La epidemia de diabetes en crecimiento: predecir el futuro

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1 La epidemia de diabetes en crecimiento: predecir el futuro Paul Zimmet, Jonathan Shaw, Shirley Murray, Richard Sicree «El hombre puede ser el capitán de su destino, pero también ser víctima del azúcar de su sangre» Dr Wilfred Oakley (Transactions of the Medical Society of London 1962; 78: 16) Había alguna señal de que la diabetes se convertiría en la epidemia del siglo XXI? A principios de los años 70, Peter Bennett y sus colaboradores informaron de la prevalencia extraordinariamente alta de diabetes tipo 2 en los Nativos Americanos Pima de EEUU. En 1975, se documentó los altos índices de diabetes de los Nauruanos de Micronesia, en el Pacífico. Hallazgos similares siguieron apareciendo en otras poblaciones isleñas del Pacífico y de Asia. Todos ellos indicaban el potencial de una futura epidemia mundial. Las predicciones se hicieron hace más de 20 años y se ha demostrado que eran acertadas. La diabetes tipo 2 ha alcanzado proporciones epidémicas en muchas naciones en vías de desarrollo y en la mayoría de las naciones desarrolladas. Además, la pandemia de diabetes tipo 2, sus complicaciones y enfermedades asociadas seguirán creciendo en todo el mundo en las próximas décadas. La diabetes es una de las principales amenazas para la salud humana en el siglo XXI. >> El International Diabetes Institute (IDI) de Melbourne ha preparado las últimas predicciones sobre diabetes para la Federación Internacional de Diabetes (FID). Calculamos que el número de personas con diabetes en el mundo aumentará desde los 194 millones de 2003 hasta alcanzar los 333 millones en el año 2025 (Figura 1). Estos cálculos son conservadores y se prevé que el aumento tenga lugar prácticamente en todas las naciones, esperándose los mayores aumentos en los países en vías de desarrollo. En el pasado, la diabetes tipo 2 se consideraba comúnmente como una dolencia relativamente leve que se asociaba con el envejecemiento «un poco de azucar». En prácticamente todas las naciones desarrolladas, la diabetes aparece como una de las dos causas principales de ceguera, fallo renal y amputación de los miembros inferiores. Mediante sus efectos sobre las enfermedades cardiovasculares (ECV) (casi el 80% de las personas con diabetes mueren de ECV), hoy también es una de las causas principales de muerte. Y la epidemia tiene una nueva faceta: la preocupante aparición de diabetes tipo 2 en niños y adolescentes. También estamos observando el aumento de la carga de la alteración de la tolerancia a la glucosa (ATG), el síndrome metabólico asociado, y con éstos los consiguientes problemas de ECV. 12

2 Un vistazo a las Regiones de la FID Las pruebas de este aumento global son cada vez más evidentes. Los índices más altos de diabetes tipo 2 se observan entre los indígenas estadounidenses y los isleños del Pacífico. A éstos les siguen los estadounidenses de origen mexicano o latinoamericano, las personas procedentes del subcontinente indio, las del sudeste asiático y los afroamericanos estadounidenses. Además, se ha documentado una prevalencia relativamente alta en algunos de los estados árabes del Oriente Medio, así como en minorías menos privilegiadas de los países desarrollados. Las poblaciones indígenas de Australia y Canadá son otros ejemplos. De hecho, los únicos pueblos entre los que la diabetes sigue siendo rara son las poblaciones indígenas que viven al estilo tradicional. Los aumentos pronosticados por regiones se muestran en la Figura 1. Los mayores aumentos se esperan en África (98%), Oriente Medio (97%), Asia (91%), y Latinoamérica (88%). La siguiente selección de datos ilustra el avance dramático de la diabetes: en poblaciones indígenas estadounidenses y entre los isleños del Pacífico, la diabetes tipo 2 afecta hasta a un 40% de los adultos, pero prácticamente era desconocida hace 50 años en los EEUU entre 1976 y 1988, la prevalencia de diabetes (entre personas de edades comprendidas entre los 40 y los 74 años) creció desde el 11,4% hasta el 14,3% en China, las cifras de prevalencia, del 3,1% en 1994 (en el grupo de más de 25 años de edad), superaron en casi dos veces y media las cifras de la provincia china de Da Qing Figura 1: Personas con diabetes en todo el mundo. Las cifras en cursiva indican el porcentaje de aumento de personas con la afección. Mundo 2003 = 194 millones 2025 = 333 millones aumento = 72% ocho años antes un estudio realizado en una población urbana del sur de la India mostró que la prevalencia después de los 20 años había aumentado del 8,3% de 1989 hasta el 11,6% de 1995 en Dinamarca, se ha documentado un aumento del 38% en la prevalencia de diabetes durante un período de 22 años en el primer y reciente estudio nacional de Australia, se halló que el 7,4% de los adultos tenía diabetes, en comparación con el 3,4% que se calculaba en 1981, un aumento que va desde las personas de 1981 hasta casi 1 millón en el año 2000 (Figura 2). El problema de China Los datos de Mauritius nos proporcionan una pista acerca de la magnitud de la epidemia mundial de diabetes. La población de la isla, de aproximadamente 1,3 millones de personas, está formada por tres grupos étnicos: indios asiáticos, criollos (negros) y chinos. Estos grupos étnicos representan más de dos tercios de la población mundial. Mauritius experimentó un aumento del 40% de la prevalencia de diabetes entre 1987 y Hoy día muestra la prevalencia más alta documentada hasta el momento en la población china. Estas cifras, la alta prevalencia en Taiwán y el hecho de que la prevalencia de diabetes tipo 2 entre los chinos de Singapur se haya duplicado entre 1984 y 1992, constituyen un alarmante indicador del tamaño potencial de la >> Una persona tiene alteración de la tolerancia a la glucosa (ATG) cuando sus niveles de glucosa (azúcar) en sangre son superiores a lo normal pero se encuentran por debajo del nivel de una persona con diabetes. La mayoría de las personas con ATG tienen un riesgo mayor de desarrollar diabetes tipo 2. 13

3 Figura 2: Aumento del número de personas con diabetes en Australia Personas (miles) futura epidemia en la República Popular China (RPC). Hace una década, la prevalencia de diabetes tipo 2 en la RPC era inferior al 1%. Estudios recientes muestran un aumento del 300% en la prevalencia en ciertas áreas de China durante los últimos 20 años. Existe un enorme potencial de que se produzca una explosión de diabetes entre las poblaciones chinas de todo el mundo. La Figura 3 compara la prevalencia de Año diabetes en China, Singapur,Taiwán, y Mauritius. Si China fuese a experimentar tan sólo la mitad del índice actual de diabetes de Taiwán, el número de individuos con diabetes aumentaría de 23 a 46 millones en el año Genética o medioambiente? La explosión de diabetes tipo 2 entre la población indígena estadounidense, de las islas del pacífico, y de Asia apunta a causas medioambientales, a Figura 3: Prevalencia de diabetes tipo 2 en las poblaciones chinas de todo el mundo Hombres Singapur Taiwán (Pu-Li) pesar de que la población tenga una alta susceptibilidad genética de desarrollar diabetes tipo 2. El aumento se ha producido demasiado rápidamente como para poder explicarlo mediante una alteración de las frecuencias génicas. Sin embargo, las grandes diferencias de prevalencia entre los grupos étnicos expuestos a entornos similares también indican que existe una importante contribución genética. Se ha sugerido que la epidemia de diabetes relacionada con el estilo de vida en los indígenas estadounidenses y los isleños del pacífico sea probablemente el resultado de la «colisión» de nuestros viejos genes de cazador-recolector con la nueva forma de vida del siglo XX. El estilo de vida occidental, se argumenta, debe de haber desenmascarado los efectos de genes preexistentes, ya que el resultado ha sido de modo consistente la aparición diabetes en unas pocas décadas. Las personas de estas sociedades dependían de la caza y la recolección y de la subsistencia agrícola posterior. Éstas se reemplazaron por un estilo de vida moderno sedentario y una dieta de alimentos procesados, densos en energía y con un alto contenido en grasas saturadas. El cambio del perfil de edad: la diabetes tipo 2 en niños y adolescentes No hace mucho, se consideraba la diabetes tipo 2 «una enfermedad de la madurez y la senectud». Mientras que sigue siendo verdad que este grupo de edad tiene un riesgo relativamente mayor (en relación con los jóvenes adultos), existen cada vez más pruebas preocupantes de su aparición dentro del grupo de edad de 20 a 30 años.y 14

4 La diabetes tipo 2 en niños y adolescentes la diabetes tipo 2 ya es más prevalente que la diabetes tipo 1 en algunos países los niños y adolescentes afrontan largos períodos de tratamiento, a veces de hasta 50 años, si es que sobreviven los niños experimentan grandes dificultades para controlar su dieta, la terapia de insulina y los agentes orales existe un grave riesgo de complicaciones, entre las que se encuentran las enfer medades cardiacas y renales, dentro del grupo de edad de 20 a 30 años es necesario realizar una evaluación de las terapias adecuadas para este grupo de edad. image bank lo que es aún peor: los niños se están viendo atrapados por la epidemia de diabetes. Aunque la diabetes tipo 1 sigue siendo la forma principal de diabetes en niños de todo el mundo, es muy probable que dentro de 10 años la diabetes tipo 2 se convierta en la forma predominante. La diabetes tipo 2 ya está establecida en niños de Japón, EEUU, las islas del Pacífico, Hong Kong, Australia y RU. Este fenómeno aporta un nuevo y grave aspecto a la epidemia de diabetes, y anuncia un gran problema de salud pública de enormes proporciones. La diabetes tipo 2 ya es más común que la diabetes tipo 1 entre los niños de Japón. Representa un 80% de toda la diabetes infantil, incidencia que casi se ha multiplicado por dos entre y Los crecientes niveles de obesidad y diabetes tipo 2 en niños son también otro síntoma de los efectos de la mundialización y la industrialización de todas las sociedades. Este precoz desarrollo de diabetes tipo 2 se sumará con toda seguridad a la carga sanitaria del futuro. La aparición en la infancia nos indica que habrá muchos años de enfermedad y una amplia gama de complicaciones tanto micro como macrovasculares. La Asociación Americana de Diabetes (ADA) y la Academia Americana de Pediatría (AAP), ambas de ámbito estadounidense, han publicado recientemente una declaración de consenso sobre el problema. El informe trata el problema de la adherencia a la dieta y a las terapias de pastillas e insulina. Las personas de este El síndrome metabólico es la tendencia de varias afecciones a darse a un mismo tiempo, entre las que se encuentran la obesidad, la resistencia a la insulina, la diabetes o la alteración de la tolerancia a la glucosa, la hipertensión, y la hiperlipidemia. La alteración de la glucosa en ayunas es una afección en la cual un análisis de azúcar en sangre, realizado tras un ayuno de entre 8 y 12 horas, muestra un nivel de glucosa superior a lo normal pero no lo suficientemente alto como para diagnosticar diabetes. grupo de edad podrían afrontar 40 ó 50 años de terapia. Es fundamental, por lo tanto, asegurar la inocuidad en caso de utilización de medicación oral hipoglucemiante. La carga oculta de la ATG Cada vez hay más interés por las estrategias de tratamiento para las personas con ATG. Hay al menos 314 millones de personas con ATG en todo el mundo. La prevalencia varía >> image bank 15

5 ampliamente. Mientras que en poblaciones europeas es del 3-10%, la prevalencia de ATG es muy superior en los grupos con una alta prevalencia de diabetes tipo 2 como son los indios asiáticos, los indígenas estadounidenses, los isleños del pacífico y los aborígenes australianos. Datos recientes sugieren en la actualidad que los índices están creciendo entre los europeos. El reciente estudio australiano sobre diabetes situó la prevalencia de ATG en el 10,6%. Las personas con ATG corren un riesgo mucho mayor que la población general de desarrollar diabetes. Aproximadamente el 40% de las personas con ATG desarrollan diabetes en los 5 ó 10 años siguientes.tienen un riesgo mayor de ECV debido a la asociación de la ATG con otros factores de riesgo conocidos de ECV, entre ellos la hipertensión, la hiperlipidemia y la obesidad central. Un diagnóstico de ATG, en especial en individuos aparentemente sanos, tiene importantes implicaciones en el pronóstico. Qué nos depara el futuro? El interés futuro de las intervenciones se centra en las personas con ATG, con alteración de la glucosa en ayunas (AGA) y con diabetes gestacional. Los estudios en desarrollo están investigando intervenciones farmacológicas para prevenir la diabetes tipo 2. Se espera que los hallazgos complementen la prevención mediante intervenciones en el estilo de vida. Paul Zimmet, Jonathan Shaw, Shirley Murray, Richard Sicree Paul Zimmet es director del Instituto Internacional de Diabetes y jefe del Centro colaborador de la OMS de Epidemiología de la Diabetes y Catedrático de Diabetes de la Universidad de Monash en Melbourne, Australia. Copresidió el Comité Experto de la OMS sobre Prevención de la Diabetes y la Conferencia de 2001 de la FID sobre ATG. Jonathan Shaw es director de Investigaciones del Instituto Internacional de Diabetes, y conferenciante veterano del departamento de Medicina de la Universidad de Monash. Es miembro del comité experto de la Asociación Americana de Diabetes sobre diagnóstico y clasificación de la diabetes, y ha escrito ampliamente sobre los índices de diabetes en poblaciones de todo el mundo. Richard Sicree fue médico clínico y en el presente trabaja como epidemiólogo en el Instituto Internacional de Diabetes en Melbourne, Australia. Shirley Murray es la Coordinadora de Proyectos de Investigación del Instituto Internacional de Diabetes. Es delegada de Diabetes Australia en el Consejo de la FID y miembro del Comité de Nominación de la FID para Es delegada del WPR en el Comité Internacional de la FID de Revistas de Diabetes. Para saber más: OMS: Report of a Consultation (1999). Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications. Part 1: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. World Health Organization, Geneva. Zimmet P (1999). Diabetes epidemiology as a trigger to diabetes research. Diabetologia : Zimmet P, Alberti KGMM, Shaw J (2001). Global and societal implications of the diabetes epidemic. Nature 414: Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF, Lachin JM, Walker EA et al, for the Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of Type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002; 346: Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, Valle, TT, Hamalainen, H, Ilanne-Parikka, P et al. Prevention of Type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001; 344: Pan XR, Cao HB, Li GW, Wang J, Yang W, An Z et al. Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance: the Da Qing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care 1997; 20:

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