Manual Para Miembros STAR+PLUS Miembros que tienen cobertura de Medicare y Medicaid.

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1 Manual Para Miembros STAR+PLUS Áreas de servicio de Bexar, El Paso, Harris, Jefferson, Lubbock, Medicaid Rural West, Tarrant y Travis Miembros que tienen cobertura de Medicare y Medicaid

2 Gracias por ser miembro de Amerigroup! Deseamos informarle sobre unas cuantas actualizaciones a su información de beneficios. Las siguientes secciones de su manual del miembro han sido revisadas con fecha efectiva del 1 de junio de 2015: Cuáles son mis beneficios de atención médica? Como usted tiene Medicare y Medicaid, tiene beneficios para ambos atención de casos agudos y servicios y apoyos a largo plazo. Sus beneficios de cuidado agudo tales como visitas al doctor, hospitalizaciones, recetas y servicios de salud del comportamiento están cubiertos por Medicare o el plan Medicare que usted escogió. Sus beneficios de servicios y apoyos a largo plazo de Medicaid se denominan STAR+PLUS y están cubiertos por Amerigroup. Tal vez usted no necesite servicios y apoyos a largo plazo ahora mismo, pero STAR+PLUS proporcionará estos beneficios si los necesita en el futuro. Si necesita beneficios de servicios y apoyos a largo plazo, la clase de beneficios que puede recibir se basa en su categoría de elegibilidad para Medicaid. Hay tres niveles de elegibilidad para Medicaid, los cuales están listados a continuación: Otro cuidado comunitario (OCC) - cobertura básica Primera opción comunitaria (CFC) - cobertura de nivel medio Exención de STAR+PLUS (SPW) de servicios con base en el hogar y la comunidad (HCBS) - nivel de cobertura más alto para miembros con necesidades complejas En el siguiente cuadro se muestran generalidades de los beneficios de Medicare y STAR+PLUS por tipo y categoría de cobertura. Tipos de servicio Beneficios de Medicare con Otro cuidado comunitario (OCC) Beneficios de Medicare con Primera opción comunitaria (CFC) Servicios de cuidado agudo Beneficios de Medicare con Exención HCBS de STAR+PLUS (SPW) Servicios médicos (tales como visitas al doctor y servicios hospitalarios) y de salud del comportamiento Medicare o Medicare Advantage Plan Medicare o Medicare Advantage Plan Medicare o Medicare Advantage Plan Medicamentos recetados Proveedor de medicamentos recetados de la Parte D elegido por el miembro Proveedor de medicamentos recetados de la Parte D elegido por el miembro Proveedor de medicamentos recetados de la Parte D elegido por el miembro Coseguro y deducibles de Medicare Cuidado primario en el hogar/servicios de asistente personal Agente fiscal del estado (TMHP) para Medicare regular; Medicare Advantage Plan Agente fiscal del estado (TMHP) para Medicare regular; Medicare Advantage Plan Servicios y apoyos a largo plazo Agente fiscal del estado (TMHP) para Medicare regular; Medicare Advantage Plan Amerigroup* Amerigroup* Amerigroup* TX-MHI

3 Tipos de servicio Beneficios de Medicare con Otro cuidado comunitario (OCC) Beneficios de Medicare con Primera opción comunitaria (CFC) Beneficios de Medicare con Exención HCBS de STAR+PLUS (SPW) Servicios de actividades diarias y salud (DAHS) Cuidado de asistente dirigido por el consumidor Amerigroup* Amerigroup* Amerigroup* Amerigroup* Amerigroup* Amerigroup* Servicios de enfermería (en el hogar) Medicare/Medicare Advantage Plan Medicare/Medicare Advantage Plan Amerigroup* o Medicare/Medicare Advantage Plan Adquisición, mantenimiento y mejora de servicios de habilidades Servicios de respuesta de emergencia (botón para llamada de emergencia) N/D Amerigroup* Amerigroup* N/D Amerigroup* Amerigroup* Servicios dentales N/D N/D Amerigroup* Comidas entregadas en el hogar N/D N/D Amerigroup* Modificaciones menores a la casa N/D N/D Amerigroup* Ayudas de adaptación N/D N/D Amerigroup* Equipos médicos duraderos Medicare/Medicare Advantage Plan Medicare/Medicare Advantage Plan Amerigroup* Suministros médicos N/D N/D Amerigroup* Terapia física, ocupacional y del habla Medicare/Medicare Advantage Plan Medicare/Medicare Advantage Plan Amerigroup* Cuidado tutelar de adultos/cuidado personal en el hogar N/D N/D Amerigroup* Vida asistida N/D N/D Amerigroup* Servicios de asistencia de transición (para miembros que se van de un centro de enfermería) máximo de $2,500 Relevo (con o sin modelos autodirigidos) N/D N/D Amerigroup* N/D N/D Amerigroup* Dietista/Servicio nutricional N/D N/D Amerigroup* Servicios de asistencia de transporte para servicios cubiertos por Medicaid Programa de transporte médico (MTP) Programa de transporte médico (MTP) Programa de transporte médico (MTP) Terapia de rehabilitación cognitiva N/D N/D Amerigroup* Servicios de administración financiera N/D N/D Amerigroup* Consulta/administración de apoyo N/D Amerigroup* Amerigroup*

4 Tipos de servicio Beneficios de Medicare con Otro cuidado comunitario (OCC) Beneficios de Medicare con Primera opción comunitaria (CFC) Beneficios de Medicare con Exención HCBS de STAR+PLUS (SPW) Asistencia de empleo N/D N/D Amerigroup* Empleo apoyado N/D N/D Amerigroup* *Llame a un coordinador de servicios o a Servicios al Miembro para saber si usted califica para servicios. Cómo obtengo estos servicios? Su proveedor de cuidado primario le ayudará a recibir los servicios de atención de casos agudos que necesite. Para recibir servicios y apoyo a largo plazo o para aprender sobre estos beneficios, llame a su coordinador de servicios de Amerigroup o a Servicios al Miembro al Puede comunicarse con un coordinador de servicios llamando a los números telefónicos en la sección Cómo recibo estos servicios? A quién debo llamar? bajo Cuáles son mis beneficios de servicios y apoyos a largo plazo?

5 Gracias por ser miembro de Amerigroup! Deseamos informarle sobre una actualización a su información de miembro. La información siguiente ha sido añadida al manual del miembro: Qué pasa si no puedo ser transportado por taxi, camioneta u otros vehículos estándares del programa de transporte médico para ir a citas de cuidado de la salud? Si usted tiene una condición médica que ocasiona que necesite una ambulancia para llevarlo a citas de cuidado de la salud, su doctor puede enviar una solicitud a Amerigroup. Llame a Servicios al Miembro al (TTY ) para obtener información sobre cómo su doctor puede enviar una solicitud. Si necesita una ambulancia para una emergencia, su doctor no tiene que enviar una solicitud. TX-MHI

6 Estimado Miembro: Bienvenido a Amerigroup. Nos complace que haya escogido a Amerigroup para proporcionarle sus beneficios. El Manual para Miembros le indica cómo funciona Amerigroup y qué puede hacer para cuidar su salud. Este manual también le indica cómo recibir atención médica cuando la necesite. Recibirá su tarjeta de identificación de Amerigroup y más información dentro de unos días. La tarjeta de identificación muestra cuándo empieza la membresía de Amerigroup. Queremos saber de usted. Llame al Puede hablar acerca de sus beneficios con un representante de Servicios para Miembros. También puede hablar con una enfermera en nuestra Línea de Ayuda de Enfermeras. Gracias por escogernos como su plan de salud. Atentamente, LeAnn Behrens Presidente Amerigroup Medicaid Health Plans - Texas Amerigroup es una compañía que no discrimina y le da la bienvenida a cualquier persona que llene los requisitos. La membresía no se basa en el estado de salud. Si tiene alguna pregunta o inquietud, por favor, llame al y pida la extensión O visite

7 AMERIGROUP PROGRAMA STAR+PLUS MANUAL PARA MIEMBROS PARA MIEMBROS QUE TIENEN COBERTURA DE MEDICARE Y MEDICAID Área de servicio de Bexar San Pedro Ave. Área de servicio de El Paso 7430 Remcon Circle Área de servicio de Harris and Jefferson Suite 400 Building C, Suite Buffalo Speedway San Antonio, TX El Paso, TX Suite 400 Houston, TX Área de servicio de Lubbock Área de servicio de Tarrant Área de servicio de Travis 3223 S. Loop N. Highway Congress Ave. Suite 110 Suite 300 Suite 400 Lubbock, TX Grand Prairie, TX Austin, TX Área de servicio rural de West Medicaid 2505 N. Highway 360 Suite 300 Grand Prairie, TX Bienvenido a Amerigroup. Este Manual para Miembros le dirá cómo usar Amerigroup para obtener el cuidado de la salud que necesite. Índice BIENVENIDO A AMERIGROUP!... 1 INFORMACIÓN SOBRE SU NUEVO PLAN DE SALUD...1 MANUAL PARA MIEMBROS DE AMERIGROUP...1 NÚMEROS TELEFÓNICOS IMPORTANTES... 1 LÍNEA GRATUITA DE SERVICIOS AL MIEMBRO DE AMERIGROUP...1 LÍNEA DE AYUDA DE ENFERMERAS LAS 24 HORAS DE AMERIGROUP...2 OTROS NÚMEROS TELÉFONOS IMPORTANTES...2 SU TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE AMERIGROUP... 3 QUÉ INFORMACIÓN ESTÁ EN MI TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE AMERIGROUP?...3 Cómo leo mi tarjeta de identificación de Amerigroup?... 4 Cómo reemplazo mi tarjeta de identificación de Amerigroup si la pierdo o me la roban?... 4 LA TARJETA DE MEDICAID DE YOUR TEXAS BENEFITS...4 QUÉ PASA SI NECESITO UN FORMULARIO DE VERIFICACIÓN TEMPORAL DE IDENTIFICACIÓN?...5 PROVEEDORES DE CUIDADO PRIMARIO... 6

8 QUÉ ES UN PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO?...6 QUÉ DEBO LLEVAR CONMIGO A MI CITA CON EL MÉDICO?...6 PLANES DE INCENTIVOS PARA DOCTORES... 6 CAMBIO DE PLANES DE SALUD... 6 QUÉ HAGO SI QUIERO CAMBIAR DE PLAN DE SALUD?...6 A QUIÉN DEBO LLAMAR?...7 CUÁNTAS VECES PUEDO CAMBIAR DE PLANES DE SALUD?...7 CUÁNDO ENTRARÁ EN VIGOR EL CAMBIO DE PLAN DE SALUD?...7 PUEDE PEDIR AMERIGROUP QUE SE ME CANCELE LA MEMBRESÍA DE SU PLAN DE SALUD (POR INCUMPLIMIENTO, ETC.)?...7 MIS BENEFICIOS... 7 CUÁLES SON MIS BENEFICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA?...7 Cómo obtengo estos servicios?... 9 Tienen alguna limitación los servicios cubiertos?... 9 CUÁLES SON MIS BENEFICIOS DE ATENCIÓN DE CASOS AGUDOS?...9 CUÁLES SERVICIOS DE CUIDADO AGUDO ESTÁN CUBIERTOS POR MEDICAID? Cómo obtengo estos servicios? A qué teléfono puedo llamar para enterarme sobre estos servicios? CUÁLES SON MIS BENEFICIOS DE SERVICIOS Y APOYOS A LARGO PLAZO? Cómo recibo estos servicios? A quién debo llamar? QUÉ ES LA COORDINACIÓN DE SERVICIOS? SU PLAN DE SERVICIOS DE AMERIGROUP CÓMO CAMBIO MI PLAN DE SERVICIOS DE AMERIGROUP? Qué hará por mí el coordinador de servicios? Cómo puedo hablar con un coordinador de servicios? Cómo sé quién es mi coordinador de servicios? CAMBIARÁN MIS BENEFICIOS DE STAR+PLUS SI ESTOY EN UN CENTRO DE ENFERMERÍA? CÓMO PUEDO ASEGURARME DE QUE ESTOY RECIBIENDO EL CUIDADO COMUNITARIO PARA PERSONAS MAYORES Y DISCAPACITADAS, LA EXENCIÓN DE ALTERNATIVA DE BASE COMUNITARIA, O SERVICIOS DE ASILO DE ANCIANOS QUE ESTOY RECIBIENDO AHORA? QUÉ PASA SI AMERIGROUP NO TIENE UN PROVEEDOR PARA UNO DE MIS BENEFICIOS CUBIERTOS? CUÁLES SERVICIOS NO ESTÁN CUBIERTOS? CUÁLES SON MIS BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS? Qué pasa si también tengo Medicare? Cómo encuentro una farmacia de la red? Qué pasa si voy a una farmacia que no está en la red? Qué debo llevar a la farmacia? Qué pasa si necesito que me entreguen mis medicamentos? A quién debo llamar si tengo problemas para recibir mis medicamentos? Qué pasa si no me aprueban la receta que el doctor pidió? Qué pasa si pierdo mi(s) medicamentos? Cómo obtengo mis medicamentos si estoy en un centro de enfermería? Qué pasa si necesito equipos médicos duraderos u otros productos que se encuentran normalmente en una farmacia? CUÁLES BENEFICIOS ADICIONALES RECIBO COMO MIEMBRO DE AMERIGROUP? Cómo obtengo estos beneficios adicionales? CUÁLES CLASES DE EDUCACIÓN SOBRE LA SALUD OFRECE AMERIGROUP? QUÉ ES MANEJO DE CASO COMPLEJO? Cómo recibo estos servicios? QUÉ OTROS SERVICIOS ME PUEDE AYUDAR A OBTENER AMERIGROUP?... 17

9 Actividades comunitarias Violencia doméstica Menores de edad CUIDADO DE LA SALUD Y OTROS SERVICIOS QUÉ SIGNIFICA MÉDICAMENTE NECESARIO? CÓMO SE EVALÚA LA NUEVA TECNOLOGÍA? QUÉ ES ATENCIÓN MÉDICA PERIÓDICA? Qué tan pronto me darán una cita? QUÉ ES LA ATENCIÓN MÉDICA URGENTE? Qué debo hacer si mi hijo o yo necesitamos atención médica urgente? Cuánto tiempo esperaré para que me vean? QUÉ ES LA ATENCIÓN MÉDICA DE EMERGENCIA? Qué tan pronto me darán una cita? CUÁN PRONTO PUEDO VER A MI DOCTOR? QUÉ ES LA POSESTABILIZACIÓN? Qué hago si estoy fuera del país? CÓMO PUEDO PEDIR UNA SEGUNDA OPINIÓN? PUEDO RECIBIR LA AYUDA DE UN INTÉRPRETE CUANDO HABLO CON MI PROVEEDOR DE SERVICIOS Y APOYO A LARGO PLAZO? A quién llamo para pedir los servicios de un intérprete? Con cuánto tiempo de anticipación tengo que llamar? Cómo puedo conseguir que un intérprete me ayude en persona en el consultorio del proveedor? QUÉ ES EL PROGRAMA DE TRANSPORTE MÉDICO (MTP) DE LA HHSC? Cuáles servicios ofrece el MTP? Cómo obtener transporte QUÉ PASA SI ESTOY EMBARAZADA? Cómo inscribo a mi bebé recién nacido? CÓMO Y CUÁNDO LE INFORMO A AMERIGROUP? CÓMO Y CUÁNDO LE INFORMO A MI ASISTENTE SOCIAL? QUÉ HAGO SI ESTOY DEMASIADO ENFERMO COMO PARA TOMAR DECISIONES SOBRE LA ATENCIÓN MÉDICA? Qué son las directivas anticipadas? Cómo obtengo una directiva anticipada? QUÉ HAGO SI PIERDO LA COBERTURA DE MEDICAID? QUÉ HAGO SI RECIBO UNA CUENTA DEL DOCTOR? A QUIÉN LLAMO? PUEDE MI PROVEEDOR DE MEDICARE FACTURARME SERVICIOS O SUMINISTROS SI ESTOY EN AMBOS MEDICARE Y MEDICAID? QUÉ INFORMACIÓN NECESITARÁN? QUÉ TENGO QUE HACER SI ME MUDO? QUÉ SUCEDE SI TENGO OTRO SEGURO MÉDICO ADEMÁS DE MEDICAID? Medicaid y el seguro privado CUÁLES SON MIS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES COMO MIEMBRO DE AMERIGROUP? ADMINISTRACIÓN DE LA CALIDAD QUÉ HACE LA ADMINISTRACIÓN DE LA CALIDAD POR USTED? QUÉ SON NORMAS DE PRÁCTICA CLÍNICA? PROCESO DE RECLAMOS QUÉ HAGO SI TENGO UNA QUEJA? A QUIÉN DEBO LLAMAR? Puede ayudarme alguien de Amerigroup a presentar una queja? Cuánto tiempo tarda en tramitarse mi queja?... 28

10 Cuáles son los requisitos y plazos de tiempo para presentar un reclamo? Cómo presento un reclamo ante la Comisión de Salud y Servicios Humanos una vez haya agotado el proceso de reclamos de Amerigroup? PROCESO DE APELACIONES QUÉ PUEDO HACER SI MI MÉDICO PIDE UN SERVICIO PARA MÍ QUE ESTÁ CUBIERTO, PERO AMERIGROUP LO DENIEGA O LIMITA? CÓMO SABRÉ SI LOS SERVICIOS SON DENEGADOS? Cuáles son los plazos de tiempo para el proceso de apelaciones? Cómo puedo continuar recibiendo mis servicios que ya estaban aprobados? Puede alguien de Amerigroup ayudarme a presentar una apelación? Puedo solicitar una audiencia imparcial del estado? APELACIÓN ACELERADAS QUÉ ES UNA APELACIÓN ACELERADA? UNA APELACIÓN ACELERADA OCURRE CUANDO EL PLAN DE SALUD TIENE QUE TOMAR RÁPIDAMENTE UNA DECISIÓN DEBIDO A SU ESTADO DE SALUD, Y EL PROCESO NORMAL DE APELACIÓN PODRÍA PONER EN PELIGRO SU VIDA O SALUD CÓMO PIDO UNA APELACIÓN ACELERADA? MI SOLICITUD TIENE QUE SER POR ESCRITO? CUÁLES SON LOS PLAZOS DE TIEMPO PARA UNA APELACIÓN ACELERADA? QUÉ PASA SI EL PLAN DE SALUD NIEGA LA PETICIÓN DE UNA APELACIÓN ACELERADA? QUIÉN PUEDE AYUDARME A PRESENTAR UNA APELACIÓN ACELERADA? AUDIENCIA IMPARCIAL ANTE EL ESTADO PUEDO PEDIR UNA AUDIENCIA IMPARCIAL ANTE EL ESTADO? PUEDO PEDIR UNA AUDIENCIA IMPARCIAL PARA SERVICIOS Y APOYOS A LARGO PLAZO? FRAUDE Y ABUSO QUIERE DENUNCIAR MALGASTO, ABUSO O FRAUDE? INFORMACIÓN QUE DEBE ESTAR DISPONIBLE ANUALMENTE AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE HIPAA... 35

11 BIENVENIDO A AMERIGROUP! Información sobre su nuevo plan de salud Bienvenido a Amerigroup. Amerigroup es una organización de cuidado administrado comprometida a ayudarle a recibir el cuidado adecuado cerca de su hogar. Los miembros de Amerigroup en el Área de Servicio Rural de Medicaid son atendidos por Amerigroup Insurance Company. Todos los otros miembros de Amerigroup en Texas son atendidos por Amerigroup Texas, Inc. Usted se ha inscrito en Amerigroup para recibir servicios y apoyos a largo plazo de STAR+PLUS a través del programa Texas Medicaid. Para averiguar acerca de proveedores en su área, visite o póngase en contacto con Servicios al Miembro al Nuestros registros muestran que usted recibe su cuidado de la salud agudo de su proveedor de cuidado primario a través de Medicare original y un plan de medicamentos recetados o un plan Medicare Advantage que incluye cobertura de la Parte D. Si vive en los condados de Bexar, Brazoria, Denton, El Paso, Fort Bend, Harris, Hudspeth, Lubbock, Medina, Montgomery o Tarrant, puede haber escogido el plan Amerivantage de Amerigroup, un plan Medicare Advantage, para sus beneficios de Medicare. Si está inscrito en el plan Amerivantage, refiérase también a la Evidencia de cobertura de Amerivantage para ver detalles completos sobre sus beneficios de Medicare y medicamentos recetados y cómo funcionan junto con los beneficios que recibe a través de Medicaid. Si está inscrito en otra aseguradora de Medicare, refiérase al manual y la información que ellos le enviaron. Manual para miembros de Amerigroup Este manual le ayudará a entender el plan de salud de Amerigroup. Si tiene preguntas, llame a nuestro departamento de Servicios para Miembros. El Manual para Miembros de Amerigroup se puede obtener en audio, letra grande o Braille. El otro lado de este manual está en inglés. NÚMEROS TELEFÓNICOS IMPORTANTES Línea gratuita de Servicios al Miembro de Amerigroup Si tiene alguna pregunta sobre su plan de salud de Amerigroup, puede llamar a la línea gratuita de nuestro departamento de Servicios al Miembro al Puede llamarnos de lunes a viernes de 7 a.m. a 6 p.m. hora del Centro, excepto los días feriados aprobados por el estado. Si llama después de las 6 p.m. o en un fin de semana o día feriado, puede dejar un mensaje en el correo de voz. Un representante de Servicios al Miembro le devolverá la llamada al siguiente día laboral. Hay algunas cosas con las que Servicios al Miembro puede ayudarlo: Este manual del miembro Tarjetas de identificación del miembro Qué debe hacer si piensa que necesita servicios y apoyos a largo plazo Coordinación de servicios y acceso a servicios Lo que debe hacer en una emergencia y/o crisis Tipos especiales de cuidado de la salud Vida saludable Reclamos y apelaciones médicas Derechos y responsabilidades 1

12 Si tiene una emergencia, debe llamar al 911 o vaya inmediatamente a la sala de emergencias del hospital más cercano. Si necesita consejos, llame a su proveedor de cuidado primario o a nuestra 24-hour Nurse HelpLine (Línea de ayuda de enfermería de 24 horas) los 7 días de la semana al Para cuidado urgente (vea la sección Qué es atención médica urgente? de este manual), usted debe llamar a su proveedor de cuidado primario incluso en las noches y fines de semana. Su proveedor de cuidado primario le dirá lo que debe hacer. Usted puede llamar a Servicios al Miembro para encontrar una clínica de cuidado urgente y a nuestra 24-hour Nurse HelpLine los 7 días de la semana al para obtener consejos sobre cuidado urgente. Para miembros que no hablan inglés, podemos ayudarlos en muchos idiomas y dialectos diferentes, incluyendo español. Este servicio también está disponible para visitas al doctor sin costo para usted. Infórmenos si necesita un intérprete por lo menos 24 horas antes de su cita. Llame a Servicios al Miembro para más información. Para miembros sordos o que tienen dificultades auditivas, llame a la línea gratuita del Servicio de Retransmisión de AT&T al Amerigroup programará y pagará para que una persona con conocimientos del lenguaje de señas esté con usted durante sus visitas al doctor. Infórmenos si necesita un intérprete por lo menos 24 horas antes de su cita. Línea de Ayuda de Enfermeras las 24 horas de Amerigroup La Línea de Ayuda de Enfermeras está disponible para todos los miembros las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Puede llamar a la Línea de Ayuda de Enfermeras al si necesita consejos sobre: Qué tan pronto debe atender una enfermedad Qué tipo de atención médica necesita Cómo puede conseguir la atención que necesita Queremos que esté contento con todos los servicios que obtiene por medio de Amerigroup. Por favor, llame a Servicios para Miembros si tiene algún problema. Queremos ayudarle a corregir cualquier problema que tenga con la atención que recibe. Si tiene una emergencia, debe llamar al 911 o ir de inmediato a la sala de emergencias del hospital más cercano. Otros números teléfonos importantes Línea de notificación al cliente de Texas Línea de ayuda del programa STAR+PLUS Línea de ayuda de cuidado administrado de Medicaid Programa de transporte médico - área de Dallas/Fort Worth área de Houston/Beaumont Todos las otras áreas Cuidado dental para miembros hasta 20 años de edad DentaQuest MCNA Dental (TDD ) Servicios al Miembro El horario de atención regular es de 8 a.m. a 5 p.m. hora local para su área de servicio, de lunes a viernes, excluyendo días de fiesta aprobados por el estado Servicios al Miembro está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana

13 La información está disponible en inglés y español También están disponibles servicios de intérpretes La línea TDD para personas con problemas auditivos es Para información sobre la disponibilidad de coordinación de servicios Para programar transporte hacia sus visitas al médico Para cuidado de salud del comportamiento y abuso de sustancias Para información sobre nuestros programas de manejo de enfermedades SU TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE AMERIGROUP Qué información está en mi tarjeta de identificación de Amerigroup? Si todavía no tiene su tarjeta de identificación de Amerigroup, pronto la recibirá. Llévela consigo siempre. También puede imprimir su tarjeta de identificación desde nuestro sitio web en Deberá registrarse e iniciar sesión en el sitio web para acceder a la información de su tarjeta de identificación. Si está inscrito en Amerigroup para recibir servicios y apoyos a largo plazo solamente, muestre su tarjeta de identificación a cualquier proveedor de servicios y apoyos a largo plazo del que reciba cuidado. La tarjeta le dice a los proveedores que usted es miembro de Amerigroup para sus beneficios de servicios y apoyos a largo plazo y cómo pagamos por su cuidado. También les dice que no deben pedirle que pague por los beneficios cubiertos por Amerigroup. Ningún doctor de cuidado primario estará listado en la tarjeta, ya que esto es cubierto a través de su aseguradora de Medicare. Si está inscrito en el plan Amerivantage ofrecido por Amerigroup, tendrá una tarjeta de identificación para presentar a sus proveedores. Debe usar su tarjeta de identificación de Amerivantage para recibir servicios cubiertos. Su tarjeta de identificación de Amerivantage dirá a los proveedores que usted tiene Medicare, Medicaid y cobertura de medicamentos recetados de Medicare Parte D a través de Amerivantage. Si su cobertura de Medicare es con otra aseguradora de Medicare, usted tendrá una tarjeta para ellos. Su tarjeta de identificación de Amerigroup tiene en ella la fecha en que usted se convirtió en miembro de Amerigroup. Su tarjeta de identificación lista muchos de los números telefónicos importantes que debe saber, como los de nuestro departamento de Servicios al Miembro y la Nurse HelpLine. 3

14 Tarjeta de identificación de muestra para miembros de Amerigroup en el área de servicio rural de Medicaid: Cómo leo mi tarjeta de identificación de Amerigroup? La tarjeta le informa a los proveedores y hospitales que usted es miembro de Amerigroup. También les dice que Amerigroup pagará los beneficios listados en la sección Mis beneficios. Su tarjeta de identificación de Amerigroup muestra la fecha en que usted se hizo miembro de Amerigroup. También lista muchos de los números telefónicos importantes que debe saber, como los de nuestro departamento de Servicios al Miembro y la Nurse HelpLine. Cómo reemplazo mi tarjeta de identificación de Amerigroup si la pierdo o me la roban? Si pierde o le roban su tarjeta de identificación, llámenos inmediatamente al Le enviaremos una nueva. También puede imprimir su tarjeta de identificación desde nuestro sitio web en Deberá registrarse e iniciar sesión en el sitio web para acceder a la información de su tarjeta de identificación. La tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits Cuando lo aprueban para recibir Medicaid, usted recibirá una tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits. Esta tarjeta de plástico será su tarjeta de identificación de Medicaid de todos los días. Debe llevarla y protegerla como lo haría con la licencia de manejar o una tarjeta de crédito. La tarjeta tiene una cinta magnética con su número de identificación de Medicaid. El doctor puede usar la tarjeta para saber si usted tiene beneficios de Medicaid cuando vaya a una cita. Solo le entregarán una tarjeta, y solo recibirá una tarjeta nueva si la pierde o se la roban. Si pierde o le roban la tarjeta de identificación de Medicaid, puede obtener una nueva llamando gratis al Si no está seguro de que tiene cobertura de Medicaid, puede llamar gratis al para saberlo. También puede llamar al Primero, escoja un idioma y después escoja la Opción 2. Su historia médica es una lista de los servicios médicos y medicamentos que usted recibió por medio de Medicaid. La divulgamos a los doctores de Medicaid para ayudarles a decidir qué atención médica necesita usted. Si no quiere que los doctores vean su historia médica por medio de una red segura en Internet, llame gratis al

15 La tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits tiene impreso en el frente estos datos: Su nombre y número de identificación de Medicaid La fecha en que le enviaron la tarjeta El nombre del programa de Medicaid en que está inscrito si recibe: o Medicare (QMB, MQMB) o Programa de Salud para la Mujer de Texas (TWHP) o Cuidado de hospicio o STAR Health o Medicaid de emergencia o Elegibilidad Condicional para Mujeres Embarazadas (PE) La información que la farmacia necesita para cobrar a Medicaid El nombre de su doctor y de su farmacia si está en el Programa Lock-in de Medicaid El dorso de la tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits tiene un sitio web al que puede ir (www.yourtexasbenefits.com) y un número de teléfono al que puede llamar gratis ( ) si tiene preguntas sobre la nueva tarjeta. Si se le olvida la tarjeta, el doctor, dentista o farmacéutico puede usar el teléfono o Internet para asegurarse de que usted recibe beneficios de Medicaid. Qué pasa si necesito un formulario de verificación temporal de identificación? Si ha perdido o no tiene acceso a su tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits y necesita una tarjeta temporal de identificación de Medicaid, puede obtener un formulario de verificación temporal (Formulario 1027-A) llamando a su oficina local de beneficios de la HHSC. Para encontrar su oficina local de beneficios de la HHSC, llame al 2-1-1, escoja un idioma y luego seleccione la opción 1. Presente este formulario como prueba de su elegibilidad para Medicaid de la misma forma en que presentaría la tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits como se describió anteriormente. Su proveedor aceptará este formulario como prueba de elegibilidad para Medicaid. También puede acceder en línea a e imprimir una tarjeta de identificación temporal después de iniciar sesión en su cuenta. 5

16 PROVEEDORES DE CUIDADO PRIMARIO Qué es un proveedor de cuidado primario? Un proveedor de cuidado primario es un médico familiar que le proveerá la mayor parte de su cuidado de rutina. Su médico le dará un hogar médico. Significa que él o ella se familiarizarán con usted y su historial médico y podrán ayudarlo a recibir el mejor cuidado posible. Él o ella también lo enviarán a otros médicos u hospitales cuando necesite cuidado especial. Ya que usted tiene cobertura de Medicare, su cobertura de cuidado agudo es a través de su plan Medicare. Usted escoge un proveedor de cuidado primario a través de su cobertura de Medicare. Vea la evidencia de cobertura de su plan Medicare para entender el rol de un proveedor de cuidado primario, quién puede ser un proveedor de cuidado primario, cómo cambiar su proveedor de cuidado primario y cómo recibir cuidado. Qué debo llevar conmigo a mi cita con el médico? Cuando vaya al consultorio del doctor para su cita, lleve su tarjeta de identificación de Medicare o del plan Medicare y su tarjeta de Your Texas Benefits Medicaid. Si su plan Medicare es el plan Amerigroup Amerivantage, solo deberá mostrar al doctor su tarjeta de identificación de Amerivantage. Si es su primera visita a un nuevo proveedor de cuidado primario, lleve también cualquier medicamento que esté tomando y sus registros de vacunas. Su doctor debe facturarle al agente fiscal del estado, Texas Medicaid Healthcare Partnership (TMHP), su coseguro y los deducibles de Medicare. PLANES DE INCENTIVOS PARA DOCTORES Amerigroup premia a los doctores cuyos tratamientos reducen o limitan los servicios prestados a las personas cubiertas por Medicaid. Usted tiene el derecho de saber si su proveedor de cuidado primario (doctor de cabecera) participa en el plan de incentivos para doctores. También tiene el derecho de saber cómo funciona el plan. Puede llamar gratis al para más información. CAMBIO DE PLANES DE SALUD Qué hago si quiero cambiar de plan de salud? Puede cambiar su plan de salud llamando a la Línea de Ayuda de STAR o STAR+PLUS de Texas al Usted puede cambiar su plan de salud siempre que quiera, pero no más de una vez al mes. Si está en el hospital, un centro residencial de tratamiento para trastorno por uso de sustancias (SUD), o un centro residencial de desintoxicación para SUD, no puede cambiar de plan de salud hasta que lo den de alta. Si llama para cambiar de plan de salud el día 15 del mes o antes, el cambio entrará en vigor el día primero del mes siguiente. Si llama después del 15 del mes, el cambio entrará en vigor el día primero del segundo mes siguiente. Por ejemplo: Si llama el día 15 de abril o antes, el cambio entrará en vigor el 1 de mayo Si llama después del 15 de abril, el cambio entrará en vigor el 1 de junio Si hay algo que no le gusta de Amerigroup, por favor, llame a Servicios para Miembros. Trabajaremos con usted para tratar de resolver el problema. Si todavía no está satisfecho, puede cambiar a otro plan de salud. 6

17 A quién debo llamar? Puede cambiar su plan de salud llamando a la línea directa del programa Texas STAR o STAR+PLUS al Cuántas veces puedo cambiar de planes de salud? Puede cambiar de plan de salud las veces que quiera, pero no más de una vez al mes. Si está en el hospital, no puede cambiar su plan hasta que sea dado de alta. Cuándo entrará en vigor el cambio de plan de salud? Si llama para cambiar de plan de salud el día 15 del mes o antes, el cambio entrará en vigor el día primero del mes siguiente. Si llama después del 15 del mes, el cambio entrará en vigor el día primero del segundo mes siguiente. Por ejemplo: Si llama el día 15 de abril o antes, el cambio entrará en vigor el 1 de mayo Si llama después del 15 de abril, el cambio entrará en vigor el 1 de junio Puede pedir Amerigroup que se me cancele la membresía de su plan de salud (por incumplimiento, etc.)? Hay varias razones por cancelar su inscripción en Amerigroup sin que usted lo solicite. Estas razones aparecen a continuación. Si usted hace algo que podría causar la cancelación de su inscripción, nos comunicaremos con usted. Pediremos que nos diga qué pasó. Se podría cancelar su inscripción en Amerigroup si: Ya no llena los requisitos para recibir Medicaid Permite que otra persona use su tarjeta de identificación de Amerigroup Intenta lastimar a un proveedor, a un miembro del personal o a alguien asociado con Amerigroup Roba o destruye la propiedad de un proveedor o de Amerigroup Va una y otra vez a la sala de emergencias cuando no tiene una verdadera emergencia Intenta lastimar a otros pacientes o hace difícil que otros pacientes reciban la atención que necesitan Si tiene alguna pregunta sobre su inscripción, por favor, llame a Servicios para Miembros. MIS BENEFICIOS Cuáles son mis beneficios de atención médica? Como usted tiene Medicare y Medicaid, tiene beneficios para ambos atención de casos agudos y servicios y apoyos a largo plazo. Sus beneficios de cuidado agudo tales como visitas al doctor, hospitalizaciones, recetas y servicios de salud del comportamiento están cubiertos por Medicare o el plan Medicare que usted escogió. Sus beneficios de servicios y apoyos a largo plazo de Medicaid se denominan STAR+PLUS y están cubiertos por Amerigroup. Tal vez usted no necesite servicios y apoyos a largo plazo ahora mismo, pero STAR+PLUS proporcionará estos beneficios si los necesita en el futuro. Si necesita beneficios de servicios y apoyos a largo plazo, la clase de beneficios que puede recibir se basa en su categoría de elegibilidad para Medicaid. La categoría básica de cobertura se llama Otro cuidado comunitario (OCC). La otra categoría para miembros con necesidades médicas más complejas se llama Exención HCBS de STAR+PLUS (SPW). La categoría SPW tiene más beneficios que OCC. En el siguiente cuadro se muestran generalidades de los beneficios de Medicare y STAR+PLUS por tipo y categoría de cobertura. 7

18 Tipos de servicio Servicios médicos (tales como visitas al doctor y servicios hospitalarios) y de salud del comportamiento Medicamentos recetados Coseguro y deducibles de Medicare Cuidado primario en el hogar/servicios de asistente personal Beneficios de Medicare con Otro cuidado comunitario (OCC) Servicios de cuidado agudo Medicare o Medicare Advantage Plan Proveedor de medicamentos recetados de la Parte D elegido por el miembro Agente fiscal del estado (TMHP) para Medicare regular; Medicare Advantage Plan Servicios y apoyos a largo plazo Amerigroup* Beneficios de Medicare con Exención HCBS de STAR+PLUS (SPW) Medicare o Medicare Advantage Plan Proveedor de medicamentos recetados de la Parte D elegido por el miembro Agente fiscal del estado (TMHP) para Medicare regular; Medicare Advantage Plan Amerigroup* Servicios de actividades diarias y salud (DAHS) Amerigroup* Amerigroup* Cuidado de asistente orientado al cliente Amerigroup* Amerigroup* Servicios de enfermería (en el hogar) Medicare/Medicare Advantage Plan Amerigroup* o Medicare/Medicare Advantage Plan Servicios de respuesta de emergencia (botón para llamada de emergencia) N/D Amerigroup* Servicios dentales N/D Amerigroup* Comidas entregadas en el hogar N/D Amerigroup* Modificaciones menores a la casa N/D Amerigroup* Ayudas de adaptación N/D Amerigroup* Equipos médicos duraderos Medicare/Medicare Advantage Plan Amerigroup* Suministros médicos N/D Amerigroup* Terapia física, ocupacional y del habla Medicare/Medicare Advantage Plan Amerigroup* Cuidado tutelar de adultos/cuidado personal en el hogar N/D Amerigroup* Vida asistida N/D Amerigroup* Servicios de asistencia de transición (para miembros que se van de un centro de enfermería) - máximo de $2,500 N/D Amerigroup* Relevo (con o sin modelos autodirigidos) N/D Amerigroup* Dietista/Servicio nutricional N/D Amerigroup* Servicios de asistencia de transporte para servicios cubiertos por Medicaid Programa de transporte médico (MTP) Programa de transporte médico (MTP) Terapia de rehabilitación cognitiva N/D Amerigroup* Servicios de administración financiera N/D Amerigroup* Consulta de apoyo N/D Amerigroup* 8

19 Tipos de servicio Beneficios de Medicare con Otro cuidado comunitario (OCC) Beneficios de Medicare con Exención HCBS de STAR+PLUS (SPW) Asistencia de empleo N/D Amerigroup* Empleo apoyado N/D Amerigroup* *Llame a un coordinador de servicios o a Servicios al Miembro para saber si usted califica para servicios. Cómo obtengo estos servicios? Su proveedor de cuidado primario le ayudará a recibir los servicios de atención de casos agudos que necesite. Para recibir servicios y apoyo a largo plazo o para aprender sobre estos beneficios, llame a su coordinador de servicios de Amerigroup o a Servicios para Miembros al Puede comunicarse con un coordinador de servicios llamando a los números telefónicos en la sección Cómo recibo estos servicios? A quién debo llamar? bajo Cuáles son mis beneficios de servicios y apoyos a largo plazo? Tienen alguna limitación los servicios cubiertos? Puede aprender sobre los límites a sus servicios de cuidado agudo de su plan Medicare llamando al MEDICARE, en la Internet en o en el manual "Medicare y usted" que recibe cada año. Para servicios y apoyos a largo plazo, Amerigroup no ofrece servicios que no estén cubiertos por Medicaid de pago por servicios. Para más detalles sobre beneficios de servicios y apoyos a largo plazo, llame a su coordinador de servicios de Amerigroup o a Servicios al Miembro al Cuáles son mis beneficios de atención de casos agudos? Los beneficios de atención de casos agudos están cubiertos a través de Medicare. Puede obtener información sobre estos beneficios llamando al MEDICARE, en la Internet en en el manual Medicare y usted que recibe cada año o en la Evidencia de cobertura que recibió de su plan Medicare. Algunos de los beneficios de Medicare aparecen en la lista a continuación: Servicios en el consultorio del proveedor de cuidado primario, cuando son médicamente necesarios Servicios de un especialista, cuando el proveedor de cuidado primario le da un envío a servicios y son médicamente necesarios Servicios médicos hospitalarios médicamente necesarios para pacientes internos y externos Servicios de planificación familiar de cualquier proveedor de atención médica capacitado Cobertura de servicios para el embarazo y recién nacidos Servicios de ambulancia en una emergencia Periodo de tratamiento para servicios quiroprácticos Servicios en la sala de emergencias y servicios de atención urgente Servicios de salud mental para pacientes externos Servicios de abuso de sustancias para pacientes externos Servicios de salud mental y abuso de sustancias para pacientes internos Atención médica periódica También puede recibir atención de casos agudos de Medicaid, incluyendo servicios, suministros y medicamentos y productos biológicos ambulatorios que están disponibles bajo el programa Texas Medicaid cuando: Medicaid cubre un servicio que Medicare no cubre Los servicios de Medicare se convierten en gasto de Medicaid debido a una limitación de beneficios en la parte de Medicare que se encuentre 9

20 Cuáles servicios de cuidado agudo están cubiertos por Medicaid? Medicaid cubre algunos servicios, suministros y medicamentos que no están cubiertos por Medicare. Estos se llaman servicios envolventes. Estos servicios (como medicamentos) serán cubiertos por Medicaid de pago por servicios. Cómo obtengo estos servicios? Llame a su doctor de cuidado primario o a su plan Medicare para que le ayuden a recibir atención de casos agudos. A qué teléfono puedo llamar para enterarme sobre estos servicios? Llame a su plan Medicare o al MEDICARE si tiene preguntas sobre sus beneficios de cuidado agudo. Cuáles son mis beneficios de servicios y apoyos a largo plazo? Algunas personas necesitan ayuda con tareas diarias, como comer o labores domésticas ligeras, preparar comidas o cuidado personal. Algunas personas tienen necesidades que podrían calificarlas para estar en un centro, pero quieren quedarse en casa. Si no tiene a nadie que le ayude en casa, Amerigroup puede ayudar. Llame a Amerigroup para pedir ayuda. Enviaremos un coordinador de servicios a su casa para ver qué ayuda necesita. Con su consentimiento, el coordinador de servicios hablará con sus doctores. Luego, el coordinador de servicios le contará sobre la ayuda que Amerigroup puede ayudar a conseguirle. Si está de acuerdo, el coordinador de servicios ayudará a que los servicios comiencen. Y nuestro coordinador de servicios lo llamará para ver cómo le está yendo con los servicios. Para recibir cualquier servicio y apoyo a largo plazo, debe hablar primero con su coordinador de servicios. Si necesita beneficios de servicios y apoyos a largo plazo, la clase de beneficios que puede recibir se basa en su categoría de elegibilidad para Medicaid. La categoría básica de cobertura se llama Otro cuidado comunitario (OCC). La otra categoría para miembros con necesidades médicas más complejas se llama Exención HCBS de STAR+PLUS (SPW). La categoría SPW tiene más beneficios que OCC. En la sección Cuáles son mis beneficios de atención médica? se muestran generalidades de los beneficios de Medicare y STAR+PLUS por tipo y categoría de cobertura. Cómo recibo estos servicios? A quién debo llamar? Si piensa que necesita servicios y apoyos a largo plazo, llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al número de continuación para su área de servicio: Bexar , extensión El Paso , extensión Harris y Jefferson , extensión Lubbock , extensión Tarrant , extensión Travis , extensión Área de servicio rural de West Medicaid , extensión Si es sordo o tiene problemas auditivos, llame al Si no hemos hablado con usted durante su primer mes como nuevo miembro, es muy importante que llame a Servicios al Miembro porque necesitamos hablar con usted. Llame más pronto si cambió recientemente su dirección y/o número telefónico o piensa que necesita servicios y apoyos a largo plazo. Un coordinador de servicios de Amerigroup hablará con usted o visitará su hogar para saber más sobre su salud y necesidad de servicios. Si no nos llama o si no podemos comunicarnos con usted por teléfono, iremos a donde usted vive sin 10

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