La única técnica viable que existe actualmente para prolongar el reloj biológico es la criopreservación de óvulos.

Transcripción

1 El papel de la mujer en la sociedad ha cambiado mucho desde el siglo XX. Su incorporación progresiva a la vida laboral ha tenido grandes repercusiones, entre las que destacan el retraso del deseo genésico, es decir, cada vez quieren ser madres más tarde. Pero aun cuando este retraso en la maternidad permite a la mujer adaptarse a su nuevo papel dentro de la sociedad, su biología no está totalmente preparada para este cambio, lo que justifica que encuentre mayores dificultades para concebir. En este capítulo daremos respuesta a cuestiones que las mujeres se plantean cuando quieren tener un hijo a mayor edad: Se ha convenido en llamar reloj biológico para la maternidad a la ventana fértil de una mujer, esto es, al tiempo que transcurre entre su primera y su última menstruación (entre la menarquía y la menopausia). Sin embargo, los conocimientos de la biología reproductiva y los avances en los tratamientos de fertilidad nos han cambiado muchos la forma de entender esas cuestiones. Empezando porque la calidad ovárica delimita en gran medida este reloj biológico y terminando porque se puede permitir el embarazo por encima incluso de la menopausia si la legislación y la ética lo permiten. Bajo esta perspectiva, podríamos convenir en que el verdadero reloj biológico se extiende desde la instauración regular de los ciclos menstruales (aproximadamente a los 15 años) hasta poco más allá de los 40 (hay guías que incluso recomiendan bajarlo a los 35). Pero frente esta disposición biológica, se imponen en nuestro medio civilizado los condicionantes sociales, lo que podríamos denominar el reloj social. En efecto, si analizamos la progresión demográfica acontecida en Europa en el pasado siglo, se observa una clara tendencia secular hacia la disminución de la natalidad y al aumento de la edad materna. Con el nuevo siglo, esta misma trayectoria empieza a vislumbrarse también en el resto de los países subdesarrollados o emergentes del planeta. Y es que parece que en este fenómeno prima una cuestión netamente sociocultural: el aplazamiento en el deseo genésico. Con probabilidad, la crisis mundial de la que somos ahora testigos acelerará las previsiones de los expertos para el aumento de la esterilidad en todo nuestro cosmos civilizado. La larga preparación académica que ha necesitado nuestra generación para acceder a los puestos de trabajo, las dificultades económicas ahora engrandecidas por la crisis mundial para disponer de independencia social o la prelación de otros asuntos a la maternidad han hecho que muchas mujeres se planteen el deseo de ser madres

2 cuando por naturaleza ya no pueden serlo. La clásica consideración de que, para el hombre no pasan los años si quiere ser padre, pero para la mujer sí, no sólo se está contrarrestado con los intentos de igualdad y abolición de las cuestiones de género, sino que ha cambiado radicalmente con los avances de la Medicina Reproductiva. La edad se esgrime incluso como argumento para recomendar una técnica de reproducción asistida (TRA). Quizá la misma sociedad que promueve el retraso en la maternidad incite a un cambio en la concepción de la familia y sobredimensione las posibilidades de estos tratamientos. El progreso en la Medicina Reproductiva y en la propia Obstetricia nos ha ocasionado otro importante debate respecto de la edad: cuál es la edad límite para concebir o para aplicar una TRA? Existen importantes cuestiones médicas y de índole ética como para dedicar toda una obra a esta polémica pregunta. Algunos hábitos saludables y el sentimiento de mantenerse jóvenes y preparadas para todo ha disparado la demanda de TRA en mujeres mayores de 40 años. La donación de ovocitos lo hace posible, incluso a las que han traspasado la frontera la menopausia. Las maternidades están ahora llenas de mujeres mayores, un ejemplo de cómo el avance médico se adelanta al necesario y lento proceso de su legislación y su ética. Pero alguna de las consecuencias inmediatas al incremento de los embarazos en mujeres de más edad es la mayor demanda de asistencia médica y psicológica, cuanto menos de más peticiones de métodos de diagnóstico prenatal, de maniobras para reducir el estrés y de interrupciones voluntarias de embarazo. También el agravamiento de la morbilidad y la mortalidad perinatal y materna. El declinar reproductivo femenino se debe fundamentalmente al envejecimiento ovárico, en concreto a la disminución gradual de la cantidad y la calidad de los ovocitos, con unas variaciones interindividuales que dependen de condicionantes genéticos, ambientales y de estilo de vida. Sabemos que en el ovario concurren dos fenómenos fisiológicos paralelos en el tiempo: la acción hormonal y la función reproductiva. Su complementariedad hace que sufran un envejecimiento sincrónico, aunque se ha marcado un desfase (calculado en unos ocho años) entre la desaparición completa de la función reproductiva y la de la producción hormonal. Por eso, podemos adivinar que el primer signo del declinar ovárico será precisamente la dificultad reproductiva. Desde una perspectiva cuantitativa, en los trabajos sobre reproducción asistida se observa un descenso de la cantidad de ovocitos reclutados en las mujeres de más de 38 años, pero la mayoría de ellas conservan sus ciclos ovulatorios hasta casi la siguiente década. Paralelo al declinar en la cantidad de ovocitos también se observa una disminución de su calidad. De hecho, se acepta que esta dificultad reproductiva

3 viene dada más por cuestiones de calidad que por cantidad. Porque, en ausencia de daño espermático, la calidad embrionaria depende de la calidad ovocitaria, y de ella, la probabilidad de implantación, de embarazo y de gestación evolutiva. Así, está probado que el factor determinante de la calidad embrionaria es el incremento de las aneuploidías (portar un número impar de cromosomas) que se produce con la edad materna. Las más frecuentes son las trisomías (como la trisomía 21 que produce el síndrome de Down) y se deben a alteraciones de los mecanismos de regulación del huso meiótico de los ovocitos. En consecuencia, podríamos afirmar que la edad es actualmente el factor más importante que predice la posibilidad de embarazo y aborto en las mujeres que solicitan ayuda médica. Además, la edad de la mujer también es un factor de riesgo para otras complicaciones obstétricas que aumentan la morbilidad y mortalidad perinatal y materna. Aunque se reconoce que debe iniciarse un estudio de esterilidad una pareja lleve buscando el embarazo durante más de un año, es recomendable adelantar el estudio de esterilidad a los 6 meses en las mujeres que han pasado de los 35 años, incluso aun no existiendo otros factores conocidos que limiten la fertilidad. Los folículos son estructuras localizadas en el ovario que contienen los ovocitos, células que al desarrollarse dan lugar a los óvulos. Cada ciclo, un número determinado de folículos maduran, pero solo uno se desarrollará suficientemente para liberar un ovocito maduro. El resto degenerará en el proceso. La unión de óvulo y espermatozoide formará el futuro embrión. La mujer nace con un número fijo de ovocitos, los cuales empiezan a disminuir desde la misma vida intrauterina. Así, con 20 semanas, el feto tendrá 7 millones de ovocitos, mientras que en el nacimiento se habrán reducido a 2 millones. Este descenso continuará durante la infancia aun no existiendo ovulación ni menstruación, llegándose a la primera regla con ovocitos aproximadamente. En cada ciclo, el número de ovocitos que hay en el ovario (reserva folicular) va disminuyendo, por lo que parece razonable que cuanto mayor sea la mujer, más ciclos habrán transcurrido y mayor número de ovocitos se habrán perdido (reduciéndose así la reserva folicular). El ritmo al que disminuye la reserva va a regularse por mecanismos hormonales, genéticos y tóxicos, como la quimioterapia o el tabaco.

4 La reserva folicular es compleja de medir y existen para ello diversas pruebas que difieren en coste y exactitud. Se pueden usar técnicas bioquímicas, midiendo varios marcadores (FSH, estradiol, inhibinas, testosterona y hormona antimulleriana); ecográficas (recuento de folículos antrales, volumen ovárico) y test dinámicos que están dejando de usarse. De estas pruebas las más exactas son el recuento de folículos antrales y la hormona antimulleriana y las más baratas el recuento de folículos antrales y la medición de FSH y estradiol basal (basal significa que el análisis se realiza entre el primer y el tercer día del ciclo, es decir, los primeros días de regla) Hay que tener claro que conocer la reserva folicular de una mujer no predice el momento de su menopausia, pero sí permite elaborar un pronóstico para la eficacia de las terapias de reproducción asistida. La edad es el principal indicador de mala calidad ovocitaria, y ésta a su vez es determinante en la dificultad reproductiva a partir de los años. La calidad ovocitaria disminuye por cambios en el propio ovocito, que ve considerablemente disminuido el número de mitocondrias (responsables del aporte energético). Los ovocitos son las células más grandes del organismo femenino y requieren gran cantidad de energía para completar su división. Si ésta energía falta, habrá más probabilidades de que se produzcan aneuploidías (alteraciones genéticas que tendrán consecuencias negativas en el desarrollo del embarazo). Cuando no hay alteración espermática, la calidad del embrión depende de la calidad ovocitaria. Ésta determina la probabilidad de la implantación del embrión, de una gestación adecuada y por lo tanto de embarazo. De hecho, se acepta que la dificultad reproductiva viene dada más por cuestiones de calidad ovocitaria que de cantidad de folículos. Los factores descritos hasta el momento se refieren a obstáculos que supone la edad de la mujer, pero no podemos olvidar que un espermiograma alterado también puede influir en la fertilidad de una pareja. La calidad espermática también se ve negativamente influida por la edad del varón. No existen tratamientos que puedan compensar completamente el descenso de la fertilidad asociada a la edad femenina, salvo que se utilicen ovocitos de donantes.

5 La única técnica viable que existe actualmente para prolongar el reloj biológico es la criopreservación de óvulos. Como la edad es el factor más influyente en la tasa de embarazos espontáneos y en los resultados obtenidos con los tratamientos de fertilidad se recomienda que las parejas mayores de cuarenta años acudan de inmediato al especialista. La aplicación de técnicas de reproducción asistida (TRA) es muy común a esta edad. Pueden hacerse con óvulos y espermatozoides de una pareja u obtenerlos de donantes. Con esta segunda opción se evitan anomalías genéticas (al poseer los gametos de los donantes unas óptimas condiciones para su desarrollo). La demanda de estos tratamientos ha aumentado considerablemente en mujeres mayores de cuarenta años, llegando incluso a solicitar estos tratamientos mujeres que han entrado en la etapa menopaúsica. Esto es posible gracias a la donación de ovocitos. No existe un límite claro en la edad para someterse a estos tratamientos pero lo más razonable es que la mujer fuese menor de cincuenta años, teniendo en cuenta el riesgo de problemas cardiovasculares a partir de esa edad. Las consecuencias inmediatas al incremento de los embarazos en mujeres de más edad es la mayor demanda de asistencia médica y psicológica, más peticiones de diagnóstico prenatal, de maniobras para reducir el estrés y de interrupciones voluntarias del embarazo. Como se ha explicado anteriormente, el aumento de la edad supone un mayor riesgo de complicaciones genéticas en el embarazo (aneuploidías, como la causante del síndrome de Down). Las consecuencias que estas producen en el desarrollo de un embarazo son: - Mayor tasa de abortos espontáneos. - Mayor tasa de malformaciones congénitas. - Mayor tasa de retrasos mentales infantiles.

6 Además, un embarazo tardío también puede tener consecuencias sobre la madre (diabetes gestacional, hipertensión, patología placentaria), el bebé (crecimiento intrauterino retardado) y el parto (mayor cantidad de partos prematuros e instrumentales). Está aumentada en conjunto la morbi-mortalidad perinatal y materna. La aplicación de las TRA es muy común en esta franja de edad, con una relevante tendencia a la donación de ovocitos. Con ello, se evita también el mayor riesgo de fetos con anomalías cromosómicas, porque la edad del ovocito es la de la donante, aunque no el de otras complicaciones del embarazo como la diabetes gestacional, la hipertensión, el crecimiento intrauterino restringido, la patología placentaria y la prematuridad, que siguen dependiendo de edad de la madre. Como consecuencia, tanto el número de partos operatorios o instrumentales como la morbimortalidad perinatal y materna están aumentados durante la perimenopausia. Por todas estas cuestiones, se debe hacer un asesoramiento reproductivo e informar de los riesgos que la edad ocasiona en la concepción. Por lo que respecta al varón, la contribución de su edad a la tasa de fertilidad ha sido menos reconocida que la femenina. Aunque no se ha podido demostrar una correlación entre la edad paterna avanzada con los resultados de las TRA, parece que la edad del varón sí se relaciona con el mayor riesgo de padecer abortos o de mutaciones genéticas que producen trastornos psiquiátricos en el recién nacido. En una encuesta realizada en 1500 mujeres españolas de entre 20 y 50 años de edad, la mitad de ellas piensan que su reloj biológico se pone en marcha antes de los 25 años, pero que es a los 30 cuando más acucia el deseo de ser madre. Hasta un 80% de las encuestadas decide hacerlo entre los 30 y los 40 años, pero lo más preocupante es que la tercera parte de ellas piensa que es posible postergar la maternidad más allá de los 45. Hasta un 8% de las mujeres encuestadas confiesa haber buscado pareja después de haberse planteado el ser madres. Aunque el deseo de la maternidad se adelanta al de la paternidad en casi el 80% de los casos, ninguna de las entrevistadas del 20% restante se negó a ser madre cuando su pareja masculina lo solicitó. Sin embargo, en la mayoría de los casos la demanda femenina precede a la masculina y en una cuarta parte de los casos se retrasa el deseo materno por la pareja o el entorno.

7 Cuando se analizan los datos de esta encuesta por comunidades, se descubre que las madrileñas son las que sienten más pronto el deseo de ser madres, mientras las catalanas se encuentran en el otro extremo y también son las que más confían en que más allá de los 45 años aún se puede concebir. Las andaluzas son las que más pronto ponen en marcha su reloj biológico y las que más comprensión reciben en su trabajo, aunque suelen contar su decisión a sus parejas más tarde que en el resto del país. El retraso de la maternidad en los países desarrollados muestra una tendencia creciente desde la década de los 70, con un aumento notable de las mujeres embarazadas mayores de 40 años. Paralelo a estos datos demográficos, también se ha observado un aumento en la incidencia de complicaciones obstétricas y perinatales en estas mujeres, especialmente la hipertensión arterial y la diabetes. Es por ello que resulta recomendable la realización de un estudio básico de salud previo a la gestación en estas mujeres maduras. Se puede hacer en la consulta pregestacional, tiene como objetivo el despistaje de patologías cardiovasculares o metabólicas. En esta visita se pedirán analíticas generales, serologías, perfil tiroideo o determinación de TSH, glucemia basal, toma de tensión arterial, electrocardiograma y mamografía. Junto a ellos, se reafirmarán nuestras recomendaciones sobre los hábitos dietéticos saludables y la ingesta de de suplementos de ácido fólico y iodo. Existe una clara asociación entre la edad materna y la incidencia de complicaciones fetales: Cromosopatías en el feto, especialmente las aneuploidías (trisomías 13, 18 y 21) cuadros de autismo y déficit de atención o hiperactividad Prematuridad Restricción del crecimiento intrauterino Muerte fetal intrauterina y aumento de la mortalidad perinatal Diabetes gestacional: Por su mayor frecuencia, se recomienda el despistaje de esta enfermedad (test de O Sullivan) en el primer trimestre de las embarazadas

8 mayores de 35 años, y repetirlo en el segundo trimestre junto al realizado en la población general Trastornos hipertensivos del embarazo: hipertensión, preeclampsia y eclampsia. Metrorragias de tercer trimestre por placenta previa o desprendimiento prematuro de placenta Aumento de las tasas de cesárea y partos instrumentales. Metrorragia postparto e histerectomía postparto. Mortalidad materna: A pesar de que en nuestro medio la incidencia de muerte materna es muy baja a nivel individual en todos los grupos poblacionales, la edad de la gestante está claramente relacionada con un mayor riesgo de mortalidad materna. Los cuadros patológicos mencionados, así como la mayor incidencia de patologías previas justifican esta relación. En conclusión, los embarazos de mujeres maduras, tanto los espontáneos como los conseguidos mediante TRA, aumentan la morbilidad y la mortalidad perinatal y materna, a pesar de que los avances en Medicina Reproductiva y en Obstetricia parezcan disuadirnos de que un embarazo a edades avanzadas pueda cursar con entera normalidad.