New Mexico Strategies for Success Survey High School- Post Module A SPANISH Version 2015

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1 NOMBRE (Escriba su nombre con letra de molde: nombre y apellido) New Mexico Strategies for Success Survey High School- Post Module A SPANISH Version 2015 escribas en este cuadro. Sólo para el uso de la oficina. VERSION ID: ATODHSS ID# Site ID School ID Survey ID Date of administration: Month Day Year Language of administration: 1 English (Circle appropriate number) 2 Spanish 3 Other, Specify Location of administration: 1 School 2 Home 3 Program/evaluation office 4 Other, Specify Type of administration: 1 Individual 2 Group Survey Version: 1 Baseline 2 Posttest 3 Follow-up Después de completar la encuesta, dóblala y ponla en la caja o el sobre correspondiente. 1

2 INSTRUCCIONES: Por favor lee cada pregunta y encierra o marca con una X la respuesta del cuadro que corresponde. Las primeras preguntas tienen que ver contigo, en general. 1) Cuántos años tienes? 12 años o menos 13 años 14 años 15 años 16 años 17 años 18 años o más 2) Eres hombre o mujer? Hombre Mujer 3) En qué año (grado) escolar estás? 8 o grado 9 o grado 10 o grado 11 o grado 12 o grado estoy en la escuela 5) En tu casa, frecuentemente hablas otro idioma que no sea inglés? 6) Qué nivel de educación tiene tu madre? Terminó la escuela primaria o sólo algunos grados Algunos grados de bachillerato Terminó el bachillerato Algún estudio en la universidad Terminó la universidad Estudios de postgrado estoy seguro 7) Qué nivel de educación tiene tu padre? Terminó la escuela primaria o sólo algunos grados Algunos grados de bachillerato Terminó el bachillerato Algún estudio en la universidad Terminó la universidad Estudios de postgrado estoy seguro Cuánto de hacerse daño corre la gente (físicamente o de otras maneras)? cuando 4) Cómo te describirías a ti mismo? (Selecciona una o más respuestas.) Nativo Americano o Nativo de Alaska. Tribu(s)/Pueblo(s): Asiático Negro o Afro-Americano Hispano o Latino (tal como Mexicano, Chicano, Mexicano-Americano, Español) Otro Hispano o Latino: Nativo Hawaiano o Nativo de las Islas del Pacífico Blanco/Anglo 8) Fuman uno o más paquetes de cigarrillos al día? 9) Fuman marihuana una vez al mes o más? 10) Fuman marihuana una o dos veces a la semana? 11) Toman una o dos bebidas alcohólicas (cerveza, vino o licor) casi a diario? 12) Toman cinco o más bebidas alcohólicas una o dos veces por semana? 2

3 Las siguientes preguntas tienen que ver con otros temas relacionados con la salud. 13) Qué tan mal se sentirían tus padres si tomaras bebidas alcohólicas (cerveza, vino o licor) frecuentemente? Muy mal Mal tan mal Nada mal 14) Qué tan mal pensarías tú de alguien de tu edad que toma bebidas alcohólicas (cerveza, vino o licor) frecuentemente? Muy mal Mal tan mal Nada mal Las siguientes preguntas tienen que ver con la seguridad personal. 15) Durante los últimos 30 días, cuántas veces estuviste en un carro u otro vehículo manejado por alguien más que había tomado bebidas alcohólicas? 1 vez 2 a 3 veces 4 a 5 veces 6 o más veces 16) Durante los pasados 30 días, cuántas veces manejaste un carro u otro vehículo cuando habías tomado bebidas alcohólicas? 1 vez 2 a 3 veces 4 a 5 veces 6 o más veces Las siguientes preguntas tienen que ver con el uso de tabaco. Para estas preguntas, el fumar no incluye cualquier uso de tabaco por razones ceremoniales o religiosas. 17) Durante los últimos 30 días, en cuántos días fumaste cigarrillos? día 1 ó 2 días 20 a 29 días Los 30 días 18) Durante los últimos 30 días, en los días que fumaste, cuántos cigarrillos fumaste por día? fumé cigarrillos en los 30 días pasados Menos de un cigarrillo por día 1 cigarrillo por día 2 a 5 cigarrillos por día 6 a 10 cigarrillos por día 11 a 20 cigarrillos por día Más de 20 cigarrillos por día 19) Durante los últimos 30 días, cuántos días usaste tabaco de mascar (tabacón), snuff o dip, tal como Redman, Levi Garret, Beechnut, Skoal, Skoal Bandits, o Copenhagen? día 1 ó 2 días 20 a 29 días Los 30 días 3

4 Las siguientes preguntas tienen que ver con el consumo de alcohol. Esto incluye tomar cerveza, vino, wine coolers, y licor como ron, ginebra, vodka o whisky. Para estas preguntas, el tomar alcohol no incluye tomar unos traguitos/sorbos de vino por razones religiosas. 20) Durante los últimos 30 días, cuántos días tomaste por lo menos una bebida alcohólica? día 1 ó 2 días 20 a 29 días Los 30 días 21) Durante los últimos 30 días, cuántos días tomaste 5 o más bebidas alcohólicas seguidas, es decir, dentro de un par de horas? día 1 día 2 días 20 o más días 22) Durante los últimos 30 días, cómo conseguiste alcohol? (señale todos los que apliquen) he tomado alcohol en los últimos 30 días. Lo compré en una tienda, licorería, gasolinera o supermercado. Lo compré en un restaurante, bar o lugar público. Mi padre, madre o apoderado lo compró para mí o me lo dio. Otro miembro de mi familia que es mayor de 21 años me lo dio o lo compró. Alguien ajeno a la familia que tiene 21 años o más me lo dio o lo compró. Alguien menor de 21 años me lo dio o me lo compró. Lo tomé de mi casa o de otra casa. Lo tomé de una tienda sin pagarlo. Lo conseguí en una fiesta. Lo compré en México. Lo conseguí de otra forma. Escriba cómo lo consiguió: 23) Durante los últimos 30 días, dónde bebió alcohol? (señale todos los que apliquen) he tomado alcohol en los últimos 30 días. En mi casa. En casa de otra persona. Mientras manejaba mi carro o conducía otro medio de transporte. En un restaurante, bar o club. En un sitio público como un parque, la playa, un parqueadero. En un evento público, un concierto, un juego deportivo. En una fiesta. En otro lugar. Descríbalo: La próxima pregunta tiene que ver con el uso de marihuana. A la marihuana también se le llama hierba, mota. weed o pot. 24) Durante los últimos 30 días, cuántas veces usaste marihuana ( hierba o weed )? 1 ó 2 veces 3 a 9 veces 10 a 19 veces 20 a 39 veces 40 o más veces Las siguientes preguntas tienen que ver con drogas o medicinas para uso bajo receta médica. 25) En toda tu vida, cuántas veces has tomado drogas/medicinas que necesiten receta médica (como OxyContin, Percocet, Vicodin, Codeina, Adderall, Ritalin, o Xanax) sin una receta médica? 1 ó 2 veces 3 a 9 veces 10 a 19 veces 20 a 39 veces 40 o más veces 4

5 26) Durante los últimos 30 días, por cualquier razón, has usado drogas/medicinas recetadas para el dolor (como Vicodin, OxyContin, también llamada Oxy u OC, o Percocet, conocido como Percs)? 27) Si has tomado drogas/medicinas recetadas para el dolor en los últimos 30 días por cualquier razón, De dónde las conseguiste? (Señala todos las respuestas que apliquen.) he tomado drogas recetadas para el dolor los últimos treinta días. Un doctor o dentista me los recetó o me los dio Un miembro de mi familia los compartió conmigo Un amigo los compartió conmigo Fueron comprados de un traficante o desconocido Los tomé de mi casa sin pedirlos Los tomé de alguien más sin pedirlos Los conseguí en una fiesta Los compré en el internet Los compré en México Otro lugar: 28) Durante los últimos 30 días, cuántas veces has usado drogas/medicinas recetadas para el dolor para drogarte (como Vicodin, OxyContin, también llamada Oxy u OC, o Percocet, conocido como Percs)? 1 ó 2 veces 3 a 9 veces 10 a 19 veces 20 a 39 veces 40 o más veces Entre las personas que consideras tus amigos /as más cercanos, cuántos dirías que hacen lo siguiente? 29) Fuman por lo menos un cigarrillo por día? Ninguno(a) s(as) Algunos(as) s(as) Todos(as) 30) Toman alcohol una vez por semana o más? Ninguno(a) s(as) Algunos(as) s(as) Todos(as) 31) Han usado drogas como marihuana o cocaína? Ninguno(a) s(as) Algunos(as) s(as) Todos(as) Aunque no tomes nada de alcohol, contesta estas preguntas (como si lo hicieras). 32) Si estás tomando alcohol en la escuela, qué tan probable es que te descubra algún maestro o empleado de la escuela? 33) Si te encuentran tomando alcohol en la escuela, qué tan probable es que te metas en problemas con la escuela? 34) Si estás tomando alcohol en algún lugar de tu comunidad, qué tan probable es que te descubra la policía? 5

6 35) Si estás bebiendo alcohol en algún lugar de tu comunidad, qué tan probable es que la policía te arreste o que te multe? Durante este año escolar, has hecho algo como lo siguiente, mientras estabas en el campus de la escuela? Has 36) fumado cigarrillo en el campus de la escuela 37) masticado tabaco, snuff or dip en el campus de la escuela 38) tomado al menos una bebida alcohólica en el campus de la escuela 39) fumado marihuana en el campus de la escuela 40) usado drogas recetadas para drogarte en el campus de la escuela 41) Durante el año escolar, alguien te ha ofrecido, vendido o dado una droga ilegal en el campus de tu escuela? 42) Durante el año escolar, en el campus de tu escuela, alguien te ha ofrecido, vendido o dado una droga o medicina de receta para drogarte? Ya terminaste con el módulo A! Gracias por terminar esta encuesta. Agradecemos mucho tu ayuda. 6

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