Investigación Científica

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1 Programa Casa Madre Canguro Alfa. Resultados de seguimiento a pacientes atendidos The casa madre canguro Alfa program. Following results to patients seen Fecha de recibo: Octubre 10 de 2009 Fecha de aceptación: Diciembre 17 de 2009 Juan C. Arias MD.* Luis F. Rendón C. MD.** RESUMEN Introducción: La prematurez es un problema prevalente en la ciudad de Cali (Colombia); se estima que el 12% de los nacimientos ocurren antes de la semana 37 de gestación y con bajo peso al nacer. Los programas madre canguro surgen como una alternativa terapéutica dirigida a las familias de los recién nacidos y al personal de salud para la atención integral de los pacientes. A pesar de contar con estudios que muestran la eficacia del procedimiento se evalúan los resultados de la intervención en 954 prematuros observados durante la primera fase del programa. Materiales y métodos: Se realiza un estudio de seguimiento de 954 pacientes a través de la revisión de los datos de historia clínica de aquellos atendidos en el programa (enero diciembre 2008). Se examinó el cambio en las medidas antropométricas durante la es- * Director programa Casa Madre Canguro, Cali, Colombia ** Profesor Asistente, Escuela de Salud Pública, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali, Colombia Volumen REVISTA 4 COLOMBIANA Número 2 Salud Julio - Diciembre libre 2009; de : Salud libre 11

2 Programa Casa Madre Canguro Alfa. Resultados de seguimiento a pacientes atendidos Se confirma la ganancia en las medidas antropométricas como un indicador de la eficacia del programa y de los resultados de la intervención como evidencia de su integralidad. tancia en el programa en primera fase; se reportan los porcentajes de positividad en las pruebas de tamización para alteraciones del desarrollo visual, auditivo y de la función tiroidea de los neonatos. Resultados: Se evidencia una ganancia de peso, talla y perímetro cefálico en el programa, acorde con los estándares internacionales y locales. La velocidad de cambio en la ganancia de peso alcanzó en promedio a 15.2 g/kg/día (rango=5.2 a 33.4 DS=8.1 g). La mortalidad observada fue significativamente menor a la reportada en la literatura (<1.7%). Las alteraciones visuales, auditivas y de función tiroidea estuvieron por debajo del 4% con valores predictivos positivos cercanos al 40%. Conclusiones: Se confirma la ganancia en las medidas antropométricas como un indicador de la eficacia del programa y de los resultados de la intervención como evidencia de su integralidad. PALABRAS CLAVE Programa canguro, prematurez, intervención en prematuros, ganancia de peso, evaluación, eficacia de intervención en prematuros. ABSTRACT The Casa Madre Canguro program, descriptive outcomes for an infant risk population. Introduction: The preterm babies are consider a prevalent problem in Cali City (Colombia), At least 12% of deliveries occur before 37 weeks of the gestation and are associated with low weight. The madre canguro programs have been appears as a therapeutic alternative for families and health personnel addressed to an integral attention. Previous studies have been shown the efficacy of this intervention. We evaluate our experience in 954 preterm babies admitted during the first phase of the program Madre canguro Cali. Materials and Methodology: A following study was done reviewing medical histories of the 954 patients admitted in the program (January december 2008). We describe the anthropometric measurements taken in Neonatal Intensive care Unit (NICU) and those done during the first phase in our program. We report the positive percentage for a screening visual, hearing and thyroid function tests in newborns. Results: The newborn admitted in our program shown a gain on weight, height and cephalic circumference. The rate of change on the weight gain was 15.2 g/kg/day (range=14.4 a 15.7 p>0.05). The mortality was lower than previously reported by the literature (1.7%). The abnormalities on visual, hearing development and thyroid function were below 4% with 12 Salud libre

3 Juan C. Arias Luis F. Rendón C. positive predictive value near to 40%. Conclusion: We confirm the gain on anthropometric measurements as an indicator of the program efficiency and the results of the intervention are an evidence of integrality. Key words Prematureness, weight gain in premature Kangaroo program intervention, efficacy, efficiency. Introducción La prematurez y el bajo peso al nacer son condiciones que generan una alta morbilidad y mortalidad infantil. Se calcula que en el mundo nacen al año alrededor de 20 millones de niños con peso menor de g (10 a 20% de los recién nacidos vivos), de los cuales 40% a 70% son prematuros. Para Cali, según la base de datos de nacimientos de la Secretaría de Salud Municipal, en el año 2005 se registraron un total de nacimientos de los cuales 11,3% presentó bajo peso y 12% ocurrió antes de las 37 semanas de gestación. En relación con la mortalidad, ese mismo año, se registraron en total defunciones, de las cuales 5,4% ocurrió antes del primer día de vida y 0,9% antes del primer mes. En el 75% de las defunciones del primer grupo se registró que la edad de gestación fue 33 semanas o menos y el peso al nacer menor a g. Estas cifras permiten establecer que los problemas asociados con la mortalidad perinatal, la prematurez y el bajo peso al nacer son prioridades a abordar desde la salud pública. Los programas canguro nacen como una estrategia para enfrentar el problema de la prematurez. 1 El propósito fundamental es el de proporcionar una alternativa de tratamiento orientada al equipo de salud y a los padres del recién nacido prematuro, para lograr su adaptación al medio ambiente externo 2 y su normal desarrollo. Los componentes fundamentales de la intervención son: 1. Contacto continuo piel a piel con el recién nacido a través de la posición canguro. 2. Alimentación eficaz mediante el estímulo a la lactancia materna. 3. Seguimiento integral por parte del personal de salud. 3 El programa Casa Madre Canguro Cali (CMC) nace en Cali, Colombia, en el año 2003, como una alternativa de intervención dirigida a los neonatos prematuros y sus familias hospitalizados en las Unidades de Cuidado Intensivo (UCI) de la ciudad y beneficiarios en su mayoría del régimen contributivo. El programa tiene como objetivos entre otros, los siguientes: fortalecer el vínculo madre-hijo a través de la posición canguro, la promoción de la lactancia materna, la estimulación temprana del La prematurez y el bajo peso al nacer son condiciones que generan una alta morbilidad y mortalidad infantil. Salud libre 13

4 Programa Casa Madre Canguro Alfa. Resultados de seguimiento a pacientes atendidos La primera fase enfatiza en la promoción de la lactancia materna, la termorregulación, la función respiratoria, la ganancia de peso, la talla y la integración familiamadre-niño. neonato, facilitar la adaptación ambulatoria del recién nacido en relación con su crecimiento pondo-estatural, su desarrollo neurosensorial y desarrollar acciones de protección específica y prevención secundaria para la detección temprana de problemas visuales, auditivos y de función tiroidea. Durante el periodo comprendido entre marzo de 2003 a enero de 2009 el programa CMC ha atendido un total de niños prematuros, con un promedio de veinte ingresos por mes. Se ha recolectado información de los pacientes que terminaron la primera fase del programa (954 pacientes). Esta fase comprende el tiempo entre la adaptación canguro intrahospitalaria y el alcance de los g de peso como mínimo y cuarenta semanas de edad postconcepcional. La primera fase enfatiza en la promoción de la lactancia materna, la termorregulación, la función respiratoria, la ganancia de peso, la talla y la integración familia-madre-niño; luego de este periodo, el programa contempla una segunda fase de seguimiento con énfasis en el desarrollo neurosensorial, crecimiento pondo estatural y actividades de prevención, entre otras. El presente estudio describe los resultados de la primera fase de la intervención integral realizada al grupo de pacientes, los estándares de desarrollo descritos para la evaluación de los programas canguro, así como también las prevalencias de problemas visuales, auditivos y de función tiroidea. Materiales y métodos Como fuente de información se toman los datos provenientes de la historia clínica de ingresos de los pacientes admitidos en el programa, con las siguientes variables: datos demográficos y obstétricos de la madre, estancia en UCI del neonato, diagnósticos de ingreso y egreso, evaluación de medidas antropométricas en el programa, exámenes de tamización visual, auditiva, pruebas de función pulmonar y evaluación de neurodesarrollo. Los datos de la historia clínica se llevan a un formato de recolección de información que posteriormente se transforma en una base de datos en el programa Excel. Se realiza la limpieza de datos y los datos extremos se corroboran con la historia clínica de los pacientes. Como plan de análisis, se usan medidas de tendencia central, variabilidad y correlación para variables cuantitativas, análisis de frecuencias, proporciones y pruebas de significancia para variables cualitativas. Resultados La mediana de edad de las madres fue de 28 años con un rango interquartílico comprendido entre los 23 (p25) y los Salud libre

5 Juan C. Arias Luis F. Rendón C. años (p75). La edad gestacional promedio fue de 31.4 semanas (DS=2.7). El 10% inferior de las mujeres presentaron una edad gestacional menor o igual a las 28 semanas. La mayor parte (85%) de los embarazos terminan por cesárea y las principales causas de interrupción se muestran en la Tabla 1. El peso al nacimiento alcanzó un promedio de g (Ds=382, Rango intercuartílico g). Se encontró una correlación positiva entre esta variable y la edad gestacional (r=0.74) y una relación lineal significativa (r 2 =0.54 ). El promedio de días de estancia en la UCI fue de 26 días (DS=24, Rango intercuartílico 10-37) con un máximo de estancia de 342 días. Cuatro unidades de cuidado intensivo (UCI) remiten el 70% de los pacientes al programa (CMI, SaludCoop, Versalles y Occidente). La estancia promedio en este grupo fue de 24 días, mientras que en las otras UCI fue de 32.5 diferencia estadísticamente significativa (t=4.9 gl=1109 p<0.001). La mayor parte de los diagnósticos de egreso de las UCI comprenden: Prematurez con peso adecuado para edad gestacional (72%), peso bajo (12.5%), embarazo múltiple (10.2%). Las comorbilidades reportadas por las UCI fueron: Síndrome de dificultad respiratoria (SDR) 11.7%, Enfermedad de membrana hia- Tabla 1. Causas de interrupción del embarazo. CMC Causa del parto Frecuencia % % acum Preeclampsia aguda Preeclampsia RPM Trabajo de parto pretérmino SD RCIU Oligohidramnios Hipertensión inducida por el embarazo Corioamnionitis Sufrimiento fetal agudo Amenaza de parto prematuro Embarazo gemelar Trabajo de parto pretérmino, embarazo gemelar Oligohidramnios Otras causas Total Fuente: Libro de ingresos. CMC lina (EMH) 4.8%, Taquipnea transitoria del RN (TTRN) 3.7%, Ictericia 2.2% y Retardo en el crecimiento 2%. El programa CMC recibió un promedio de veinte pacientes por mes. La mediana de peso al ingreso fue de g (Rango intercuartílico ). Las mayores frecuencias en los ingresos se observaron en el grupo de pacientes mayores a g (Gráfico 1). Para diciembre de 2008, el 84.5% de los pacientes habían completado la primera fase de seguimiento con una estancia promedio de 35 días (DS=11.4 RI: 28-42). Salud libre 15

6 Programa Casa Madre Canguro Alfa. Resultados de seguimiento a pacientes atendidos Gráfico 1. Ingresos por mes. Programa Casa Madre Canguro Uno de los criterios de seguimiento durante la estancia en el programa es la ganancia de peso por día. El promedio de esta variable fue de 15.2 g/kg/día (rango=5.2 a 33.4 DS=8.14 g). Se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de niños según peso al nacimiento (F=10.41 p<0.001) (Gráfico 2). La correlación entre la duración de la estancia y la ganancia de peso (g) fue positiva (r=0.63 P< 0.001). Esta correlación fue constante para todos los grupos de peso al nacimiento. En relación con la ganancia de talla, se observó en promedio un incremento de 1.1 cm (DE=0.3) por semana de estancia en el programa (n=930). El perímetro cefálico aumentó en promedio 0.84 cm por semana (DS=0.2). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas al comparar este indicador entre los grupos de pacientes clasificados según el peso al nacimiento. Las pruebas de tamización mostraron los resultados que se muestran en la Tabla 2. La mortalidad en el programa alcanzó siete pacientes. La causa de defunción y la edad de los pacientes se relacionan en la Tabla 3. Gráfico 2. Ganancia de peso por día. Programa Casa Madre Canguro Análisis y discusión Cali ha sido pionera en el cuidado intensivo neonatal; las primeras escuelas de especialidad en esta área en el país fueron desarrolladas en esta ciudad, los avances tecnológicos en el cuidado de los recién nacidos y especialmente los bebés prematuros han estado a la vanguardia con el retraso razonable que tiene la transferencia de tecnología de los países industrializados a los países en vía de desarrollo. A su vez, los programas de segui- 16 Salud libre

7 Juan C. Arias Luis F. Rendón C. Tabla 2. Resultados de pruebas de tamización. Prueba Evaluados Positivos VPP Confirmados (%) (%) TSH (1.6) 5 42 Auditivo (2.6) (3.9) Retinopatia 50 (4) Inmadurez Visual 955 Otros diagnósticos 6 (0.8) Tabla 3. Mortalidad en el programa miento de los bebés hospitalizados en las unidades neonatales son muy precarios y en muchos casos, inexistentes. Ha sido muy alta la inversión de capital en la adquisición de tecnología, el entrenamiento de personal para la atención de estos pacientes, no así para su seguimiento posterior. Por estas circunstancias, se genera en Cali la necesidad de estructurar un programa de seguimiento de los bebés de bajo peso al nacer, haciendo énfasis en los menores de g, población con mayores factores de riesgo y menores posibilidades de intervención oportuna. Entre los resultados obtenidos durante la intervención está la ganancia de peso que es un elemento fundamental en la estancia hospitalaria y un indicador indirecto del bienestar del paciente. La ganancia de peso promedio por kg de peso es comparable con lo informado a nivel local y mundial; 4 este resultado puede atribuirse en primera instancia al fortalecimiento de la lactancia materna, la posición canguro, incentivada al interior del programa, la vigilancia estricta de la ganancia de peso diaria, que motiva intervenciones tempranas como la fortificación de la leche materna, adición de aceite vegetal para incrementar el aporte calórico y evaluación precoz de la técnica alimentaria. Si bien el impacto directo de cada uno de estos factores no está todavía establecido, la sumatoria de sus efectos podría explicar la tendencia en la ganancia de peso de los bebés en el tiempo. La ganancia de talla y perímetro cefálico han estado también dentro de lo esperado en los programas canguro; el perímetro cefálico ha estado un poco por encima, sin embargo, no hay correlación con enfermedad detectable en el primer año de vida. La mortalidad neonatal en los programas canguro está descrita en el 2%. En nuestra experiencia se ha encontrado una mortalidad de 1.3% en la primera fase, correspondiente a siete pacientes, de los cuales dos tuvieron diagnóstico de muerte súbita del lactante, que estarían en el grupo de mortalidad relacionada con la prematurez, de los cuales a uno se le logró realizar autopsia, sin hallazgos relevantes. Los otros cinco pacientes fallecieron por enfermedades incompatibles con la vida, o con evento catastrófico (1 hipertirosinemia, 1 error innato del metabolismo, 1 atresia válvula pulmonar, 1 bronquiolitis por adenovirus). La mortalidad relacionada con la prematurez sería de 0.5%, con estos hallazgos. La retinopatía del prematuro es la primera causa de ceguera en Colombia. 5 Más del 50% de las unidades de recién nacido no cuentan con un programa de seguimiento oftalmológico adecua- Salud libre 17

8 Programa Casa Madre Canguro Alfa. Resultados de seguimiento a pacientes atendidos La retinopatía del prematuro es la primera causa de ceguera en Colombia. Más del 50% de las unidades de recién nacido no cuentan con un programa de seguimiento oftalmológico adecuado, y en muchos casos este no se extiende al período ambulatorio. do, y en muchos casos este no se extiende al período ambulatorio. El seguimiento de la maduración de la retina es un proceso activo que requiere seguimiento hasta la madurez de la misma 6, evento que por lo general ocurre a la semana cuarenta de edad postconcepcional. En el programa se ha encontrado retinopatía desarrollada ambulatoriamente, incluso cuando los factores de riesgo ya no están presentes. Una valoración de retina normal en la unidad neonatal no es garantía de la maduración normal de la retina. A cada niño, independiente de la existencia de alguna enfermedad y/u oxigenoterapia agregada, se le efectuó una exploración oftalmológica tan pronto ingresó al programa, con seguimiento semanal, o antes, según evaluación de oftalmólogo pediatra; el seguimiento se extiende hasta la madurez de la retina. El examen oftalmológico fue siempre efectuado por un mismo médico oftalmólogo con experiencia en enfermedad de retina. En el presente grupo de bebés se encontró un 4% de los pacientes con algún grado de retinopatía que ha requerido seguimiento; de estos se ha practicado retinopexia en 73.3%. Los procedimientos requeridos son urgentes y se realizan en las primeras 72 horas posteriores al diagnóstico, y su retraso empeora el pronóstico visual. En el programa se ha logrado la intervención oportuna en el 100% de los pacientes diagnosticados. En relación con las pruebas de tamización auditiva se valoró los resultados de la prueba (BERA Automatizada) y los factores de riesgo de los pacientes: bajo peso al nacer 100%, hiperbilirrubinemia 48%, ventilación mecánica 24%, medicamentos ototóxicos 19%, infección perinatal 1%, historia familiar de pérdida auditiva 1%, meningitis bacteriana 1%, deformidad de cabeza y cuello 0.2%, síndromes 0.8%. Del total de niños evaluados, solo el 3% no pasó el tamizaje auditivo en ambos oídos; la reevaluación realizada 30 días después logró confirmar que el 98% de ellos presentaba algún nivel de disfunción auditiva. A pesar de que este grupo de población presenta factores de riesgo importantes para pérdida auditiva, la tasa es baja comparada con los informes de la literatura. 7 Los pacientes detectados se encuentran en seguimiento para examinar su evolución e intervención oportuna. En la reevaluación de la función tiroidea en el recién nacido prematuro, los autores se enfrentaron con dos problemas: el primero es que las pruebas de tamización para hipotiroidismo congénito en papel de filtro por medición de TSH, están validadas para realizarse durante la primera semana de vida y su utilidad no se ha evaluado más allá de este período 8. Con una tasa de hipotiroidismo congénito de 18 Salud libre

9 aproximadamente 1:2,000/3,000 recién nacidos vivos en Colombia, la validación de la prueba requeriría una muestra muy grande en aras de encontrar los falsos negativos y poder establecer todas las variables epidemiológicas requeridas. Si bien no se puede validar la prueba a través de los presentes resultados, sí se puede describir lo realizado, encontrando una tasa mucho mayor (1.6%), hecho que obliga la realización de pruebas confirmatorias y el seguimiento especializado de los pacientes con pruebas alteradas, la mayoría actualmente está con tratamiento de suplencia hormonal. El segundo problema es la inmadurez del sistema endocrinológico de los recién nacidos prematuros, que se supone ha madurado a la semana cuarenta de edad post-concepcional y cuyos resultados podrían ser homólogos a los de un recién nacido a término en su momento. Está descrito en la literatura niveles más bajos de hormonas tiroideas en la vida extrauterina en los recién nacidos prematuros con respecto a los niveles en el estado intrauterino con el consecuente efecto de la hipotiroxinemia transitoria en la adaptación a la vida extrauterina. 9 No hay acuerdo en los beneficios de dar medicación preventiva con hormonas tiroideas de rutina a estos niños. 10 La reevaluación juiciosa de la función tiroidea en los recién nacidos prematuros y el análisis concienzudo de los resultados de los niveles hormonales podrían evidenciar un grupo no despreciable de pacientes que no cursan con hipotiroxinemia transitoria, si no con una verdadera deficiencia de hormona tiroidea, que obliga su tratamiento y seguimiento. Finalmente, se puede concluir que el programa CMC es una alternativa real y segura de seguimiento de los bebés prematuros y/o bajo peso al nacer; las pruebas de tamización, así como las intervenciones adyacentes en educación, apoyo psicológico y soporte familiar, confirman la integralidad del programa durante su desarrollo, intervenciones que se deben iniciar y coordinar desde las unidades de cuidado neonatal. Agradecimientos Los autores reconocen la labor realizada por el equipo de salud que labora en el programa Casa Madre Canguro y su aporte en la recolección de los datos y las sugerencias realizadas al presente artículo. Investigación Científica Juan C. Arias Luis F. Rendón C. Bibliografía 1 Rey ES, Martínez HG. Manejo racional del niño prematuro. En: Curso de medicina fetal. Bogotá: Universidad Nacional; Termal control of the newborn: A practical guide. Programa Salud de la Madre y Maternidad sin riesgo. (WHO/FHE/ MSM/93.2). Ginebra: Organización Mundial de la Salud; Charpak N, Ruiz-Peláez JG, Figueroa de Calume Z. Current knowledge of kangaroo mother intervention. Curr Opin Pediatr 1996; 8: Charpak N. Influence of feeding patterns and other factors on early somatic growth of healthy, preterm infants in home-based kangaroo mother care: a cohort study. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 41: Zuluaga C, Sierra M, Asprilla E. Causas de ceguera infantil en Cali. Colombiat. Colom Med 2005; 36: Chow LC, Kennth W. Wright and Sola A. Can changes in clinical practice decrease the incidence of severe retinophaty of prematurity in very low birth weight infants? Pediatrics 2003; 111: American Academy of Pediatric. Task Force on newborn and infant hearing: newborn and hearing loss: detection and intervention. Pediatric 1999; 103: Rose SR. Update of newborn screening and therapy for congenital hypothyroidism. Pediatrics 2006;117: Hedeed AJ. Significancia de la hipotiroxinemia transitoria en prematuros con SDR. Pediatrics 1981; 68: Van Wassenear AG. Efectos de la suplementación con tiroxina en el desarrollo neurológico en recién nacidos con menos de treinta semanas de edad gestacional. N Engl J Med 1997; 336: Salud libre 19