderada, sin acompañantes digestivos, tiende a ser diaria, crónica, no progresiva, aunque puede ser episódica 9. Es más factible que responda a tensión emocional o problemas psicológicos. Hay veces que los síntomas se superponen con los de la migraña 9. Es más frecuente en adolescentes. Los criterio diagnósticos propuestos por la IHS se exponen en la Tabla 7. Tabla 7 1 Cefalea tipo tensional Episódica A- Por lo menos10 episodios previos de cefalea que cumplan los criterio B-D. El número de días con cefalea inferior a 15 mensuales. B- La cefalea dura de 30 minutos a 7 días C- Por lo menos dos de las siguientes características: Carácter Opresivo Intensidad leve a moderada, no interfiriendo en la vida diaria Localización bilateral No se agrava por el ejercicio físico habitual. D- Los siguientes dos criterios Ausencia de nauseas y vómitos No fotofobia o sonofobia( o solo se presenta una de las dos) E- Por lo menos uno de los siguientes: Estudios clínicos y complementarios no sugieren enfermedad Si la clínica sugiere enfermedad se ha descartado por E. complementarios. Cefalea Tipo Tensional Crónica A- Frecuencia promedio de 15 días mensuales, con criterios B-D B- Por lo menos dos de estas características: Carácter Opresivo Intensidad leve a moderada, inhibiendo pero impidiendo las actividades de la vida diaria Localización bilateral No se agrava con ejercicio C- Los dos siguientes: Ausencia de nauseas y vómitos No fotofobia o sonofobia, o solo una de las dos presentes D- Por lo menos uno de los siguientes: Estudios clínicos y complementarios no sugieren enfermedad Si la clínica sugiere enfermedad se ha descartado por E. complementarios Tratamiento 11 No Farmacológico: Evitación de factores desencadenantes, tratamientos con técnicas de relajación y actividad física regular es considerada beneficiosa. 9

10 Página 10 de 12 Farmacológico: Agentes Analgésicos El tratamiento sintomático es apropiado para los episodios de cefalea tipo tensional que ocurren menos de 2 veces por semana. De los analgésicos el Ibuprofeno es usualmente suficiente, a igual dosis que la utilizada para la migraña. Paracetamol también puede usarse pero es aparentemente menos efectivo (Dosis 15mg/kg/dosis) Agentes Preventivos En los casos crónicos: Se puede usar Aminotriptilina,la dosis de 10-25mg/día 5.10 Cefaleas 2º a patologías estructurales del SNC 9 Se mencionará brevemente algunos aspectos de las entidades que conllevan mayor gravedad y resumiremos en una tabla los signos y síntomas de alarma que nos obliga a pedir estudios de Imágenes. (Tabla 8) La cefalea como forma de presentación de tumores del SNC es inconstante, pero frecuente o continua. Con relativa precocidad se asocian signos o síntomas neurológicos u oculares. A los 2 meses y 4 meses de evolución de una cefalea de origen tumoral, el 85% y el 90% de los pacientes, respectivamente, ya ha presentado alguno o varios de dichos elementos clínicos. Otros datos son las alteraciones vinculadas al funcionamiento hiposfisarios (polidipsia, poliuria, baja velocidad de crecimiento) y la presencia de Neurofibromatosis. La MAV se manifiestan habitualmente con hemorragia intraparenquimatosa o subaracnoidea. Es excepcional que se manifiesten con cefalea tipo migraña como único síntoma. Se sospecharán en migrañas complejas o en cefaleas asociada a convulsiones. Hay formas congénitas de Hidrocefalia compensada que producen síntomas tardíos. Las cefaleas son intermitentes o crónicas, en general, progresivas. Suele haber signos y síntomas asociados de hipertensión endocraneana y macrocefalia como datos clínicos orientadores. Las cefaleas por traumatismo de cráneo pueden ser agudas o crónicas, orgánicas o no. Las complicaciones orgánicas se relacionan directamente con la magnitud del traumatismo y si hubo conmoción o contusión. Pueden ser hematoma subdural, higroma subdural o hidrocefalia. Las cefaleas son inespecíficas y es muy difícil que sean puras, sino que se acompañan de signos neurológicos focales, hipertensión endocraneana, deterioro intelectual o motor. Las cefaleas no orgánicas no tienen relación con la magnitud de traumatismo. Es frecuente que éste (en personas predispuestas) desencadene la enfermedad o la crisis de migraña. Conocer este fenómeno puede explicar síntomas o fenómenos neurológicos postraumáticos sine materia. Tabla 8.Signos y Síntomas Sospechosos de Enfermedad Estructural del SNC 1,9 Datos referidos Cambios en un patrón de cefalea Inicio de una cefalea frecuente en un paciente que previamente no solía tener Cefalea que despierta durante el sueño Cefalea Diaria por la Mañanas Vómitos sin causa evidente, sobre todo si no coincide con la cefalea Crisis Epilépticas Cambio de Carácter o disminución del rendimiento en la escuela Retardo de crecimiento pondoestatural Edad inferior a 5 años Cefalea unilateral con lateralidad fija Dolor continuo Cefalea de cualquier tipo que no mejora después de una primera visita. Datos de la Exploración Signos Neurológicos persistentes Alteración en la Exploración Neurológica Síntomas Visuales Persistentes Edema de Papila Manchas Hipocrómicas o café con leche 10

11 Página 11 de 12 Exámenes Complementarios 1,9 Fondo de ojo Radiografía de cráneo: no suele aportar datos que superen la clínica. Electroencefalograma: no es útil en el diagnóstico de migraña, ya que existen anormalidades inespecíficas que se comparten con la población general. Se indica para descartar epilepsias (confusión con ciertas migrañas compejas) Estudios de Imágenes: TC (Tomografía Axial Computada) y/o RNM (Resonancia Nuclear Magnética) En la Tabla 8 se enumeran las situaciones en que es necesario o conveniente efectuarlas. La incidencia y prevalencia de la cefalea obliga al uso racional de estas últimas, con una gestión óptima de los recursos. No se trata de realizar estudios para tranquilizar a los pacientes ; este es un trabajo que debe realizar el clínico a través de una correcta relación con el paciente y su familia. La TC con contraste informa fiablemente sobre tamaño de los ventrículos, hidrocefalias, tumores y efectos de masa asociados, hemorragias y hematomas sub y epidurales, abscesos, infartos y malformaciones vasculares. El uso de la RNM está indicado en caso de sospecha de alteraciones de la fosa posterior, sobre todo en la unión craneocervical, así como en el caso de dudas diagnósticas de la TC de cerebro. Derivación al Especialista: 7,9 En caso de migrañas con auras atípicos, por sus características, por su temporalidad con la cefalea. Variación en las características del dolor (según frecuencia, intensidad). Fracaso del tratamiento instituido. Sospecha de patología estructural Paciente que maneja mal la medicación y adopta actitudes de abuso de fármacos. Bibliografía 1- Cefalea en la Infancia. Una aproximación diagnóstica. An Esp Pediatr 2002; 57(5): Aspectos Generales de la Cefalea: Clasificación, Epidemiólogía y Diagnóstico. Protocolos Diagnósticos y Tratamientos. J. Artigas, A Macaya, C. Escofet. Aeped.es. 3- Practice Parameter: Pharmacological treatment of Migraine headache in children and adolescents. Neurology 2004; 63: American Academy Neurology. 4- Guidelines on the Management and Prevention of Migraines.March AAFP/ACP-ASIM. American Academy of Family Physicians and American Society of Internal Medicine. 5- Cefaleas en la Infancia. Diferencias clínicas y terapéuticas con el adulto. Manuel Rufo Campos. Cefaleas, Continua Nuerología. Ed. Ars. Médica Utilidad de la Agenda de la cefalea en el diagnóstico de la Migraña en el niño y adolescente. Bvs.sld.cu/revistas/ped/vol76_4_04/ped09404.htm 7- Guía de Migraña. Fisterra. Guías Clinicas Guidelines Headache- Child : Strain JD, Cohen HL, Fordham L, Gunderman R, McAlister WH, Slovis TL, Smith,Rothner AD, Expert Panel On Pediatric Imaging. Reston : American Collage Of Radiology;

12 Página 12 de Aspectos Clínicos de las cefaleas en la edad pediátrica. Rev. Hosp. Niños Baires, Vol42 Nº187: Cefaleas. Jaime Campos-Castello. Servicio de Neuropediatría, Hospital Clínico "San Carlos", Madrid. 11- Guidelines Management Headache BASH (British Association for The Study of Headache) 2004 ANEXO 1 Agenda de la Cefalea Nombre y Apellido: Edad: Sexo: Fecha Horario Localización Duración Síntomas Previos Sospecha de la Causa del Dolor Molestia a la luz y/o ruidos Vómitos Nauseas Qué hace durante el dolor? Tensión Arterial 12