Actividad acreditada con 9,8 créditos (número de expediente ) Síntomas del tracto urinario inferior (STUI) no neurogénicos en el varón

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1 Actividad acreditada con 9,8 créditos (número de expediente ) 12 Síntomas del tracto urinario inferior (STUI) no neurogénicos en el varón

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3 12 Síntomas del tracto urinario inferior (STUI) no neurogénicos en el varón Coordinador del curso: Autor: D. Alfonso Perote Alejandre Director de Proyectos del Instituto Tomás Pascual Sanz. Dr. Francisco José Brenes Bermúdez Médico de Familia, CAP Llefià. Badalona. Actividad acreditada con 9,8 créditos (número de expediente )

4 Fundación Tomás Pascual y Pilar Gómez-Cuétara INSTITUTO TOMÁS PASCUAL SANZ Dirección postal y correspondencia: Paseo de la Castellana, 178, 3.º derecha. Madrid Domicilio fiscal: c/ Orense, 70. Madrid Tel.: Fax: webmasterinstituto@institutotomaspascual.es Coordinación editorial: Alberto Alcocer, 13, 1.º D Madrid Tel.: Fax: imc@imc-sa.es Ni el propietario del copyright, ni el coordinador editorial, ni los patrocinadores, ni las entidades que avalan esta obra, pueden ser considerados legalmente responsables de la aparición de información inexacta, errónea o difamatoria, siendo los autores los responsables de la misma. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin permiso escrito del titular del copyright y de los autores. ISBN:

5 CAPÍTULO 12 Síntomas del tracto urinario inferior (STUI) no neurogénicos en el varón Dr. Francisco José Brenes Bermúdez Médico de Familia, CAP Llefià. Badalona. Introducción: concepto de STUI 5 Clasificación de los STUI. Magnitud y repercusiones 5 Etiología y fisiopatología 7 Diagnóstico 8 Tratamiento 13 Tratamiento farmacológico 14 Nuevas alternativas en el tratamiento de los STUI 17 Tratamiento quirúrgico de la HBP 18 Control y seguimiento de los pacientes con STUI/HBP 18 Puntos clave 20 Bibliografía recomendada 21

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7 Introducción: concepto de STUI Los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) son una causa frecuente de consulta, sobre todo en varones de 50 o más años de edad. La hiperplasia benigna de próstata (HBP) es la patología del varón que más se asocia a los STUI. En un 60% de las ocasiones la causa de los STUI es la HBP. Se ha observado un aumento de los STUI en pacientes afectos de patologías cardiovasculares, metabólicas, endocrinas, y en pacientes con un consumo elevado de alcohol y algunos fármacos. Aumenta igualmente su prevalencia en pacientes con disfunción sexual, por lo que debemos pensar en una etiología en muchas ocasiones multicausal de los STUI. En los varones, los STUI no siempre son específicos de HBP. Es muy importante que sepamos distinguir las distintas causas de STUI. Clasificación de los STUI. Magnitud y repercusiones En la década de los años 90, los STUI en el varón se describían como prostatismo o síndrome prostático. Para evitar esta descripción, a veces imprecisa, en el año 1994, Abrams utiliza el término LUTS, que proviene de las siglas en inglés: lower urinary tract symptons; lo propuso para describir y clasificar una serie de síntomas frecuentes en el varón que se manifestaban y se relacionaban con distintas patologías, sobre todo del tracto urinario inferior. En el año 2001, el panel de expertos de la 5.ª International Consultation on Benign Prostatic Hyperplasia recomendó la utilización del término STUI (en inglés LUTS). Según sus características clínicas, los STUI (tabla1) se dividen en tres grupos: Síntomas de llenado. Síntomas de vaciado. Síntomas posmiccionales. Tabla 1. Clasificación de los STUI. Síntomas de vaciado Síntomas posmiccionales Síntomas de llenado Dificultad de inicio miccional. Sensación de vaciado incompleto. Urgencia miccional. Disminución del calibre y Goteo posmiccional. Nocturia. fuerza del chorro miccional. Micción intermitente y prolongada. Polaquiuria diurna. Retención de orina e incontinencia Dolor suprapúbico. por rebosamiento. Incontinencia por urgencia miccional.

8 6 12 Síntomas del tracto urinario inferior (STUI) no neurogénicos en el varón Sobre los síntomas de llenado (frecuencia de micción, nocturia, urgencia e incontinencia urinaria de urgencia), habitualmente, los pacientes manifiestan que son los más molestos. Los síntomas de vaciado son los más prevalentes (dificultad para orinar, flujo urinario débil e intermitente). Los síntomas posmiccionales se les relaciona con los de vaciado (goteo terminal, sensación de vaciado incompleto). En el hombre, los STUI se deben tanto a patologías de la vejiga como de la próstata y de otros órganos vecinos. Se aconseja utilizar el término STUI/HBP cuando existe aumento benigno del tamaño prostático. Existe habitualmente correlación entre la gravedad de los STUI y la afectación de la calidad de vida percibida por el paciente. Los STUI tienen un importante impacto negativo en términos de molestias, interferencia con la vida diaria, preocupación, malestar y alteración en la percepción del estado de salud. Los síntomas de vaciado y posmiccionales en pacientes con STUI/HBP se explican por el efecto obstructivo que el crecimiento de la próstata ejerce sobre el tracto de salida. Sobre la aparición de los síntomas de llenado existen distintas hipótesis: algunos autores lo atribuyen a cambios generados por el envejecimiento y consideran que son cambios inherentes fundamentalmente a la edad; otros, sin embargo, creen que se deben a los cambios que genera la obstrucción mantenida en la estructura de la pared y del epitelio vesical. La obstrucción mantenida en el tiempo lleva asociada una denervación progresiva de las terminaciones nerviosas vesicales, la cual jugaría un papel esencial en los síntomas de llenado y en la hiperactividad del detrusor. Sin embargo, en otras patologías obstructivas del tracto urinario no suelen aparecer habitualmente STUI de llenado, como ocurre en la estenosis de uretra. Se piensa que en los pacientes con STUI/HBP los síntomas de llenado pueden deberse a un proceso no solo obstructivo, se cree que aparecen por el efecto irritativo que ejerce la HBP en el cuello vesical y el trígono (zona anatómica en la base vesical con aspecto de embudo donde drenan los uréteres hacia el cuello vesical). Indistintamente de qué STUI son los más prevalentes, la causa por la que los pacientes suelen acudir espontáneamente a la consulta médica es la nocturia, como se ha podido observar en distintos estudios, como el estudio D-IMPACT (Carballido y cols.), publicado en el año 2011, realizado en tres países europeos, entre ellos España. La nocturia fue la causa de cerca del 70% de visitas en pacientes varones con STUI. La nocturia y la urgencia miccional suelen ser los síntomas que más impacto tienen sobre la calidad de vida y por los que acuden los pacientes al médico. La urgencia miccional es un STUI que se asocia a la presencia de vejiga hiperactiva (VH). Diversos estudios encuentran que un 40-60% de los pacientes afectos de STUI/HBP presenta clínica de VH. Existe controversia sobre si la causa de esta es secundaria a la HBP o si son dos entidades patológicas distintas que coinciden en un mismo individuo. Los autores que defienden esta última teoría se basan en la misma prevalencia observada de VH en mujeres y varones mayores de 60 años de edad. En el año 1993, un estudio (Lepor) observó que las mujeres ancianas presentaban síntomas similares a los varones de igual edad. Estudios más recientes, como el EpiLUTS, muestran que los síntomas de vaciado son más comunes en los hombres y los de llenado algo más en las mujeres. La prevalencia global de STUI no se diferencia por sexo o raza.

9 7 Según el estudio realizado por Chicharro y Burgos en Andalucía, publicado en 1998, la prevalencia de la HBP en España es del 11,8% del total de la población masculina mayor de 40 años, oscilando desde el 0,75% en la población masculina de 40 a 49 años hasta el 30% en los mayores de 70 años. Esta prevalencia se obtiene definiendo la HBP como: tamaño prostático mayor de 30 cc, flujo máximo menor de 15 ml/s e I-PSS mayor a 7. En pacientes varones con STUI es muy importante que sepamos distinguir las distintas causas que los puedan generar. Mediante la utilización de herramientas diagnósticas accesibles a todos los niveles asistenciales nos van a permitir su verdadero diagnóstico en una gran proporción de pacientes. Etiología y fisiopatología Estudios recientes sugieren una importante relación en la aparición de STUI en el varón y otras patologías. Se ha observado que los pacientes con diabetes tipo 2 o elevados niveles de glucemia en ayunas tienen entre el doble y el triple de posibilidades de tener STUI que los controles. En un estudio realizado en Noruega en varones con un aumento del índice de masa corporal y de la relación cintura/cadera, se relacionan con un aumento en el riesgo de STUI moderados y graves, al igual que otras afecciones, como la artrosis. En el estudio EpiLUTS se encontró una mayor prevalencia de artritis en los pacientes con STUI. En los últimos años se está evidenciando la relación que tiene la presencia de STUI en el varón, con la aparición de disfunciones sexuales (Rosen et al.) indistintamente de la edad. Como hemos comentado, la HBP es la causa más frecuente de STUI en el varón, no se conoce muy bien cuál es su fisiopatología. El concepto de HBP es un concepto en sí histológico, no siempre que existe un aumento de la próstata se presenta con STUI, por lo que la HBP debemos considerarla cuando existe un aumento del tamaño prostático que genera una obstrucción que disminuye la salida de orina y se manifiesta clínicamente con lo que conocemos como STUI. El crecimiento histológico aparece en casi todos los hombres de más de 80 años. Un 40% de las HBP histológicas tienen sintomatología que afecta negativamente la calidad de vida a la mitad de los pacientes. Las secuelas clínicas de la HBP macroscópicas son el resultado de dos fenómenos distintos: el primero es la obstrucción y la segunda es la disfunción vesical secundaria a la obstrucción. En la obstrucción vesical, si se mantiene en el tiempo, aparecen una serie de cambios en el músculo detrusor que representan una parte considerable de los STUI y las secuelas de la HBP. Existe un aumento de fibras de colágeno de la pared vesical generándose una fibrosis, por lo que se altera la contractibilidad del detrusor. En la aparición de los STUI hay tres factores responsables: Estático, también denominado mecánico: se refiere a la hiperplasia de los nódulos de tejido glandular en la zona de transición, que conduce a estrechamiento de la luz uretral. Dinámico: se refiere al aumento del tono del músculo liso, tanto de la cápsula de la glándula como en el cuello vesical. Alteraciones del funcionamiento de la vejiga. A medida que van creciendo los nódulos, se desplaza el tejido prostático normal, que queda reducido a una fina lámina, como podemos observar en las figuras 1 y 2.

10 8 12 Síntomas del tracto urinario inferior (STUI) no neurogénicos en el varón Próstata normal HBP Tomadas de Brenes FJ, Gausa L. Documentos clínicos SEMERGEN Figuras 1 y 2. Se ha visto que son necesarios dos factores para que aparezca HBP en un varón: La edad es el factor que más influencia tiene en su aparición y desarrollo; esta tendencia en España va en aumento por el envejecimiento de la población. Además de la edad, se requieren testes funcionantes con producción de andrógenos testosterona por las células de Leydig y la existencia en la célula prostática de 5α-reductasa, enzima que transforma la testosterona en dihidrotestosterona (DHT), que es su metabolito activo. Otros factores implicados en la génesis de la HBP son: Factores genéticos. Aparece más frecuentemente en familiares de primer grado. Factores dietéticos. El consumo de vegetales ricos en carotenos y fitoestrógenos producen una acción protectora. Hiperinsulinismo. Raza. Es más frecuente en negros que en blancos americanos. Factores de crecimiento epidérmico y fibroblastos. Diagnóstico El diagnóstico precoz es importante para modificar la progresión de la enfermedad y evitar las complicaciones. Todas las guías de buena práctica clínica tanto nacional como europea y americana coinciden en la importancia de la realización de una serie de exploraciones y/o pruebas diagnósticas iniciales. La historia clínica del paciente, el Índice Internacional de Síntomas Prostáticos (IPSS, International Prostate Symptom Store), el tacto rectal y el antígeno prostático específico (PSA, prostate specific antigen) son herramientas accesibles en el ámbito de la AP que permiten en un alto porcentaje el diagnóstico adecuado de la HBP, remitiéndose al urólogo a aquellos pacientes con complicaciones, clínica o diagnóstico incierto y/o que requieran exploraciones que no están al alcance del médico de familia. Igualmente, se derivarán al urólogo aquellos pacientes que necesitan un tratamiento quirúrgico.

11 9 Puede realizarse el diagnóstico de la HBP a partir de una sistemática de estudio en la que se deben utilizar una serie de pruebas diagnósticas. Estas pruebas diagnósticas las clasificamos en: Recomendadas. Son pruebas diagnósticas que deberían ser utilizadas en todos los hombres que presenten STUI. Opcionales. Son pruebas diagnósticas que se utilizarán en base al juicio del profesional y según el paciente. No recomendadas. Son pruebas diagnósticas en las que no existe evidencia de que su uso rutinario sea beneficioso; únicamente se utilizarán en circunstancias especiales o ensayos clínicos. Es fundamental en el estudio inicial de la HBP la realización de: Historia clínica. Cuantificación de la sintomatología. Urinoanálisis. Exploración física y tacto rectal. Determinación del PSA. Función renal (creatinina). Un estudio realizado por urólogos españoles, publicado en Actas Urológicas Españolas (2006), encuentra que la realización de las exploraciones anteriormente citadas presenta un valor predictivo positivo (VPP) del 95%. En un estudio reciente parecido realizado por médicos de AP (D-IMPACT) el VPP es cercano al 80%. Existen otras pruebas y exploraciones que podrían formar parte del estudio inicial de la HBP, sobre todo en pacientes en los que el diagnóstico es incierto y en los que queremos descartar la presencia de complicaciones, ya que la HBP es una patología que en muchas ocasiones puede requerir un tratamiento quirúrgico. Estas pruebas diagnósticas son: Medición del residuo miccional. Eco abdominal. Flujometría (no accesible en AP). Derivaremos a urología si el paciente presenta: Edad inferior a 50 años. Diabetes mellitus mal controlada y/o con neuropatía. Antecedentes de cirugía pélvica. Enfermedades venéreas. Instrumentación uretral previa. Traumatismos uretrales. Enfermedades neurológicas: neuropatía periférica (diabetes), enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple, accidente cerebrovascular, lesiones medulares, etc.

12 10 12 Síntomas del tracto urinario inferior (STUI) no neurogénicos en el varón Se debe realizar siempre una adecuada anamnesis, en la que valoraremos los antecedentes de patologías neurológicas, enfermedades metabólicas, presencia de insuficiencia cardiaca, antecedentes de traumas o intervenciones quirúrgicas del tracto urinario, enfermedades de transmisión sexual, antecedentes familiares de HBP, ingesta de fármacos que puedan alterar el tracto urinario (diuréticos, calcioantagonistas, antidepresivos tricíclicos, alfa-adrenérgicos, etc.). La anamnesis siempre debe complementarse con una exploración física, sobre todo abdómino-genital, en la que valoraremos la presencia de globo vesical, presencia de induraciones y/o inflamaciones en testículos, lesiones en pene. Se complementa la exploración física con la realización de un tacto rectal (figura 3), con el que podemos valorar aspectos de la próstata. En la HBP, la próstata se encuentra aumentada de tamaño, presenta una forma uniforme, consistencia firme y elástica y no es dolorosa. El objetivo de la realización del tacto rectal es descartar la presencia de otras patologías, como el cáncer de próstata, donde esta presenta una consistencia pétrea y nodular; la prostatitis, donde el tacto resulta doloroso y la próstata está caliente; y otras enfermedades pélvicas. Tomada de Brenes FJ. Recomendaciones de buena práctica clínica en HBP. SEMERGEN Figura 3. Tacto rectal. Según el tamaño, se clasifica en: Volumen I: cc. Volumen II: cc. Volumen III: cc. Volumen IV: > 60 cc. La anamnesis y la exploración física deben complementarse con la realización de un estudio mediante tira reactiva de orina o sedimento de orina para descartar la presencia de infección del tracto urinario o la presencia de hematuria o patología renal (proteinuria). Valoraremos la función renal mediante la determinación de la creatinina sérica para descartar un proceso obstructivo que genere insuficiencia renal.

13 11 La intensidad de los STUI se valora mediante el IPSS. Consta de 7 preguntas sobre distintos síntomas, valoradas de 0 a 5 cada respuesta. Según su puntuación se clasifica en leve (0 a 7), moderada (de 8 a 19) y grave (de 20 a 35) (tabla 2). Complementando el IPSS, al paciente se le debe preguntar sobre la repercusión que tiene la sintomatología sobre su calidad de vida, pasándosele el índice de valoración de calidad de vida Qol (L), en el que esta se valora de 0 a 6 puntos (de buena a mala calidad de vida). El IPSS no es un test diagnóstico y se elaboró para que el propio paciente lo autoconteste. Tabla 2. Índice Internacional de la Sintomatología Prostática (IPSS). Nunca Menos de Menos La mitad Más de la Casi 1 vez de la mitad de las veces mitad de siempre de cada 5 de las veces las veces 1. Durante más o menos los últimos 30 días, cuántas veces ha tenido la sensación de no vaciar completamente la vejiga al terminar de orinar? 2. Durante más o menos los últimos 30 días, cuántas veces ha tenido que volver a orinar en las 2 horas siguientes después de haber orinado? 3. Durante más o menos los últimos 30 días, cuántas veces ha notado que, al orinar, paraba y comenzaba de nuevo varias veces? 4. Durante más o menos los últimos 30 días, cuántas veces ha tenido dificultad para aguantarse las ganas de orinar? 5. Durante más o menos los últimos 30 días, cuántas veces ha observado que el chorro de orina es poco fuerte? 6. Durante más o menos los últimos 30 días, cuántas veces ha tenido que apretar o hacer fuerza para comenzar a orinar? 7. Durante más o menos los últimos 30 días, cuántas veces suele tener que levantarse para orinar desde que se va a la cama por la noche hasta que se levanta por la mañana? < 8 puntos = leve 8 a 19 puntos = moderada > 20 puntos = severa Encantado Muy Más bien Tan satisfecho Más bien Muy Fatal satisfecho satisfecho como insatisfecho insatisfecho insatisfecho 8. Cómo se sentiría si tuviera que pasar el resto de la vida con los síntomas prostáticos tal y como los tiene ahora? Puntuación 4 = Afectación significativa de la calidad de vida del paciente.

14 12 12 Síntomas del tracto urinario inferior (STUI) no neurogénicos en el varón El cuestionario presenta algunos inconvenientes: no distingue entre pacientes obstruidos y no obstruidos, y es poco específico, al no distinguir la sintomatología provocada por otras entidades patológicas. Los valores de PSA nos orientan no solo sobre la posible presencia de un cáncer de próstata. Existen múltiples estudios que establecen la relación positiva y estadísticamente significativa entre el PSA y el volumen prostático, remarcando la importancia en la evaluación de este parámetro como eficaz marcador de crecimiento prostático. Cifras de PSA > a 1,4 ng/ml aumentan el riesgo de retención aguda de orina (RAO) en 3 veces. Se consideran valores de normalidad un PSA < 4 ng/ml, pero un 25% de los hombres con cáncer de próstata tiene valores de PSA < 4. Igualmente, un nivel más alto de PSA no confirma la presencia de cáncer. Los hombres de edad avanzada presentan cifras de PSA ligeramente más altas que los hombres más jóvenes. Un PSA > 10 obliga a la realización de una biopsia guiada por ecografía. Cuando el PSA está entre 4 y 10 hay que valorar el cociente PSA libre/total y la velocidad del PSA. Un cociente PSA libre/total > 0,2 (> 20%) sugiere HBP, pero un cociente PSA libre/total < 0,2%(< 20%) sugiere cáncer de próstata y obliga a practicar una biopsia. Un aumento del PSA > 0,75 ng/ml/año también sugiere cáncer prostático. La medición del PSA en suero y el tacto rectal aumentan la tasa de detección de cáncer de próstata, en comparación con el tacto rectal aislado. Nuestra actitud, según el tacto rectal y los valores de PSA, la podemos observar en la tabla 3. Los beneficios del cribado poblacional en pacientes asintomáticos no están claros. Tabla 3. Actitud a seguir según valor de PSA y tacto rectal. PSA (ng/ml) TR negativo TR positivo 0-4 Control anual Biopsia prostática 4-10 Ver PSA libre Biopsia prostática > 10 Biopsia prostática Biopsia prostática Tomado y adaptado de Brenes FJ, Ródenas JL. El Médico Otras pruebas y exploraciones complementarias consideradas como opcionales: si se tiene accesibilidad a ellas, se pueden solicitar desde la AP, como ocurre con la ecografía abdominal; está indicada en pacientes con: antecedentes de litiasis renal, micro-macrohematuria, globo vesical, sospecha de obstrucción, sintomatología severa, valores de creatinina aumentada, antecedentes de trauma espinal, neuropatía y otras alteraciones neurológicas asociadas. Diagnóstico diferencial Deberemos realizar diagnóstico diferencial con enfermedades que causen STUI, según se muestra en la tabla 4. Las más frecuentes son la vejiga hiperactiva, que puede estar asociada a la HBP, las patologías inflamatorias y las neoplásicas, mientras que en menor frecuencia son los fármacos anteriormente comentados y aquellas patologías que causan alteración en el mecanismo o patrón de la micción.

15 13 Tabla 4. Diagnóstico diferencial con enfermedades que causan STUI. Causa Patología Diagnóstico Neurológica Enfermedad de Parkinson Historia clínica + Enfermedad cerebrovascular pruebas de imagen Shy-Drager Demencia Esclerosis múltiple Inflamatoria Infección del tracto urinario Síndrome miccional + leucocituria Litiasis vesical Cistitis intersticial Hematuria + ecografía Síndrome miccional + sedimento Cistitis tuberculosa Síndrome miccional + leucocituria y nitritos - Lowenstein + Prostatitis STUI y leucocituria Neoplásica Neoplasia de próstata Tacto rectal + PSA Neoplasia vesical Hematuria + citología (+) Otras Vejiga hiperactiva Urgencia miccional con o sin incontinencia de orina Disinergia del esfínter Estenosis uretral Próstata pequeña y dificultad de vaciado Flujo perfil uretral Fármacos Adaptado de Brenes FJ. Recomendaciones de buena práctica clínica en HBP. SEMERGEN Tratamiento El tratamiento que pautemos vendrá condicionado por la patología que los produce (HBP es la más frecuente); variará, en función de la edad del paciente, la gravedad de los síntomas, la calidad de vida, las enfermedades asociadas, el riesgo de progresión, las expectativas y las preferencias del paciente. Diversos estudios, como los realizados por Jacobsen en el condado de Olmsted (Minnessota), estudios como MTOPS, PLESS, etc., han evidenciado una serie de factores que nos permiten evaluar el riesgo de complicaciones y de progresión que tiene un paciente con STUI/HBP. Estos factores son: La incidencia de RAO en hombres de años es casi 8 veces mayor que en hombres de años. Valor de PSA 1,5 ng/ml se asocia con un aumento en el riesgo de progresión de la HBP. El PSA es un marcador indirecto del volumen prostático. Se ha sugerido que los umbrales de PSA para detectar volúmenes prostáticos superiores a 30 cc son los siguientes: 1,4 ng/ml en hombres de años. 1,5 ng/ml en hombres de años. 1,7 ng/ml en hombres de años. Un volumen prostático > 30 cc se asocia con un riesgo 3 veces mayor de RAO y de cirugía para tratar la HBP. Un flujo Qmax ( 12 ml/s) aumenta 4 veces el riesgo de RAO.

16 14 12 Síntomas del tracto urinario inferior (STUI) no neurogénicos en el varón Los hombres con síntomas de moderados a graves, con IPSS > 7, presentan un riesgo 3 veces mayor de RAO. Los altos niveles iniciales de orina residual posmiccional se asocian con un aumento en el riesgo de agravamiento de los síntomas. Por lo tanto, al seleccionar un tratamiento, este se debe individualizar en base a la gravedad de los síntomas y especialmente a la molestia que estos generan; la presencia o la ausencia de factores de riesgo de progresión son factores que orientarán al médico y al paciente para que adoptemos la opción de tratamiento más adecuada. En la HBP dejada a su libre evolución se sabe que un hombre de 40 a 50 años de edad tiene una probabilidad del 20 al 30%, a lo largo de su vida, de requerir prostatectomía para el tratamiento de sus STUI. En pacientes con poco riesgo de progresión y de complicaciones y con STUI que alteren poco la calidad de vida, la opción inicial más valida es la de una vigilancia expectante. Utilidad de la vigilancia expectante. Medidas higiénico-dietéticas Se trata de un programa activo en el que al paciente se le aconseja realizar cambios en su estilo de vida, como evitar el sedentarismo, restringir la ingesta de líquidos por la noche, disminuir el consumo de café, alcohol y determinados medicamentos que actúan sobre la fibra muscular lisa (neurolépticos, anticolinérgicos, etc.), así como modificar los hábitos miccionales. Más útil en hombres con IPSS < 7. En pacientes con IPSS > 7 se ha observado que la participación en grupos de autoayuda con cambios en sus hábitos de vida y evitación de medicamentos que aumentan los STUI se ha relacionado con mejores resultados. Un 40% de los pacientes mejora de sus síntomas, aunque sea en una pequeña cantidad, por el efecto placebo. Tratamiento farmacológico Antes de iniciar un tratamiento farmacológico en un paciente con HBP debemos valorar diversos aspectos, como son: las expectativas del paciente, la sintomatología, la calidad de vida, las complicaciones y la patología asociada. Igualmente, debemos valorar la eficacia del tratamiento a corto y a largo plazo, la morbi-mortalidad asociada al tratamiento, la decisión y preferencia del paciente, y la relación coste-efectividad. Los pacientes a los que inicialmente trataremos con fármacos serán aquellos que presentan una sintomatología moderada, con alteración de su calidad de vida (en ausencia de complicaciones) o pacientes con complicaciones que no quieran someterse a un tratamiento quirúrgico. Las distintas guías de buena práctica clínica en STUI y en HBP recomiendan dos tipos de fármacos, con un nivel de evidencia 1A, como tratamiento de los STUI/HBP: Bloqueantes alfa 1-adrenérgicos. Inhibidores de la 5-alfa reductasa (5-ARI). Un tratamiento habitual de los pacientes con STUI/HBP han sido los fármacos fitoterapéuticos (extractos de plantas). No están recomendados como tratamientos de primera elección por las guías de buena práctica clínica. La única sustancia de este grupo de la que se disponen datos científicos más fiables es la Serenoa repens. Existen algunos estudios que equiparan la eficacia de Serenoa repens a fármacos como tamsulosina (bloqueante alfa 1-adrenérgico) y finasterida (5-ARI). Son estudios de poca duración y generalmente con pocos pacientes.

17 15 Bloqueantes alfa 1-adrenérgicos Son el grupo terapéutico más utilizado en el tratamiento de la HBP. En su origen fueron usados para tratar la hipertensión arterial por su efecto vasodilatador. Posteriormente se observó su acción beneficiosa sobre los STUI, al actuar sobre los receptores alfa 1-adrenérgicos. La próstata presenta una doble inervación: colinérgica (parasimpático) y adrenérgica (simpático). La colinérgica actúa sobre la actividad secretora de la glándula, no interviniendo en la HBP. La adrenérgica actúa sobre la musculatura lisa del estroma de la próstata. La estimulación simpática de los receptores alfa provoca un aumento en la resistencia, sobre todo en el cuello vesical, generando una dificultad en el vaciamiento vesical (componente dinámico obstructivo de la HBP). Los receptores alfa 1 se encuentran a nivel de vejiga, cuello vesical y próstata. En la vejiga el subtipo alfa 1 más frecuente es el alfa 1D; en el cuello vesical existen el alfa 1D y el alfa 1A, y en la próstata el subtipo alfa 1 más frecuente es el alfa 1A. Al principio, se usaron en el tratamiento de la HBP fármacos inhibidores alfa-adrenérgicos no selectivos, que actuaban sobre receptores alfa 1 y alfa 2 (fenoxibenzamina), pero se dejaron de usar en la HBP al generar muchos efectos secundarios (hipotensión ortostática, taquicardias, síncopes, congestión nasal y arritmias). Los alfa-bloqueantes actúan sobre el componente dinámico de la obstrucción, relajando la musculatura lisa del cuello vesical y de la próstata, reduciendo la resistencia uretral y mejorando el vaciado vesical y la sintomatología. Su máximo efecto terapéutico aparece a las 3-4 semanas de iniciado el tratamiento. No tienen ningún efecto sobre el volumen de la próstata. Su eficacia sintomática es independiente del tamaño de la próstata. Los fármacos que debemos utilizar de este grupo son: Terazosina 5-10 mg. Doxazosina 4-8 mg. Alfuzosina 10 mg. Tamsulosina 0,4 mg. Silodosina 4-8 mg. Los dos primeros deben iniciarse con dosis bajas e ir aumentando paulatinamente al actuar también con efecto hipotensor. Son fármacos con una parecida eficacia clínica y con efectos adversos algo diferentes. Puede aparecer hipotensión con terazosina y doxazosina; con tamsulosina y silodosina, al ser más selectivo de los receptores alfa 1A, puede aparecer como efecto secundario eyaculación retrógrada, sobre todo con silodosina, aunque parece ser que es más eficaz que el resto de fármacos en la mejora de la nocturia. Se recomienda la supresión de este tipo de tratamiento durante al menos 2 semanas previas a la intervención quirúrgica de cataratas. No se recomienda el inicio de tratamiento en aquellos pacientes que estén a la espera de tratamiento de facoemulsión de cataratas. La reintroducción de este tipo de fármacos posteriormente a la cirugía parece ser que no representa ningún riesgo. Los alfa-bloqueantes son una opción interesante en el tratamiento de pacientes con HBP que no hayan desarrollado complicaciones y en los que no esté contraindicado su uso.

18 16 12 Síntomas del tracto urinario inferior (STUI) no neurogénicos en el varón 5-ARI Finasterida 5 mg/día y dutasterida 0,5 mg/día son fármacos que inhiben la acción de las isoenzimas 1 y 2 de la 5-alfa reductasa de la próstata, en el caso de dutasterida, y la isoenzima 2, en el caso de finasterida. La 5-alfa reductasa transforma la testosterona en dihidrotestosterona (DHT), que es su metabolito activo. Son fármacos útiles en próstatas elevadas de tamaño > 40 g y con riesgo aumentado de progresión. Su efecto beneficioso aparece a los 3-6 meses, disminuyendo el tamaño de la próstata en un 30%. Pueden presentar efectos secundarios, sobre todo en la esfera sexual (disminución de la libido, disfunción eréctil, ginecomastia, etc.). Los 5-ARI disminuyen los valores de PSA a la mitad de su valor inicial. Cuándo utilizar la terapia de combinación? Qué nos aporta? La terapia de combinación se basa en los resultados de los estudios MTOPS y CombAT. Consiste en asociar un 5-ARI y un alfa-bloqueante. Este tratamiento debe pautarse en aquellos pacientes que presentan un elevado riesgo de progresión (volumen de la próstata agrandado, valores de PSA > 1,4 ng/ml y aumento del residuo posmiccional). Se reduce el riesgo de RAO y de tratamiento quirúrgico en más de un 60%. Qué beneficios aporta la terapia de combinación? El estudio MTOPS de 4 años de duración demostró la superioridad de la terapia combinada con respecto a la monoterapia en cuanto a la mejoría de los síntomas y al aumento del índice de flujo. Se comparó un alfabloqueante (doxazosina) y un 5-ARI (finasterida) con la terapia combinada o placebo. Este estudio demostró una reducción en la progresión de la enfermedad en los grupos de tratamiento, especialmente en el grupo que recibió la terapia combinada. Sin embargo, la terapia combinada y la monoterapia con finasterida también demostraron una reducción (aunque en menor medida) en la progresión de los síntomas hacia la RAO y la necesidad de cirugía. Los resultados a 2 y 4 años del estudio CombAT (Combination of AvodartR and Tamsulosine), que incluyó a pacientes con próstatas más grandes (media 55 cc) y concentraciones plasmáticas más altas de PSA (media 4 ng/ml) que el estudio MTOPS y, por tanto, representa a los hombres con mayor riesgo de progresión de la enfermedad, han demostrado que el tratamiento de combinación es superior a la monoterapia con respecto a la mejoría sintomática y a la Qmax a partir del 9.º mes y superior a los alfa-bloqueantes con respecto al riesgo de RAO. Se ha demostrado que las combinaciones de alfa-bloqueantes y 5-ARI son más eficaces que cualquiera de los fármacos solo, y esto funciona, ciertamente, con cualquier combinación de estas dos modalidades de administración de fármacos, aunque las combinaciones doxazosina-finasterida y tamsulosina-dutasterida han sido las más investigadas. La guía europea de LUTS del año 2011 indica que los distintos resultados entre los ensayos CombAT y MTOPS se deben más a los distintos criterios de inclusión y exclusión que a los tipos de alfa-bloqueante o inhibidores de la 5α-reductasa. Tanto los alfa-bloqueantes como los 5-ARI mejoran las puntuaciones de los síntomas y los índices de flujo más satisfactoriamente que el placebo. La magnitud y la velocidad de la mejoría de los síntomas son mucho más marcadas con los alfa-bloqueantes que con los 5-ARI. No obstante, la prevención del avance hacia retención o necesidad de cirugía se nota con los 5-ARI.

19 17 Nuevas alternativas en el tratamiento de los STUI Las últimas guías de buena práctica clínica americanas (2010) (tabla 5) y europea (2011), así como la NICE inglesa (2010), inciden en la necesidad de utilizar en algunos pacientes con STUI otros tratamientos distintos a los clásicos en HBP, al presentarse esta con otras patologías que se pueden beneficiar de la terapia con fármacos más concretos para tratar la causa de estos STUI. Tabla 5. Tratamiento farmacológico de los STUI moderado-severos por HBP. Alfa-bloqueante Inhibidor 5-alfa reductasa (5-ARI) Terapia combinada Alfuzosina Terazosina Doxazosina Tamsulosina Silodosina Finasterida Dutasterida Alfa-bloqueante + 5-ARI Alfa-bloqueante + anticolinérgico Anticolinérgicos Adaptado de American Urological Association and Research Los anticolinérgicos en el tratamiento de los STUI en el varón Un nuevo concepto en la terapia combinada contra los STUI y la HBP es el uso de un alfa-bloqueante junto con un anticolinérgico en los hombres con STUI de llenado. En un reciente estudio, en el que se incluyeron hombres con sintomatología mixta con mayor proporción de STUI de llenado, la terapia combinada con tamsulosina y oxibutinina de acción prolongada demostró una mayor eficacia que la monoterapia con tamsulosina y seguridad y tolerabilidad similares. La combinación de un anticolinérgico con un alfa-bloqueante ofrece una mayor eficacia de tratamiento. Algunos estudios han validado estos hallazgos. En el estudio TIMES se descubrió que los hombres con síntomas que sugieren tanto STUI de llenado como de vaciado revelaron mejorías significativas en cuanto a los STUI con tolterodina de acción prolongada más tamsulosina (alfa-bloqueante), en comparación con placebo, tolterodina o tamsulosina sola. En España están autorizados para el tratamiento de la vejiga hiperactiva/stui de llenado los siguientes fármacos anticolinérgicos: Fesoterodina fumarato (fesoterodina). Oxibutinina HCL (oxibutinina). Solifenacina succinato (solifenacina). Tolterodina tartrato (tolterodina). Cloruro de trospio. Esta clase de fármacos están contraindicados en hombres con STUI/HBP de vaciado, con obstrucción de la salida de la vejiga debido a la posibilidad de un vaciado incompleto de la vejiga o el desarrollo de RAO.

20 18 12 Síntomas del tracto urinario inferior (STUI) no neurogénicos en el varón Inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 en el tratamiento de los STUI En los últimos años diversos estudios demuestran la utilidad en el tratamiento de los STUI de fármacos usados en el tratamiento de la disfunción eréctil, como los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (IPDE-5). Ambas entidades patológicas comparten factores de riesgo y ambas afecciones son comunes de hombres de edad avanzada. Se ha observado que los IPDE-5 relajan el músculo liso en el tejido cavernoso del pene, en las vías urinarias, lo que ha sugerido que posiblemente funcionen en el tratamiento contra los STUI, tanto solos como combinados con alfabloqueantes. En la actualidad, los datos disponibles nos muestran que el uso crónico de los IPDE-5 puede ser útil en pacientes con disfunción eréctil y STUI/HBP. Tratamiento quirúrgico de la HBP Las distintas guías, en términos generales, coinciden en estas apreciaciones en relación a los tratamientos quirúrgicos más aconsejados. La resección transuretral prostática (RTU) y la adenemectomía siguen siendo las intervenciones quirúrgicas más apropiadas en aquellas situaciones en las que hay una indicación absoluta de tratamiento quirúrgico. Otra opción con resultados prometedores es la resección prostática con láser Holmium y láser verde. Control y seguimiento de los pacientes con STUI/HBP Recientemente, las tres sociedades científicas españolas de Atención Primaria (SEMERGEN, SEMG, semfyc) y la Asociación Española de Urología (AEU) han elaborado un documento de consenso (figura 4). En este documento se aconseja una serie de directrices y normas encaminadas hacia un buen control de la HBP por el médico de AP: A los pacientes con IPSS < 8 se les deberá mantener en vigilancia, evaluándolos anualmente. A los pacientes con IPSS 8-20, si el tamaño de la próstata es pequeño, se recomienda el tratamiento con alfabloqueantes y evaluación al 1. er y 3. er mes; si el tamaño de la próstata es grande, se recomienda el tratamiento con alfa-bloqueantes o 5-ARI y evaluación al 3. er y 6.º mes. Pacientes con próstata grande y PSA > 1,5 ng/ml, se recomienda el tratamiento combinado y evaluación al 1. er y 6.º mes. Se derivarán al especialista los pacientes con STUI que tras el diagnóstico diferencial presenten alguna de las siguientes anomalías: Tacto rectal patológico: superficie irregular, aumento de la consistencia, existencia de nódulos o límites mal definidos. IPSS severo (> 20) y/o mala calidad de vida. PSA > 10 ng/ml. PSA > 4 ng/ml y PSA libre < 20%. Edad < 50 y STUI con sospecha de HBP.

21 19 IPSS: Índice Internacional de Síntomas Prostáticos. Tomada de Brenes FJ, et al. SEMERGEN. 2010; 36: Figura 4. Criterios de derivación en HBP desde AP (AEU,SEMERGEN, semfyc, SEMG).

22 20 12 Síntomas del tracto urinario inferior (STUI) no neurogénicos en el varón Creatinina elevada > 1,5 ng/ml. Si la ecografía indica uropatía obstructiva, se derivará al paciente al hospital o a urología. Si hay alteración de la función renal y se descarta uropatía obstructiva, la derivación se hará a nefrología. Los pacientes sin HBP. Los pacientes que presenten alguna de las siguientes complicaciones: Urolitiasis. Divertículos. Uropatía obstructiva. Residuo miccional > 150 cc. Pacientes en tratamiento con vigilancia expectante: se deberá reevaluar al paciente como mínimo al año, valorando el cambio de síntomas y/o la aparición de complicaciones. Pacientes en tratamiento con un alfa-bloqueante: se deberá evaluar su eficacia y tolerabilidad mediante el IPSS, al 1. er y al 3. er mes del inicio del tratamiento. Pacientes tratados con un inhibidor de la 5α-reductasa: se deberá evaluar su eficacia y tolerabilidad mediante el IPSS al 6.º mes del inicio del tratamiento. Pacientes en tratamiento combinado (alfa-bloqueante y con un inhibidor de la 5α-reductasa): se deberá evaluar su eficacia y tolerabilidad mediante el IPSS al 1. er y al 6.º mes del inicio del tratamiento. Si existe mejoría, la revisión será anual y se valorará IPSS, exploración física con tacto rectal, tira de orina, valoración de los niveles de creatinina y una determinación del PSA. Si existe riesgo de obstrucción, se aconseja una flujometría y, en su defecto, una eco abdominal con residuo posmiccional de forma anual. Puntos clave En los varones, los STUI no siempre son específicos de HBP; debemos pensar en una etiología en muchas ocasiones multicausal de los STUI. Los STUI en el hombre generalmente se deben tanto a patologías de la vejiga como de la próstata y de otros órganos vecinos. La HBP debemos considerarla cuando existe un aumento del tamaño prostático que genera una obstrucción que disminuye la salida de orina y se manifiesta clínicamente con lo que conocemos como STUI. Para que aparezca HBP en varones > 50 años se requieren testes funcionantes con producción de andrógenos testosterona por las células de Leydig y la existencia en la célula prostática de 5α-reductasa. El IPSS clasifica los STUI en leve (0 a 7), moderado (de 8 a 19) y grave (de 20 a 35). El PSA es un marcador indirecto del volumen prostático.

23 21 En pacientes con poco riesgo de progresión y de complicaciones y con STUI que alteren poco la calidad de vida, la opción inicial más válida es la de una vigilancia expectante. El máximo efecto terapéutico de los alfa-bloqueantes aparece a las 3-4 semanas de iniciado el tratamiento. No tienen ningún efecto sobre el volumen de la próstata. Los 5-ARI. Su efecto beneficioso aparece a los 3-6 meses, disminuyendo el tamaño de la próstata en un 30%. La terapia de combinación se basa en los resultados de los estudios MTOPS y CombAT. Consiste en asociar un 5-ARI y un alfa-bloqueante. La combinación de un anticolinérgico con un alfa-bloqueante ofrece una mayor eficacia de tratamiento, en pacientes con sintomatología mixta con predominio de STUI de llenado, siempre que no exista riesgo de progresión. Bibliografía recomendada Abrams, P. New words for old: Lower urinary tract symptoms for prostatism. BMJ 1994; 308(6934): Badia X, Garcia-Losa M, Dal-Re R. Ten-language translation and harmonization of the International Prostate Symptom Score: developing a methodology for multinational clinical trials. Eur Urol 1997;31(2): Berry SJ, Coffey DS, Walsh PC, Ewing LL. The development of human benign prostatic hyperplasia with age. J Urol 1984;132(3): Brenes FJ, Gausa L. Tratamiento Hiperplasia Benigna de Próstata. Documentos clínicos SEMERGEN. 1.ª Ed. Madrid: Edicomplet Grupo Saned, 2008; Brenes FJ, Naval ME, Molero JM, Pérez C, Castiñeiras J, Cózar JM, Fernández-Pro AC, Martín JA. Criterios de derivación en hiperplasia benigna de próstata para atención primaria. SEMERGEN 2010; 36: Brenes FJ, Pérez N, Pimienta M, Dios JM. Hiperplasia benigna de próstata. Abordaje por el médico de Atención Primaria. SEMERGEN 2007; 33(10): Brenes FJ, Ródenas JL. Hiperplasia benigna de próstata: manejo y abordaje por el médico de AP. Aula Acreditada El Médico 2002; 842: Carballido JA, Badia X, Gimeno A, et al. Validez de las pruebas utilizadas en el diagnóstico inicial y su concordancia con el diagnóstico final en pacientes con sospecha de hiperplasia benigna de próstata. Actas Urol Esp 2006; 30(7): Carballido J, Fourcade R, Pagliarulo A, Brenes F, Boye A, Sessa A, Gilson M, Castro R. Can benign prostatic hyperplasia be identified in the primary care setting using only simple tests? Results of the Diagnosis IMprovement in PrimAry Care Trial. Int J Clin Pract 2011 Sep; 65(9): Chapple C. Systematic review of therapy for men with overactive bladder. Can Urol Assoc J 2011; 5(5 Suppl. 2): Chicharro JA, Burgos R, Sánchez JJ, Del Rosal JM, Rodero P, Rodríguez JM. Prevalence of BPH in Spanish men aged above 40 years. J Urol 1998; 159: Emberton M, Cornel E, Bassi P, Fourcade R, Gómez M, Castro R. Benign prostatic hyperplasia as a progressive disease: A guide to the risk factors and options for medical management. Int J Clin Pract 2008; 62(7): Guideline on the management of benign prostate hyperplasia (BPH). American Urological Association and Research Gur S, Kadowitz PJ, Hellstrom WJ. Guide to drug therapy for lower urinary tract symptoms in patients with benign prostatic obstruction: implications for sexual dysfunction. Drugs 2008; 68(2): Jacobsen SJ, Girman CJ, Guess HA, Rhodes T, Oesterling JE, Lieber MM. Natural history of prostatism: longitudinal changes in voiding symptoms in community dwelling men. J Urol 1996; 155(2): Jacobsen SJ, Guess HA, Panser L, et al. A population-based study of healthcare-seeking behave or for treatment of urinary symptoms: the Olmsted County Study of Urinary Symptoms and Health Status Among Men. Arch Fam Med 1993; 2: Jiménez JF, Quecedo L, Llano J. Finasterida: diez años de uso clínico. Revisión sistemática de la literatura. Actas Urol Esp 2003; 27: Kaplan SA, Roehrborn CG, Rovner ES, et al. Tolterodine and tamsulosin for treatment of men with lower urinary tract symptoms and overactive bladder: A randomized controlled trial. JAMA 2006; 296(19): Lepor H, Machin M. A comparison of the AUA symton index in unselected males and females between the ages of years of age. Urology 1993; Levin RM, Haugaard N, O Connor L, et al. Obstructive response of human bladder to BPH vs. rabbit bladder response to partial outlet obstruction: a direct comparison. Neurourol Urodyn 2000; 19(5):

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