MANUAL. para abordaje integral de las infecciones de transmisión sexual CON ÉNFASIS EN EL MANEJO SINDRÓMICO

Transcripción

1 MANUAL para abordaje integral de las infecciones de transmisión sexual CON ÉNFASIS EN EL MANEJO SINDRÓMICO Guatemala, 2007

2 Ministerio de Salud Pública Dirección de Regulación, Vigilancia y Control de la Salud Departamento de Regulación de los Programas de Atención a las Personas Programa Nacional de Prevención y Control de las ITS, VIH y SIDA MANUAL para abordaje integral de las infecciones de transmisión sexual CON ÉNFASIS EN EL MANEJO SINDRÓMICO Guatemala, 2007

3 Ministerio de Salud Pública Dirección de Regulación, Vigilancia y Control de la Salud Departamento de Regulación de los Programas de Atención a las Personas Programa Nacional de Prevención y Control de las ITS, VIH y Sida Licenciado. Alfredo Antonio Privado Medrano Doctor Julio Cesar Valdez Diaz Doctora Amelia Flores Gonzalez Ingeniero Manuel Enrique Lezana Minera Ministro de Salud Pública y Asistencia Social Viceministro de Salud Pública y Asistencia Social Viceministra de Salud Pública y Asistencia Social Director General de Regulación Vigilancia y Control de la Salud Doctor Edgar Méndez Gordillo Jefe del Departamento Regulación de los Programas de Atención a las Personas Licda. Mariel Castro Coordinador Programa Nacional de Prevención y Control de las ITS, VIH y SIDA

4 Equipo técnico Dr. Rembert Joel Díaz M. Coordinador Unidad de ITS del Programa Nacional de Prevención y Control de ITS, VIH Y SIDA Dr. Álvaro Gómez Sexual, periférica de la colonia Primero de Julio Dra. Karen G. de Santa Cruz Jefe de Clínica de Infectología, Hospital de Ginecología y Obstetricia del IGSS Dr. Luis Demetrio Gonzáles Jefe de la Unidad de Infectología del Centro Médico Militar y Sanidad Militar Lic. Víctor Hugo Fernández Coordinador de terreno de Fundación Barcelona SIDA 2002 Dr. César Sánchez Montúfar Epidemiólogo CDC/GAP/CAP Dra. Zonia Pinzón Asesora ITS Calidad en Salud II Lic. Jorge Matheu Coordinador de diagnóstico del Laboratorio Nacional MSPAS COLABORADORES Dra.Linda Valencia Dra. Noemí Moscoso Dra. Patricia Portillo Arellano Dr. Edwin Solórzano Dr. Rubén Mayorga Sr. César Galindo Dra. Gabriela Paz Bayley Dra. Nora Castro Dra. Suzzette de León Jefe de la Unidad de Docencia del Instituto de Dermatología y Cirugía de la piel, zona 6 Dra. Priscilla Hoenes Marín Centro de Salud zona 1 Dra. María Teresa de Padilla Centro de Salud zona 6 Agradecimiento especial al personal multidisciplinario de Centros de Salud con de Salud de Escuintla, Suchitepéquez y Retalhuleu.

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6 Índice Presentación... 1 Introducción... 3 Objetivo general... 4 Marco legal... 4 Situación Epidemiológica de las ITS... 5 Relación entre la infección por ITS y VIH... 9 Factores que contribuyen a la diseminación de las ITS Importancia del Control de las ITS Manejo de las infeciones de transmisión sexual Manejo integral de casos de ITS a través del manejo sindrómico Infecciones de transmisión sexual no comprendidas dentro del manejo sindrómico Educación para el/la paciente con ITS Glosario Bibliografía... 69

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8 Presentación Las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) producen consecuencias serias para la salud, lo cual repercute social y económicamente en nuestro país, ahora mucho más claro el problema debido a la comprensión de su asociación con el VIH. El hecho de que todas las ITS se pueden prevenir y que muchas de ellas son curables, el control, prevención y atención de las mismas es un punto importante a reforzar en los servicios de la red nacional de salud dentro del contexto de la respuesta nacional a la epidemia del VIH. El objetivo del Manual de atención integral de las ITS con énfasis en el Manejo Sindrómico es establecer pautas de funcionamiento en los servicios de salud el abordaje con Manejo Sindrómico, que representa una alternativa de salud. Se hace la presentación de esta herramienta de apoyo como resultado de diferentes instituciones públicas, privadas y de la cooperación internacional. 1 Este manual va dirigido a los proveedores de salud como parte del paquete básico de capacitación establecido en la estrategia nacional de abordaje de las ITS, con lo cual se espera contribuir en el fortalecimiento de las competencias técnicas del personal en el proceso de educación continua.

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10 1. Introducción Las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) -nueva nomenclatura que fue aprobada por la Organización Mundial de la Salud, el 11 de agosto de sustituye al termino Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS). causas frecuentes de morbilidad y mortalidad dentro de los países en desarrollo. Aunque se desconoce la magnitud exacta del problema, la información actual muestra que las ITS en conjunto se encuentran entre las cinco causas más importantes de años perdidos de vida productiva sana, según la OMS. El principal mecanismo de transmisión es por vía sexual, sin embargo las infecciones pueden ocurrir a neonatos por vía intrauterina, durante el parto o lactancia materna. Otras ITS también pueden transmitirse por vía Diversos estudios han demostrado la acción facilitadora de las ITS en la trasmisión del VIH. La detección temprana y el tratamiento oportuno de las ITS son una estrategia primaria de prevención para disminuir la diseminación del VIH/SIDA. 3 de las ITS en los servicios de salud, debido principalmente al carácter asintomático de algunas de ellas; otras personas con una ITS no reconocen los signos y síntomas, por lo que se automedican o los medican en las farmacia y también este tipo de personas regularmente no asisten a los servicios de salud en búsqueda de atención debido al estigma y discriminación de que son objeto o a la inaccesibilidad que tienen a estos servicios. Por ultimo el Siendo las ITS un problema de salud pública, el Ministerio de Salud Pública, a través del Programa Nacional de Prevención y Control de ITS, VIH y SIDA, con el propósito de mejorar la atención en los servicios, considera importante entre otros elementos la disponibilidad de un Manual de atención integral con énfasis en manejo sindrómico de las ITS, que facilite realizar acciones tanto preventivas como de control de las mismas.

11 2. Objetivo general Implementar la estrategia de Atención Integral a las ITS en los servicios del primero y segundo nivel de atención, para dar respuesta al problema 3. Marco Legal La elaboración y aprobación del presente manual se fundamenta en el marco legal que en esta materia determina el Decreto 90-97, Código de Salud, particularmente los artículos 7, 9, 17, 19, referidos a que tanto el Código de salud como los reglamentos y normativas son instrumentos de observancia general, que corresponde al Ministerio de Salud Pública la función de formular, organizar, dirigir la ejecución de las políticas, planes, programas y proyectos para la entrega de servicios de salud a la población y a formular políticas nacionales de salud, a dictar todas las medidas que conforme a las leyes, reglamentos y demás disposiciones del servicio, competen al ejercicio de sus funciones y tiendan a la protección de la salud de los habitantes. 4 Por otra parte, los artículos 52 y 62 del Código de Salud establecen que se deberán desarrollar acciones que tiendan a evitar la difusión y a asegurar el control y la erradicación de las enfermedades transmisibles en todo el territorio evaluar y supervisar acciones dirigidas al control de las enfermedades de transmisión sexual. ARTICULO 62: Enfermedades de transmisión sexual y Síndrome de Inmuno y supervisar acciones dirigidas al control de las enfermedades de transmisión sexual. Dada la magnitud, trascendencia y otras características epidemiológicas de las Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS) y del Síndrome de Inmuno ITS, VIH/SIDA, con la participación de diversos sectores. la promoción, protección y defensa de los Derechos Humanos ante el VIH/ SIDA, en el artículo 4 crea el Programa nacional de prevención y control de las Infecciones de Trasmisión Sexual (ITS) /VIH/SIDA, como órgano rector en el ámbito nacional en la promoción de la salud, prevención, vigilancia epidemiológica, control, diagnósticos, atención y seguimiento de las

12 4. Situación epidemiológica de las ITS En todo el mundo hay escasa información sobre la magnitud y tendencias de las ITS, y Guatemala no es excepción. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó que en 1999 ocurrieron en todo el mundo 340 millones de casos nuevos de ITS curables 1. Para América Latina y el Caribe se estimaron 38 millones (11%) (OMS, 2001). En Guatemala las ITS son atendidas por el Ministerio de Salud (MSPAS), que con frecuencia no demanda la población general. La actividad de ha complementado con diferentes estudios realizados en poblaciones que viven en contexto de vulnerabilidad. La información proveniente del sistema pasivo de vigilancia es escasa y adolece de marcadas inconsistencias, a lo que se suma el hecho de que muchas personas que padecen una ITS se automedican o solicitan sistemáticamente consejo fuera del sistema nacional de atención, lo que Los estudios de seroprevalencia efectuados en el marco de la vigilancia del VIH han incluido diagnóstico de ITS sobretodo en TCS, HSH y mujeres embarazadas. 5 El Estudio Multicéntrico sobre Comportamientos y Prevalencias de VIH/ITS en de Guatemala, Puerto Barrios, Izabal y Puerto San José, Escuintla. El Cuadro 1 muestra las prevalencias de VIH e ITS en TCS de las tres ciudades, otras ITS entre la ciudad capital y las ciudades costeras. 1

13 Cuadro 1 Puerto Barrios ITS % Guatemala San José TOTAL % no ponderado % % % no ponderado % VIH Tricomoniasis Cualquier ITS Fuente: Estudio Multicéntrico sobre Comportamientos y Prevalencias de VIH/ITS en TCS Cabe resaltar que la prevalencia para otras ITS estudiada fue 21.9% (IC 95%: 18.4%- 25.4%) y que el grupo de TCS ambulantes tuvo las tasas más altas de 6 Acerca de los indicadores de conocimiento y comportamiento sobre VIH en las TCS se debe resaltar que 38.2% tienen creencias erróneas sobre la transmisión del VIH, 97.7% reconoce la utilización del condón como método para reducir el riesgo de infección por VIH, sin embargo solo 45.7% utilizó consistentemente el condón la última vez que tuvo sexo con clientes nuevo y regular, 4.5% usa condón con su pareja estable y menos del 1% dijo haber usado drogas inyectadas en el último año. En relación al estudio realizado en HSH, pese al muestreo por conveniencia utilizado, que incluyó sujetos con alta escolaridad (mediana de 10 años), conviene resaltar que una tercera parte (31%) se declaró bisexual y uno mujeres y hombres. Algunas prevalencias encontradas para ITS en los 165 mayor de estar infectados con VIH. Las mujeres embarazadas constituyen otra importante población de estudio sobre todo porque la vigilancia de VIH en este grupo ha incluido pruebas no entre 0.3 y 4% en mujeres que asistieron a control prenatal a 2 hospitales de la ciudad capital y cuatro centros de salud ubicados en Izabal y Escuintla. En los de casos de VIH-SIDA, se estudiaron mujeres embarazadas en control prenatal, (2.70%), Escuintla (1.77%), Retalhuleu (1.59%) y San Marcos (1.39%).

14 Vigilancia de infecciones de transmision sexual La vigilancia de las ITS constituye un área prioritaria en la vigilancia de segunda generación del VIH, actuando como un sistema de advertencia temprana de las tasas de infección por el VIH, siendo a la vez un componente importante del control y monitoreo del VIH. Los componentes de la vigilancia de las ITS necesarios para contar con programas efectivos para el control del VIH e ITS son: Medición y monitoreo de la prevalencias de las ITS (población general o grupos especiales) Evaluación de las etiologías de los síndromes de las ITS Monitoreo de la resistencia antimicrobiana de los organismos causales Estudios especiales Estos componentes son complementarios. Algunos son mas importantes para la vigilancia de VIH (como la determinación de la prevalencia de ITS), mientras que otros son más importantes para las actividades del programa de control de las ITS (como la evaluación de las etiologías de los sindromes y el monitoreo de la resistencia antimicrobiana). Un país puede tener un conocer la carga anual de las ITS en los servicios de salud. Sin embargo, para estimar la carga de las ITS en la población se necesitan estudios especiales que establezcan la proporción de pacientes con ITS que buscan atención en los servicios convencionales de salud. 7 salud en donde se diagnostican casos de ITS. Para propósitos prácticos, salud pública, ya que algunos pacientes con ITS se automedican o buscan atención médica con una amplia gama de preveedores, como clínicas privadas y farmacias. nacional de información de salud.

15 Fuente de información para vigilancia de fácil disponibilidad y recolección en los servicios de salud. Proporciona información sobre la carga de las ITS a nivel de los suministros. pueden representar la dinámica que existe en la población. Permite programar de una manera más efectiva los formularios, personal y recursos a utilizar. Puede usarse para proporcionar una estimación mínima de la incidencia nacional. todos los niveles 8 No puede ser utilizada como el único sistema para obtener información sobre la carga de ITS. demanda en la atención médica de la población. disponibilidad de medicamentos y la introducción de cobros por servicios. con laboratorio. niveles superiores Estos lugares son seleccionados en base a una serie de características como capacidad técnica, población atendida, aspectos logísticos, etc. Dichos lugares se conocen como sitios o puestos centinela de vigilancia. Se pueden obtener datos de mejor calidad que los proporcionados complementarias.

16 Los puestos centinela pueden no ser representativos de otros sitios similares en el país, puesto que sus condiciones son distintas. La diferencia de calidad en la atención y servicios con otros centros similares, perjudica la integración de la atención de las ITS en la atención primaria. No permite generar un mínimo de datos o tasas con base en la población. 5. Relación entre la infección por ITS y VIH En las personas con VIH o SIDA, la severidad de las manifestaciones clínicas en las ulceraciones genitales es mayor, por ejemplo, se pueden dar con genital. Otro aspecto importante es que la historia natural de algunas Las ITS funcionan, además, como alarma temprana aún entre aquellas poblaciones en las que el VIH todavía no es tan común. Un aumento de los casos de ITS puede servir para llamar la atención acerca del potencial de diseminación de la infección por VIH. Esto debido a que las ITS curables indican que la persona ha tenido relaciones sexuales sin protección, y pudo haber estado con múltiples parejas sexuales. 9 Debido a que la infección por VIH toma varios años en presentarse como enfermedad sintomática, el impacto de la epidemia no se observa hasta un tiempo después en que la prevalencia de la infección comienza a aumentar. Las ITS en cambio, muestran el cuadro clínico en menos tiempo. Las ITS y el VIH comparten varias características en común: Vías de transmisión Estrategias de promoción y prevención Seguimiento por parte de los programas de control. Hay evidencia que sugiere un incremento en la severidad de las manifestaciones clínicas y en la infectividad de diversas ITS, también una respuesta reducida a los regímenes terapéuticos convencionales en personas infectadas por VIH. Lo más importante es el efecto facilitador de las ITS en la transmisión del VIH. Se ha observado que las ITS pueden incrementar de 2 a 10 veces su transmisión.

17 aspectos, entre los que destacan: La ruptura de las barreras protectoras de ciertos órganos La presencia del virus La concentración de células de la serie blanca debido a Ruptura de epitelio en úlceras genitales y rectales Erosiones microscópicas en el cérvix y en la región ano rectal con gonorrea y clamidia. En la base de úlceras genitales En secreciones uretrales y cervicales Aumento de la susceptibilidad en las personas VIH negativas, debido a un aumento de células expuestas al virus Incremento de la infecciosidad en las personas VIH positivas, debido a un aumento de células infectadas con el 6. Factores que contribuyen a la diseminación de las ITS 10 La epidemia de las ITS se desarrolla a través de una dinámica de interrelación de los agentes patógenos, el comportamiento de los grupos poblacionales en los que se desarrolla, y los esfuerzos para prevenirla. Las redes sociales y sexuales que condicionan la epidemia se ubican en los subgrupos de población caracterizados por un alto intercambio de parejas sexuales y un pobre contacto con el sistema de salud. segmentos de la población que tienen actividad sexual. Una persona sana y sexualmente activa deberá exponerse a otra infectada, pero para que este encuentro ocurra, tendrán que interactuar factores ecológicos, de comportamiento y biológicos. A) Factores ecológicos: Alta densidad poblacional Desplazamientos poblacionales Migraciones

18 B) Factores de comportamiento: Tener múltiples parejas sexuales Tener parejas sexuales con comportamientos de riesgo Tener parejas sexuales infectadas Consumo de alcohol y drogas Tener prácticas sexuales de alto riesgo como relaciones anales sin protección C) Factores biológicos: Infecciosidad: estadío de la enfermedad, presencia de otras ITS. Susceptibilidad: ectopia cervical, falta de circuncisión masculina, presencia de otras ITS y lugar anatómico de exposición. 7. Importancia del control de las ITS El control de las infecciones en ITS debe dirigirse prioritariamente a los grupos de frecuentes transmisores de ITS a la población en general, con adecuado soporte logístico para la provisión de medicamentos y herramientas diagnósticas, vigilancia, capacitación y evaluación. Propósitos del control de las ITS: Interrumpir la transmisión de las ITS Prevención de las ITS y sus secuelas Reducir el riesgo de adquirir y transmitir el VIH 11 Estas son algunas estrategias para el control de las ITS: Información, Educación y Comunicación para lograr cambios de comportamiento Diagnóstico y tratamiento precoz Promoción del uso del condón Actividades para el control de ITS/VIH/SIDA: La promoción de una conducta sexual más segura La provisión de condones y la promoción del uso consistente del condón. Promoción de la búsqueda de contactos y su tratamiento Promover la búsqueda de servicios de salud para el control de las ITS Proveer servicios para el control de las ITS

19 Poblaciones a priorizar con objeto de control: Es importante considerar, dentro de los programas de prevención y control, a los grupos nucleares de la población, que por su conducta o por la conducta propia de sus compañeros (as) sexuales, son catalogados como grupos prioritarios para intervenciones. Las intervenciones en ITS dirigidas a estos grupos con alto grado de recambio de parejas sexuales y elevada frecuencia de ITS (grupos nucleares) tienen una mejor relación costo dinámica de transmisión a la población general. Trabajadores y trabajadoras comerciales sexuales (TCS) Clientes y parejas sexuales de los y las Trabajadoras/es Comerciales del Sexo Hombres que tienen sexo con otros hombres (HSH) Usuarios de drogas (alcoholismo y drogadicción) Reclusos y reclusas Personal uniformado ( militares, policías, marineros) Poblaciones migrantes Adolescentes Personas con infección por VIH e ITS 8. Manejo de las infecciones de transmisión sexual 12 El diagnóstico de una ITS puede basarse en: Manejo Etiológico Manejo Clínico Manejo Sindrómico Las tres formas de diagnóstico requieren de una buena historia clínicaepidemiológica y un buen examen físico. A. Manejo etiológico Se basa en determinar el agente causal a través de pruebas serológicas, microbiológicas y otras de apoyo diagnostico. Durante mucho tiempo a sido la forma adecuada de ofrecer el servicio médico a los pacientes con ITS y para ello se requiere contar con el apoyo de un laboratorio que permita realizar exámenes diagnósticos precisos.

20 Ventajas Realiza el diagnóstico exacto del problema Desventajas El diagnóstico se realiza con apoyo de laboratorio Las pruebas diagnósticas para determinar el agente causal son costosas No están disponibles en la mayoría de laboratorios. El tratamiento es problema escasa disponibilidad en la mayoría de laboratorios Los lugares del primer encuentro con el sistema de salud, no disponen de laboratorios adecuados. Tardanza en el procesamiento de muestras y la entrega del resultado, por lo que se requiere múltiples visitas de seguimiento 13 B. Manejo clínico El diagnóstico se realiza a través de la experiencia clínica del examinador. Muchos clínicos consideran que el examen físico puede dar el diagnóstico etiológico, como la uretritis gonocócica, en el caso de la secreción uretral en el hombre. Sin se compara con los del laboratorio. tratadas simultáneamente Ventajas Proporciona tratamiento inmediato No requiere apoyo de laboratorio Desventajas Las infecciones mixtas impiden un diagnóstico adecuado

21 C. Manejo sindrómico Un síndrome al realizar la historia clinica, sumados a los signos que se observan o se manejarlo adecuadamente. Los síndromes incluidos son aquellos causados por organismos que pueden responder a tratamiento. Si no son tratados, producen consecuencias severas. Características principales del manejo sindrómico: agentes causales, según los síndromes clínicos que inducen, se vale de los proporciona tratamiento oportuno para las causas más frecuentes del síndrome, promueve la atención a las parejas sexuales, la educación para que los pacientes reduzcan el comportamiento de riesgo y cumplan con el tratamiento, así como la promoción y uso correcto del condón. 14 Ventajas No necesita de laboratorio Es simple y puede implementarse en gran escala Necesita requisitos mínimos de capacitación y puede ser usado en todos los niveles de atención por un amplio rango de trabajadores de salud Permite diagnóstico y tratamiento en una sola visita. Desventajas Algunos pacientes pueden ser sobretratados. Los casos asintomáticos no son tratados. Estandariza los tratamientos para la ITS. Permite el acceso a servicios de salud, lo cual permite mayor cobertura.

22 D. Manejo integral de casos de ITS Para brindar un manejo integral de casos de ITS se requiere seguir los siguientes pasos: Historia clínica Examen físico Manejo sindrómico Educación, orientación, búsqueda de contactos E. Historia clínica Hacer la historia clínica tiene como objetivo obtener información sobre los síntomas, antecedentes médicos y antecedentes generales (incluyendo los sexuales), para realizar un manejo adecuado del paciente. Se debe mantener una buena comunicación con el usuario(a) garantizándole Algunos aspectos que se deben tener en cuenta cuando se elabora una historia clínica son: Establecer una buena comunicación mediante técnicas verbales y no verbales. Comenzar con preguntas abiertas durante la entrevista, Requerir datos generales Establecer la enfermedad actual del o la paciente Interrogar acerca de su historia sexual Realizar la evaluación de riesgo Investigar los antecedentes médicos y gineco-obstétricos Preguntar si se ha realizado citología exfoliativa, PAP ( con tinción de Papanicolaou) 15 F. Forma intimidatoria de entrevistar a un paciente Recuerde que muchas de las preguntas que se hacen en la historia clínica del o la paciente con ITS son difíciles de contestar por tratarse de una infección de sus genitales. Este sentimiento de incomodidad puede ocasionar que no desee responder a las preguntas, no diga la verdad, no comparta información importante, y no regrese a la próxima visita. Algunos de los siguientes hechos pueden ocasionar la incomodidad del o la paciente:

23 La ausencia del saludo cuando entra al consultorio La falta de contacto con la mirada del entrevistador El uso de un tono de voz inapropiado El uso de juicios de valor La utilización de un lenguaje difícil de entender Mirar insistentemente el reloj La lectura o revisión de papeles ajenos a la consulta durante la entrevista Las interrupciones externas durante la consulta La expresión poco amistosa durante la consulta Las gesticulaciones que indican molestia No examinar La utilización del voceo (tratar de vos) El irrespeto al pudor durante el examen físico La falta de atención a todas las demandas de salud Algunas actitudes y hechos pueden ayudar a entablar una mejor relación con el o la paciente, lo cual redundará en una mejor elaboración de la historia clínica. 16 Dar bienvenida al (la) paciente cuando entra al consultorio Llamarlo por su nombre Mirarlo(a) cuando lo/a entrevista Escucharlo (a) atentamente G. Ejemplos de preguntas importantes de la historia clínica En hombres y mujeres a. Datos generales Cuál es su nombre? Qué edad tiene? Cual es su dirección? El sexo de la paciente(a)? Lugar y fecha de nacimiento? Ocupación y ocupación de su(s) pareja(as)? Referido si o no? Estado civil: Casada, Soltera, Unida Viuda, Separada/divorciada Educación: Analfabeta, Primaria Completa, Secundaria, incompleta,

24 Cuántos hijos tiene? Ha estado usted o su(s) pareja(s) de viaje últimamente? b. Motivo de la consulta Por qué viene usted a la consulta? Cuándo comenzaron esas molestias? Cómo comenzarón esas molestias? Ha consultado a alguien por esas molestias? Ha usado alguna medicina después de la molestia? Cuál? La está usando actualmente? En qué dosis? Ha sentido mejoría con el uso del medicamento? c. Antecedentes médicos Historia de ITS anteriores: Ha tenido alguna(s) ITS usted y su(s) pareja(s) anteriormente? De qué tipo? En qué fecha? Cuál fue el tratamiento, lo completó y la respuesta del mismo? Cuál fue el resultado de los exámenes? Su pareja(s) sexual(es) también fue tratada? En qué fecha? Cuál fue el resultado de los exámenes? Tratamientos y alergias: Es alérgico a alguna medicina? Ha usado alguna medicina después de la molestia? Si, No, Cuál? La está usando actualmente?, En qué dosis? Alguna vez le dijeron que no debe usar alguna medicina? 17 Historia sexual: Historia sexual: se encamina a evaluar el comportamiento de riesgo del o la paciente. Es importante pedir permiso para hacerle preguntas sobre su vida sexual. Si desea, las contesta, y si no, no. A ningún paciente se le debe preguntar insistentemente sobre su estilo de vida sexual, si no la quiere contestar. Es Heterosexual, Homosexual, Bisexual, TCS? A qué edad inició sus relaciones sexuales? Es sexualmente activo o activa en la actualidad? Cuándo fue su última relación sexual? Con quién fue esa última relación sexual, pareja casual u ocasional, pareja estable, mas de una pareja sexual?

25 Usted con su pareja estable u ocasional han usado el condón? Siempre ( ) de vez en cuando ( ) nunca ( ) Ha tenido relaciones sexuales: Vaginales si, ( ) no ( ) Anales si ( ) no ( ) Orales Si ( ) No ( )? Esa persona tenía molestias similares en sus genitales? Cuántas parejas sexuales ha tenido durante los últimos doce meses? Durante los últimos tres meses ha tenido alguna pareja sexual nueva? Tiene alguna pareja sexual estable? Cuándo fue su última relación sexual con el o ella? Esta persona tiene síntomas/signos de una ITS? Cuál? Cree usted que su pareja pueda tener otra(s) pareja(s) sexual(es)? Si es mujer preguntarle si su pareja hombre a tenido relaciones con otro hombre Usó condón? Ha ingerido alcohol y a realizado relaciones sexuales bajo su efecto? Mujeres Antecedentes ginecológicos 18 familiar: DIU, Condón, Píldoras, Depoprovera, Quirurgico, Norplant, Ninguno, otros? Fecha del último Papanicolaou? Colposcopia, Si ( ) No ( ) Biopsia, Si ( ) No ( )? Ulcera genital. Úlcera genital: Sí( ) No( ) Es la úlcera recurrente?: Sí ( ) No ( ) Qué aspecto tiene?: Le apareció repentinamente? Sí ( ) No ( ) Tiene dolor o ha aparecido una hinchazón en la ingle?: Sí ( ) No ( ) Flujo Vaginal Flujo vaginal: Sí ( ) No ( ) Presenta dolor al tener relaciones sexuales?: Sí ( ) No ( ) Se le ha atrasado su menstruación?: Sí ( ) No ( ) Recientemente ha tenido parto o aborto?: Sí ( ) No ( ) Tiene secreción o hemorragia vaginal?: Sí ( ) No ( ) Usa ducha vaginal?: Sí ( ) No ( )

26 Dolor abdominal bajo: Tiene dolor en la parte baja del abdomen? Sí( ) No ( ) Cuándo fue su última menstruación?: Se le ha atrasado su menstruación? Sí ( ) No ( ) Recientemente ha tenido parto o aborto? Sí ( ) No ( ) Examen físico Es necesario asumir una actitud extremadamente profesional, dado que los pacientes pueden ser tímidos, e incluso llegar a no aceptar que se examinen sus genitales. Por lo tanto, se debe tomar en cuenta los siguientes aspectos: Proporcionar un espacio privado para el examen Explicar qué se va a hacer, y por qué el examen es imprescindible Ser delicado con el o la paciente, aunque se cuente con poco tiempo para examinarlo Actuar con seguridad y profesionalismo durante el examen La presencia de una tercera persona (mujer) durante el examen de los genitales, cuando se examina a una mujer. mayoría de los casos. No obstante, nunca se debe someter a un examen a una persona en contra de su voluntad. 19