GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA. Dra. Carolina Bolino

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1 Dra. Carolina Bolino Año Revisión: 2 Página 1 de 15 Introducción. Epidemiología Las estadísticas sanitarias locales e internacionales coinciden en señalar a la Argentina como un país con alta prevalencia de carcinoma colorrectal (CCR). Constituye aquí la segunda causa de muerte por cáncer, sólo superada por las neoplasias de pulmón, y representa el 3% de las muertes totales por cualquier causa que se registran, dando cuenta de unos 6500 fallecimientos anuales, equivalentes a unas 18 muertes diarias por CCR. Actualmente, los índices de diagnóstico y eficacia del tratamiento de esta afección se asocian con un índice de supervivencia a 5 años de 90% en los casos de diagnostico precoz, pero del 10% en casos de enfermedad avanzada, localmente o a distancia, como ocurre en el 65% de los pacientes. Si bien son pocos los estudios de prevención de CCR en la Argentina, el consenso considera que los beneficios ya demostrados son lo suficientemente claros y extrapolables a nuestro medio, lo que permite aplicar aquí sus resultados y recomendar fuertemente la implementación de estrategias de pesquisa para la detección temprana del CCR y la vigilancia de las enfermedades que se asocian como esta neoplasia. La prevención mediante programas de screening (pesquisa) es efectiva para reducir significativamente la incidencia y la morbimortalidad de esta enfermedad. Para establecer estrategias de prevención y detección precoz, es necesario identificar 2 tipos específicos de screening: la pesquisa ocasional o individual (cuando un individuo se presenta en un servicio sanitario) y la sistemática o poblacional (dirigida al conjunto de la población). En ambos grupos se deben analizar las ventajas de cada método sin dejar de lado las consideraciones sobre calidad, disponibilidad y costo-efectividad de las diferentes alternativas, en especial en la pesquisa poblacional, donde debe asegurarse la accesibilidad a toda la comunidad, adaptándose a la realidad de cada población y sistema de salud. Tanto los estudios epidemiológicos como aquellos de biología molecular sugieren que el CCR es fruto de una compleja interacción entre susceptibilidad genética y factores biológicos y ambientales, procedido en un 90% de los casos por lesiones neoplásicas (premalignas) denominadas adenomas, que representan de 1 a 2 tercios de los pólipos detectados. La histología y el tamaño serian las determinaciones clínicas más importantes a considerarse. Teniendo en cuenta esta información y que los pólipos y cánceres tempranos son usualmente asintomáticos, hay un fundamento sólido para realizar pesquisa en individuos asintomáticos para la detección temprana y prevención del cáncer Copia N : Nombre Firma Fecha Representante de la Dirección: Fecha: Revisó Aprobó Dr. Leonardo Gilardi Dra. Inés Morend 18/04 03/05

2 Página 2 de 15 Así, el 75% de los CCR son formas esporádicas (sobre todo en los mayores de 50 años) siendo el resto casos (30%) en personas con alta predisposición heredofamiliar o por afecciones subyacentes (enfermedad inflamatoria intestinal [EEI]). Entre los factores predisponentes para el CCR se mencionan: - edad: el 90 % de los cánceres ocurren en individuos mayores de 50 años - antecedentes personales de adenomas y carcinomas: las personas con CCR tienen riesgo aumentado de alojar un segundo carcinoma (sincrónicos) en un 1% a 7.6% ó de padecer otro con posterioridad (metacrónico) en un 1.1% a 4.7%. El numero de adenomas (>3), tamaño (>1 cm) e histología (componente velloso) aumentan el riesgo de tener un adenoma avanzado en la próxima colonoscopia entre 2 a 4 veces. - antecedentes familiares: el riesgo es 2 a 3 veces mayor en caso de familiares de primer grado en CCR esporádico o en síndromes de poliposis familiar. - EEI: el riesgo aumenta aproximadamente a los 7 años del diagnóstico y luego 10% por década hasta llegar al 30% luego de los 25 años. Otros factores de riesgo serían relativos en la génesis de estas neoplasias: - síndrome metabólico: si bien se han información de una relación con los marcadores de control de glucosa e insulina (resistencia a la insulina), aún se requieren más estudios para brindar conclusiones sólidas. - tabaquismo: sería factor de riesgo para adenomas avanzados y para CCR. - enfermedad coronaria: dado que esta enfermedad presenta otros factores de riesgo asociados como el tabaquismo, la circunferencia de cintura, diabetes y otras, la primera parecería ser un marcador de CCR y adenomas avanzados; no obstante debido al riesgo de realizar la pesquisa, aún no es una recomendación. - diabetes: la resistencia a la insulina incrementa el riesgo de neoplasia. Reseña de las Formas Clínicas El CCR esporádico constituye el 80% de los casos. La media de edad al momento del diagnóstico es de 65 años y la prevalencia de múltiples cánceres (sincrónicos o metacrónicos) es del 5% al 11%. La localización más frecuente es distal (60%: 5% en colon descendente, 25% en sigmoides, 20% en recto y 10% en recto sigma); el 40% restante se localiza en colon derecho (25% en ciego y colon ascendente) y transverso. Las manifestaciones clínicas consideradas como «típicas» ocurren en el 40% de los pacientes; un 20% tienen enfermedad diseminada al momento del diagnóstico. Debe

3 Página 3 de 15 recordarse que los síntomas varían según la localización: los tumores de colon derecho se manifiestan por anemia ferropénica, masa palpable, vago malestar abdominal y cuadro de oclusión en caso de comprometer la válvula ileocecal; en cambio, los casos de afección distal se evidencian con cuadros de oclusión, enterorragia, alteración en el ritmo evacuatorio y tenesmo, entre otros. El CCR hereditario sin poliposis (CCRHSP) o síndrome de Lynch constituye un 5% a 13% de los casos; es una enfermedad autosómica dominante con penetrancia completa en el 80% de los casos. La enfermedad limitada al colon y el recto recibe el nombre de síndrome de Lynch tipo I. En cambio, las familias cuyos miembros también tienen predisposición al desarrollo de cáncer en otros sitios (endometrio, estómago, ovario, páncreas, uréter y pelvis renal, tracto biliar, intestino delgado, cerebral, adenomas sebáceos y queratoacantomas) presentan el síndrome de Lynch tipo II. A diferencia del CCR esporádico se diagnostican más tempranamente, cerca de los 45 años, tienen una localización a predominio derecho y una alta incidencia de tumores sincrónicos (18%) y metacrónicos (24%). La anatomía patológica se corresponde con tumores mucinosos, presencia de células en anillo de sello o indiferenciadas. La carcinogénesis es acelerada, evolucionando la secuencia adenoma-carcinoma en 2 a 3 años, en comparación con el esporádico (8 a 10 años). Sin embargo, la supervivencia es más prolongada por la alta frecuencia de inestabilidad microsatélite, que representa una condición de mayor sensibilidad para la quimioterapia. Los síndromes de poliposis hereditaria adenomatosos incluyen: Poliposis adenomatosa familiar (PAF): - constituye el 1% de los casos; es una enfermedad autosómica dominante, que se caracteriza por la presencia de más de 100 adenomas colónicos, predominantemente tubulares, con evolución precoz a adenocarcinoma. - el gen responsable es el APC, localizado en el brazo largo del cromosoma 5. Tiene una prevalencia de 1 cada a individuos y aparece en la pubertad; la transformación maligna, que es invariable, se da en la tercera a cuarta década. Inicialmente el trastorno es asintomático; la diarrea mucosa, la pérdida de peso, la anemia y la obstrucción intestinal son síntomas tardíos. - cursa con lesiones extracolónicas: adenomas duodenales (60 al 90%), periampulares (4 al 12%), gástricos (30 al 50%), yeyunales (40%) e ileales (20%) - los cánceres simultáneos son más frecuentes que la población general: 48%.

4 Página 4 de 15 Poliposis adenomatosa familiar atenuada (PAFA): es una variante de la PAF con menor número de adenomas, que se origina a edades más avanzadas. Síndrome de Gardner: es una poliposis familiar que cursa con igual afección gastrointestinal que la PAF, en asociación con una variedad de tumores benignos de tejidos blandos como el tumor desmoide, fibromas, lipomas y quistes dermoides; se observan otras manifestaciones extra gastrointestinales: osteomas de maxilar inferior, cráneo y huesos largos, e hipertrofia congénita del epitelio pigmentado de la retina. Síndrome de Turcot: es un síndrome de poliposis familiar que se asocia con tumores primarios del SNC como el meduloblastoma o glioma multiforme. Los síndromes de poliposis hereditaria hamartomatosa comprenden Síndrome de Peutz Jeghers: - es un síndrome hereditario autosómico dominante con alta penetrancia que se caracteriza por pigmentación mucocutánea periorificial, palmo plantar y genital y pólipos gastrointestinales. - aunque no son verdaderas neoplasias, pueden alojar focos de epitelio adenomatoso y potencialmente carcinomas. Se localizan en el estómago, intestino delgado y colon. - pueden causar obstrucción, hemorragia o anemia ferropénica. Se hallaron cánceres en el tracto gastrointestinal y en otros sitios como ovario, testículos, mama, páncreas, vía biliar y vesícula. Además de la exploración endoscópica se recomienda el examen ginecológico y la mamografía anual. Los pólipos deben extirparse siempre. Poliposis Juvenil: se caracteriza por la presencia de pólipos juveniles distintivos y solitarios, que se localizan sobre todo en el recto, aunque pueden comprometer todo el tubo digestivo. Están cubiertos por epitelio colónico normal y pueden asociarse con adenomas sincrónicos o pólipos juveniles adenomatosos (mixtos). Se manifiesta en la niñez por obstrucción o hemorragia. Deben resecarse por su tendencia al sangrado y en individuos con un alto número debe plantearse la colectomía subtotal. En pacientes con pólipos gástricos, puede existir displasia asociada por lo que obliga a la vigilancia endoscópica. Otras formas familiares incluyen el síndrome de Cowden, el síndrome de nevos de células basales, pólipos fibroides, síndrome de Sotos, etc

5 Página 5 de 15 Estrategias propuestas para la pesquisa La OMS recomienda la pesquisa de una enfermedad en caso de: 1. Tratarse de una afección frecuente y de elevada morbimortalidad 2. Contar con una prueba de pesquisa sensible en formas tempranas, aceptable por los pacientes y factibles de realizar en la práctica diaria 3. Poder instrumentar un tratamiento que mejore el pronóstico con respecto a las fases habituales del diagnóstico 4. Tener un beneficio potencial que supere los riesgos y los costos de la pesquisa. En función de estos conocimientos, el CCR justifica la implementación de programas de pesquisa o detección presintomática. La información científica acumulada permite señalar a este screening en un nivel de evidencia tipo A (se sugiere relacionar con la Guía de Práctica Clínica sobre examen periódico de salud), razón por lo cual es altamente recomendable que los médicos aconsejen estrategias de prevención secundaria en la población general. Si bien la información científica avala la pesquisa del CCR, no existe acuerdo sobre cuál es el método ideal para su implementación. Las recomendaciones del método de pesquisa deben tener en cuenta varios factores: Efectividad Sensibilidad Especificidad Seguridad Disponibilidad Rentabilidad (costo efectividad). Hay 2 categorías de métodos de pesquisa: los estudios en materia fecal y los estudios estructurales del colon. Existen diferencias en cuanto a evidencia, efectos sobre la incidencia y mortalidad, rentabilidad y aceptación entre los distintos procedimientos, pero cualquiera de ellos aplicado en el contexto de un programa sistemático y regular puede reducir significativamente la mortalidad por CCR. En la práctica, en nuestro medio ya se han establecido y difundido procedimientos preventivos del CCR. Sin embargo, la implementación de programas preventivos está muy lejos de ponerse en práctica de manera regular en todos los habitantes.

6 Página 6 de 15 A) Estudios en Materia Fecal: Sangre Oculta en Materia Fecal (SOMF) con técnica de guayaco. Se requieren 2 muestras de 3 deposiciones consecutivas (6 en total) tomadas en el hogar. Debe evitarse la ingesta de antiinflamatorios no esteroides, vitamina C, carnes y algunas verduras en los días previos. Si el test es positivo, debe ser seguido de videocolonoscopia (VCC) completa. Si el test es negativo, debe realizarse anualmente para aumentar la sensibilidad del estudio. Se recomienda en el contexto de la pesquisa para la detección de CCR (recomendación A). Test inmunohistoquímico (TiSOMF). Se requiere 1 muestra de 2 deposiciones consecutivas (2 en total) tomadas en el hogar. No requiere restricciones en la dieta o en la ingesta de suplementos. Si el resultado es positivo debe ser seguido de VCC completa. Si el resultado es negativo debe realizarse anualmente. Es recomendado en el contexto de pesquisa para la detección de CCR (recomendación A). Test de detección de ADN en materia fecal. Se desconoce el intervalo apropiado para repetirlo. Se requiere una sola muestra de aproximadamente 30 g de materia fecal. Si el test es positivo, debe ser seguido de una VCC completa. Algunas guías internacionales consideran que hay suficiente información para incluirlo como una opción aceptable para la pesquisa de CCR. El tacto rectal no constituye un método de pesquisa de neoplasias colorrectales, sino que forma parte del examen físico y complementa un estudio endoscópico del recto o el colon de buena calidad. B) Tests Estructurales del Colon: Colonoscopia (CC): Si bien no se dispone de estudios aleatorizados y controlados que lo demuestren, pruebas científicas indirectas muestran que la CC reduce la incidencia y mortalidad del CCR. Este procedimiento no sólo favorece la detección del CCR en fases iniciales, sino que también permite disminuir la incidencia, mediante la identificación y la resección de los pólipos adenomatosos. La sensibilidad de la CC para detectar adenomas 10 mm es del 98%, y para los de tamaño 5 mm es del 97%. Para su implementación como método de pesquisa debe asegurarse su disponibilidad y la calidad del método mediante: (1) formación y experiencia del operador; (2) adecuada evaluación del riesgo; (3) examen completo hasta el ciego con adecuada preparación intestinal y sedación; (4) capacidad de detectar y extirpar los pólipos con seguridad; (5) gestión oportuna y apropiada de eventos adversos; (7) seguimiento adecuado de los resultados histopatológicos y (8) recomendación correspondiente para la vigilancia de acuerdo a las normas publicadas. La CC es un procedimiento eficaz que debe ser considerado en la pesquisa del CCR (recomendación B).

7 Página 7 de 15 El intervalo entre las CC debe ser de 10 años cuando se cumplen con los criterios de calidad ya expuestos (recomendación B). Ante una CC incompleta que no permite evaluar la totalidad del colon, se realizará una colonoscopia virtual (CV) (preferentemente) o un colon por enema con doble contraste (CEDC). Rectosigmoideoscopia flexible (RSCF) hasta 60 cm: El uso de RSCF en pesquisa del CCR fue evaluado en estudios de casos y controles de alta calidad y ensayos de cohortes, asociándose con una reducción en la mortalidad por CCR entre el 60% y 80% en la zona del colon alcanzada, permitiendo además el diagnóstico y tratamiento de los pólipos hallados en el trayecto explorado. La eficacia de la RSCF y, por ende, el intervalo entre estudios, como en el caso de la CC, también depende de la calidad del método: formación del operador, alcance del estudio al menos hasta 40 cm de inserción, adecuada preparación y correcto manejo de los hallazgos. Si bien cuando el examen lo realiza un endoscopista experimentado en un paciente bien preparado se justifica un intervalo de 10 años, la recomendación estándar sigue siendo un intervalo de 5 años. El riesgo de neoplasia proximal es más elevado cuando la RSCF detecta un adenoma distal, mientras que es bajo en presencia de pólipos hiperplásicos aislados. La RSCF es un procedimiento eficaz que debe ser considerado en la pesquisa de CCR (recomendación B). La detección por RSCF de un pólipo adenomatoso requiere la realización de una CC completa (recomendación A). La detección por RSCF de un pólipo hiperplásico no requiere la realización de una CC completa (recomendación B). El intervalo entre RSCF debería ser, por lo menos, de 5 años (recomendación B). CV: Si bien no se dispone de ensayos clínicos aleatorizados que evalúen su eficacia como método de pesquisa del CCR en términos de reducción de la mortalidad, pruebas científicas indirectas de reciente publicación avalan su incorporación como método de pesquisa en el grupo de pacientes de riesgo promedio. Se ha demostrado que la CV permite la identificación del CCR en fases iniciales y la identificación de pólipos adenomatosos. En diversos estudios comparativos, la CV muestra tasas de detección de pólipos > 10 mm y de neoplasias avanzadas similares a las de la CC. La sensibilidad es de aproximadamente 90% para lesiones > 10 mm, comparable a la CC y superior al CEDC. Es requisito para su implementación como método de pesquisa asegurar la calidad del método mediante adecuada: 1) preparación intestinal (la requiere al igual que otros recursos diagnóstico como la CC); 2) distensión del colon; 3) parámetros de adquisición de la CV en tomografía computarizada multidetector (no menos de 4 filas); 4) dosis de radiación, 5) interpretación por radiólogos entrenados. De esta manera, la CV cada 5 años se considera una alternativa de pesquisa en pacientes de riesgo promedio (recomendación GC). Es también una adecuada opción

8 Página 8 de 15 ante una CC incompleta. Se deberá realizar CC a los pacientes con pólipos > 6 mm diagnosticados por CV. Es apropiado hacer hincapié en que, al momento de esta actualización (primer semestre de 2011), la CV no es una práctica diagnóstica abarcada por el Plan Médica Obligatorio vigente en Argentina, con un Coseguros que es 10 veces más elevado que el correspondiente a la suma de la VCC con eventual anatomía patológica de la lesiones. Del mismo modo, como se ha señalado con anterioridad, el procedimiento requiere preparación del tubo digestivo, por lo cual las limitaciones vinculadas con esta medida (riesgo de sobrecarga hidrosalina o de deshidratación inducida por diarrea osmótica) no constituyen per se un móvil para indicar una CV. CEDC: Actualmente no existen ensayos clínicos aleatorizados que evalúen su eficacia en la pesquisa del CCR, en cuanto a su incidencia y mortalidad. La sensibilidad del CEDC es menor que la de la CC y CV, siendo de aproximadamente 48% para pólipos de tamaño mayor a 10mm. El método no permite la toma de biopsias ni la resección simultánea de pólipos: por lo tanto, ante hallazgos positivos (1 ó más pólipos de al menos 6 mm), se requiere un examen completo del colon por CC. En este contexto el CEDC no debería considerarse como alternativa en la pesquisa del CCR, no obstante, es importante resaltar que aún así es una mejor opción a la ausencia de pesquisa (recomendación GC). De ser considerado en pacientes de riesgo promedio, el CEDC debe realizarse cada 5 años. Sensibilidad y Especificidad de Métodos para Realizar Pesquisa:

9 Página 9 de 15 Estratificación por Riesgo: El primer paso es valorar el riesgo de desarrollar CCR. En este sentido es conveniente contemplar si el paciente puntual pertenece a un grupo de riesgo bajo, moderado o alto; en función del riesgo, se siguen las recomendaciones correspondientes. Recomendaciones en personas con riesgo habitual o promedio (Tabla 1). A) A partir de los 50 años en: 1. Personas de ambos sexos, asintomáticos y sin factores de riesgo. 2. Personas con antecedentes familiares de CCR en un familiar de 2º o 3º grado. B) A partir de los 40 años en personas con antecedentes familiares de adenomas o CCR en un familiar de primer grado mayor de 60 años o en dos familiares de segundo grado. La pesquisa se recomienda hasta la edad de 75 años (Recomendación B) Tabla 1.- Recomendaciones para población de riesgo promedio RECOMENDACIÓN Grupo de riesgo promedio Inicio Opciones (1) Intervalo Anual. De ser positiva, 1) SOMF Población general asintomática y sin factores de riesgo CCR en familiares de 2do ó 3er grado CCR o pólipos adenomatosos en familiares de 1er grado mayores de 60 años ó en 2 de 2do grado 50 años 50 años 40 años 2) TR + FRSC estudio total del colon (A) Cada 5 años. Si es positiva, estudio total del colon (B) 3) CEBC Cada 5 años (C) 4) CT Cada 5 años (C) 5) VCC Cada 10 años (A) 3) SOMF + TR + FRSC 4) Estudio total del colon (2) Colon por enema + TR, ó Colonoscopía + TR SOMF anual y TR + FRSC cada 5 años. Si es positiva, estudio total del colon Cada 5 años Cada 10 años SOMF (sangre oculta en materia fecal); TR (tacto rectal); FRSC (fibrorrectosigmoideoscopía), CEDB (colon por enema doble contraste, CT colonoscopia Virtual) (1) La elección se basará en el contexto clínico, en la disponibilidad y en el consenso con el paciente individual (2) La colonoscopía hasta el ciego es el método de elección; de no hallarse disponible o no puede evaluarse la totalidad del colon, se recurrirá al colon por enema con doble contraste. En todos los casos debe efectuarse TR.

10 Página 10 de 15 Recomendaciones de pesquisa y seguimiento para pacientes con riesgo moderado (Tabla 2) Se aplican a personas con: Antecedente personal de adenomas colorrectales Antecedente personal de CCR tratado con intento curativo Antecedente de adenomas o CCR en un familiar de primer grado diagnosticado antes de los 60 años o en dos familiares de primer grado a cualquier edad. Este grupo de riesgo moderado recibe recomendaciones de seguimiento teniendo siempre en cuenta las siguientes premisas (Recomendaciones GC): No debe considerarse la biopsia como parámetro para establecer el seguimiento, sólo es válida la resección completa del pólipo. En la elección del intervalo debe tomarse en cuenta que la exploración inicial del colon haya sido completa y que las polipectomías hayan cumplido con los criterios endoscópicos e histológicos que definen una resección completa terapéutica. De no ser así, debe realizarse nueva CC hasta ciego dentro de los 3 meses. Los intervalos para el seguimiento se establecen de acuerdo al número, tamaño e histología de los pólipos hallados en la CC previa, además de factores clínicos, preferencias del paciente y juicio del médico tratante.

11 Página 11 de 15 Tabla 2.- Recomendaciones para población de riesgo moderado Grupo de riesgo moderado INICIO RECOMENDACIÓN INTERVALO (20% a 30% del total) Antecedente personal de 1 ó 2 pólipos adenomatosos tubulares < 1 cm Desde la resección endoscópica Colonoscopia A los 5 años (*). Si es normal, a los 5 años incluir en riesgo promedio Antecedente personal de adenoma > 1 cm, ó componente velloso > 25%, ó displasia, ó 3 a 4 adenomas de cualquier tamaño Más de 5 adenomas ó 3 mayores de 1 cm Más de 10 adenomas (descartar PAF) Antecedentes personales de CCR resecado con intento curativo (vigilancia) Antecedentes de CCR ó pólipos adenomatosos en familiar de 1er grado menor de 60 años, ó en 2 ó más a cualquier edad Desde la resección endoscópica Desde la resección completa Desde la resección endoscópica completa Luego de la cirugía (**) A partir de los 40 años; ó 10 años antes del caso familiar más joven Colonoscopia Colonoscopia Colonoscopia Colonoscopia Colonoscopía A los 3 años (*). Si es normal, repetir en 5 años. Si es nuevamente normal, incluir en riesgo promedio Al año (*) y luego en función de los controles endoscópicos A los 3 años ( * ) y, luego, de acuerdo con los hallazgos endoscópicos en los controles Al año de la cirugía (**) (ó de la CC realizada para descartar enfermedad sincrónica). Si es normal, repetir a los 3 años y luego cada 5 años ó según hallazgos. Cada 5 años (*) siempre que el primer estudio del colon haya sido completo (**) asumiendo que el examen total del colon se efectuó en el momento o previo a la intervención quirúrgica; si esto no fue posible, se debe estudiar el resto del colon dentro de los 3 a 6 meses de la cirugía

12 Página 12 de 15 Recomendaciones de pesquisa y vigilancia para pacientes con riesgo alto Comprende a los pacientes con riesgo aumentado por padecer una EEI (colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn con compromiso colónico) o síndromes hereditarios (PAF, CCR hereditario no asociado a poliposis, síndrome de Lynch y otros: Tabla 3). Tabla 3.- Recomendaciones para población de riesgo elevado Grupo de riesgo elevado (5 a 10% del RECOMENDACIÓN INICIO INTERVALO total) Antecedentes de Poliposis Adenomatosa Familiar(PAF) FRSC. Considerar test y asesoramiento genético en centro especializado A los 10 a 12 años Cada 1 ó 2 años. Si es positivo, debe indicarse colectomía (*) Antecedentes de cáncer colónico hereditario no asociado a poliposis CCHNP (Síndrome de Lynch) EII (rectocolitis ulcerosa) (**) Colonoscopía. Test y asesoramiento genético en centro especializado Colonoscopía con biopsias para detección de displasia Desde los 20 a 25 años En caso de colitis izquierda o enfermedad de Crohn, a partir de los 12 años de evolución. Cada 1 ó 2 años Cada 1 a 2 años En caso de pancolitis, a partir de los 8 años de evolución. (*) De indicarse colectomía total con ileorrectoanastomosis, continuar con endoscopía rectal anual y del tracto digestivo alto mediante endoscopía cada 1 a 3 años según hallazgos; se aconseja consulta en centro especializado (**) Para la enfermedad de Crohn, aún sin evidencia firme, se recomienda una vigilancia moderada mediante colonoscopía y biopsias para detección de displasia cada 1 a 2 años en las formas extendidas a partir de los 12 años de evolución de la enfermedad. Novedades La CV parece representar una opción alternativa para los programas de pesquisa, especialmente en pacientes de edad avanzada. En un estudio publicado en 2008, que incluyeron participantes, este método se asoció con una tasa de diagnóstico precoz comparable a la endoscopía convencional. No obstante, si bien estos resultados son promisorios, vale destacar que, además de las limitaciones mencionadas ut supra, la CV no sólo requiere el uso de altas dosis de radiación, sino que no permite la práctica de polipectomía o apendectomía que caracteriza a la endoscopía óptica convencional.

13 Página 13 de 15 Del mismo modo, el uso de endoscopía capsular se asocia con resultados prometedores, según las conclusiones de un análisis de 2 estudios, de origen israelí y belga. Esta tecnología tiene la enorme ventaja de ser no invasivo, pero la preparación colónica debe ser mucho más minuciosa que la necesaria para una CC, por la imposibilidad técnica de succión de restos fecales. Además, la motilidad colónica difiere significativamente de la del intestino delgado, por lo cual los resultados del método a nivel yeyunal o ileal no son comparables a los logrados en el colon. Por lo tanto, debe considerarse aún un método experimental. Bibliografía 1. Fernández JL, Gallegos M, Brochero A. Screening for colorectal cancer with an immunological fecal occult blood test. Acta Gastroenterol Latinoam. 1999; 29(2): Winawer SJ, Fletcher R, Rex D et al. Colorrectal Cancer Screening and Surveillance: clinical guidelines and rationale update based on new evidence. Gastroenterology 2003,124: Defrancisco J, Grady M, et al. Diagnosis and management of hereditary non-polyposis colon cancer. Gastroentestinal Endoscopy 2003, 58;3: Bond JH. Colorectal cancer update. Prevention, screening, treatment and Surveillance for high-risk groups. Med Clinics North Am 2000;84(5): Smith R, Cokkimides V, et al. American Cancer Society Guidelines for the Early Detection of Cancer. CA Cancer J Clin 2003, 53: Pignone M, Rich M, et al. Screening for Colorectal Cancer in Adults at Average Risk: A Summary of the Evidence for the U.S.Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2002, 137: US Preventive Services Task Force. Screening for colorectal cancer: recommendation and rationale. Ann Intern Med 2002, 137: Johnson CD, Chen MH, Toledano AY et al. Accuracy of CT Colonography for Detection of Large Adenomas and Cancers. N Engl J Med 2007; 357: Fireman Z, Kopelman Y. The Colon The Latest Terrain for Capsule Endoscopy. Digestive and Liver Disease 2007; 39(10): Guía de Recomendaciones para la Prevención del Cáncer Colorrectal. Consenso 2004 intersociedades. Disponible en Ministerio de Salud de la Nación. Estadísticas vitales. Información básica World Health Organization. Mortality Country Fact Sheet Gualdrini UA, Sambuelli A, Barugel M, et al. Prevención del Cáncer Colorrectal. Acta Gastroenterol Latinoam. 2005;35(2):

14 Página 14 de O Connell JB, Maggard MA, Ko CY. Colon cancer survival rates with the new American Joint Committee on Cancer sixth edition staging. J Natl Cancer Inst 2004;96: Guía de recomendaciones para la prevención y detección precoz del cáncer colorrectal, septiembre de O Brien MJ,Winawer SJ, Zauber AG, et al. The National Polyp Study. Patient and polyp characteristics associated with highgrade dysplasia in colorectal adenomas. Gastroenterology 1990;98: Bond JH. Colon polyps and cancer. Endoscopy 2003;35: ASGE guideline: colorectal cancer screening and surveillance, Gastrointest Endosc 2006; 63 (4) : Guidelines for Colonoscopy Surveillance After Polypectomy: A Consensus Update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer and the American Cancer Society. GASTROENTEROLOGY 2006;130: Ahmed RL, Schmitz KH, Anderson KE, et al. The metabolic syndrome and risk of incident colorectal cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006;107: Kim JH, Lim YJ, Kim Y-H, et al. Is metabolic syndrome a risk factor for colorectal adenoma? Cancer Epidemiol Biomarkers 23. Prev 2007;16: Sturmer T, Buring JE, Lee I-M, et al. Metabolic abnormalities and risk for colorectal cancer in the Physicians Health Study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006;15: Akhter M, Nishino Y, Nakaya N, et al. Cigarette smoking and the risk of colorectal cancer among men: a prospective study in Japan. Eur J Cancer Prev 2007;16: Colangelo LA, Gapstur SM, Gann PH, et al. Colorectal cancer mortality and factors related to the insulin resistance syndrome. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2002;11: Limburg PJ, Vierkant RA, Fredericksen ZS, et al. Clinically confirmed type 2 diabetes mellitus and colorectal cancer risk: a population-based, retrospective cohort study. Am J Gastroenterol 2006;101: Screening for colorectal cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med Nov 4; 149(9): Screening for colorectal cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med Nov 4; 149(9): Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica de prevención del cáncer colorrectal. Actualización Guía de práctica clínica. Barcelona: Asociación Española de Gastroenterología, Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria, y Centro Cochrane Iberoamericano; Programa de Elaboración de Guías de Práctica Clínica en Enfermedades Digestivas, desde la Atención Primaria a la Especializada: Screening for colorectal cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med Nov 4; 149(9):

15 Página 15 de McFarland E, Fletcher J, Pickhardt P et al. ACR Colon Cancer Committee White Paper: Status of CT Colonography J Am Coll Radiol Nov; 6 (11): Johnson CD. CT Colonography: Coming of Age. AJR 2009 Nov; 193: Pickhardt P, Kim D, Meiners R et al. Colorectal and Extracolonic Cancers Detected at Screening CT Colonography in Asymptomatic Adults. Radiology 2010 Apr; 255 (1): Johnson CD, Chen MH, Toledano A et al. Accuracy of CT Colonography for Detection of Large Adenomas and Cancers. N Engl J Med 2008; 359: Kim DH, Pickhardt PJ, Hoff G, et al. Computed tomographic colonography for colorectal screening. Endoscopy 2007; 39: Graser A, Stieber P, Nagel D, et al. Comparison of CT colonography, colonoscopy, sigmoidoscopy and faecal occult blood tests for the detection of advanced adenoma in an average risk population. Gut 2009; 58: Castiglioni RG, Carrascosa PM. Colonoscopia virtual: una alternativa no invasiva para el diagnóstico. Informe preliminar. Revista Argentina de Coloproctología 1999;10: Carrascosa P, Capuñay C, Castiglioni R, et al. Virtual Colonoscopy. Experience in 500 patients. ActaGastroenterol Latinoam 2003; 33: Castiglioni RG, Carrascosa PM. Colonoscopia Virtual: estudio prospectivo ciego para determinar sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de las lesiones colorrectales. Revista Argentina de Coloproctología 1999; 10: