LEHIGH / NORTHAMPTON COUNTY ADULT SERVICES APPLICATION

Transcripción

1 LEHIGH / NORTHAMPTON COUNTY ADULT SERVICES APPLICATION _HSDF ATTENDANT CARE NOMBRE: FECHA: DIRECCION : _ CONDADO: _ NÚMERO DE TELEFONO: FECHA DEL NACIMIENTO: SEXO: ALTURA: PESO: EDAD: NUMERO DE ASISTENCIA MEDICA: NUMERO DE SEGURO SOCIAL: ESTADO MARITAL: RAZA: NIVEL DE EDUCATION ESCOLAR : _ AÑOS DE EMPLEO: TIPO DE TRABAJO: DISABILIDAD: LA FECHA CUÁNDO COMIENZO SU DISABILIDAD: SI SU HERIDA FUE À LA ESPINA DORSAL, INDIQUE EL NIVEL DE LA HERIDA : SI SU DISABILIDAD FUE CAUSA DE UN ACCIDENTE, EXPLIQUE COMO OCCURIO: TIENE USTED, ALGUNA HISTORIA DE SALUD MENTAL / RETARDACION MENTAL? SI NO SI ES ASÍ, EXPLIQÚE SU CONDICIÓN: EL NOMBRE DE SU MEDICO PRINCIPAL: LA DIRECIÓN DE SU MEDICO: NUMERO DE TELEFONO: NOMBRE DE LA PERSONA COMPLETANDO ESTA APPLICACION: _ NUMERO DE TELEFONO: SU RELACION AL APPLICANTE: _ 1. DESCRIBA LAS ACTIVIDADES QUE USTED ESTABA ENVUELTO ANTES DE SU DISABILIDAD. 2. POR FAVOR, NOMBRE LOS PROGRAMAS DE REHABILITACION MEDICAS, PROGRAMAS VOEACIONALES EN QUE USTED HA PARTICIPADO. _ REV: 01-06FM 1

2 3. DESCRIBA UN POCO, QUE USTED HA HECHO DESDE EI DIA QUE SU DISABILIDAD COMIENZO: 4. QUIEN PROVEE LA AYUDA PERSONAL QUE USTED REQUIRE, SI ALGUNA? TIENE USTED, UN AYUDANTE PRIVADO? SI NO QUIEN PAGA POR ESTA PERSONA? _ 5. CUÁNTO TIEMPO, USTED REQUIERE DE ASSISTENCIA CUANDO SE LEVANTA? 6. CUÁNTO TIEMPO, USTED REQUIERE DE ASSISTENCIA PARA ACOSTARSE? 7. CÓMO SE TRANSFIERE, USTED? (CON UN TABLERO, UNA MÁQUINA DE ELEVACIÓN, ETC.) 8. QUE TIPO DE UTENSILIO URINARIO USTED UTILIZA, SÍ ALGUNO? 9. QUÉ CLASE DE PROGRAMA DEL INTESTINO USTED UTILISA? (EN LA CAMA CADA OTRO DÍA USANDO LOS SUPOSITORIOS, EN EL COMMODE CON LA SILLA DEL COMMODE, ETC.) 10. MARQUE LAS ACITIVIDADES QUE USTED REQUIERE AYUDA: { } BAÑADOSE / ARREGLANDOSE { } LAVADO ROPA { } CON VESTIRSE / DESVESTIRSE { } LIMPIANDO { } CEPILLANDOSE LOS DIENTES { } MAPIANDO { } AYUDA CON AMBULATION { } CAMBIAR/HACER LAS ROPAS DE CAMAS { } AYUDA CON TRANSFERENCIAS { } LIMPIANDO EL BAÑO { } ALCANCE DE MOVIMIENTO { } DESFRIZAR / LIMPADO LA NEVERA { } AYUDA COMIENDO { } HACIENDO LA COMPRA DE COMIDA REV: 01-06FM 2

3 CONTINUACIÓN, MARQUE LAS ACITIVIDADES QUE USTED REQUIERE AYUDA: ACTIVIDADES DE MANTENIMIENTO MEDICO SERVICIOS DE COMPAÑIA { } A. IRRIGACIÓN DEL CATÉTER, O CON EL MANTENIMIENTO DEL CATÉTER { { } CON LAS CARTAS DEL CORREO } ESCRIBIENDO CARTAS { } B. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTO, SUPPOSITORIOS, ENEMAS, ETC. { } LEYENDO { } C. CUIDANDO LA HERIDA { } ASISTENCIA CON PRESUPUESTO { } D. PREPARANDO Y SERVIENDO COMIDA { } CON TRANSPORTACION { } E. OTRA CLASE DE AYUDA, EXPLIQÚE: { } OTRA CLASE DE AYUDA, EXPLIQÚE: 11. QUÉ TIPO DE EQUIPO DE MOVILIDAD, USTED UTILIZA? UNA SILLA DE RUEDAS ELECTRICA MULETAS UN BASTÓN UNA SILLA DE RUEDAS MANUAL UN ANDADOR PUEDE USTED, EMPUJARLA LA SILLA DE RUEDAS MANUEL? SÍ NO _OTRA CLASE DE EQUIPO DE MOVILIDAD, EXPLIQÚE: _ 12. USTED PUEDE, MANEJAR UN AUTOMOVIL? SÍ NO USTED USA UN EQUIPO ESPECIAL PARA QUIAR? SÍ NO USTED TIENE UN AUTOMOVIL? SÍ NO 13. USTED TIENE, UNA LICENCIA DE CONDUCIR O UN PERMISO DE MANEJAR? SÍ NO CÓMO, USTED RESUELVE SUS NECESIDADES DEL TRANSPORTE? 14. USTED TIENE, CUALQUIER DIFICULTAD CON LA COMUNICACIÓN? (DIFÍCILMENTE DE LA AUDIENCIA, DISCURSO DIFICULTADES, ETC) REV: 01-06FM 3

4 15. USTED UTILIZA CUALQUIER EQUIPO DE RESPIRACIÓN ESPECIAL? SÍ NO DESCRIBA, QUE CLASE DE EQUIPO DE RESPIRACIÓN ESPECIAL USTED UTILIZA Y LA CLASE DE AYUDA QUE USTED NECESITA CON ESTE EQUIPO. USTED FUMA? SÍ NO 16. QUE CLASE DE MEDICAMENTOS USTE TOMA? (INCLUYA LA DOSIFICACIÓN) 17. CUANTAS HORAS USTED SE PUEDE SENTAR, DURANTE EL DIA? USTED NECESITA ACOSTARSE ENTRE LOS PERÍODOS DE SENTARSE? SÍ NO (SI ES ASI, DESCRIBA SU HORARIO DE SENTARSE.) 18. USTED TIENE ALGUNOS ANIMALES DOMÉSTICOS? SÍ NO (SI ES ASÍ, CUÁNTOS ANIMALES DOMÉSTICOS TIENES USTED Y DE QUÉ CLASE SON?) 19. CÓMO USTED, PASA SU TIEMPO LIBRE? (MANÍAS, INTERESES, PLACERES, ETC.) 20. QUÉ LA GENTE PIENSA DE USTED? _ 21. USTED TIENE, CUALQUIER IDEA, SOBRE QUÉ LE GUSTARIA HACER UNO O DOS AÑOS DE AHORA? REV: 01-06FM 4

5 22. PORQUÉ USTED DESEA SER UN CONSUMIDOR DE CUIDADO DE ATENDENCIA? EVALUACIÓN FINANCIERA: POR FAVOR INDIQUE LA CANTIDAD DE SUS INGRESOS MENSUALES EN CADA CATEGORÍA: $ GANANCIAS $ SEQURO SOCIAL - BASADO EN SU HISTORIA DE TRABAJO $ SEQURO SOCIAL - BASADO EN LA HISTORIA DE LOS PADRES $ SEQURO SUPLEMENTAL (SSI) $ ADMINISTRACIÓN DE VETERANOS $ COMPENSACION DE SEGUROS / BENEFICIOS DE RETIRAMIENTO DE TRABAJO $ BECAS ESCOLARES $ PADRES $ ESPOSO / ESPOSA $ OTRAS GANANCIAS (ACCIÓN, ENLACES, INTERÉS GANADO, ETC.) $ EL TOTAL DE SU INGRESO MENSUAL INDIQUE SUS GASTOS MENSUALES MEDICOS PROVISIONES $ MEDICAMENTO $ GASTOS / HONORARIOS DE MÉDICO $ CARGAS DEL HOSPITAL $ OTROS GASTOS MÉDICO (ESPECIFIQUE) $ $ $ $ TOTAL $ POR FAVOR DEVUELVA ESTE FORMULARIO COMPLETAMENTE LLENADO A: LEHIGH COUNTY AAA 17 SOUTH SEVENTH STREET ALLENTOWN, PA REV: 01-06FM 5

6 _ FOR SERVICE COORDINATION USE ONLY PARA EL USO DE COORDINACIÓN DEL SERVICIO SOLAMENTE: _ Justification for f HSDF /Attendant Care Services: ACT 150 WAIVER Service Coordinator: Date:_ Supervisor: _Date:_ REV.8-05 REV: 01-06FM 6