II Curso de Urgencias y Cuidados Intensivos de Pequeños Animales DIAGNÓSTICO POR IMAGEN EN ABDOMEN AGUDO

Transcripción

1 DIAGNÓSTICO POR IMAGEN EN ABDOMEN AGUDO Pilar Muñoz Rascón Dpto. Medicina y Cirugía Animal. Campus Universitario de Rabanales Córdoba En cuanto a las técnicas de diagnóstico por imagen empleadas en la clínica veterinaria destacan por su uso más común la radiografía y, ya cada vez más, tomando protagonismo la ecografía. No debemos olvidar que tanto la resonancia magnética como la tomografía axial computerizada ofrecen una imagen global y más detallada de todo el abdomen. Pero la utilización de estas técnicas es más costosa y en condiciones generales las realizamos cuando ya hemos realizado las técnicas de imagen más comunes y necesitamos una información más completa. En este curso nos dedicaremos más profundamente a la radiología y ecografía, ya que estarán más al alcance de todos los veterinarios. Antes de realizar cualquier prueba complementaria debemos realizar una correcta anamnesis, un examen exhaustivo del paciente y centrarnos en cuál es el motivo porqué queremos realizar una radiografía o una ecografía. La utilización de una técnica no exime la utilización de otra. Debemos entender que un paciente que viene a una consulta de urgencias no tiene porque tener una patología aguda. Puesto que muchas patologías crónicas pueden tener una reagudización o pueden descompensarse y causar síntomas fatales. En ese momento es cuando el propietario es consciente de que su paciente no está normal y es cuando lo trae como una urgencia. Por ejemplo un paciente con un tumor en el bazo convive con el hasta que un día por un pequeño golpe o de manera espontánea el tumor se desgarra y provoca una hemorragia abdominal aguda. Así mismo un paciente con abdomen en tablas puede presentar dolor lumbar y no propiamente abdominal. El principal objetivo en la evaluación de un paciente con un dolor abdominal agudo es determinar si requiere resolución quirúrgica o tratamiento médico. NOTA: EN ESTOS APUNTES SE NOMBRAN LAS PATÓLOGÍAS DE URGENCIA MÁS COMUNES, NO TODAS LAS PATOLOGÍAS POSIBLES. Radiología La radiología nos aporta una idea general del abdomen. Podremos evaluar tanto lesiones óseas (fractura en columna, etc.) como lesiones de tejidos blandos. Siempre debemos realizar dos proyecciones ortogonales. Normalmente ventro dorsal y lateral derecha. Salvo en casos en los que las vida del animal suponga un riesgo (ej. Colocar en decúbito supino a un animal que presente una alteración respiratoria). Debemos evaluar sistemáticamente todo el abdomen, bien haciéndolo órgano a órgano o desde la periferia al interior. Valorando los límites de la cavidad, tejidos blandos, sistema óseo, diafragma, cavidad peritoneal y órganos abdominales. En la evaluación del abdomen lo dividimos en cuadrantes: craneal, medio y caudal y en derecho e izquierdo (en proyección VD o DV) y dorsal y ventral (proyección lateral). Evaluando los órganos que en condiciones normales se encuentran en dichos espacios. Abdomen craneal Abdomen medio Abdomen caudal Hígado Cabeza del bazo Estómago Páncreas Glándulas adrenales Bazo Riñones ID IG Ovarios Vejiga Útero Próstata IG (descendente recto Estructuras extrabdominales Tejidos blandos Columna, costillas vértebra, pelvis

2 Límites de la cavidad Espacio retroperitoneal Hemorragia retroperitoneal Aumento ganglio iliacos mediales Masas adrenal/renal fractura por compresión de L3 Estructuras abdominales Diafragma: evaluar la continuidad de la pared diafragmática (hernia ) hernia diafragmática Peritoneo: - perdida de visualización de serosas? localizada o generalizada. Dd: peritonitis, efusión abdominal. Cuidado animales extremadamente delgados, cachorros que van a tener menor visualización de serosas de manera fisiológica. - neumoperitoneo Aparato digestivo: - dilatación torsión /dilatación gástrica. dilatación torsión gástrica - Intestino delgado: o Ileo mecánico/funcional - Rotura aparato digestivo neumoperitoneo. - Pancreatitis (peritonitis focal) cuadrante craneal medio y derecho. - Ciego, colon, recto y ano.

3 megacolon Sistema urinario: - Rotura vesical (por obstrucción, atropello) - Renomegalia - Urolitiasis urolitiasis vesical - Uretra (rotura asociadas a atropellos, fludt, obstrucción) Requiere técnicas de contraste. Hígado - Hepatomegalia (neoplasia) - Obstrucción/cálculos vesícula biliar Bazo - esplenomegalia Reproductor: - Próstata o Prostatomegalia o Quistes paraprostáticos - Hueso peneano - Útero (aumento de tamaño, gestación) - Ovarios (masa ovárica) piómetra Otros - masas abdominales: o localización? o opacidad? o A qué órganos desplaza? o qué órgano ocupa esa zona del abdomen?

4 Una de las urgencias más comunes en la clínica diaria es el Atropello ante el cual lo recomendable es: realizar radiografía de abdomen y tórax (dos proyecciones de cada una). Evaluar columna, costillas, pulmones, perdida de visualización de serosas y ecografía de abdomen. Evaluar presencia de liquido libre (hemoabdomen/uroabdomen), si hay cantidad suficiente punzar y analizar. Evaluar integridad de la vejiga. Es importante hacer un control exhaustivo de todo el paciente ante un atropello o una caída puesto que cambia tanto el pronostico, el tratamiento y el presupuesto, algo muy importante para muchos clientes. Ecografía La ecografía abdominal en ocasiones aporta una información mas detallada sobre algunas patologías abdominales. Debemos ser metódicos en la realización de la misma, pues la agudeza visual del operador es más sensible cuanto más estandarizamos el estudio. La cabeza del paciente debe estar más o menos a la altura del monitor. El paciente normalmente se encontrara en decúbito dorsal, pero puede realizarse un lateral y luego el otro. En ocasiones si nuestro paciente está muy estresado o presenta problemas respiratorios graves podemos realizar el estudio en pie, pero resulta más incómodo para el operador y el movimiento del paciente dificulta la correcta visualización de estructuras abdominales. El uso de colchonetas y posicionadores aporta mayor comodidad al paciente y facilita el posicionamiento para el estudio. Una luz tenue optimiza la visualización de la pantalla. En cuanto a la realización de la técnica usaremos la sonda más adecuada para el tamaño de nuestro paciente. En gatos, cachorros y perros pequeños usaremos una sonda de 7,5 MHz y en perros de mayor tamaño u obesos una sonda de 5 MHz. Hoy día, casi todas las sondas son multifrecuencia, por lo que dependiendo de la estructura que queremos evaluar, aumentaremos o disminuiremos frecuencia y profundidad. La sonda o transductor presenta un indicador de orientación que corresponde con una marca o una luz. Esta debe siempre situarse hacia la cabeza del perro (craneal) en los cortes longitudinales y hacia el operador en los cortes transversales. En el monitor la marca de orientación de la pantalla representada por una e estará hacia la izquierda de la imagen. Carece de importancia por donde empecemos la ecografía, lo que si es importante es que siempre lo hagamos de una forma sistemática para que no pasemos por alto ningún órgano abdominal. En todos los órganos deberemos hacer barridos tanto transversales como longitudinales, para no obviar alteraciones. decúbito lateral Cavidad abdominal Presencia de liquido libre (siempre que haya cantidad suficiente punzar y analizar). Peritoneo reactivo/carcinomatosis Neumoperitoneo efusión peritoneal Sistema hepatobiliar No es la técnica ideal para ver hepatomegalia.

5 Comparar ecogenicidad con riñón derecho (porción derecha) y bazo (porción izquierda). Vesícula biliar. Evaluar grado de distensión, contenido y pared. Una obstrucción biliar, colangitis, mucocele pueden producir un dolor abdominal agudo. Bazo Evaluar ecogenicidad, arquitectura y vascularización. Pensemos pues en una torsión de bazo (signos ecográficos: disminución de la ecogenicidad generalizadas: imagen de noche estrellada, ausencia de vascularización esplénica). Podemos observar el desgarro de alguna masa esplénica (con hemoabdomen) Sistema urinario Evaluar tamaño renal, presencia de pielectasia, y posible pielolitiasis u obstrucción ureteral. Vejiga evaluar el contenido (sedimento, urolitiasis vesical, etc) y pared (engrosamiento generalizado, localizado, rotura, etc.), urolitiasis vesical Sistema digestivo Evaluar en dirección aboral u oral, pero importante evaluar todas las partes: estómago, piloro, duodeno, páncreas, paquete intestinal y colon. Las gastritis son una causa común de dolor abdominal agudo pero no debemos olvidar otras alteraciones cuyo tratamiento puede llevarnos a quirófano o a un tratamiento más agresivo, como la presencia de obstrucciones intestinales, neoplasia, o pancreatitis. Si observamos neumoperitoneo en una exploración ecográfica debemos sospechar de rotura intestinal (cuerpo extraño, ulcera perforada, etc.). Uno de los principales miedos del veterinario es enviar a quirófano a un perro que no lo necesita o no operar a un perro que requiere tratamiento quirúrgico de urgencia. Por eso cuanto más exhaustivo seamos en la evaluación del paciente más certeros seremos en el diagnóstico. En cuanto a los cuerpos extraños. Numerosos estudios han definido la ecografía como el método de elección en su diagnóstico. Aunque sea una patología común en animales jóvenes no debemos descartarla como diagnóstico en un perro geriátrico pues el hecho de que un animal coma algo no deseado es incontrolable. En el caso de las pancreatitis, podemos observar signos de peritonitis local, y ligera presencia de liquido libre rodeando al páncreas. No siempre debemos asociarlo a dolor abdominal pues el umbral del dolor es muy distinto según el paciente. En el caso de los gatos debemos considerar la triaditis: colangitis, hepatitis y pancreatitis. cuerpo extraño GI Pancreatitis Aparato reproductor Hembra Ovarios (masas ováricas) Útero (por ecografía no siempre podemos distinguir entre mucometra, piómetra etc.), pero recordemos que todo estudio ecográfico debe ir acorde a una sintomatología clínica y al análisis

6 laboratorial. Una de las aplicaciones de los ultrasonidos es la valoración de sufrimiento fetal para la realización de una cesárea de urgencia. piómetra+peritonitis Macho Testículo (criptórquidos potencialmente neoplásicos) Próstata (quistes, abscesos, prostatitis, hiperplasia prostática benigna, etc.) Glándulas adrenales Presencia de masa, hiperplasia, etc. Ganglios linfáticos La ecografía es el método de elección para evaluar su tamaño, vascularización y parénquima. Masas abdominales localización? ecogenicidad? qué órgano se sitúa en esa localización?/ qué órgano soy capaz de identificar? Diagnóstico definitivo: SIEMPRE ANATOMÍA PATOLOGICA Debemos entender que no siempre vamos a tener un diagnóstico definitivo del problema de mi paciente. Como es en el caso de las masas abdominales a las que debemos practicar una punción aspiración con aguja fina o incluso una toma de biopsia para saber su naturaleza. Es importante que con las pruebas complementarias de imagen evaluamos la anatomía y sus alteraciones pero no su funcionalidad, éstas a veces concuerdan pero otras no. Podemos tener una insuficiencia hepática sin cambio en el tamaño ni ecogenicidad. Así mismo la destreza y la habilidad del veterinario va avanzando con la experiencia, y cuando ya llevamos tiempo trabajando con estas técnicas nuestra visión es más susceptible a los pequeños cambios. AFAST (Abdominal Focused Assessment with Sonography for Trauma, Triage Nas Tracking) En casos de atropellos o caídas o en casos en los que el animal está descompensado y necesitamos realizar una evaluación rápida se utiliza la técnica AFAST valorando la mayor parte de la cavidad abdominal desde cuatro puntos. Para ello no es necesario rasurar el pelo, se puede separar para que la sonda contacte con la piel empleando alcohol y / o gel. El posicionamiento del paciente es el decúbito lateral (prefriblemente derecho), entendiendo que es una animal muy probablemente e nestad de shock y cuya manipulación podría alterar el estado general. En los pacientes con dificultades respiratorias se utiliza un decúbito esternal modificado para AFAST en el que los miembros anteriores están en posición esternal y los posteriores se sitúan tan laterales como permita. AFAST permite la evaluación indirecta de pruebas de daño o enfermedades intraabdominales o intratorácicos. El examen AFAST no pretende sustituir a un examen ecográfico formal del abdomen. Los puntos de examen AFAST se denominan según los órganos diana de la siguiente manera:

7 1) La vista diafragmático-hepática (DH) también se utiliza para visualizar los espacios pleural y pericárdico 2) la vista Espleno-Renal (ER) también se utiliza como una ventana al espacio retroperitoneal 3) vista Cisto-cólica (CC) 4) vista Hepato-renal (HR) o "Home Run" porque completa el examen AFAST y es un sitio favorable para abdominocentesis. El Abdominal Fluid Scoring System (AFS) es un sistema de puntuación de líquidos en el que cada sitio positivo, denominado grado de líquido abdominal (AFS), se puntúa con un "1", pudiendo llegar a una puntuación máxima de 4. En ecografía en ocasiones es difícil ser objetivo en la cuantificación de la presencia de liquido abdominal. Por eso una valoración AFS alta es más probable que conlleve una hemorragia asociada a anemia. No obstante siempre es conveniente realizar las analíticas necesarias para su correcta monitorización. Este examen ecográfico de urgencias en el punto de atención debe realizarse de forma limitada y centrada para responder una pregunta concreta (p. ej, hay líquido libre en el abdomen?). La tentación de 'mirar' sin tener un objetivo preestablecido debería evitarse y es mejor dejarlo para pacientes estables y por personal experimentado. VISTA LÍQUIDO? EVALUAR 1 Vista Diafragmático-hepática Si (1) No (0) 2 Vista espleno-renal Si (1) No (0) Vesícula Biliar Efusión pleural Fluido pericárdico Presente/ausente Contorno: N /AN Pared N/AN Presente/ausente Presente/ausente 3 Vista cisto-cólica Si (1) No (0) Vejiga Urinaria Presente/ausente Contorno: N /AN Pared N/AN 4 Vista hepato-renal Si (1) No (0) PUNTUACIÓN TOTAL 0 A 4 Bibliografía recomendada - Atlas of Small Animal Ultrasonography. Dominique Pennick, Marc-André d Anjou. Fifth edition. Blackwell Publishing BSAVA Manual of Canine and Feline Ultrasonography. Barr F., Gaschen L. Publicado por British Small Animal Veterinary Association Diagnostic Radiology and Ultrasonography of the dog and cat.j. Kevin Kealy, Hester McAllister, John P. Graham. Fifth edition. Elsevier Saunders Diagnóstico ecográfico en pequeños animales. Nyland/Mattoon. Multimédica ediciones

8 veterinaria. - Handbook of small animal radiology and ultrasound Dennis R., Kirberger R.M., Barr F., Wrigley R.H. Saunders Veterinary diagnostic Imaging the dog and the cat. Farrow Charles S. Saunders. - The use of ultrasound for dogs and cats in the emergency room AFAST and TFAST. Boysen SR, Lisciandro GR. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2013; 43 : Evaluation of an abdominal fluid scoring system determined using abdominal focused assessment with sonography for trauma (AFAST) in 101 dogs with motor vehicle trauma. Lisciandro GR, Lagutchik MS, Mann KA, et al. J Vet Emerg Crit Care 2009; 19: Focused abdominal (AFAST) and thoracic (TFAST) focused assessment with sonography for trauma, triage and monitoring in small animals. Lisciandro GR. J Vet Emerg Crit Care 2011; 21: Evaluation of a focused assessment with sonography for trauma protocol to detect free abdominal fluid in dogs involved in motor vehicle accidents. Boysen SR, Rozanski EA, Tidwell AS, et al. J Am Vet Med Assoc 2004; 225: