Capítulo 2 LA PUBERTAD. Díaz de Blas MD, Galán MJ, Kazlauskas S. Esbozo mamario. Crecimiento máximo. Menarquia. Mama desarrollada

Transcripción

1 Capítulo 2 LA PUBERTAD Díaz de Blas MD, Galán MJ, Kazlauskas S Introducción La pubertad es el periodo de transición, dinámico y progresivo, entre la infancia y la edad adulta. Este intervalo de transición incluye el crecimiento somático, el desarrollo de caracteres sexuales secundarios y cambios psicológicos. El desarrollo morfológico se acompaña del desarrollo de la función sexual y, por tanto, de la adquisición de la fertilidad. El promedio de duración de este periodo es de 5 a 6 años. El desarrollo puberal suele aparecer 2 años antes en las niñas que en los niños. En general el primer signo de pubertad es una aceleración del crecimiento, seguida del brote de las mamas (telarquia) entre los 9 y 11 años. La adrenarquia suele aparecer después del brote mamario con aparición de vello axilar 2 años después, aunque en un 20% de las niñas el crecimiento del vello púbico es el primer signo de pubertad. La menarquia es más tardía y ocurre una vez sobrepasado el pico de crecimiento (figura 1). Los caracteres sexuales secundarios se desarrollan antes en las chicas negras que en las de raza blanca. Los cambios puberales fueron descritos por Tanner en 5 estadios con el fin de documentar el desarrollo mamario y del vello pubiano de forma estandarizada y se obtuvieron los datos a partir de chicas europeas sanas (ver capítulo patología adolescencia ). Aunque el factor determinante principal del desarrollo cronológico de la pubertad es genético, hay otros factores que influyen a través del sistema hipotálamo hipófisis (figura 2): localización geográfica, exposición a la luz, salud general, nutrición, actividad corporal y factores psicológicos. Existe relación entre la edad de inicio y la duración de la pubertad, cuanto antes sea el principio, más larga será la duración (figura 3). La edad de la menarquia ha ido disminuyendo en las niñas de los países desarrollados, lo cual refleja la mejora de la nutrición y de las condiciones de vida más saludables (figura 4). Según algunos autores toda niña debe alcanzar un peso corporal crítico antes de iniciar la menarquia, aunque parece más importante el cambio de la composición corporal hacia un mayor porcentaje de grasa. Existen muchas observaciones que apoyan la función de la leptina, péptido secretado en el tejido adiposo y que actúa sobre las neuronas del SNC que regulan la conducta alimentaria y el balance energético, en la fisiología de la reproducción. Las concentraciones de leptina aumentan durante la infancia hasta el inicio de la pubertad existiendo una comunicación entre el SNC y la grasa corporal en el proceso de la pubertad, en la que la leptina haría de mensajero. Tras la pubertad las concentraciones de leptina van disminuyendo, parece que este factor es un componente del complejo proceso de la pubertad y refleja la importante relación entre la nutrición y la reproducción. Esbozo mamario Inicio del crecimiento del vello pubiano Crecimiento máximo Menarquia Mama desarrollada Vello pubiano de adulto Edad en años Mediana 9,8 10,5 11,4 12,8 13,7 Figura 1: Esquema de cambios en la pubertad 14, [ 29 ]

2 Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO) Figura 2: Eje hipota lamo hipofisis (cortesi a Shering Espan a) Control del desarrollo puberal Los cambios descritos son el resultado de la reactivación del eje HT- HF tras un periodo de inactividad durante la infancia. Este eje muestra actividad desde etapas precoces de la vida intrauterina; durante el primer año de vida pueden encontrarse pulsos horarios de gonadotropinas, sobre todo de FSH y ya en el segundo año de vida se produce una disminución en su actividad por medio de una combinación de hipersensibilidad del "gonadóstato" a la retroalimentación estrogénica negativa y un inhibidor intrínseco del SNC sobre el GnRH. Tras un periodo de insuficiencia funcional de la GnRH entre el final de la lactancia y el comienzo de la pubertad, la secreción de GnRH se reanuda y aparece la gonadarquia (la reactivación del aparato SNC-hipófisis-ovario). El eje gonadal pasa por las siguientes etapas: Se inicia una actividad pulsátil del GnRH que induce un aumento de amplitud y frecuencia de los pulsos de LH, inicialmente durante el sueño, extendiéndose posteriormente al día. En la edad adulta tienen lugar aproximadamente con intervalos de 1,5-2 horas. [ 30 ]

3 PATOLOGÍA DE LA PUBERTAD. PUBERTAD PRECOZ. PUBERTAD TARDÍA. ALTERACIONES MENSTRUALES Menopausia con 49,6 49,1 49,0 47,9 46,8 46,2 45,7 45,0 Años DURACIÓN DE LA FERTILIDAD AÑOS Años Menarquía con Valores medios de 2266 casos Figura 3: Relacio n inicio pubertad y menopausia (Cortesia Shering Espan a) Este aumento de actividad conlleva una estimulación gonadal con secreción de estradiol que da lugar a la aparición de los caracteres sexuales secundarios (desarrollo mamario, distribución femenina de la grasa) y crecimiento vaginal y uterino. El crecimiento esquelético aumenta con rapidez como resultado de la secreción gonadal inicial de bajas concentraciones de estrógenos, que aumentan la secreción de somatotropina, la cual a su vez estimula la producción de IGF-I. Los andrógenos suprarrenales y, en menor grado, la secreción gonadal de andrógenos causan el crecimiento del vello axilar y púbico. La adrenarquia tiene poco o ningún efecto sobre el crecimiento esquelético. La secreción de estradiol aumenta progresivamente hasta conseguir la proliferación endometrial y la aparición de la primera menstruación (menarquia), lo cual suele ocurrir hacia la mitad de la pubertad. La mayoría de los ciclos posteriores a la menarquia son anovulatorios, por tanto la aparición de la menarquia no significa la maduración del eje HT-HF. Las menstruaciones ovulatorias suelen aparecer en la pubertad tardía, de modo que a los 5 años de la menarquia el 20% de los ciclos continúan siendo anovulatorios. Se desarrolla una retroalimentación estrogénica positiva en la hipófisis y el hipotálamo, que estimula el pico de LH a mitad del ciclo, necesario para la ovulación. La relación entre la menarquia y el estirón del crecimiento es relativamente fija: la menarquia ocurre una vez Figura 4: Descenso edad de la Menarquia (Cortesi a Shering Espan a) sobrepasado el punto máximo en la velocidad de crecimiento, que suele ocurrir 6-12 meses antes de la menarquia, por eso se observa un crecimiento más lento tras el inicio de las menstruaciones. La menarquia es un suceso tardío dentro del desarrollo puberal cuya aparición se mantiene desde hace varias décadas entre los 12,5 12,8 años de edad cronológica. El estirón del crecimiento ocurre 2 años antes en las chicas que en los chicos. La aceleración del crecimiento se debe a los estrógenos y a incrementos simultáneos en la producción de hormona de crecimiento, así como a la estimulación secundaria del IGF-I (factor I de crecimiento insulinoide). Los andrógenos suprarrenales no están implicados. Pubertad precoz Es la aparición de caracteres sexuales secundarios, con tendencia a la progresión, a una edad excesivamente temprana, más de 2,5 desviaciones estándar por debajo de la edad media del comienzo de la pubertad, considerando así los cambios puberales que tengan lugar antes de los 8 años en las niñas (menarquia antes de los 10 años). [ 31 ]

4 Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO) TIPOS Pubertad precoz central o dependiente de la GnRH o verdadera, que ocurre por activación precoz del eje hipotalámico- hipofisario - gonadal. Pubertad precoz periférica o indepenciente de la GnRH o pseudopubertad precoz, la maduración sexual se debe a la secreción extrahipofisaria de gonadotropina coriónica humana o a la secreción de esteroides sexuales. Existen formas isosexuales o heterosexuales. La precocidad es 5 veces más frecuente en las niñas que en los niños, y casi tres cuartas partes de la precocidad femenina es idiopática, aunque siempre hay que descartar una enfermedad grave en zonas centrales o periféricas. En niñas mayores de 4 años es raro encontrar una etiología específica, mientras que en las niñas más pequeñas suele encontrarse alguna lesión del SNC. Hay que tener en cuenta que hasta en el 80% de las niñas se descubre una causa dependiente de la GnRH, lo cual es menos frecuente entre los niños. Pubertad precoz verdadera La maduración prematura del eje HT-HF-gonadal da lugar a la producción de gonadotropinas y esteroides sexuales. Las pacientes presentan un aumento del crecimiento y concentraciones puberales de factor I de crecimiento insulinoide. El 75% son de causa idiopática, que no tiene carácter familiar y ocurre antes de los 8 años. Hay que diferenciarla de la precocidad constitucional, que tiene carácter familiar y suele ocurrir muy cerca de la edad limítrofe de los 8 años. En menos del 10% la causa es un trastorno del SNC, siendo los más frecuentes los hamartomas hipotalámicos. Otras causas menos frecuentes son: craneofaringioma, astrocitoma, glioma, neurofibroma, ependimoma, teratoma y entre las causas no tumorales la encefalitis, la meningitis, la hidrocefalia y la enfermedad de Von Recklinghausen. Otra causa posible es el hipotiroidismo prolongado, por eso siempre está indicado realizar pruebas de función tiroidea. El diagnóstico de pubertad precoz idiopática sólo debe hacerse por exclusión, estas pacientes requieren un seguimiento a largo plazo, pues las anomalías cerebrales pueden aparecer en la edad adulta. La presentación clínica puede no seguir la progresión habitual de la pubertad, no siendo infrecuente que la adrenarquia o la menarquia sean el primer signo. El efecto más grave de la precocidad es la talla adulta corta. Estas niñas suelen tener una estatura elevada durante la infancia y como consecuencia de la fusión epifisaria prematura una altura adulta baja. No se asocia a menopausia prematura. El desarrollo intelectual y psicosocial es acorde con su edad cronológica. Pubertad precoz periférica Formas isosexuales: son aquellas en las que el desarrollo fenotípico se corresponde con el sexo genético. La causa más frecuente (11%) son los tumores benignos o malignos ováricos productores de estrógenos (de la granulosa, de la teca, disgerminomas, teratomas). Otras causas son: Quistes de ovario de aparición esporádica, funcionales, generalmente grandes, por lo que pueden palparse. Síndrome de McCuneAlbright o displasia fibrosa poliostósica que se caracteriza por manchas cutáneas de color café con leche de bordes irregulares sobre todo en cuello y espalda, displasia fibrosa y quistes en el cráneo y huesos largos. La precocidad sexual se debe a la producción autónoma precoz de estrógenos por parte de los ovarios. Las concentraciones de FSH y LH son bajas. Otras causas menos frecuentes son el hipotiroidismo primario, los tumores secretores de TSH, el síndrome de Peutz- Jeghers y el aporte exógeno de estrógenos a través de alimentos, fármacos, cremas. Hoy día se sabe que casi todas las causas de pubertad precoz periférica pueden activar secundariamente el eje HT-HF-gonadal. Formas heterosexuales: el desarrollo fenotípico no corresponde con el sexo genético. En las niñas dan lugar a un cuadro de virilización. La causa más frecuente es la hiperplasia suprarrenal congénita por déficit de 21-hidroxilasa, seguida de los tumores suprarrenales productores de andrógenos. El tumor ovárico virilizante más común es el arrenoblastoma, extremadamente raro en los niños. No hay que olvidar la causa iatrogénica por la ingesta de sustancias que contienen andrógenos. CASOS ESPECIALES DE PUBERTAD PRECOZ Consisten en la aparición aislada de una característica sexual. Es habitual que el crecimiento lineal y la maduración ósea no estén adelantados y que las concentraciones hormonales basales sean normales para la edad y el desarrollo sexual. Telarquia prematura Es el brote mamario sin crecimiento puberal. A menudo ocurre en los primeros años de vida, más frecuente entre los 2 y los 4 años, suele desaparecer espontáneamente y no requiere tratamiento. Se produce como resultado de una respuesta ovárica a aumentos transitorios de la FSH o por incremento de la sensibilidad ovárica a la FSH. La mayoría de estas niñas suelen presentar una pubertad y crecimiento normal. El 15-20% tienen una pubertad precoz central. Puede ser unilateral. Al final de la infancia es un componente de la pubertad precoz, por lo que exige estudio. [ 32 ]

5 PATOLOGÍA DE LA PUBERTAD. PUBERTAD PRECOZ. PUBERTAD TARDÍA. ALTERACIONES MENSTRUALES Menarquia prematura Es muy rara de forma aislada, es necesario descartar una infección, presencia de un cuerpo extraño, abuso sexual, traumatismo y neoplasias locales. No tiene repercusión en el crecimiento y el desarrollo. Adrenarquia prematura Es la aparición de vello púbico antes de los 8 años, ocasionalmente asociado a vello axilar, sudoración, acné. Es la consecuencia de un moderado incremento precoz de andrógenos suprarrenales (androstendiona, dehidroepiandrosterona y sulfato de dehidroepiandrosterona). Debe descartarse una hiperplasia suprarrenal congénita o un tumor suprarrenal. No precisan tratamiento, si bien la vigilancia de estas pacientes ha de ser continua pues se ha observado que presentan mayor incidencia de anovulación, hirsutismo e hiperinsulinemia. Un marcador de este problema es el bajo peso al nacer y son pacientes cuyo problema básico es la hiperinsulinemia que comienza en la vida fetal. DIAGNÓSTICO Anamnesis familiar y de la paciente (curva de crecimiento, fecha de aparición de los caracteres sexuales) Exploración física: estadíos de Tanner, percentiles de talla y peso, exploración general (fibromas en la piel, manchas café con leche, aumento de tama o tiroideo, signos de androgenización, exploración abdominal, pélvica y neurológica) Estudio analítico: TSH, FSH, LH, estradiol, test de GnRH; si presenta hirsutismo: testosterona, androstendiona, sulfato de dehidroepiandrosterona, 17-OH- progesterona, cortisol; pruebas de función tiroidea; concentraciones de inhibina. La pubertad precoz verdadera se caracteriza por concentraciones puberales de LH y FSH, forma puberal de secreción pulsátil de LH (al principio durante el sueño) y respuesta puberal de la LH en la prueba con GnRH, lo cual demuestra la maduración del eje hipotálamo-hipofisario. Técnicas de imagen: Radiografía de edad ósea de mano izquierda. Ecografía de pelvis y abdomen (valorar ovarios y relación cuerpo-cuello de útero). Fondo de ojo y valoración de campo visual si fuera necesario. TRATAMIENTO Los objetivos del tratamiento son: 1. Tratamiento de la enfermedad de base 2. Interrumpir la maduración ósea hasta la edad puberal normal. 3. Frenar los caracteres sexuales aparecidos. 4. Aumentar al máximo la talla final adulta. 5. Evitar los problemas sicológicos y sociales y proporcionar anticoncepción si es necesaria. Las variantes de pubarquia o telarquia precoz aisladas no precisan tratamiento, pero sí adecuada vigilancia. Se han utilizado diversos fármacos con estos fines, como el acetato de medroxiprogesterona, acetato de ciproterona y danazol, pero no controlaban bien la maduración ósea y el crecimiento, además de tener efectos secundarios importantes. Hoy en día los fármacos de elección son los análogos de GnRH. La vía de administración es subcutánea o intranasal diaria o bien preparados de liberación retardada, los más utilizados: nafarelina intranasal 6 pulverizaciones /día, leuprolide sc. o im. En inyección mensual 3,75 mg o trimestral 11,75 mg. El tratamiento con agonistas de la GnRH provoca una exacerbación inicial a corto plazo en la estimulación de la secreción de gonadotropinas, seguida de una intensa reducción de las gonadotropinas, de la producción de esteroides y de los efectos biológicos. Se obtiene una rápida remisión de las características sexuales puberales, amenorrea y disminución del crecimiento, que se mantienen durante el primer año de tratamiento. Para obtener una talla máxima es necesario iniciar el tratamiento de forma precoz y mantenerlo durante largo tiempo. La decisión de tratar con un agonista de la GnRH se basa sobretodo en la talla adulta prevista y en la progresión del desarrollo puberal. Este tratamiento está justificado cuando la maduración sexual y la edad ósea progresan con rapidez. Algunas pacientes muestran un enlentecimiento del crecimiento con el tratamiento con agonistas y en ellas la adición de somatotropina produce una excelente respuesta de crecimiento. El objetivo del tratamiento es mantener las concentraciones de estradiol por debajo de 10 pg/ml, en general las niñas requieren dosis superiores que las mujeres adultas para alcanzar la supresión. Incluso con el tratamiento, la adrenarquia probablemente seguirá su curso. El tratamiento se mantiene hasta que las epífisis se fusionan o hasta que las edades puberal y cronológica apropiadas se emparejen o hasta alcanzar una edad social para la pubertad (11-12 años). La interrupción del tratamiento se sigue de una rápida reactivación del proceso puberal y del desarrollo de la función ovulatoria regular, en un patrón similar al de las adolescentes normales. Este tratamiento también está recomendado para los hamartomas del hipotálamo que secretan GnRH. Para controlar el tratamiento deben evaluarse periódicamente las gonadotrofinas y los esteroides. La primera [ 33 ]

6 Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO) determinación al final del 2º-3º ciclo de tratamiento si se utilizan fármacos depot. También se realizará una valoración clínica de talla y edad ósea cada 6 meses. El tratamiento con agonistas de la GnRH es ineficaz en las formas no centrales de la pubertad precoz. El tratamiento en estos casos se centra en la supresión de la esteroidogénesis gonadal. Se precisará tratamiento quirúrgico en los tumores de ovario, suprarrenales y cerebrales que lo requieran y en los quistes de ovario que no involucionen y persistan o se aceleren los signos puberales. En el hipotiroidismo primario el tratamiento sustitutivo tiroideo impide que persista la progresión de la precocidad sexual y en la hiperplasia suprarrenal el tratamiento con dosis apropiadas de glucocorticoides con/sin mineralocorticoides también evita la progresión del desarrollo puberal. PRONÓSTICO Depende de la causa subyacente. En el hipotiroidismo primario el pronóstico es excelente. En la hiperplasia suprarrenal congénita las niñas suelen tener talla corta en la edad adulta. La extirpación de tumores ováricos y suprarrenales benignos tiene buen pronóstico, mientras que los carcinomas con frecuencia ya tienen metástasis en el momento de la presentación, y por tanto mal pronóstico. El 20% de los tumores de la granulosa son malignos y el pronóstico es reservado, pues pueden recidivar hasta varios años después de su extirpación. El 25% de los tumores de células de Sertoli-Leydig son malignos. Cuando la causa se localiza en el SNC el pronóstico depende de la etiología exacta. El pronóstico de la precocidad sexual idiopática, con excepción de la talla corta como adultas, sigue siendo favorable si las niñas acceden a la vida adulta sin secuelas psicosexuales. La mayoría de las mujeres tienen ciclos menstruales y fertilidad normales y no presentan menopausia prematura. Pubertad tardía Se considera pubertad retrasada cuando no se ha iniciado el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios a los 14 años de edad, es decir, a una edad que esté 2,5 desviaciones estándar por encima de la edad media del comienzo de la pubertad. Suele tratarse de una pubertad tardía si la regla no ha aparecido a los 18 años. La pubertad tardía es un trastorno raro en las niñas y se debe sospechar un problema genético o un trastorno hipotálamo-hipofisario. Hay que tener en cuenta las anomalías anatómicas de los órganos o de la vía de salida en mujeres púberes con amenorrea pero por lo demás normales. TIPOS Retraso constitucional o idiopático, cuya causa es una activación retardada del eje HT-HF. Con frecuencia existen antecedentes familiares y constituye el 30% de los diagnósticos de pubertad tardía. La pubertad aparecerá de forma espontánea y progresará normalmente cuando se alcance la edad ósea del inicio puberal. Las pacientes presentan baja estatura y retraso del crecimiento para la edad cronológica, que se normalizará con la llegada de la pubertad. Psicológicamente pueden tener problemas por comparación con otras niñas de la misma edad (neurosis de maduración de Kretschmer). Retraso secundario a enfermedad crónica: endocrinopatías, nefropatías, enteropatías (malabsorción, ileítis regional) neuropatías, enf. hematológicas, enf. infecciosas crónicas, trastornos de la conducta alimentaria (anorexia nerviosa), enf. autoinmunes, neoplasias, estrés, ejercicio físico intenso, uso de drogas (en especial la marihuana). Retraso puberal por fallo HT-HF. Hipogonadismos hipogonadotropos, en los que está alterada la función del hipotálamo o de la hipófisis. Congénito: Déficit congénito de GnRH: con anosmia (síndrome de Kallman)/sin anosmia. Déficit de gonadotropinas por alteraciones del receptor de GnRH. Déficit aislado de FSH o LH. Déficit de gonadotropinas asociado a hiperplasia suprarrenal congénita. Panhipopituitarismo congénito. Asociado a malformaciones cerebrales. Asociado a cromosomopatías. Adquirido: Tumores cerebrales. Alteraciones infecciosas. Traumatismos. Accidentes cerebrovasculares. Iatrógena (cirugía, radioterapia). Hipófisis autoinmune. Retraso puberal por fallo gonadal. Hipogonadismo hipergonadotropo. Congénito: Alteración de los receptores de las gonadotropinas. [ 34 ]

7 PATOLOGÍA DE LA PUBERTAD. PUBERTAD PRECOZ. PUBERTAD TARDÍA. ALTERACIONES MENSTRUALES Tabla 1. Pubertad retrasada. Características clínicas y analíticas Talla LH-FSH Esteroides Cariotipo Edad ósea Retraso constitucional Baja Prepuberal Prepuberal Normal Retrasada Estirón tardío 2º a enfermedades Generalmente baja i i Normal Retrasada crónicas Hipogonadismos Baja i i Normal Retrasada hipogonadotropos No estirón puberal Hipogonadismos No estirón puberal i XX/XY/XO Variable hipergonadotropos Mosaicismos Alteración de la síntesis o acción periférica de estrógenos o andrógenos. Síndrome de Turner y mosaicismos turnerianos. Disgenesias gonadales. Adquirido: Ooforitis autoinmune. Radioterapia/quimioterapia. Hemocromatosis. Galactosemia. Asociados a síndromes polimalformativos: Síndrome de Noonan. Síndrome de Fanconi. Síndrome de Prader-Willi. Distrofia miotónica de Steiner. Síndrome de Lynch. Síndrome de Laurence-Moon-Bardet. DIAGNÓSTICO Anamnesis: familiar y de la paciente (curva de crecimiento, capacidad olfatoria, régimen alimenticio, intensidad de actividades deportivas) Exploración física: mediciones de peso y talla, estadíos de Tanner, exploración genital. Hay que buscar signos de hipotiroidismo, disgenesia gonadal, insuficiencia hipofisaria, enfermedad crónica, presencia o no de signos neurológicos. Estudio analítico: FSH, LH, prolactina, esteroides suprarrenales y gonadales, pruebas de función tiroidea, IGF-I, somatotropina, pruebas hepáticas y renales, test de GnRh. Técnicas de imagen: Rx de edad ósea Ecografía ginecológica RMN craneal Cariotipo, necesario en niñas con concentraciones elevadas de gonadotropinas. El trastorno más frecuente de hipogonadismo hipergonadotrópico es la disgenesia gonadal. Los retrasos de pubertad secundarios a enfermedades crónicas son de tipo hipogonadotrópico. El craneofaringioma es la neoplasia más frecuente que se asocia a la pubertad tardía. Es un tumor de la bolsa de Rathke, que se origina a partir del tallo hipofisario y se extiende por encima de la silla turca. La incidencia máxima se observa entre los 6 y los 14 años. Los estudios de imagen revelan una silla turca anormal y calcificaciones en el 70% de los casos (tabla 1). TRATAMIENTO En el retraso fisiológico de la pubertad, lo único que debe hacerse es tranquilizar a la paciente indicando que se producirá el desarrollo previsto, sobre todo si hay antecedentes familiares. Se proporcionará apoyo psicológico y un seguimiento clínico. A veces, para reducir el estrés psicológico, vale la pena iniciar un tratamiento hormonal precoz. La primera prioridad del tratamiento es extirpar o corregir la causa principal. El tratamiento del craneofaringioma consiste en la combinación de la cirugía y radiación. En el hipogonadismo el tratamiento hormonal inicia y mantiene la maduración y la función de las características sexuales secundarias y ayuda a que se alcance la talla total potencial. Sólo el incremento adolescente de la densidad ósea es una razón suficiente para recomendar el tratamiento hormonal. El inicio del tratamiento se hace a los años de edad ósea o años de edad cronológica. Cantidades muy pequeñas de estrógenos promueven el crecimiento y el desarrollo. Se empieza con estrógenos sin oposición: 0,3 mg de estrógenos conjugados o 0,5 mg de estradiol al día. La [ 35 ]

8 Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO) dosis se va incrementando de forma lenta y progresiva cada 6-12 meses hasta 0,625 mg de estrógenos conjugados o 1 mg al día de estradiol. También pueden emplearse los estrógenos transdérmicos: ¼ de parche de 17 beta estradiol de 25 microgramos cada 3 días, con aumento progresivo hasta microgramos. Se hace un seguimiento cada 6 meses: valorar talla, edad ósea y estadío puberal. La estrogenoterapia se administrará sóla durante un año, entonces se a añadirá un gestágeno, por ejemplo acetato de medroxiprogesterona de forma cíclica los 14 primeros días de cada mes. Una vez inducido el desarrollo puberal ha de establecerse un tratamiento a largo plazo. Las pacientes con retraso fisiológico continúan su desarrollo por su cuenta una vez que la edad ósea ha avanzado a los 13 años. El hecho de tener la menstruación cada mes es importante para las adolescentes. En mujeres que tienen relaciones sexuales sería más prudente utilizar un anticonceptivo oral pues el tratamiento utilizado no protege contra el embarazo en caso de que se active el eje hipotálamo-hipofisario. El tratamiento con GnRH pulsátil no es práctico, es caro, engorroso y difícil. Alteraciones menstruales Las primeras menstruaciones no significan que la maduración puberal esté terminada, inicialmente hay ciclos anovulatorios en los que la hemorragia se debe a la deprivación estrogénica. Conforme va madurando el eje Tabla 2. Causas orgánicas de H.U. Relacionadas con el embarazo Neoplasias benignas y malignas Infecciones del tracto genital Endocrinopatías Administración de fármacos u hormonas Traumatismo Trastornos de la coagulación Enfermedades crónicas sistémicas Aborto, Embarazo ectópico, Enfermedad trofoblástica Pólipo cervical, carcinoma vaginal, tumores de células teca-granulosa, endometriosis, miomas Vaginitis, cervicitis, cuerpo extraño en vagina DIU, salpingitis SOP, hiperprolactinemia, hipotiroidismo, hipertiroidismo Anticoagulantes, antiagregantes, quimioterapia, anticonceptivos, antiandrógenos, gestágenos Púrpura trombocitopénica idiopática Enfermedad de Von Willebrand Cirrosis hepática, fallo renal hipotálamo-hipofisario, aparecen los picos de LH y van surgiendo los ciclos ovulatorios. La periodicidad variable de las reglas, al igual que la escasez o el exceso del flujo menstrual, son las anomalías transitorias más frecuentes. Estos trastornos suelen desaparecer aproximadamente 2 ó 3 años después de la menarquia. En principio, durante estos años se debe evitar toda terapéutica activa. A pesar de que aproximadamente el 50% de los ciclos del primer año tras la menarquia son anovulatorios, son pocos los casos que cursan con menorragias (menstruaciones aumentadas en duración y en cantidad). Sin embargo, en ocasiones, pueden ocurrir hemorragias intensas que suponen auténticas urgencias médicas y requieren ingreso hospitalario. Son las llamadas hemorragias juveniles. HEMORRAGIA UTERINA (HU) EN LA ADOLESCENCIA En la infancia las HU son muy raras y siempre anormales. Las causas más comunes son los traumas, cuerpos extraños y las vulvovaginitis. La causa más frecuente de HU disfuncional en la adolescente son los ciclos anovulatorios seguido de los trastornos de la coagulación. Cuando no sucede la ovulación se produce un estado de hiperestronismo no contrarrestado, con dilatación de las arterias espirales endometriales, crecimiento endometrial y grosor anormal, que conduce a rupturas espontáneas superficiales y sangrado errático asincrónico. El estrógeno aumentado ejerce un efecto negativo en el hipotálamo y en la hipófisis con descenso de la progesterona, LH, FSH y estradiol, lo cual lleva a una vasoconstricción y colapso de la mucosa endometrial hiperplásica con sangrado abundante y frecuentemente prolongado. Las adolescentes presentan HUD como resultado de la incompleta madurez del eje hipotálamo-hipofisario. La HUD se presenta sin estar asociada a patología orgánica, ya sea en ciclos ovulatorios o anovulatorios. En ocasiones puede ocurrir una persistencia de cuerpo lúteo ( síndrome de Halban) con aumento prolongado de progesterona tras la ovulación, amenorrea de 6-8 semanas y sangrado irregular. En otras ocasiones puede ocurrir una insuficiencia del cuerpo lúteo, es poco frecuente, y cursa con la presencia de sangrados premenstruales y ciclos cortos. En la adolescencia siempre deben descartarse causas relativas a la gestación, coagulopatías, enfermedades sistémicas y lesiones estructurales. Las causas malignas son raras (tabla 2). DIAGNÓSTICO Anamnesis: tener en cuenta la situación de angustia y ansiedad de la paciente. Antecedentes personales y familiares, tipo de alteración, actividad sexual. Exploración clínica general y genital. [ 36 ]

9 PATOLOGÍA DE LA PUBERTAD. PUBERTAD PRECOZ. PUBERTAD TARDÍA. ALTERACIONES MENSTRUALES Tabla 3. Tratamiento del episodio agudo TRATAMIENTO Estrógenos equinos Anticonceptivos orales Tabla 4. Tratamiento de la menorragia, HUD leve o moderada, mantenimiento TRATAMIENTO Noretisterona Anticonceptivos orales Ac. tranexámico AINEs Ac. Mefenámico Ibuprofeno Naproxeno AMDP Progesterona micronizada Dihidrogesterona DIU levonorgestrel Implante Analítica: Hemograma completo, una Hb < 12mg indica la existencia de una menorragia mejor que la valoración subjetiva de la mujer. Además permite valorar el grado de repercusión hemodinámica y la conducta terapéutica a seguir, en función de los niveles de Hb. Test de gestación. PAUTA 25 mg/4h iv.hasta controlar el episodio agudo 2,5 mg/día v.o días añadir AMDP 10 mg/día, 7-10 días mcg EE x 2-3 comp/día hasta inhibir sangrado mantener varios meses, según respuesta PAUTAS 5 mg x 3 días 22días (5º-26º) 3 meses 5-10 mg/día del 16º-25º día en fase lútea 30 mcg EE mcg levonorgestrel trifásico EE + norgestimato 1 comp/día 21 días 1 gr/6 horas v.o., durante 3-5 días 500 mg/8 horas 400mg/8horas 3-5 días en la menstruación 500mg/12 horas 3-5 días en la menstruación 10 mg/día 10 días en fase lútea 150 mg/3 meses inyectable de depósito 200 mg/día en fase lútea mg/día en fase lútea Inserción intrauterina, efecto 5 años s.c.,efecto 3-5 años Función hepática y renal, sólo si se sospecha patología. Estudio tiroideo, no es necesario realizarlo de forma sistemática, salvo que los datos de la anamnesis y la exploración sugieran una alteración tiroidea. Valoración de la hemostasia, en el 11% de las menorragias hay alteraciones hemostásicas. El trastorno hemorrágico más frecuente en la adolescencia es la púrpura trombocitopénica, aunque también puede ser la primera manifestación de la enfermedad de Von Willlebrand. Es preciso el hemograma completo con plaquetas, tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina. Exploraciones complementarias: Ecografía vaginal o transabdominal. En principio no está indicada la biopsia de endometrio ni la histeroscopia. TRATAMIENTO Dependiendo de la exploración y de la repercusión hemodinámica estaremos ante una menorragia: 1. Leve, Hb> 12 mg: asesoramiento, medidas higiénicodietéticas, tratamiento médico ambulatorio, control en 3 meses. 2. Moderada, Hb mg: lo mismo, ferroterapia y control en 3 meses. 3. Grave, Hb < 10 mg: hospitalización, reposición de la volemia, transfusión si precisa y tratamiento con estrógenos o anticonceptivos orales a altas dosis. Tratamiento médico no hormonal Está indicado en la menorragia de adolescentes sin patología orgánica objetivable y con ciclos ovulatorios. Los tratamientos cuya efectividad ha sido demostrada son: antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y antifibrinolíticos. Otros menos eficaces son los agentes protectores de la pared vascular. Los AINE reducen la pérdida menstrual entre el 20 y el 35% y mejoran la dismenorrea. Los más utilizados son el ácido mefenámico y el naproxeno. Los antifibrinolíticos están relegados a segundas o terceras líneas de tratamiento, aunque probablemente sea el tratamiento de primera línea más eficaz. El más utilizado es el acido tranexámico. Consigue una mayor reducción de la pérdida sanguínea menstrual comparado con placebo o AINEs. Los antifibrinolíticos reducen la incidencia de sangrado en pacientes jóvenes con enfermedad de Von Willebrand porque contribuyen a evitar la disolución del coágulo. Los agentes protectores de la pared vascular (Ethamsylato) tienen una forma de actuación no bien conocida, pero al parecer refuerzan la pared capilar, reduciendo el sangrado capilar. Presentan una reducción de la pérdida menstrual menor que la del ácido tranexámico y la del ácido mefenámico. Tratamiento médico hormonal Está indicado en la menorragia de la adolescencia con ciclo ovulatorio y en la HUD con ciclos anovulatorios, tanto para el control del episodio agudo como para el restablecimiento del control del sangrado. Las opciones [ 37 ]

10 Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO) de tratamiento hormonal son: Estrógenos solos: a altas dosis constituyen un tratamiento clásico de elección para controlar el episodio de sangrado agudo porque promueven un desarrollo endometrial rápido que recubre la superficie epitelial denudada. Se utilizan estrógenos equinos vía oral o iv. sin que se haya demostrado ventaja de la vía iv. sobre la oral. Puede ser necesario asociar un antiemético, pues son frecuentes las náuseas y vómitos. Gestágenos: cuando los estrógenos están contraindicados, pueden emplearse gestágenos a altas dosis para inhibir el episodio de sangrado agudo. También se emplean los gestágenos cíclicos para la HUD anovulatoria. Los más utilizados son : noretisterona, es necesario aumentar la dosis y la duración habitualmente empleada para que resulte eficaz; dihidrogestrona, acetato de medroxiprogesterona (AMDP) y progesterona natural micronizada. Anticonceptivos orales combinados: reducen la cantidad de sangre menstrual porque inducen atrofia endometrial, y por ello se han utilizado para el tratamiento de la menorragia. A dosis altas se emplean para inhibir la hemorragia aguda. Los ACOs son especialmente útiles en mujeres jóvenes con enfermedad de vonwillebrand porque el estrógeno estimula un aumento en la producción de factor von Willebrand. Sistema de liberación intrauterino de levonorgestrel: es un tratamiento altamente eficaz para la menorragia y la HUD anovulatoria. Ofrece una alternativa al tratamiento médico y quirúrgico de la menorragia. También proporciona anticoncepción eficaz y disminución de la dismenorrea. Gestágenos de depósito: se emplea el acetato de medroxiprogesterona inyectable para anticoncepción prolongada, administrado cada 3 meses, aunque a veces produce sangrado irregular; también se emplean los implantes de etonorgestrel o levonorgestrel, siendo también en estos casos frecuentes los sangrados irregulares. Danazol, análogos de la GnRh, gestrinona: son eficaces disminuyendo la cantidad de sangrado, pero presentan efectos secundarios que limitan su uso a largo plazo (tabla 3 y 4). Lecturas recomendadas - Chada Baracat E., Soares Júnior MJ. y Rodríguez de Lima G. Alteraciones menstruales en la pubertad. Tratado de Ginecología, Obstetricia y Medicina de la Reproducción. Tomo 2. pp Díaz de Blas MD y Martínez-Salazar Romero FJ. Patología de la pubertad. Pubertad precoz. Pubertad tardía. Alteraciones menstruales, Manual del Residente de Obstetricia y Ginecología. Tomo II. pp Martín Cortés A., Carles Genovés C. Y Romeu Sarrió A. Patología de la pubertad, pubertad precoz y retardo puberal, Tratado de Ginecología, Obstetricia y Medicina de la Reproducción. Tomo 2. pp Protocolos de la SEGO. Alteraciones del desarrollo puberal. Protocolo actualizado en Protocolos de la SEGO. Diagnóstico y tratamiento de la menorragia en la adolescencia. Protocolo publicado en Speroff L. y Fritz MA. Anomalías de la pubertad y problemas de crecimiento. En: Endocrinogía ginecológica clínica y esterilidad. 7ª edición en inglés, 2ª edición en español. pp Speroff L. y Fritz MA. Hemorragia uterina disfuncional, Endocrinogía ginecológica clínica y esterilidad. 7ª edición en inglés, 2ª edición en español. pp William J. Buttler, Ann J. Davis y Richard H. Reindollar. Desarrollo sexual y puberal, ACOG GYNECOLOGY. Endocrinología reproductiva. pp [ 38 ]