PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DEL ECUADOR P.U.C.E FACULTAD DE MEDICINA

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1 PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DEL ECUADOR P.U.C.E FACULTAD DE MEDICINA Evaluación de la Escala de Greene en pacientes climatéricas que reciben Terapia de Reposición Hormonal vs. Quienes no la reciben de la Consulta Externa de Ginecología Hospital Eugenio Espejo en el periodo de junio a Agosto 2009 PROTOCOLO DE INVESTIGACION PREVIO A LA OBTENCION DEL TITULO DE DOCTOR EN MEDICINA Autor: María de los Angeles Linzán Muñoz DIRECTOR: DR. JULIO GALARRAGA SOTO Quito -Ecuador 1

2 TITULO Evaluación de la Escala de Greene en pacientes climatéricas que reciben terapia de Reposición hormonal vs. Quienes no la reciben de la Consulta Externa de Ginecología Hospital Eugenio Espejo en el periodo de junio a Agosto 2009 LUGAR: Hospital Eugenio Espejo Quito AUTOR: María de los Angeles Linzán Muñoz DIRECTOR: Dr. Julio Galarraga Soto 2

3 AGRADECIMIENTOS El presente trabajo esta dedicado a mi familia, Quienes han sido el apoyo necesario en mi vida personal y profesional, A mi madre, que es ejemplo de amiga, profesional y fortaleza ante las adversidades. A mi director de Tesis, Doctor Julio Galarraga Soto, Por ser un apoyo incondicional en la vida estudiantil, Por enseñarme a luchar por los objetivos en la vida personal y profesional Y también por enseñarme a descubrir fortalezas y cualidades humanas Que me inspiran a ser una profesional integra y entregada al ejercicio de la Medicina. Y un especial a todas las personas que han sido parte de mi camino, En mi carrera, en las aulas de la universidad y los compañeros Y maestros que me han guiado en los centros hospitalarios, Sobre todo durante este año de internado rotativo que ha sido un reto superado y Valorado. Por todas las destrezas y cualidades humanas que he adquirido en este camino. 3

4 Agradecimiento Especial A la persona más especial durante mi carrera y en cada momento de mi vida Quien ha sido un pilar importante y fundamental para seguir adelante Desde mi tierna infancia hasta el día de hoy en que soy una mujer profesional A quien con su valor inteligencia y sencillez Ha inspirado los mas bellos sentimientos y sobre todo me ha dado el valor para continuar con mis sueños a pesar las adversidades. A la persona que con el azul del cielo de su mirada Me recuerda que el cielo es el límite para alcanzar los sueños. Mi Abuelo Augusto. 4

5 1. RESUMEN La relación entre los síntomas de las mujeres que atraviesan la perimenopausia y la menopausia y su influencia en su calidad de vida, ha sido establecida con innumerables estudios. Sin embargo la realidad que cada paciente refleja debe ser evaluada para atender aquellas particularidades que influyen en su calidad de vida y como afrontar esta etapa que esta llena de cambios que afectan su autoimagen, estado psicológico, sexualidad, su relación en el ambiente familiar, con su pareja y también su capacidad funcional. El objetivo de la presente investigación es valorar mediante la escala de Greene la relación que tienen el apoyo familiar que la paciente recibe en su hogar y el puntaje obtenido en la escala, que refleja el grado de severidad de sintomatología de la menopausia, en dos poblaciones: pacientes que reciben terapia de reemplazo hormonal y quienes no la reciben, evaluada en la Consulta Externa de Ginecología en el Hospital Eugenio Espejo. Este es un estudio analítico de cohorte con sesenta pacientes que acudieron a la consulta externa de Ginecología del Hospital Eugenio Espejo, con diagnóstico de menopausia a quienes se les aplicó la escala de Greene. Los resultados fueron que la media de edad de las pacientes que reciben la terapia de reemplazo hormonal fue de 47.5 años y quienes no la reciben de 48.5 años de edad. El puntaje de la escala de Greene aplicada a todas las pacientes que 5

6 participan en la muestra tuvo un promedio de puntos con una media de 19 puntos y D.E 7.03 puntos. Se encontró un OR DE 2.2 (IC 0.8 a 6.32) y valor de Chi2= 1.6 sin significación estadística. Con respecto al apoyo familiar se encontró un OR = 0.28 (IC 0.05 a 1.5) con un valor no significativo estadísticamente, y valor Chi2 = 1.29, también sin significación estadística. Se concluye que la escala de Greene es un instrumento para valorar los síntomas que atraviesan las mujeres durante la etapa la perimenopusia y menopausia, que probablemente no esta adaptado a nuestra población. Los resultados hallados no reflejan una significación estadística de los datos en la muestra estudiada, lo que demuestra que no existe relación entre el hecho de recibir terapia de reemplazo hormonal y tener un apoyo familiar adecuado para obtener un puntaje favorable en la escala de Greene. 6

7 2. INTRODUCCIÓN Y MARCO TEORICO El término Perimenopausia significa el período anterior a la menopausia es decir cuando comienzan las manifestaciones endocrinológicas, biológicas y clínicas que indican que se aproxima la menopausia, y el primer año siguiente a la menopausia, como mínimo. La palabra Menopausia deriva del vocablo griego "MEN" (Mes lunar) y "PAYSIS" (pausa o cesación). Esta definida como "el cese permanente de las menstruaciones, que resulta de la pérdida de la actividad folicular ovárica". Es la última menstruación, seguida de una amenorrea de al menos 12 meses. Se clasifica en: natural, como parte de la transición entre la vida reproductiva y no reproductiva; o inducida: cuando la paciente a sido sometida a una ooforectomía o por una iatrogenia 26. La menopausia comienza aproximadamente entre los 40 y 55 años de edad de la mujer, se reconoce por la aparición de manifestaciones biológicas y clínicas, derivadas de la condición endocrinológica y los cambios en el área emocional que la mujer atraviesa en esta etapa. Abarca el tiempo de reducción hormonal, signos previos y posteriores a la última menstruación, a lo cuál también se debe analizar integralmente con las nuevas emociones que percibe y considerar a estos acontecimientos como una etapa de redefinición de la vida. Se estima que más del 50% de las mujeres sufre un empeoramiento de su calidad de vida tras la menopausia debido a la sintomatología climatérica la cual varía según la sociedad donde se desenvuelve y su nivel cultural. 12, 8 7

8 Es un tema del que no se habla mucho, y por lo general la mujer suele tener muchas dudas frente a los cambios que se producen en su organismo, por lo cuál aumenta la angustia y ansiedad de esta etapa. Muchas mujeres desconocen cuales son los cambios que empiezan a acontecer en su cuerpo como lo son el síndrome vasomotor, los cambios en la esfera psíquica y en la esfera somática. Los cambios en la esfera vasomotora son los primeros en aparecer en el 75% - 80% de las mujeres menopáusicas. Su incidencia es máxima durante el primer año tras el cese de la actividad estrogénica. 18. Durante la perimenopausia, entre 70% y 90% de las mujeres experimentan cambios en la esfera psíquica que incluyen irritabilidad, depresión, alteraciones de la memoria reciente, gran variabilidad en el estado de ánimo y pérdida del interés sexual. En estos trastornos están implicados la alteración de los receptores para estrógenos localizados en el hipotálamo, la hipófisis, el sistema límbico y la corteza cerebral 5. Los trastornos más relevantes comprometen la esfera afectiva, presentándose una marcada tendencia a la depresión. Además de los cambios mencionados, la menopausia se acompaña de otras alteraciones diversas que incluyen modificaciones disautonómicas tales como parestesias, mareos, crisis disneicas, pérdida de la conciencia y otras más que pueden ser inespecíficas. 8

9 MARCO TEORICO A. DEFINICIONES La menopausia es un proceso fisiológico en la mujer, que implica la desaparición de las menstruaciones al menos durante un año. La perimenopausia es el período de transición entre los últimos años de la etapa reproductiva y la vida post reproductiva, que se inicia con la desaparición progresiva de la función ovárica. Ambos procesos están marcados por la disminución gradual de la secreción estrogénica y diversas alteraciones hormonales relacionadas, que dan lugar a una serie de cambios orgánicos y psicológicos, los cuales pueden llegar a ser tan significativos que constituyen una fuente importante de discapacidad. La menopausia es el cese definitivo de las menstruaciones como resultado de la inactividad folicular ovárica, que se debe al cese de la ovulación y descenso de la producción de estradiol y en menor medida de los andrógenos. 24, 26, 27. Se ha determinado una edad media de aparición de la menopausia que es a los 50 años de edad, puede estar entre los 40 a 57 años. El período de transición de la perimenopausia, se caracteriza por una creciente variabilidad en las características de los ciclos menstruales, los cuales, por una parte se vuelven más cortos o más largos (en especial durante las etapas iníciales), y por 9

10 otra, aumenta el intervalo entre unos y otros. También es corriente la aparición de sangrado irregular intermenstrual, debido a la maduración alterada y no uniforme de los folículos ováricos y al estímulo persistente del endometrio, debido a la pérdida de las fluctuaciones cíclicas en los niveles de progesterona. La historia natural del ciclo reproductivo de la mujer comprende la reducción en el número de los folículos primordiales, localizados en los ovarios. Es así como de de folículos presentes al momento del nacimiento, para la pubertad, su número se ha reducido a , en promedio, como resultado de fenómenos de atresia. Durante la vida reproductiva, menos de 400 folículos alcanzan a madurar por completo y son liberados del ovario como oocitos secundarios. Con cada ciclo menstrual, numerosos folículos primordiales inician la secuencia de crecimiento, pero sólo uno alcanzará un estado adecuado de maduración, en tanto que los demás entrarán a una fase de atresia folicular, la cual es más marcada en la perimenopausia. 10

11 B. FISIOPATOLOGÍA DE LA MENOPAUSIA Y FISIOLOGÍA HORMONAL Los estrógenos naturales son moléculas derivadas de estratrieno. La estrona es producida a partir de androstenediona, en tanto que el estradiol es un derivado de la testosterona y en ambos procesos interviene un sistema enzimático irreversible, la aromatasa. Entre estrona y estradiol existe un mecanismo de reconversión dependiente de la enzima 17ß hidroxiesteroide deshidrogenasa, cuyo equilibrio se inclina hacia la síntesis del compuesto hidroxiesteroide, es decir que tiende a convertir más estrona en estradiol, que éste en la primera. El estriol se obtiene a partir de estrona, en una secuencia unidireccional, realizada en el hígado y que implica la hidroxilación de la posición 16 α y la reducción del carbono , 25 Los estrógenos ocasionan efectos muy diversos a distintos niveles. En el ovario, a lo largo de la fase folicular, estimulan la síntesis de receptores para la hormona folículoestimulante (FSH), de forma que contribuyen al desarrollo y crecimiento de los folículos. A nivel endometrial inducen la proliferación del epitelio y el crecimiento de las capas esponjosa y compacta, favoreciendo el incremento en el número de glándulas, vasos sanguíneos y tejido estromal. En el miometrio, las hormonas del metabolismo femenino promueven la síntesis de proteínas, la hiperplasia y la hipertrofia. Incrementan los niveles locales de fosfoamidasa y fosfolípidos, promueven la producción de actiomiocina y contribuyen a aumentar las concentraciones intracelulares de potasio y a reducir las concentraciones de sodio, de forma que elevan el potencial de membrana. Ello 11

12 conduce a la génesis de contracciones uterinas con un aumento de la amplitud y baja frecuencia. Al estimular la liberación local de histamina, contribuyen a la hiperemia y a la retención tisular de agua. En las trompas de Falopio el efecto estrogénico hace que el epitelio experimente una fase de proliferación y aparecen células vibrátiles que contribuyen a conducir el óvulo y se estrecha el istmo. El cuello uterino también responde a estas hormonas y las glándulas mucosas comienzan a producir un moco filante, con alto contenido de agua y se dilata el conducto endocervical. En la vagina, los estrógenos llevan a proliferación epitelial, con descamación de las células superficiales y acumulación de glicógeno en el epitelio. Los labios mayores y menores se hacen turgentes y elásticos. A nivel de la glándula mamaria, los estrógenos estimulan la proliferación de los conductos glandulares, el desarrollo del estroma y la acumulación de tejido adiposo; aumentan la pigmentación de los pezones y activan el epitelio acinar, para que pueda responder a la acción de progesterona y prolactina. En la hipófisis, las altas concentraciones circulantes de estrógenos ejercen un mecanismo de retroalimentación positiva sobre la síntesis de FSH y la hormona Luteinizante (LH) como mecanismo de compensación. 2, 5 IMAGEN 1. 12

13 Eje hormonal Femenino Fuente: GUIAS DE PRACTICA CLINICA BASADAS EN LA EVIDENCIA. MENOPAUSIA. Seguro Social Salud Español. Dr. Germán Uriza Gutiérrez Dr. Rolf Alwers Cock. Valencia España Con respecto a los procesos metabólicos del organismo, los estrógenos elevan la retención de agua y sodio en los tejidos, producen hiperglicemia, hipercetonemia, y disminuyen los niveles de glucógeno. Modifican el perfil lipídico, favoreciendo la producción de lipoproteínas de alta densidad (HDL) pero también incrementa el nivel de triglicéridos circulantes. 29 Desde el punto de vista vascular, los estrógenos estimulan la circulación periférica, producen hemodilución por retención hídrica y disminuyen la hemoglobina y el número de eritrocitos

14 En los huesos, estimulan la fijación y mineralización de la matriz ósea, promueven el depósito de calcio y aumentan el índice de masa del tejido; además, estimulan el cierre de las epífisis. 25 Sobre la piel y los epitelios favorecen la síntesis de fibras elásticas. 25 A nivel de sistema nervioso central, las acciones de los estrógenos son bastante complejas y tienen relación con la actividad de las catecolaminas y los catecolestrógenos, que son metabolitos derivados del estradiol. Mientras algunos de estos compuestos estimulan la liberación de prolactina, sin modificar la de gonadotropinas, otros tienen un efecto inhibidor. También modulan la síntesis y degradación de dopamina, noradrenalina y diversas endorfinas. 5,18 También tienen efecto de retroalimentación positiva sobre la producción de hormona luteinizante (LH) y al actuar sobre los centros termorreguladores, induce un incremento de la temperatura corporal 18. Por otra parte, tiene un importante efecto anabólico, aumentando el depósito tisular de lípidos y carbohidratos, estimula la síntesis de proteínas y disminuye la retención de sodio y agua en los tejidos. En cuanto a los progestágenos, su actividad depende de la sensibilización previa de los tejidos efectores por intermedio de estrógenos. Los efectos más destacados de la progesterona se observan en el endometrio, donde desencadena la fase secretora, que facilita la nidación ovular. Por otro lado, disminuye el potencial de acción de las células miometriales, inhibiendo la contractilidad y cerrando el 14

15 canal endocervical; también modifica las características del moco cervical, que se torna más espeso y viscoso. IMAGEN 2. Acciones periféricas de los estrógenos en los órganos femeninos Fuente: GUIAS DE PRACTICA CLINICA BASADAS EN LA EVIDENCIA. MENOPAUSIA. Seguro Social Salud Español. Dr. Germán Uriza Gutiérrez Dr. Rolf Alwers Cock. Valencia España Por último, en la mujer los andrógenos tienen una acción antagónica de los estrógenos, cuya importancia depende de las concentraciones circulantes. El efecto androgénico durante la menopausia se manifiesta en la atrofia de los labios mayores y menores, el crecimiento del clítoris, la aparición de vello y los cambios en la tonalidad de la voz, que puede tornarse más grave. Sus efectos metabólicos más prominentes comprenden: aumento de la síntesis proteínica, elevación del glucógeno 15

16 hepático, disminución de la cetogénesis e incremento de la retención de agua y sodio. C. MANIFESTACIONES CLÍNICAS A medida que disminuye la actividad del ovario y se reducen los niveles de estrógeno, aumenta la secreción de hormonas gonadotrópicas hipofisarias (FSH y LH) como un mecanismo transitorio de compensación, dirigido a estimular la maduración de los pocos oocitos remanentes. El disbalance endocrino altera el metabolismo de los lípidos, promueve la aterogénesis, modifica los procesos de remodelación ósea, induce cambios en los órganos genitales y se asocia a variaciones en el estado de ánimo y trastornos del comportamiento. Las modificaciones que acompañan la desaparición de la actividad del ovario pueden ser tan relevantes que ameritan la instauración oportuna de un manejo médico. I. HEMORRAGIAS UTERINAS DISFUNCIONALES La reducción en los niveles séricos de estrógenos, junto con la resistencia de los receptores ováricos a las gonadotrofinas y el aumento en la liberación de FSH, 16

17 inducen una serie de alteraciones en el volumen y frecuencia del sangrado menstrual que puede presentarse como polimenorrea, hipo o hipermenorrea, oligomenorrea. El estado hipoestrogénico por la ausencia de progesterona, genera ciclos anovulatorios, promueve la proliferación del endometrio y el desarrollo de hiperplasia del mismo, que puede conducir a carcinoma en alrededor de 7% de las mujeres. 33 II. CRISIS VASOMOTORAS Afectan a 85% o más de las mujeres durante la perimenopausia y se conocen como oleadas de calor o sofocos que en el 80% de las pacientes los experimentan durante más de un año y el 50% de las pacientes incluso hasta 5 años después. 33 Su duración es variable, pero constituyen un motivo importante de preocupación e incomodidad, consisten en una sensación súbita de rubor (que en los primeros episodios sólo compromete la cara y el cuello, pero que luego se extiende a los hombros y el tercio superior del tórax), acompañada de un incremento real de la temperatura corporal (hasta en 1 o 2 ºC), sudoración, taquicardia transitoria, palpitaciones, irritabilidad y ansiedad

18 Por norma general, el episodio dura un total de diez minutos y puede repetirse a intervalos variables, con una frecuencia de uno a dos por hora, hasta apenas uno o dos por semana. Su causa aún no se ha definido con exactitud, pero los estudios realizados hasta la fecha indican que está relacionada con la activación de neuronas noradrenérgicas en el locus ceruleus y el área preóptica. Como resultado de ello, disminuye la secreción de opioides endógenos y aumenta la liberación de dopamina. 18, 33 A nivel periférico, se presenta estímulo adrenérgico de las glándulas sudoríparas y bloqueo de los receptores α-adrenérgicos en los vasos sanguíneos de la piel. En su génesis interviene la supresión brusca e intermitente de la actividad de los centros termorreguladores, ubicados en el hipotálamo anterior; ello se traduce en 18, 33 vasodilatación brusca, taquicardia e hipertermia. El aumento transitorio de la secreción de gonadotrofinas hipofisarias - en particular hormona luteinizante (LH) y otras hormonas como GH (Hormona del crecimiento) y ACTH (Hormona adrenocorticotrópica), es un fenómeno que también 1, 18 participa en el desarrollo de las oleadas de calor. III. ALTERACIONES DEL APARATO GENITOURINARIO 18

19 La ausencia de estímulo estrogénico sobre los órganos del tracto genitourinario se manifiesta por atrofia del epitelio, menor producción de moco y sequedad de la vagina (fenómenos que pueden ocasionar dispareunia), así como por disuria, urgencia urinaria e incluso, incontinencia de esfuerzo. La pérdida de elasticidad de los tejidos del piso pélvico se traduce en descenso de las estructuras internas, que puede llevar a histerocele, cistocele y rectocele. También aumenta la predisposición de estas estructuras a las infecciones locales, ya sea uretritis, vaginitis o cistitis, de diversa etiología. La pérdida del tono uretral se acompaña de prolapso de la mucosa a través del meato urinario y, en veces, puede formarse una carúncula a este nivel. El epitelio vaginal se hace más seco y fino, los tejidos de la vulva disminuyen de tamaño y empiezan a atrofiarse. No es infrecuente que se presente prurito o dolor local. La atrofia vaginal se evidencia por el aplanamiento del epitelio, acompañado de ruptura de capilares y aparición de petequias. Muchas pacientes refieren una característica sensación de plenitud en el introito vaginal. El compromiso uterino se manifiesta por una importante reducción en el tamaño del órgano y aplanamiento de los fondos de saco; además, el endometrio se vuelve atrófico. De otro lado, la reducción en el tamaño de los ovarios es tan significativa, que tales estructuras se hacen imposibles de palpar durante el tacto vaginal y 19

20 macroscópicamente se aprecian corrugados y pálidos, cubiertos de circunvoluciones 6, 8, 9 y surcos profundos. IV. MODIFICACIONES EN LA PIEL Y EL CABELLO La caída de los niveles circulantes de estrógenos hace que disminuya el contenido de fibras colágenas y elásticas de la piel, con lo que ésta se hace más fina y frágil, perdiendo elasticidad y firmeza. La epidermis se adelgaza, aumenta la pérdida de agua y disminuye el número de vasos sanguíneos, con lo que se ve comprometido el aporte de oxígeno y nutrientes. Todo ello se traduce en la formación de arrugas, sobre todo en las zonas del cuerpo expuestas a la acción de los rayos solares. Se puede presentar pérdida de cabello y del vello axilar y pubiano; a la vez que, debido al predominio relativo de los andrógenos circulantes, se pierde el lanugo femenino y es reemplazado por pelos más gruesos. V. TRASTORNOS CARDIOVASCULARES Los estrógenos ejercen un significativo papel protector contra diversas enfermedades cardiovasculares, el cual se pierde a medida que disminuye la producción de la hormona durante la perimenopausia. Es por eso que la cardiopatía coronaria es una de las principales causas de muerte entre las mujeres ancianas. 20

21 Si bien los cambios hormonales propios de la menopausia no parecen afectar las cifras de tensión arterial, el peso o la tolerancia a la glucosa, al disminuir los niveles de estrógenos circulantes se presenta una desviación del perfil lipídico, que aumenta el colesterol total y unido a proteínas de baja densidad (LDL), en tanto que disminuyen las HDL. Así, se ve favorecida la formación de placas de ateroma y la progresión de la aterosclerosis coronaria y, por ello, la incidencia de enfermedades cardiovasculares se incrementa de forma sustancial en las mujeres postmenopáusicas. 20, 22 IMAGEN. 3 Mecanismos de protección cardiovascular dependientes de estrógenos Fuente: GUIAS DE PRACTICA CLINICA BASADAS EN LA EVIDENCIA. MENOPAUSIA. Seguro Social Salud Español. Dr. Germán Uriza Gutiérrez Dr. Rolf Alwers Cock. Valencia España

22 VI. ALTERACIONES ÓSEAS Y OSTEOPOROSIS Es la alteración más significativa relacionada con la menopausia, ya que afecta a la mayoría de las mujeres mayores de 60 años y se acompaña de una alta tasa de morbimortalidad asociada. En condiciones normales, el hueso presenta un proceso continuo de remodelación y resorción. La masa ósea está compuesta en un 70% por el depósito de diferentes minerales, tales como calcio, fosfato, magnesio, carbonato, citrato, cloro y flúor, en tanto que el porcentaje restante corresponde a una densa matriz colágena, líquido y elementos celulares (osteoblastos, osteoclastos y osteocitos). La remodelación del hueso y el reemplazo del tejido antiguo por uno nuevo, requiere una serie de pasos que comienzan con la disolución de la matriz mineral como resultado de la acción de los osteoclastos, células derivadas de los monocitos circulantes y que son reclutadas hacia el hueso gracias a la presencia de interleucina 6 y factor estimulante de colonias monocito-macrófago, liberados por los osteoblastos. Diversos compuestos, como hormona paratiroidea, interleucina 1 y factor de necrosis tumoral, contribuyen a la diferenciación del monocito hacia osteoclasto. Este proceso de remodelación depende, en buena medida, de la actividad de las hormonas sexuales. Los estrógenos, al actuar sobre las células estromales 22

23 mesodérmicas, interfieren con la liberación de interleucina 1 e interleucina 6, las cuales atraen y activan a los osteoclastos. Al disminuir la concentración local de dichas citocinas, por influjo estrogénico, se reduce la resorción ósea. Por su parte, la progesterona estimula los osteoblastos y promueve el depósito de nueva matriz mineralizada. En consecuencia, durante la menopausia y debido a la ausencia de estrógenos, se presentan dos fenómenos concomitantes: por una parte, aumento de la resorción ósea y por otra, disminución en la formación de hueso. La deficiencia hormonal introduce profundos cambios en el metabolismo del hueso, que se manifiestan por un incremento de la actividad osteoclástica y una disminución en el depósito de minerales, con el subsecuente incremento de la fragilidad del tejido. Aunque la matriz mineral ósea comienza a perderse a partir de los 30 a 35 años de edad, esta pérdida se acelera, de manera muy significativa, en los primeros años de la menopausia, debido a la caída en los niveles de estrógenos. Es más, se estima que durante los primeros cinco años de la menopausia, se pierde alrededor de la tercera parte del contenido mineral del hueso, lo que incrementa el riesgo de fracturas (sobre todo vertebrales y del cuello del fémur). 23

24 IMAGEN 4 Acción de los estrógenos y progesterona sobre el proceso de remodelación ósea. Fuente: GUIAS DE PRACTICA CLINICA BASADAS EN LA EVIDENCIA. MENOPAUSIA. Seguro Social Salud Español. Dr. Germán Uriza Gutiérrez Dr. Rolf Alwers Cock. Valencia España Las fracturas relacionadas con osteoporosis son una causa importante de morbimortalidad, afectando cada año alrededor de de mujeres mayores de 60 años, tan sólo en los Estados Unidos. El riesgo de fractura está relacionado directamente con la edad, llegando a ser de 35% para el compromiso de cadera en las mujeres de 90 años o más y de 45% para los aplastamientos vertebrales en aquellas de 80 años. 26 Factores de riesgo de osteoporosis: Modificables: Consumo de tabaco. Bajo peso corporal < 57 kg. Déficit de estrógenos por : o o Menopausia. Menopausia precoz: <45 años de edad. 24

25 o Amenorrea premenopaúsica prolongada: > 1 año. Ingesta baja de calcio: < 400mg/ día. Consumo excesivo de alcohol. Visión disminuida. Sedentarismo. Mal estado de salud. No modificables: Antecedentes personales de fracturas en la vida adulta. Antecedente de fracturas en familiares de primer grado. Raza blanca. Edad avanzada. Demencia. Debilidad y mal estado de salud. En muchas mujeres, la osteoporosis cursa asintomática o apenas se manifiesta por dolor lumbar bajo y disminución discreta de la estatura, como resultado del progresivo aplastamiento vertebral. Las estructuras óseas más comprometidas y, por ende, aquellas más susceptibles a las fracturas son las vértebras, el cuello del fémur, el húmero, el cúbito y el radio. Puesto que la prevención es una estrategia fundamental para el control de la osteoporosis y mucho más efectiva que el tratar de frenar el proceso una vez se ha instaurado, se recomienda medir, con regularidad, la estatura de todas las pacientes post menopáusicas, pues la reducción de 0.5 cm de altura/año es una indicación muy sugestiva de osteoporosis

26 DIAGNÓSTICO DE LA OSTEOPOROSIS Se realiza mediante la medición de la Densidad Mineral Ósea (DMO) por medio de la Densitometría, el mejor sitio es la cadera, siendo predictiva de fracturas de cadera y otras zonas del cuerpo como en fémur y antebrazo para diagnóstico de Osteoporosis por disminución del nivel de estrógenos. Alrededor de los 35 años de edad los adultos empiezan a perder la densidad mineral ósea. En general, los síntomas aparecen en mujeres de 51 a 75 años de edad, aunque pueden empezar antes o después de esas edades. Puede ocurrir por la osteoporosis senil que es el resultado de una deficiencia de calcio relacionada con la edad y de un desequilibrio entre la degradación y la regeneración ósea. Y afecta por lo general, a mayores de 70 años. La osteoporosis también puede ser secundaria, como consecuencia de enfermedades como la insuficiencia renal crónica, administración de fármacos como corticosteroides, barbitúricos, anticonvulsivantes y alteraciones de hormona tiroidea. Indicaciones de la Densitometría Mineral Ósea: 1.- Mujeres mayores 45 años de edad. 2.- Menopausia temprana. 3.- Antecedentes familiares de Osteoporosis. 4.- Uso prolongado de Corticoides. 5.- Osteopenia a la Radiología. 6.- Enfermedades Tiroideas o Paratiroideas. 7.- Hábito tabáquico y/o baja ingesta de calcio. 8.- Talla baja y mal nutrición. 9.- Fractura por traumatismo menor. 26

27 10. Patologías como Insuficiencia Renal o Hepática Crónica. Interpretación de la Densitometría Mineral Ósea: Se asignan valores T y se puntúan como desviaciones estándar por encima o debajo de la DMO media de una mujer joven de 25 años. Los valores T normales están por encima de 1.0, osteopenia entre -1.0 y 2.5 y de osteoporosis por debajo de La reducción de una desviación estándar se expresa como un riesgo multiplicado por dos de fracturas óseas. VII. CAMBIOS PSICOLÓGICOS Y EMOCIONALES Durante la perimenopausia, entre 70% y 90% de las mujeres experimentan cambios en su esfera psíquica que incluyen irritabilidad, depresión, alteraciones de la memoria reciente, gran variabilidad en el estado de ánimo y pérdida del interés sexual. En estos trastornos parecen estar implicados receptores para estrógenos localizados en el hipotálamo, la hipófisis, el sistema límbico y la corteza cerebral. 5 Los trastornos más relevantes comprometen la esfera afectiva, presentándose una marcada tendencia a la depresión, acompañada de un sentimiento de incapacidad e impotencia. Según la Dra. Stella Bocchino, Médica Psiquiatra. Profesora Agregada de la Clínica Psiquiátrica de la Facultad de Medicina de Uruguay ; El descenso de los estrógenos es un factor importante en la producción de trastornos como la depresión y el deterioro cognitivo. La presencia de niveles séricos adecuados de 27

28 estrógenos aumenta el flujo sanguíneo cerebral y cerebelar, incrementa el metabolismo de la glucosa y mejora la actividad colinérgica, que es importante para conservar la memoria. Los compuestos progestágenos y andrógenos también tienen un rol en el control de estos trastornos de estado de ánimo. En la demencia de Alzheimer existe una pérdida neuronal muy significativa a nivel del hipocampo, lo que disminuye la concentración de dendritas en el hipocampo. Otros neurotrasmisores que disminuyen frente a los cuadros de hipoestrogenismo de la menopausia son: adrenalina, acetilcolina, histamina, glutamato, aspartato, glicina, β alanina, taurina y otros. Además la autora 5 relata que el efecto neuroprotector de los estrógenos en el sistema nervioso central favorece el crecimiento de dendritas, las sinapsis y protegen del daño y apoptosis por estrés oxidativo del proceso del envejecimiento. Los trastornos del sueño son muy importantes ya que puede ser afectado por los bochornos y por alteración de la regulación cerebral del ritmo circadiano. También relaciona la presencia de trastornos depresivos como un Efecto Dominó 5, en donde los síntomas depresivos serían causados por los síntomas vasomotores, los que provocarían afectación del sueño y el descanso nocturno, con la consecuente fatiga, disminución del rendimiento diurno e irritabilidad. 28

29 VIII. MODIFICACIONES DE LA SEXUALIDAD Las mujeres menopáusicas tienden a experimentar una importante disminución de la líbido y el interés por la actividad sexual. A ello se suman ciertos cambios físicos que hacen molestas o inclusive dolorosas las relaciones sexuales, tales como la atrofia vaginal. Todos estos trastornos de la esfera psíquica interfieren con la vida emocional, afectiva y social de la mujer perimenopáusica, aumentan los problemas de pareja, que requieren de particular atención. Es indudable que en este aspecto en particular, es primordial la actitud comprensiva del compañero y los miembros del entorno familiar, para aliviar la tensión emocional de las pacientes. 6, 8, 9 IX. OTRAS MANIFESTACIONES Además de los cambios mencionados, la menopausia se acompaña de otras alteraciones diversas que incluyen modificaciones disautonómicas tales como parestesias, mareos, crisis disneicas, pérdida de la conciencia y otras más. También se presentan otros síntomas generales e inespecíficos que incluyen fatiga, debilidad, náusea, vómito, alteraciones gastrointestinales (constipación y/o diarrea), anorexia, artralgias y mialgias generalizadas. Las manifestaciones clínicas de la menopausia pueden dividirse en dos grandes grupos: agudas y tardías. Las primeras están relacionadas con el cese inmediato de la menstruación y la actividad del ovario, en tanto que las segundas corresponden a 29

30 aquellas alteraciones que aparecen al cabo de algunos años y que se asocian a la reducción del efecto estrogénico sobre los tejidos. De esta manera, se consideran como síntomas agudos las crisis vasomotoras y las hemorragias uterinas disfuncionales, mientras que las demás alteraciones como osteoporosis, dispareunia, uretritis y enfermedad cardiovascular se consideran síntomas tardíos. D. DIAGNÓSTICO DE MENOPAUSIA El diagnóstico de menopausia, por norma general, no es difícil y se lo realiza en forma retrospectiva; pacientes con edades comprendidas entre los 40 y 50 años, después de un año sin menstruaciones y con la presencia de manifestaciones, como crisis vasomotoras e irritabilidad orientan a una deficiencia endógena de estrógenos y por ende menopausia. Quizá se requiera alguna confirmación por laboratorio si lo justifican los datos clínicos, puede realizarse una `prueba de embarazo ya que en la actualidad las gestaciones en mujeres añosas no son un fenómeno infrecuente. También pueden incluir: pruebas de perfil tiroideo y prolactina. No es útil medir concentraciones de estradiol. Si es necesario se realiza una medición de Hormona Folículo estimulante, el mejor momento son los 2 a 4 días del ciclo menstrual, es ideal tener 2 mediciones con 2 semanas de diferencia entre cada toma de muestra para evitar el pico de FSH de mitad de ciclo. Niveles de 15 mui a 20 mui/ml se asocian a fases tempranas de fracaso ovárico

31 TABLA 1. Variaciones Hormonales y Manifestaciones en etapas del ciclo menstrual. MENOPAUSIA ESTABLECIDA Estradiol/ FSH FSH y LH Estrógenos Amenorrea En la consulta inicial deberemos informar a la mujer de forma completa y objetiva sobre los beneficios, riesgos y posibles complicaciones de la TRH. 1.- Valoración inicial Anamnesis completa (personal y familiar). Exploración general, registrando peso, talla y tensión arterial. Exploración de mamas. Analítica general: hemograma, glicemia, creatinina, pruebas de función hepática y perfil lipídico. Mamografía (cuando se encuentra indicada) Y Ecografía mamaria si amerita. Densitometría Mineral Ósea (> 45 años de edad o con factores de riesgo). 3. ASPECTOS BIO PSICOSOCIAL DE LA MENOPAUSIA La Perimenopausia comienza aproximadamente entre los 45 a 55 años de la vida de la mujer. El incremento en la expectativa de vida de la población femenina, como resultado de los continuos avances tecnológicos y científicos de la medicina, lo que ha ocasionado que cada día un mayor número de mujeres experimenten los signos y 31

32 síntomas del climaterio, lo que se traduce en un incremento en el número de consultas por condiciones clínicas relacionadas con la depleción de estrógenos. Cuando el nivel de las hormonas empieza a tener variables en su concentración sérica y de acción en los tejidos, empiezan a producirse diversos trastornos físicos, mentales y emocionales en los cuales se requiere de intervención médica, familiar y de la paciente para que sean tratados de una manera adecuada y temprana para evitar alteraciones en la calidad de vida. Para esto existen diversas estrategias que ayudan a la mujer a vivir en equilibrio físico y emocional esta etapa de su vida. Entre tales acciones se encuentran una alimentación balanceada y baja en grasas saturadas y trans, así como realizar ejercicio físico con regularidad, evitar el tabaquismo y mantener una vida sexualmente sana y activa así como alternativas farmacológicas. 11 La calidad de vida es un concepto subjetivo que se ve modificado en función del contexto cultural y para valorar la calidad de vida en el climaterio se deben considerar los fenómenos que ocurren en el área física y en las áreas psicológica, sexual, social y familiar de la mujer. 11 La ausencia de la producción hormonal, provocan cambios como envejecimiento de la piel e incremento de peso, que si bien están más relacionados con cuestiones estéticas, ocasionan que la mujer se sienta incómoda respecto a su apariencia y con ello pierda seguridad, se reduzca su autoestima, lo que deriva en 32

33 depresión. El estrógeno también se encarga de evitar la resequedad, adelgazamiento y perdida de la resistencia vaginal, cuando esto ocurre genera dispareunia, problemas de incontinencia urinaria, así como debilitamiento progresivo de la resistencia ósea, ya que tiene un efecto positivo sobre el colágeno cutáneo y el espesor de la piel. 25 Estas variaciones hormonales propias de la menopausia, más el estrés del cambio en su vida, provocan una sensación de inestabilidad que las lleva a expresar frases como: "Antes yo no era así"; "Ya estoy vieja", que sumada a la falta de información y comprensión sobre esta etapa de su vida reproductiva han convertido a la menopausia en una de las más importantes preocupaciones femeninas. 16 La relación de los síntomas psicológicos y la imagen que la mujer tiene de si misma con respecto a su feminidad, pueden estar influenciadas por los prejuicios que son propios de nuestra sociedad; en el Ecuador, como en los países vecinos, la palabra menopausia es utilizada como un término peyorativo que incluso llega a ser empleado por las propias mujeres para referirse a las mujeres de mayor edad y que se encuentran atravesando cambios que ocasionen alteraciones emocionales y afectivas que no son comprendidas y llegan a ser motivo para aislar a la mujer, ya que la pareja y los hijos suelen tomar una posición en la que la menopausia y todo su entorno es una equivalencia a vejez. Nuestra población le atribuye un sentido imaginario y social al sangrado periódico y a los cambios corporales y de su sexualidad. La pareja muchas veces no 33

34 logra comprender el sentido de crisis que la mujer se encuentra atravesando, como lo refiere Lugones M., Valdés S. y, Pérez J 8. en el estudio acerca del climaterio, familia y sexualidad., en donde encontraron que el 41.1% de las mujeres sufren síntomas catalogados como severos durante la menopausia y que por ver alterado su rol femenino y cultural, la evitación de relaciones sexuales llega al 84.6%. Esto afecta la manera en que la mujer hace un balance de su fertilidad y maternidad que pasan a ser parte de su pasado y mira al futuro en el que se encontrará sola con su pareja y de la cuál requiere apoyo y comprensión. Los cambios físicos como la atrofia urogenital y la sequedad vaginal pueden llegar a perjudicar la autoestima y la satisfacción personal llegando a ser las justificaciones para evitar las relaciones sexuales con su pareja. Todos estos aspectos influyen en la dinámica conyugal, la calidad de vida de la mujer y de su pareja ya que se le considera como una "enfermedad por deficiencia" 8 o una situación de crisis que convierte a la mujer en un peso para sí misma, su familia y la sociedad. Pero al ser una etapa de crisis, siempre es necesario tomar las cosas positivas de esta etapa para convertirlas en pasos favorables de la maduración y desarrollo de la persona y que estos cambios permitan sobrellevar la siguiente fase de su vida. La menopausia, al igual que la pubertad y el embarazo, y otros periodos de la vida de la mujer son etapas de crisis durante las cuales se puede presentarse una activación de conflictos psicológicos inconscientes y una reorganización 34

35 psíquica ante el hecho de la terminación de la capacidad reproductiva y el inicio del envejecimiento. 13, 5 A pesar de que esta etapa esta llena de momentos conflictivos y de insatisfacciones, angustias y síntomas depresivos que afectan la autoimagen y sexualidad, la reacción que la mujer presente al enfrentarse a todos estos cambios depende de la forma de aparición, la edad, estrato social y cultural, nivel de desarrollo psicológico y sexual y de la relación con los miembros de la familia. Muchas mujeres experimentan la pérdida de la función reproductiva como un proceso de duelo, que afecta profundamente su feminidad. 8, 13 Es por esta razón que la situación psicológica y física que la mujer atraviesa en la menopausia debe analizarse y manejarse de una manera integral que logre un estado óptimo de salud y conservar una adecuada calidad de vida. 12, 13, TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL (TRH) La Terapia de Reemplazo Hormonal, se le denomina al grupo de fármacos que contienen compuestos que están destinados a suplir el disbalance hormonal que se presenta cuando la función ovárica cesa de una manera progresiva y paulatina. Durante décadas, la terapia hormonal se presentó como la fuente de eterna juventud para las mujeres menopáusicas. Ideada para compensar la caída de estrógenos que se produce durante el climaterio, parecía que el tratamiento no sólo 35

36 aliviaba los síntomas propios de esta etapa, sino que prometía prevenir enfermedades como la osteoporosis, el Alzheimer o las patologías cardiovasculares. Para este tipo de tratamiento existen indicaciones específicas y a la vez condiciones de la paciente que pueden convertirse en una contraindicación para utilizarla. Es un tratamiento médico con un medicamento que contiene una o más hormonas femeninas, con frecuencia, estrógenos más progestágeno (progesterona sintética) y algunas veces testosterona. Se utiliza con mayor frecuencia para tratar los síntomas de la menopausia como sofocos, resequedad vaginal, alteraciones del estado de ánimo, trastornos del sueño y disminución del deseo sexual. 17 Antes de decidir iniciar el tratamiento, la paciente debe ser evaluada integralmente, realizar una completa anamnesis, análisis de factores de riesgo, examen físico completo y además de debe incluir: exploración mamaria, mamografía si la paciente es mayor de 50 años o tiene factores de riesgo que ameriten el examen; exploración pélvica, citología cervico vaginal, toma endometrial si existe un sangrado disfuncional, medir presión arterial y peso corporal. I. Estrógenos Son la base del tratamiento en la TRH. Pueden ser naturales o sintéticos, siendo de elección los naturales: estrógenos humanos (17β-estradiol y estriol) y los estrógenos equinos conjugados. 36

37 Las vías de administración pueden ser: oral, transdérmica y vaginal. Tanto con la vía oral como con la transdérmica se obtienen efectos clínicos semejantes. Una diferencia a tener en cuenta es que la vía transdérmica evita el metabolismo hepático, lo cual es beneficioso en pacientes con algún trastorno hepática. Esta vía no modifica el perfil lipídico, y no se incrementa el colesterol HDL. Son indicaciones de utilizar la vía transdérmica: HTA, hepatopatías no agudas, toma de fármacos inductores del metabolismo hepático (ej. antiepilépticos), tromboflebitis superficial, hipertrigliceridemia, mala tolerancia oral a los estrógenos y decisión voluntaria de la mujer después de informarla. La utilización de la vía vaginal se indicará sólo cuando exista atrofia vaginal sintomática. II. Progestágenos: Es necesario administrar progestágenos para reducir el riesgo de hiperplasia y de cáncer de endometrio, que condicionan los estrógenos. No se administrarán en las mujeres que no tengan endometrio. Actualmente los principios activos más utilizados en la TH son: progesterona oral micronizada, medroxiprogesterona y noretisterona. Los progestágenos se utilizan principalmente por vía oral, aunque existen preparados para ser administrados por vía transdérmica en combinación con los estrógenos. 27, 17 III. Tibolona: 37

38 Es un esteroide oral sintético tipo STEAR (regulador selectivo de acción estrogénica en los tejidos) que al metabolizarse se transforma en metabolitos activos con acción estrogénica, androgénica débil y progestágena. No produce sangrados menstruales porque tiene muy poca capacidad de inducir proliferación endometrial. En el estudio Million Woman Study se presentan los primeros datos de la asociación de la Tibolona con el incremento de riesgo de cáncer de mama siendo el RR de 1,32 (menos de 5 años de tratamiento) y de 1,57 (más de 5 años de tratamiento). Con respecto a sus beneficios, se ha encontrado que es capaz de disminuir en un 45% el riesgo de fracturas vertebrales y un 26% en fracturas no vertebrales (cadera, húmero), además de una disminución de riesgo de padecer Ca de mana en un 68% de las pacientes. 31, 23 El uso de la Tibolona mejora los síntomas climatéricos, aumenta moderadamente la densidad de masa ósea (DMO) e inhibe la resorción ósea. A nivel cardiovascular no existen evidencias de su eficacia para prevención primaria ni secundaria. Se ha demostrado que es eficaz para mejorar los síntomas de atrofia urogenital, similar al efecto que cumplen los compuestos estrogénicos. Los efectos secundarios reconocidos del tratamiento hormonal con Tibolona son: sangrado menstrual, aumento del peso corporal (0,6kg) cefalea, nauseas, dolor mamario, dolor pélvico y aumento de niveles séricos de aminotransferasa. 29 IV. Pautas y dosis. 38

39 En general, el empleo de los distintos tipos de pautas de la Terapia de Reposición Hormonal depende de la presencia o no de útero, de la edad de la paciente, del tiempo que lleva de menopausia y del deseo de la mujer de tener o no sangrado. Debe realizarse una anamnesis completa de la paciente para determinar factores de riesgo cardiovasculares o antecedentes de cáncer antes de decidir si es candidata a recibir este tipo de tratamiento. Pauta cíclica: Tratamiento con progestágenos durante algunos días del ciclo estrogénico. Se emplean estrógenos durante 21 días y se asocian gestágenos los 10 últimos; en los 7 días de descanso se presenta sangrado. Esta pauta cíclica estaría más indicada en aquellas mujeres que todavía tienen menstruación. 32 Pauta continua: Tratamiento continuo con estrógenos, mientras que se asocian progestágenos los últimos días. 32 Pauta continua combinada: Tratamiento con progestágenos durante todo el ciclo estrogénico. 32 Las dosis equivalentes de los distintos estrógenos son las siguientes: Estrógenos equinos conjugados 0,625 mg/día, Estradiol oral 1 mg/día, Estriol oral 0,25 mg/día y Estradiol transdérmico 50 mcg/día. 32 Las dosis se deben individualizar en cada paciente dependiendo de los síntomas vasomotores, hasta encontrara la dosis adecuada que suprima la sintomatología. Se recomienda iniciar el tratamiento con dosis bajas. 39

40 Si se utiliza estrógenos vaginales para la vaginitis atrófica sintomática la dosis recomendada es: óvulos de estriol (0,5 mg) diariamente durante 2-3 semanas y posteriormente un óvulo 2 veces a la semana. ). El tiempo durante el cual podemos aplicar estos tratamientos no está bien definido. 32 Además se debe evaluar el tiempo de duración de la Terapia de Reposición Hormonal; esta puede ser de corto plazo, es decir < 5años de duración, la cuál esta indicada para mujeres que presenten sólo síntomas vasomotores y de atrofia urogenital y que no tengan antecedentes de cáncer ni contraindicaciones cardiovasculares importantes. En cambio la pauta de terapia hormonal a largo plazo, es decir > a 5 años de duración, es indicada para las mujeres que tengan osteopenia u osteoporosis, y sin factores de riesgo oncológicos y cardiovasculares. 31 V. Vías de Administración Las vías de administración de la TRH son: vía oral, transdérmica y transvaginal. La vía oral es la más común, aunque esta sujeta a las oscilaciones de los niveles plasmáticos. Los parches transdérmicos liberan estrógenos a una velocidad relativamente constante de 50 ug a 100 ug/dl. Estos niveles se los puede comparar a los premenopaúsicos de estrógenos, es decir de 60 ug a 600 ug/dl. 32 La vía transdérmica mantiene una relación 1:1 entre estradiol y estrona, lo cuál se aproxima a una relación fisiológica premenopaúsica. La vía oral en cambio proporciona una relación menor a uno entre los valores de estradiol y estrona. 40

41 La vía transvaginal consigue una concentración plasmática constante, dependiendo del tipo de estrógeno y dosis administrada. Tanto la vía transdérmica y transvaginal evitan el metabolismo de primer paso hepático, lo cuál impide efectos sobre los factores de coagulación y disminuye el efecto cobre el metabolismo lipídico. 27, 32 VI. Indicaciones de la TRH 1. Síntomas climatéricos severos. 2. Signos de Atrofia Urogenital 3. Prevención y manejo de osteoporosis. Contraindicaciones de la TRH Absolutas: Antecedente personal Ca mama Antecedente personal de Ca endometrio Tumores hormonodependientes malignos no tratados. Insuficiencia hepática o hepatopatías activas crónicas (porfiria, Dubin Johnson, Rotor). Hemorragia uterina no explicada Melanoma Maligno Antecedentes de Tromboflebitis profunda y/o enfermedad tromboembólica. No aceptación por parte de la paciente para recibir TRH. Relativas: Hipertensión arterial severa (controlada) Miomatosis Uterina Antecedente de tromboflebitis superficial Trastornos convulsivos Tabaquismo Colelitiasis (puede usarse por vía transdérmica). Hipertrigliceridemia familiar (puede usarse por vía transdérmica). Diabetes Mellitus controlada 41

42 La enfermedad tromboembólica venosa es una contraindicación absoluta para el empleo de estrógenos sintéticos, está indicada la remisión al especialista, para considerar la determinación de los niveles de factor IV Layden, antitrombina III, fibrinógeno y proteínas C y S 26 ; si están dentro de límites normales se podrá utilizar un estrógeno natural por vía oral, pero si existe anormalidad se podrá recurrir a la vía transdérmica. Los progestágenos no inducen actividad anormal de la coagulación. VII. BENEFICIOS Existen una gran cantidad de receptores de estrógenos en vagina, uretra y trígono vesical, es por esto que en la menopausia puede ocurrir la atrofia urogenital. La dispareunia es un síntoma habitual de la atrofia vaginal. La disminución de concentración sérica de estrógenos actúan también sobre uretra y vejiga, asociándose a síndrome uretral que esta caracterizado por: polaquiuria y urgencia miccional con disuria. La TRH alivia los síntomas de urgencia y disuria e incluso protege de infecciones del tracto urinario inferior; pero no mejor la incontinencia de esfuerzo. Los beneficios definitivos de la terapia hormonal, según el New England Journal of Medicine 31, son el alivio a los síntomas de la menopausia, que incluyen los síntomas vasomotores y de atrofia urogenital y prevención de la osteoporosis. Existe una gran cantidad de evidencia en donde determina que la terapia hormonal es efectiva para estos síntomas. 42

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