Penicilina G. Benzatínica Profiláctica para Sífilis en Meretrices: en el Callao Perú, entre 1993 a Quijano Gomero, Eberth Gustavo.

Transcripción

1 MARCO TEÓRICO 1. DE LAS BASES LEGALES PARA EL CONTROL DE LA SÍFILIS Y DEL ORIGEN DEL USO DE LA PROFILAXIA PARA SÍFILIS. En 1993, la base legal que regulaba la actuación del Ministerio de Salud, en el control de las enfermedades de transmisión sexual, estaba constituida por el código sanitario, Decreto Ley N 17505; la Ley orgánica del Ministerio de Salud, Decreto Legislativo 584 y su reglamento de organización y funciones, el Decreto Supremo SA; desde 1997 se halla enmarcada por la Ley y su reglamento el Decreto Supremo SA. Por otro lado en 1993 la actuación de la Municipalidad estaba enmarcada por el Reglamento de Licencias Especiales Municipales, Decreto Supremo IN. En una revisión de la historia de las estrategias del Estado Peruano para el control de la sífilis y otras ETS, que hace Enrique Sifuentes Olaechea (2), se nombran una serie de decretos y resoluciones supremas, que en un inicio se dirigieron al control y reglamentación de la prostitución y más tarde a la creación de una serie de entidades estatales desde la Liga Nacional Antivenérea en 1927 (que no llegó a funcionar) hasta el recientemente creado Programa de Control de Enfermedades de Transmisión Sexual y Sida (3, 4, 5, 6). Pero no se ha encontrado ninguna norma que exija la profilaxia con penicilina G benzatínica como método para el control de la sífilis en trabajadoras sexuales (3). Encontrando que la práctica de esta profilaxia ha sido de conocimiento del Ministerio de Salud, como lo demuestran algunos informes como el del Área Hospitalaria de Tacna en 1971 (7); además sabemos que en la década del 50, investigadores en ETS dirigieron sus trabajos en epidemiología de las enfermedades venéreas en el Perú, buscando algunos el control a través de la búsqueda y tratamiento de enfermos y sus contactos (8, 9, 10, 11, 12). Según hemos averiguado entrevistándonos con el Dr. Hernán Lozano Flores, siendo él Jefe del Servicio Antivenéreo del Callao, en colaboración con los doctores Jorge Naranjo Gosh y Durand Arrieta, bajo los auspicios del Servicio Cooperativo Panamericano y de la Unidad Sanitaria del Callao entre realizaron un estudio, no publicado, sobre el valor de la penicilina G. benzatínica como profiláctica para sífilis en trabajadoras sexuales, según el doctor Lozano, fue un trabajo original basado en la susceptibilidad del Treponema pallidium a dosis bajas de penicilina por tiempo prolongado, y en 1962 extiende el uso de la profilaxis con penicilina G. benzatínica a su nueva jurisdicción, cuando llega a ser Jefe del Servicio Antivenéreo de Lima. Según Sifuentes Olaechea en su libro "La Venerología y el Derecho" (2) escrito en 1978, en el Perú para el control de la sífilis, está normado el examen serológico prenupcial, en los manipuladores de alimentos, para el ingreso a los Centros de estudios superiores, en el paciente hospitalizado, en la mujer gestante para la prevención de sífilis congénita. La nueva "Doctrina. Normas y Procedimientos para el

2 Control de ETS y el SIDA en el Perú" (13) de 1996, señala que es obligatoria la búsqueda rutinaria de casos de sífilis congénita; en trabajadoras sexuales refiere que el examen serológico para sífilis debe ser cada tres meses, también se señala el tratamiento gratuito para la sífilis y otras ETS y la búsqueda de ETS en grupos con elevada prevalencia de ETS como son las trabajadoras sexuales (14) (15). La OMS justifica los métodos terapéuticos masivos en casos de treponematosis, como la sífilis, en poblaciones con gran prevalencia como pueden ser homosexuales, prisioneros u otros (1). La literatura universal señala experiencias exitosas en tratamientos masivos con penicilina G benzatínica periódica en trabajadoras sexuales, como por ejemplo en Indonesia donde se señala que el uso de penicilina G benzatínica periódica a dosis de 1 200,000 UI, como parte de tratamientos masivos contra treponematosis no venéreas, redujo la serología reactiva para sífilis (pruebas no treponémicas) del 87% en 1957 a 1-4.4% en 1992, este tipo de terapia sigue siendo usado hasta la actualidad en Indonesia (16, 17, 18). El Doctor King K. Holmes, profesor principal de la Universidad de Washington, Seattle, U.S.A, autoridad principal del Center For Aids And Sexually Transmitted Diseases, de Seattle, experto y colaborador de la OMS y de quien tuvimos el honor de recibir sugerencias durante la ejecución del presente trabajo, nos comunicó personalmente la experiencia Indonesa fué uno de los ejemplos iniciales que justificaron el tratamiento masivo con penicilina G benzatimica en poblaciones con elevada prevalencia de sífilis y por otro lado, sugeriría la supresión de este tipo de intervención masiva, si se comprobara bajas tasas de incidencia de sífilis. 2. DE COMO SE DEFINE: EL TRATAMIENTO PROFILÁCTICO PARA SÍFILIS: Como sabemos la terapéutica de elección para sífilis se realiza con penicilina G benzatínica. Además de la terapéutica convencional para sífilis debemos considerar y distinguir entre lo que se ha llamado tratamiento profiláctico, abortivo ó epidemiológico contra la sífilis (20). Es llamado tratamiento profiláctico, cuando dosis menores a las terapéuticas de penicilina G benzatínica se usan para prevenir sífilis. Tratamiento abortivo, cuando se usa penicilina G benzatínica con dosis terapéutica, después de la exposición, pero antes de los signos y síntomas; tratamiento epidemiológico, se refiere a situaciones en las que el antibiótico es dado con dosis terapéuticas, cuando hay síntomas o signos de sífilis pero el diagnóstico no puede ser confirmado por laboratorio. 3. DE LOS PRINCIPIOS EN SIFILOTERAPIA (21): La quimioterapia de la sífilis fue revolucionada por la introducción de la penicilina en MODO DE ACCIÓN DE LA PENICILINA: El Treponema pallidum se reproduce por fisión transversa, puesto que esta reproducción depende de la síntesis de la pared celular, es posible que la penicilina interfiere en este proceso previniendo la reparación del daño de la pared celular, que es parte normal del crecimiento y reproducción. Es importante en sifiloterapia tener

3 presente que el treponema se divide en lapsos largos de entre horas en sífilis temprana y pueden ser muchas veces más largo este proceso en las relativamente lesiones inactivas de sífilis tardía, por lo que en sífilis tardía se recomienda dosis terapéutica en períodos más prolongados, que en una sífilis temprana. 3.2 DE LA RESISTENCIA A LA PENICILINA: No hay evidencias directas de resistencia a la penicilina por T. pallidum. Treponemas cultivables expuestos a dosis subletales de penicilina no lo vuelven resistente, algunas cepas por alteraciones en la pared celular podrían ser resistentes a la penicilina como han postulado muchos autores, pero su existencia no ha sido probada. En 1981 se detectó el plásmido DNA en T. pallidum, los cuales son vehículos para la replicación de una variedad de elementos genéticos que llevan genes para la resistencia a antibióticos. 3.3 DE LOS NIVELES ACEPTABLES DE PENICILINA: Aunque estudios in vitro indican que la máxima proporción de inmovilización de T. pallidum por penicilina son a concentraciones de 0.1 ug/ml, la experiencia clínica indica que regímenes de 0.03 ug/ml por no menos de 2 semanas son aceptables para el tratamiento de sífilis, con la posible excepción de neurosífilis. Estos niveles terapéuticos pueden ser alcanzados por 1 200,000 UI de Penicilina G. benzatínica pero sólo por 7 días (23) 3.4 DE LOS EFECTOS DE NIVELES SUBINHIBITORIOS DE PENICILINA: la adherencia puede ser una parte inicial en la patogenicidad del Treponema pallidum, es conocido que niveles inhibitorios de penicilina interfieren con este proceso que incrementaría la proporción de fagocitosis y muerte del treponema. También se conoce que concentraciones de penicilina más bajas que aquellas para producir inmovilización máxima del T. pallidum pueden ser grandemente efectivos en el tratamiento de sífilis. 3.5 DE LOS EFECTOS POST ANTIBIÓTICOS : Luego de una exposición a la penicilina por intervalo corto, el T. pallidum puede recuperarse del daño sub letal o puede producirse un efecto bacteriostático prolongado. Esto explica porque el tratamiento para sífilis es efectivo en dosis espaciadas, por periodos largos y a concentraciones aceptadas (0.03 mg./ml) de penicilina. 3.6 DEL NÚMERO DE ESPIROQUETAS : En una sífilis inicial se supone que existen pocos treponemas ya que estos demoran en dividirse (cada 33 horas), por lo que, esta podría abortar con dosis más bajas de penicilina. 3.7 DE LA DURACIÓN DE LA INFECCIÓN: En muchos trabajos se ha demostrado que es necesario dosis más prolongadas para sífilis tardía que para sífilis reciente (22).

4 3.8 LUGARES DONDE EL ANTIBIÓTICO NO ACTÚA ADECUADAMENTE. Dentro de la célula los treponemas son rápidamente destruidos en las células fagocíticas. Pero su morfología post antibiótica es preservada en 1as células no fagocíticas las cuales le darían cierta protección al treponema de los antibióticos, siendo necesarios periodos de cada 7 días de niveles adecuados de antibiótico para penetrar la célula y matar al treponema. 4. DE LOS ARGUMENTOS TEÓRICOS QUE APOYARÍAN LA PROFILAXIA : Según literatura revisada: 4.1 Actuaría sobre una sífilis en incubación donde el número de treponemas sería bajo, por tanto, susceptible de ser tratado con niveles más bajos de penicilina. (21) 4.2 No se ha demostrado resistencia por T. pallidum a la penicilina, por lo que podría usarse la penicilina periódicamente por periodos prolongados a dosis sub terapéuticas. (21) 4.3 Después de inyectar 1'200,000 UI de penicilina G benzatínica a humanos se encuentran concentraciones de O.003 U/ml (O ug/ml) hasta 32 días. (22). 4.4 Se ha demostrado que a niveles subinhibitorios la penicilina interfiere sobre la adherencia del treponema incrementando la fagocitosis y muerte del treponema. (21) 5. DE LOS ARGUMENTOS TEÓRICOS QUE IRÍAN EN CONTRA DE LA PROFILAXIA : Según la literatura revisada: 5.1 Los niveles aceptables para inmovilizar al T. pallidum para Belli (23) es hasta 50 veces mayores a la indicada por Eagle : u/ml. y también sería mayor la concentración treponemicida de 0,03 U/ml, aceptada en la literatura universal por suficiente. (23) 5.2 Una inyección de penicilina G benzatínica de 1'200,000 sólo alcanza dosis terapéuticas por 7 días (0.03 U/ml) y nosotros la usamos cada 15 días (23). 5.3 Los treponemas son capaces de recuperarse de un daño a dosis sub letales de antibiótico. (21)

5 5.4 Dosis insuficientes de antibiótico no actuarían en algunos lugares del cuerpo como dentro de la célula, cámara anterior del ojo y sistema nervioso central y en la mujer embarazada (22). Algunos autores llegan al extremo de lanzar la hipótesis que la sífilis es incurable aún a dosis terapéuticas apoyándose también en que las pruebas diagnósticas treponémicas permanecen positivas por años o de por vida, estos autores suponen que los treponemas sobreviven latentes donde no actúa adecuadamente el antibiótico. (24) 6. DEL VALOR DIAGNOSTICO DEL VDRL y EL FTA-ABS: Como sabemos el VDRL es una prueba no treponémica y nos indica sífilis cuando se hace reactiva y sus valores en diluciones van aumentando, dibujando una curva serológica característica, aunque no existen titulaciones especificas para las diferentes etapas de la sífilis existe cierta correlación que puede ayudar a precisarla (23). En el Centro de Salud Barton se halló que en trabajadoras sexuales la sífilis latente FTA- ABS positivo coinciden con 4 ó más títulos del VDRL (25). El FTA-ABS es una prueba treponémica y por tanto especifica, su positividad indica contacto con el treponema, esta puede persistir reactiva de por vida o hacerse negativa en periodos de hasta 30 años (26). Recientes estudios indican que el MHTP puede ser menos sensible que el FTA-ABS para identificar pacientes con sífilis primaria y que las pruebas treponémicas especificas pueden volverse no reactivos durante el primer año luego de la terapia para sífilis (27) y que el RPR puede hallarse como falso positivo en 15% de seropositivos al VIH Y 1.2% de no infectados por VIH (28). 7. DE LA INCIDENCIA DE SÍFILIS EN TRABAJADORAS SEXUALES. No siempre estas poblaciones de trabajadoras sexuales tienen una incidencia alta de sífilis, como lo reportado en Austria donde en 1987 no se hallaron casos de sífilis en prostitutas registradas (29); en otros países desarrollados se hallan diferentes tasas de prevalencia y se reportan brotes epidémicos en la población general (30), (31), (32), asociado al aumento de prevalencia de sífilis en trabajadoras sexuales y grupos minoritarios, por ejemplo en Estados Unidos se cree que el 25% de sífilis ha sido transmitido por trabajadoras sexuales (33). En Latinoamérica, en Tegucigalpa, Honduras en 1991 se encontraron grupos de Trabajadoras Sexuales con 50% de anticuerpos antitreponémicos específicos; en México en 1994 en trabajadoras sexuales se halló una prevalencia de sífilis 8.2% (33). En el Perú, en Lima en 1994 en Trabajadoras Sexuales se halló la relación VDRL mayor o igual a 4 diluciones coincide con FTA ABS+ en 3.3% (15), en el Callao en 1992 se reporto para sífilis la relación RPR/FTA ABS+ en 18.6% en trabajadoras sexuales registradas (47).