ASPEN APJ SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES FORMULARIO DE SOLICITUD

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Inés Vega Herrera
hace 8 años
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1 Seguro de accidentes personales 1 ASPEN APJ SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES FORMULARIO DE SOLICITUD El asegurado (y su agente asegurador) tiene como obligación revelar toda la información que el asegurador pueda considerar relevante al momento de determinar si se aceptará el riesgo, bajo qué términos y con qué costo. El incumplimiento de dicha obligación podría llevar al asegurador a invalidar dicha póliza desde su comienzo. Completar y firmar la presente propuesta no obliga de manera necesaria al individual o al asegurador, entrar en un contrato de protección. Si considera que el espacio proporcionado no es suficiente para escribir toda la información requerida, favor de hacer uso de la casilla Información Adicional al final de ésta forma. Una vez completado, por favor solicite a su agente enviar por correo este formulario al correo info@aspen-apj.com. 1(A). NOMBRE Y DIRECCIÓN COMPLETA DEL SOLICITANTE (SI ES DIFFERENTE A LA PERSONA A SER ASEGURADA) Nombre Dirección 1(B). RELACIÓN CON LA PERSONA A SER ASEGURADA Todas las preguntas siguientes son referentes a la persona a asegurar. 2(A). NOMBRE COMPLETO 2(B). DIRECCIÓN Fecha de Nacimiento: Altura: Peso:

El incumplimiento de dicha obligación podría llevar al asegurador a invalidar dicha póliza desde su comienzo.

2 Seguro de accidentes personales 2 3. NATUTALEZA DEL NEGOCIO U OCCUPACIÓN EN LA CUAL ESTA INVOLUCRADO (SI ES MÁS DE UNA, FAVOR INCLUIR TODAS). SI SUS LABORES NO SON SOLAMENTE DE NATURALEZA ADMINISTRATIVA O TRABAJO DE OFICINA, POR FAVOR DAR DETALLES. PERIODO DE SEGURO Y FECHA DE INICIO REQUERIDA Desde: Hasta: 5. QUÉ SUMA CAPITAL DESEA ASEGURAR? La suma total pagadera bajo este respecto de cualquiera o todas los reclamos respecto de cualquier persona a ser asegurada, no deberá exceder en total la maxima suma asegurada bajo cualquiera de los ítems includuídos en la Escala de Beneficios. Este seguro otorga cobertura para ciertos eventos de acuerdo a una Escala de Beneficios fija (ver abojo) y esta sujeta a un límite máximo conocido como Suma Capital. La responsabilidad de los Subcriptores bajo el seguro nunca excederá la Suma Capital sin importar el número de eventos que puedan ocurrir. 6. ESCALA DE BENEFICIOS (EN PERCENTAJE DE LA SUMA CAPITAL) Beneficio a pagar respecto a ACCIDENTE D 1. Muerte 100% 2. Pérdida total e irrecuperable de la vista en ambos ojos 100% 3. Pérdida total e irrecuperable de la vista en un ojo 50% 4. Pérdida de dos miembros 100% 5. Pérdida de un miembro 50% 6. Pérdida total e irrecuperable de la vista en un ojo y pérdida de una extremidad 100% 7. Incapacidad Total Permanente (diferente a la pérdida total irrecuperable de la vista en uno o ambos ojos o pérdida de miembro(s)) 100%

3 Seguro de accidentes personales 3 Si marca cualquiera de campos en gris, detalles completos serán requeridos y los suscriptores podrán enmendar la cobertura otorgada. 7. ESTÁ UD. ACTUALMENTE ASEGURADO CONTRA ACCIDENTES? SI NO Si responde SI, con qué compañía y por cuánto? 8(A). TIENE INTENCIONES DE VOLAR COMO PASAJERO MÁS DE 20 VECES POR AÑO? SI NO Si responde SI, por favor informar el número anticipado de vuelos por año y los destinos y tipo de aernave (p. ej. comercial/privado ala fija/helicóptero) 8(B). PIENSA VOLAR EN CONDICIÓN DIFERENTE A PASAJERO? SI NO Si responde SI, favor dar detalles 9. PARTICIPA EN ALGUNA(S) DE LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES? SI NO (a) Deportes de Invierno (b) Buceo que involucre el uso de apartos respiratorios (c) Escalada de Rocas o Montañismo que involucre normalmente el uso de lazos o guías (d) Espeología (e) Paracaidismo (f) Equitacíon (g) Participación en cualquier clase de Carrera o Competición (h) Conducción de motocicletas, tricimotos, ciclomotores, etc. Si responde SI, informe cilindraje: (i) Fútbol y/o Rugby y/o Fútbol Americano (j) Cualquier otra ocupación, deporte, pasatiempo o actividad que pueda involucrar un riesgo adicional de accidente

SI NO Si responde SI, por favor informar el número anticipado de vuelos por año y los destinos y tipo de aernave (p. ej. comercial/privado ala fija/helicóptero) 8(B).

4 Seguro de accidentes personales 4 Si marca cualquiera de campos en gris, detalles completos serán requeridos y los suscriptores podrán enmendar la cobertura otorgada. 10. HA SUFRIDO ALGUNA VEZ DE: YES NO (a) un disco luxado u otro desorden de la espina dorsal, una h ernia o cualquier condición reumática o artrítica? (b) presión sanguínea alta, alguna condición cardiaca, hemorroides, venas varicosas u otro desorden circulatorio, fiebre reumática o diabetes? (c) depresión clínica o ansiedad, cualquier condición nerviosa o mental, desmayos, blackouts, ataques o paralysis de cualquier tipo, o adicción al alcohol o drogadicción? (d) algún defecto en su vision o audición, u otros sentidos o facultades? (e) alguna condición respiratoria, urinaria o alérgica o algún desorden del sistema digestive? (f) cualquier otra condición en los anteriores 5 años que haya necesitado consulta o tratamiento medico, o cualquier síntoma o tendencia que lo pueda necesitar en el futuro? (g) algún accidente o enfermedad que lo haya prevenido de atender su negocio u ocupación por un periodo mayor de 14 durante los últimos cinco años 11. HA RESULTADO POSITIVO, O TIENE ALGUNA RAZÓN POR SU ESTILO DE VIDA PARA CREER QUE PODRÍA RESULTAR POSITIVO PARA HIV/SIDA O HEPATITIS B O C, O HA SIDO EXAMINADO POR OTRAS ENFERMEDADES DE TRANSMISSION SEXUAL O ESTÁ ESPERANDO LOS RESULTADOS DE DICHOS EXÁMENES? Si responde SI, favor dar detalles: YES NO 12. HA DECLINADO ALGÚN ASEGURADOR ACEPTAR O RENOVAR, O HA CANCELADO O ACEPTADO SOLO BAJO TERMINOS ESPECIALES CUALQUIER SEGURO DE VIDA, ACCIDENTES O SALUD RESPECTO DE LA PERSONA A SER ASEGURADA? YES NO Si responde SI, favor dar detalles: Si ha marcado alguno de los circulos sombreados, favor de proporcionar información detallada junto al numero de la pregunta en la siguiente casilla. NUMERO DE PREGUTA Y DETALLES

(b) presión sanguínea alta, alguna condición cardiaca, hemorroides, venas varicosas u otro desorden circulatorio, fiebre reumática o diabetes?

5 Seguro de accidentes personales 5 Declaración Con el mejor de mi/nuestro conocimiento y fe, la información suministrada en referencia a este formulario, tanto en mis/nuestras propias manos como no, es verdadera y yo/nosotros no he/hemos encubierto ningún hecho material. Yo/nosotros entiendo/ entendemos que la no divulgación o tergiversación de un hecho material puede dar derecho a los Subscriptores para anular el seguro. NB. Un hecho material es aquel que puede influir la acepación o consideración de este formulario por los Subscriptores. Si usted está en duda de si un hecho es material o no, usted debe revelarlo. Yo/Nosotros entendemos que los Subscriptores determinarán sus términos y condiciones basados en la información suministrada en conexión con este formulario; asimismo, yo/nosotros entiendo/entendemos que la firma de este formulario no me/nos obliga a mi/nosotros a formalizar o a los Subsrciptores a aceptar el seguro. FIRMA DE LA PERSONA A SER ASEGURADA Firma del Solicitante: Fecha: Si es diferente al Solicitante: Fecha: Aviso al Proponente Su póliza o certificado de seguro puede contener provisiones que le imponen obligaciones para cooperar y actuar de buena fe en el evento de una pérdida o reclamo. El no cumplimiento de estas provisiones puede afectar sus derechos bajo este seguro. Por tanto, por favor asegúrese de leer toda la documentación detenidamente. Usted debe contactar a su corredor si no tiene claridad acerca de cualquier aspecto del seguro propuesto, quien le pondrá a su disposición una copia de la póliza estándar completa o certificado siguendo su solicitud. Una copia de su formulario de solicitud diligenciado estará dispoible (bajo solicitud) siempre y cuando el seguro es efectuado, pero usted deberá mantener un registro (incluyendo copia de cartas) de toda la información suministrada. Aunque las partes del contrato son libres para escoger la jurisdicción que lo rige, a menos que sea específicamente acordado en contrario, la cobertura referida en este formulario de solicitud está sujeta a la Ley de Inglaterra. Cualquier pregunta o queja deberá ser dirigida en primer lugar a su Corredor.

Yo/nosotros entiendo/ entendemos que la no divulgación o tergiversación de un hecho material puede dar derecho a los Subscriptores para anular el seguro. NB.

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