Estrategia de Cooperación con el País Panamá

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1 Estrategia de Cooperación con el País Panamá

2 Estrategia de Cooperación con el País Panamá

3 Estrategia de Cooperación con el País Panamá Representación de la OPS/OMS en Panamá Organización Panamericana de la Salud. ISBN La OPS/OMS se reserva todos los derechos legales de reproducción de este documento. Impreso por: Editora Sibauste S.A.

4 MINISTERIO DE SALUD DE PANAMÁ ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD / ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD, REPRESENTACIÓN EN PANAMÁ DOCUMENTO DE COMPROMISO SOBRE LA ESTRATEGIA DE LA COOPERACIÓN TÉCNICA ENTRE EL MINISTERIO DE SALUD DE PANAMÁ Y LA OPS/OMS EN PANAMÁ La Estrategia de Cooperación técnica enfocada al País (ECP) para el Desarrollo Nacional de la Salud (DNS), contempla las prioridades y enfoca las modalidades de cooperación entre el Gobierno de Panamá y la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) La ECP es un proceso participativo e intersectorial que conduce a una adecuada y sostenida capacidad para caracterizar la situación de salud, los resultados de las intervenciones, así como el desempeño de la cooperación técnica. La estrategia de cooperación técnica de la OPS/OMS con Panamá, destaca la equidad y el desarrollo local como ejes estructurantes para ampliar la cobertura con calidad y mejorar los indicadores de salud. Además, plantea la intersectorialidad y la participación ciudadana como estrategias de responsabilidad colectiva para avanzar en el desarrollo humano. Fue elaborada con apoyo de una misión conjunta de consultores de la OPS y de la OMS, el Ministerio de Salud y una amplia participación intersectorial e interinstitucional de entidades del ámbito nacional, a través de un proceso de análisis y debate exhaustivo. El proceso de consulta se realizó con alrededor de 300 funcionarios de los niveles políticos, técnicos, universidades, actores sociales locales y organismos no gubernamentales; se centró en la discusión sobre la situación de salud, la visión del DNS y permitió el análisis crítico de las principales estrategias de cooperación técnica internacional con el país. Dentro del marco de la Estrategia de Cooperación Técnica de la OPS/OMS con Panamá , el Gobierno Nacional a través del Ministerio de Salud y la Representación de la OPS/OMS, destacan la necesidad de garantizar el derecho a la salud, la reducción de la desigualdad, la superación de la exclusión, que representan la base del acceso a los servicios y el logro de la salud para todos. Para ello, la ECP , en conjunto y bajo el

5 liderazgo del Ministerio de Salud, dirige gran parte de sus esfuerzos hacia las poblaciones de mayor pobreza y vulnerabilidad, coordinando e integrando respuestas que propicien la óptima utilización de los recursos disponibles, catalizando sinergias y complementariedades entre los diferentes actores nacionales, comunitarios y de cooperación internacional. Así como a desarrollar y fortalecer las capacidades nacionales y locales para la obtención de una respuesta integral con equidad, eficacia y sostenibilidad. Los cinco objetivos que se establecen para la gestión de la estrategia de cooperación, se insertan en los esfuerzos del país por producir una profunda transformación del sistema de servicios de salud para responder con equidad y efectividad a las necesidades en salud y desarrollo de la población panameña. Asimismo, reflejan un equilibrio entre las prioridades establecidas en las Políticas de Salud del Ministerio de Salud; el Plan estratégico de la OPS/OMS; el enfoque interagencial de cooperación de las Naciones Unidas, CCA-UNDAF , los Objetivos de Desarrollo del Milenio; así como los compromisos de país en los Cuerpos Directivos de la OPS/OMS. Estos objetivos se concretan para lo operativo en lineamientos estratégicos con resultados previstos en cuanto a la agenda inconclusa, los nuevos desafíos y la necesidad proteger los logros en salud alcanzados por Panamá. La cooperación técnica de la OPS/OMS con Panamá, dispone de capacidades a nivel de la Representación, de la Región y en las diversas instancias técnico cooperativas de la OMS, y actualmente dispone de recursos a través del Programa de Trabajo Bienal (PTB) para el bienio Por lo anterior, acuerdan y expresan su compromiso para lograr los objetivos establecidos en la ECP de Panamá, desarrollando las diferentes modalidades de cooperación técnica para la gestión del conocimiento en salud, el desarrollo de la investigación científica y tecnológica, formulación, implementación y evaluación de políticas y programas, apoyo al diálogo, la cooperación y a la concertación con otros sectores para el desarrollo sustentable del sector salud y el fortalecimiento de la capacidad nacional para la participación del país en los procesos de cooperación centroamericanos, regionales y globales. Documento de compromiso firmado en dos originales, el 2 de julio de 2008, en la ciudad de Panamá. Dra. Guadalupe Verdejo Pivet Representante de OPS/OMS en Panamá Dra. Rosario Turner Ministra de Salud de Panamá

6 Introducción Sección 1 La Estrategia de Cooperación Técnica de la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) con Panamá (ECP) para el periodo contempla las prioridades, el enfoque estratégico y las modalidades de esta cooperación. Su elaboración fue realizada en consulta con las autoridades del gobierno panameño, instancias representativas de los gobiernos estatales y municipales, ONGs interesadas en la salud y otras organizaciones internacionales que cooperan con Panamá en los campos del desarrollo relacionados a la salud. Para la elaboración de esta estrategia participaron además consultores de diferentes departamentos y unidades de la Sede de la OPS en Washington y de la Sede de la OMS en Ginebra. La preparación de la estrategia se realizó a través de una revisión minuciosa de las prioridades y políticas de salud y desarrollo en los niveles global y nacional. Se consideraron el IX Programa General de Trabajo de la OMS y el Plan Estratégico de la OPS/OMS , la Evaluación común de país y el Marco de cooperación de las Naciones Unidas para el desarrollo de Panamá Se espera que esto contribuya a una sinergia creciente entre las políticas y los programas prioritarios de Panamá y la cooperación de la OPS/OMS en los próximos cuatro años. También, se basó en una evaluación cuidadosa de los avances, desafíos y oportunidades de perfeccionamiento de la cooperación de la OPS/OMS con Panamá, así como las prioridades y políticas que deberá seguir la Organización y el país en este periodo, en el marco de los compromisos nacionales, regionales y globales para el desarrollo. Se considera que algunas circunstancias nacionales contribuirán para alcanzar sus objetivos. La primera tiene que ver con el proyecto "Red de oportunidades", proyecto del Estado impulsado por el gobierno nacional como parte del desarrollo de la estrategia de combate a la extrema pobreza. La Red de oportunidades está conformada por diversas instituciones gubernamentales enfocadas a prestar sus servicios a los corregimientos de pobreza extrema del país, identificados por el Mapa de pobreza, el estudio de Vulnerabilidad social y en la Encuesta de Niveles de Vida de 2003 (ENV 2003). La segunda, es el proceso nacional denominado Concertación nacional para el desarrollo. Este proceso buscó establecer, a través del diálogo constructivo, objetivos estratégicos de largo plazo ( ) que contribuyeran a transformar a Panamá en una sociedad más democrática, equitativa, próspera, dinámica y regionalmente equilibrada en su desarrollo. Desde el punto de vista de Panamá, las prioridades de cooperación técnica de la OPS/OMS se basan en los "Lineamientos, políticas y estrategias en salud Ministerio de Salud (MINSA) ".

7 El contenido de la Estrategia se distribuye en las siguientes seis secciones que abordan los retos para el desarrollo de la salud en Panamá (Sección 2); cooperación para el desarrollo y alianzas estratégicas: tendencias, instrumentos y coordinación (Sección 3); actividades actuales de cooperación de la OPS/OMS en Panamá (Sección 4); directrices globales y regionales de la cooperación de la OPS/OMS (Sección 5); agenda estratégica: prioridades acordadas conjuntamente con respecto a la cooperación de la OPS/OMS en el país y con el país (Sección 6) y la implementación de la Agenda Estratégica: implicaciones para la Secretaría de la OPS/OMS, seguimiento y próximos pasos en cada nivel (Sección 7). Dra. Guadalupe Verdejo Representante de la OPS/OMS en Panamá Firma del acuerdo ECP entre la Ministra de Salud, Dra. Rosario Turner y la Representante de la OPS/OMS en Panamá, Dra. Guadalupe Verdejo

8 Desafíos para el desarrollo y la salud en Panamá Sección 2 1. Contexto o general y determinantes de la salud Panamá comprende nueve Provincias, tres comarcas indígenas con nivel de provincia y dos comarcas indígenas con nivel de corregimiento. Es calificado como un país de ingreso medio alto y una de las economías más importantes de Centroamérica y de la región, con un crecimiento del Producto Interno Bruto (PIB) per capita del 196% entre los años 2003 y 2006 (PIB de 2.3 a 6.8, respectivamente). (Figura 1) Figura1 PIB per-cápita y porcentaje de variación Panamá , ,000 8 Per-cápita en Balboas 4,000 3,000 2, Porcentaje 1, Per-cápita+ Var. % PIB per-cápita Fuente: Contraloría General de la República. Los niveles de pobreza contrastan con los indicadores macro económicos nacionales: 36,8% de los habitantes son pobres y 16,6% viven en condiciones de extrema pobreza 1. (Figura 2). En las áreas urbanas del país, la pobreza total 2 y la extrema 3 tienen su menor nivel, 20% y 4,4% de su población, respectivamente. En las áreas rurales no indígenas la pobreza general afecta a 1 de cada 2 personas (54%) y 1 de cada 5 personas (22.3%) viven en pobreza extrema. En las áreas indígenas, la pobreza afecta al 98,4% de los habitantes y en pobreza extrema se encuentra el 89.7% de la población 4. (Figura 3, Figura 4) Panamá presenta uno de los más altos niveles de desigualdad del mundo: el quintil más rico recibe el 62,7% del ingreso, mientras el quintil más pobre acumula apenas el 1,5%. Los habitantes de las provincias con alto nivel de urbanización gozan del desarrollo humano más alto (IDHP 2002: 0.734), en contraste, gran parte de la población rural e indígena subsiste en condiciones precarias. (Figura 5) Entre los indígenas, que representan cerca del 10% de la población panameña 5, se encuentra el nivel más bajo de desarrollo humano en el país (IDHP 2002: 0.416).

9 Figgura 2 Incidencia de pobreza, por Distrito Panamá 2003 Figura 3 Incidencia de pobreza extrema por área Kilómetro Distrito Nivel de Pobreza Porcentaje Panamá Urbana Rural no indígena Rural indígena Fuente: Contraloría General de la República. Fuente: Ministerio de Economía y Finanzas, Dirección de Políticas Sociales. República de Panamá. Pobreza y desigualdad en Panamá. La Equidad: un reto impostergable, Marzo de Figura 4 Niveles de pobreza según provincias Panamá 2003 Figura 5 Composición de los cuartiles de desarrollo humano Panamá % % % % % % % % % % % República Bocas del Toro Coclé Colón Chiriquí Darién Herrera Los Santos Panamá Cd. Panamá Resto Panamá S. Miguelito Pan O Pan E Veraguas A. Indígena Cuartil de Desarrollo Humano (IDHPp; pp%) provincia IDHP (IDHPp; pp%) provincia IDHP Ngöbe Buglé Ngöbe Buglé MAS BAJO (0.330; 5.5%) (0.416; 5.3%) Emberá Wounaan Emberá Wounaan Kuna Yala Kuna Yala Darién Darién BAJO (0.540; 16.3%) (0.621; 11.9%) Veraguas Bocas del Toro Coclé Veraguas Bocas del Toro Coclé ALTO (0.616; 20.9%) (0.678; 17.9%) Herrera Colón Chiriquí Herrera Los Santos Chiriquí MAS ALTO (0.706; 57.3%) (0.734; 64.9%) Colón Los Santos Panamá Panamá IDHPp: IDHP poblacional (%) IDHP: Indice de Desarrollo Humano de Panamá ponderado; pp%: peso % de población en pobreza % de población en pobreza extrema % de población sin pobreza Fuente: Ministerio de Economía y Finanzas, Dirección de Políticas Sociales. República de Panamá. Pobreza y desigualdad en Panamá. La Equidad: un reto impostergable, Marzo de Programa de de las Naciones Unidas para el Desarrollo. Panamá. Informe Nacional de Desarrollo Humano Panamá, La dimensión con mayor adelanto y menor disparidad es la esperanza de vida al nacer, donde la provincia con menor progreso (Comarca Emberá, 0,657) tiene un logro medio equivalente al 76,4% de la provincia con mayor nivel de logro (Panamá, 0,860); los logros en la dimensión de educación muestran una brecha significativa entre la provincia con menores resultados (Comarca Ngöbe, 0,396) que tiene un logro equivalente al 51,8% del alcanzado por la provincia con mayor adelanto (Panamá, 0,764) y la dimensión del nivel decente de vida (que integra los indicadores de ingreso, empleo, vivienda y servicios básicos) presenta la situación más crítica, registrando el menor logro relativo y la más alta disparidad, así la provincia con menor logro (Comarca Emberá, 0,108) representa apenas el 17,9% de la provincia con mayor nivel de logro (Panamá, 0,605) 6.

10 Desafíos para el ldesarrollo lo y la salud en Panamá Sección 2 El alfabetismo es alto, 93,2% (2002), siendo menor en la población rural no indígena (89%) y rural indígena (61,7%). La tasa de desocupación ció fue de 13,6% en el El desempleo es significativamente más elevado entre las mujeres es y los jóvenes (13% y 34%, respectivamente). El ambiente viene e recibiendo endo una creciente presión y demanda de recursos que ejercen las poblaciones, especialmente e de las áreas sobre pobladas con altas densidades demográficas como las ciudades. En general el acceso al agua a y los servicios de saneamiento básicos es muy desigual en perjuicio de las áreas rurales indígenas. (Figura 6, Figura 7, Figura 8) Panamá vive una situación de grandes brechas en los niveles de desarrollo: es un país rico concentrado en las grandes áreas urbanas que tiene casi dos tercios de la riqueza, y otro pobre y excluido, en las áreas rurales e indígenas (comarcas), que apenas tiene el 2% de la riqueza nacional 7. Figura 6 Acceso de la población al agua potable por área 2003 Figura 7 Población según servicio sanitario por área Rural Indígena Porcentaje (%) Porcentaje (%) Rural No Indígena Urbana No tiene De hueco o letrina Alcantarillado o tanque séptico Panamá 0 Panamá Urbana Rural No Indígena Rural Indígena Área Pozo sanitario, río, quebrada Acueducto Fuente: Ministerio de Economía y Finanzas, Dirección de Políticas Sociales. República de Panamá. Pobreza y desigualdad en Panamá. La Equidad: un reto impostergable, Marzo de Área Fuente: Ministerio de Economía y Finanzas, Dirección de Políticas Sociales. República de Panamá. Pobreza y desigualdad en Panamá. La Equidad: un reto impostergable, Marzo de Figura 8 Viviendas según sistema de eliminación de la basura por Área, 2003 Porcentaje Panamá Urbana Rural No Indígena Área Municipio o particulares La queman A nivel del suelo Rural Indígena Fuente: Ministerio de Economía y Finanzas, Dirección de Políticas Sociales. República de Panamá. Pobreza y desigualdad en Panamá. La Equidad: un reto impostergable, Marzo de 2006.

11 2. Situación de salud de la población Panamá tiene una población predominantemente urbana (63.7%) y se encuentra en un acelerado proceso de transición demográfica expresado en la tendencia al descenso de sus tasas de crecimiento poblacional (1,7%), global de fecundidad (2,4), de natalidad (20.0 por hab.) y bruta de mortalidad (4,4 por hab.) (Figura 9, Figura 10, Figura 11, Figura 12) Figura 9 Tasa de crecimiento poblacional Panamá Figura 10 Tasa global de fecundidad Panamá Tasa de crecimiento geométrico Periodos quinquenales Fuente: Dirección de Estadística y Censo, Contraloría General de la República. República de Panamá Boletín Nº 7, Situación demográfica. Estimaciones y proyecciones de la población total del país por sexo y edad: Noviembre 2002 Fuente: Contraloría General de la República. Dirección de Estadística y Censos. República de Panamá Tasa Global de Fecundidad Periodos quinquenales Fuente: Dirección de Estadística y Censo, Contraloría General de la República. República de Panamá Boletín Nº 7, Situación demográfica. Estimaciones y proyecciones de la población total del país por sexo y edad: Noviembre 2002 Fuente: Contraloría General de la República. Dirección de Estadística y Censos. República de Panamá Figura 11 Crecimiento y distribución de la población panameña por grupos de edad Panamá Figura 12 Edad mediana de la población Panamá ,000,000 5,000,000 4,000,000 3,000,000 2,000,000 1,000, % % % 13.4% 18.8% Edad mediana de la poblacion (años) Años Edad Mediana (en años) Fuente: Dirección de Estadística y Censo, Contraloría General de la República. República de Panamá Boletín Nº 7, Situación demográfica. Estimaciones y proyecciones de la población total del país por sexo y edad: Noviembre 2002 Fuente: Contraloría General de la República. Dirección de Estadística y Censos. República de Panamá Fuente: Contraloría General de la República. Dirección de Estadística y Censos. República de Panamá

12 Desafíos para el desarrollo y la salud en Panamá Sección 2 A pesar del aumento en la esperanza de vida al nacer (EVN) con un promedio para el período de 75,6 años (73,0 entre varones y 78,2 entre las mujeres), su distribución es inequitativa entre los cuartiles de la población panameña ameña definidos por el Índice de Desarrollo Humano (IDH) siendo las comarcas indígenas que tienen la más baja a EVN: entre 64 y 66 años 9. (Figura 13, Figura 14) Figura 13 Esperanza de vida al nacer según sexos Panamá Figura 14 Esperanza de vida al nacer según cuartiles de desarrollo humano Panamá Esperanza de Vida al Nacer (años) EVN Mujeres EVN Hombres esperanza de vida (años) Años 50 cuartil 1 cuartil 2 cuartil 3 cuartil 4 Fuente: Dirección de Estadística y Censo, Contraloría General de la República. República de Panamá Boletín Nº 7, Situación demográfica. Estimaciones y proyecciones de la población total del país por sexo y edad: Noviembre 2002 Fuente: Contraloría General de la República. Dirección de Estadística y Censos. República de Panamá 2.1 Mortalidad Contraloría General de la República. República de Panamá. Estimaciones y Proyecciones de la población total en la República de Panamá, por sexo y edad: Periodo Dirección de estadística y censo. Estadística Panameña, Situación Demográfica. Boletín No. 7. Panamá, Julio de El perfil de mortalidad del país se viene modificando en las últimas décadas en función de un proceso de transición epidemiológica en el que las enfermedades no transmisibles y los accidentes y violencias ocupan de manera progresiva el lugar de las causas infectocontagiosas. (Figura 15) Figura 15 PIB per-cápita y porcentaje de variación Panamá Tasa de mortalidad (por 1000 hab.) Periodos quinquenales Fuente: Dirección de Estadística y Censo, Contraloría General de la República. República de Panamá Boletín Nº 7, Situación demográfica. Estimaciones y proyecciones de la población total del país por sexo y edad: Noviembre 2002 Fuente: Contraloría General de la República. Dirección de Estadística y Censos. República de Panamá

13 La ganancia de la EVN se ha dado principalmente por reducción del riesgo de morir entre los menores de 5 años de edad. Con ello se ganó cerca 1,5 años de EVN en cada sexo, básicamente por la reducción por causas infecciosas y perinatales. (Figura 16, Figura 17) En el 2006, las causas de muerte más importantes 10, fueron: las enfermedades del sistema circulatorio con una tasa de x habitantes; los tumores (neoplasias malignas) (73,3 x hab.); las causas externas de muerte (51,9 x hab.); las enfermedades del sistema respiratorio (38,0 x hab.) y ciertas enfermedades infecciosas y parasitarias (33,8 x hab.). (Figura 18) Figura 16 Ganancia de años de vida según grupos de edad y causa de muerte Panamá Figura 17 Ganancia de esperanza de vida según grupos de causa de muerte Panamá Años de expectativa de vida ganados hombres = 3,9 AEVG Gran grupo de AEVG causas de muerte Total Transmisibles hombres 0.71 mujeres 1.43 ambos 2.14 Neoplásticas Cardiovasculares Perinatales Externas Residuales Fuente: Contraloría General de la República. Dirección de Estadística y Cens.o República de Panamá. Estadísticas Vitales, año Fuente: Contraloría General de la República. Dirección de Estadística y Cens.o República de Panamá. Estadísticas Vitales, año Figura 18 Evolución de las principales causas de muerte Panamá Tasa por hab Enfermedades del sistema circulatorio Tumores (neoplasias) malignos Causas externas de mortalidad Enfermedades del Ciertas enfermedades sistema respiratorio infecciosas y parasitarias Fuente: Contraloría General de la República. Dirección de Estadística y Cens.o República de Panamá. Estadísticas Vitales, año 2006.

14 Desafíos para el desarrollo y la salud en Panamá Sección 2 Entre las causas específicas s dentro de las muertes por causa externa destacan las muertes por accidentes de tránsito (12,8 por ), 00), 0), y se aprecia un aumento de la mortalidad por homicidios, llegando algunos municipios a sobrepasar sar la tasa a de 15 por hab. Estas causas de muerte tienen su mayor repercusión sobre la población masculina a de 15 a 40 años. Los observatorios municipales de violencia también detectan la importancia a de la violencia doméstica. Entre los factores de riesgo están el consumo de alcohol y otras sustancias, la disponibilidad de armas de fuego y el aumento del parque automotriz. (Figura 19) Figura 19 Causas de muerte y componentes según sexo Panamá 2004 Hombres 1. Enfermedades del sistema circulatorio (Enfermedad isquémica del corazón y enfermedad cerebrovascular) 2. Causas externas (accidentes de transporte terrestre, homicidios y suicidios) 3. Tumores malignos (próstata, tráquea, bronquios y pulmón y estómago) 4. Enfermedades infecciosas y parasitarias (SIDA y tuberculosis respiratoria) 5. Enfermedades respiratorias (enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores y neumonías) Mujeres 1. Enfermedades del sistema circulatorio (Enfermedad cerebrovascular y enfermedad isquémica del corazón) 2. Tumores malignos (cuello uterino, mama y de colón, recto y ano) 3. Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas (diabetes mellitus) 4. Enfermedades del sistema respiratorio (enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores y neumonías) 5. Enfermedades infecciosas y parasitarias (SIDA, diarreas de origen infeccioso, septicemia y tuberculosis respiratoria) Fuente: Contraloría General de la República. Dirección de Estadística y Censos. República de Panamá La tasa de mortalidad infantil muestra una tendencia al descenso desde los años 1990 disminuyendo de 18,9 por mil nacidos vivos en 1990 a 14,8 en el año (FIGURA 20) Sin embargo, el riesgo de morir entre los menores de un año es diferente según niveles de condición económica: el quintil de población de menor ingreso concentra 32% de las muertes de menores de 1 año; en el quintil de mayores ingresos esta proporción es de 12%. Los niños panameños tienen, en promedio, tres veces más riesgo de morir antes de cumplir un año de edad si pertenecen al 20% más pobre, que si pertenecen al 20% más rico. (Figura 21) La tasa de mortalidad registrada en menores de 5 años en el año 2006 fue de 20,3 por 1000 nacidos vivos registrados (n.v.), el volumen de muertes en este grupo de edad, incluyendo los menores de 1 año, alcanza a 9,1% de las muertes en el país. A pesar de existir una cobertura relativamente alta de atención profesional del parto (99.8% de los nacimientos vivos registrados en el área urbana y 72.3% en el área rural 11 ), las muertes maternas se ha mantenido relativamente estable en los últimos decenios.

15 Figura 20 Tasa de mortalidad infantil Panamá Figura 21 Índice de concentración de Gini y mortalidad infantil Panamá 2002 Tasa de Mortalidad Infantil (x 1000 nacidos vivos) Años Fuente: Dirección de Estadística y Censo, Contraloría General de la República. República de Panamá Boletín Nº 7, Situación demográfica. Estimaciones y proyecciones de la población total del país por sexo y edad: Noviembre 2002 muertes infantiles (% acum.) Concentración <5 años: Concentración <1 año: población ordenada por ingreso (% acum.) Fuente: Contraloría General de la República. Dirección de Estadística y Censos. República de Panamá Fuente: Contraloría General de la República. Dirección de Estadística y Censos. República de Panamá Las mayores tasas de mortalidad materna registradas por el MINSA para el año 2003, ocurrieron tanto en las Regiones de Salud que atienden a población indígena (Comarca Kuna Yala y Ngöbe Buglé), como en aquellas donde la población habita en áreas rurales dispersas como (Bocas del Toro y Darién). El riesgo que ocurra una muerte materna es mucho mayor en la población rural que en la urbana. (Figura 22) Figura 22 Tasa de mortalidad materna según área de residencia y reducción necesaria al 2015 Panamá 1990 al Total Area Urbana Area Rural Fuente: Contraloría General de la República. Dirección de Estadística y Censos. República de Panamá

16 Desafíos para el ldesarrollo lo y la salud en Panamá Sección Morbilidad Panamá ha alcanzado importantes logros en el control de algunas enfermedades y el mantenimiento de las intervenciones preventivas, como la erradicación de la polio (1972), el control de la fiebre amarilla selvática (1974), la eliminación del sarampión (1995) y cero casos de meningitis por Haemophilus influenzae (2005), aunque persisten importantes condiciones (como la malaria, tuberculosis, VIH/sida, las condiciones asociadas a la muerte infantil y muerte materna) que aún deben resolverse. Entre la población de menores de 5 años, la frecuencia de diarrea ha experimentado un incremento sostenido de ,5 en 1987 a 24,391.1 por habitantes (2006), a expensas el grupo de 1 a 4 años, donde se ha duplicado de ,6, a 21,827.5 por La población de adolescentes y adultos jóvenes se ve afectada por patologías de carácter social como las fármaco-dependencias, entre las que se cuentan el tabaquismo, el alcoholismo y el consumo de drogas ilegales, las cuales también tendrán un impacto en la salud mental individual y a nivel colectivo. La depresión, los trastornos afectivos y de ansiedad se han constituido en las patologías psiquiátricas más prevalentes en el país. La malnutrición es un problema persistente que muestra diferenciales por condición económica. Entre los menores de cinco años la desnutrición global según el indicador peso/edad se ha mantenido desde 1997 en 7%; sin embargo, en el área urbana aumentó de 2 a 4% y en el área rural indígena de 21 a 22%. Se observa una clara asociación entre pobreza y desnutrición, ya que la prevalencia de desnutrición entre los no pobres es de 2,1%, mientras que en los pobres alcanza el 10,7% y en las áreas de pobreza extrema se eleva hasta 16,3 por ciento. 12 Otro aspecto relevante en el país es la obesidad del adulto en pobreza. En la población adulta la ENV 2003 presenta 33,6% con sobrepeso sin distinción por sexo y 18,3% con obesidad, resultando mayor entre las mujeres (21,8%). En el área urbana, el sobrepeso y la obesidad afectan el 56% de la población; sin embargo, en áreas rurales indígenas y no indígenas el sobrepeso es de 30%. La obesidad es menor en áreas indígenas (7%). Al comparar la prevalencia de sobre peso y obesidad por nivel de pobreza, encontramos un 42% en los pobres y 35% en pobres extremos. La tuberculosis TBC muestra una tendencia ascendente pasando de 39,2 por habitantes en el año 2000 a 40,9 en el Las regiones de Kuna Yala, Ngöbe Buglé, Bocas del Toro y Colón presentan mayor riesgo con tasas de 152,0, 143.5, 114,8 y 79,5 casos por habitantes, respectivamente 13. (Figura 23) Las tasas de coinfección VIH/sida-TBC tienen tendencia al incremento pasando de 4,7 en el año 2000 a 6,2 en el Panamá es uno de los tres países más afectados en Centroamérica por el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) con una prevalencia estimada en 1% de la población en edades entre 15 y 49 años de edad. Se estima que el número de infectados por el VIH en Panamá oscila entre a personas entre los 15 a 49 años de edad.

17 La epidemia en Panamá está concentrada en los grandes conglomerados urbanos, las tasas de incidencia según región fueron la Región Metropolitana, Colón, San Miguelito y Panamá Oeste. A nivel regional, las tasas acumuladas varían entre 19,9 (Bocas del Toro) y 513,2 (Metropolitana) casos por Habitantes. El índice de concentración de la desigualdad en la distribución de los casos incidentes de SIDA durante el año 2002, a partir de datos agregados a nivel provincial, fue 0,41. El quintil de menores ingresos de la población panameña acumuló 6% de los casos nuevos de SIDA, mientras que 47% de ellos se concentró en el quintil de mayor ingreso. El riesgo relativo entre los quintiles más rico y más pobre de la población fue 7,6. La mayoría de los casos corresponde a transmisión sexual y más del 70% son del sexo masculino. La razón hombre/mujer tiende a igualarse disminuyendo de 17:1 al inicio de la epidemia, hasta 3:1 en los últimos ocho años 14. Entre los casos registrados, el 65,9% de los casos reportan como mecanismo de transmisión la vía sexual, 3,8% la transmisión madre-hijo (peri natal), 2,3% a transmisión sanguínea (drogas, hemofilia, transfusión sanguínea) y el 28% restante se desconoce el factor de riesgo. (Figura 24) Figura 23 Incidencia de tuberculosis según provincias Panamá 2006 Figura 24 Casos de SIDA según sexo y razón hombre/mujer Panamá Tasa por habs Chiriqui Herrera Los Coclé Veraguas Panamá Darién República Colón Bocas del Ngobe Kuna Yala Santos toro Buglé Fuente: Ministerio de Salud. República de Panamá. Sección de Registros médicos y estadísticas de salud Fuente: Ministerio de Salud. República de Panamá. Sección de Registros médicos y estadísticas de salud La malaria muestra un comportamiento cíclico. En el año 2000 se registraron casos, en el año 2003 se elevaron a 4.500, disminuyendo a 1,663 en el En este último año las comarcas indígenas y las áreas de frontera presentan las situaciones más graves. Tal es el caso de Kuna Yala con una tasa de incidencia de casos, Ngöbe Buglé 1.901, Darién 458, Bocas del Toro 356.

18 Desafíos para el ldesarrollo lo y la salud en Panamá Sección 2 3. El sistema nacional nal de salud 3.1 Características rísticas generales y desempeño de las funciones como Autoridad Sanitaria Nacional (ASN)) La Constitución Política de la República de Panamá, en sus artículos 106 a 110 establece la obligatoriedad del Estado de asegurar el acceso de toda la población panameña a servicios integrales de prevención, curación y rehabilitación, siendo el MINSA, en su papel de ASN, el garante de este derecho. Sin embargo, la persistencia de un modelo segmentado y fraccionado ha permitido el cumplimiento de este mandato, al permitir la exclusión de grandes segmentos poblacionales del acceso a servicios básicos de salud con detrimento de los más pobres. Este fraccionamiento se evidencia en la inexistencia de un sistema unificado de planeación sectorial, permitiendo que el MINSA y la CSS formulen, implementen, monitoreen y evalúan aisladamente sus propios planes, proyectos y programas, implementados con sus propios recursos. 3.2 Políticas y lineamientos de salud No obstante, se han realizado esfuerzos para desarrollar e implementar políticas y lineamientos de salud, estos continúan siendo institucionales. En el 2005 se elaboraron las "Políticas y estrategias en salud " que recogen las principales áreas temáticas en las que el MINSA está interesado: Fortalecimiento de la Autoridad Sanitaria Nacional Implantación del modelo de atención primaria en salud Incentivar la sostenibilidad y cuidado del medio ambiente Incentivar la participación social Modernizar la gestión administrativa Desarrollar y fortalecer la gestión del recurso humano en salud Fomentar la investigación aplicada.

19 3.3 Organización del subsistema de provisión de los servicios de salud La provisión de servicios de salud del país se ofrece por dos grandes subsectores: el público (incluye la seguridad social) cuya cobertura alcanzaría nominalmente a un 90% de la población general (60% de los cuales serían cubiertos por la CSS), y el privado de cuya cobertura real no existen datos, pero que se estima es menor al 5% de la población general. El modelo segmentado y fraccionado permite que la prestación de servicios sea financiada por el estado, a través del MINSA, abierta a toda la población (incluida la derechohabiente de la Caja de Seguro Social (CSS)), y de la CSS a través de una red paralela con acceso limitado a los cotizantes y sus beneficiarios, existiendo un claro subsidio cruzado a favor de los derechohabientes de la CSS y en detrimento de las poblaciones más pobres. Si bien existen cerca de 868 establecimientos públicos de salud (entre CSS y MINSA), atendido por un número cercano a 30 profesionales por habitantes, la desigual distribución geográfica de los mismos y el modelo de atención, eminente curativo, con muy bajo énfasis en prevención de riesgos o contención de daños, no está dirigido necesariamente a la atención de problemas de salud prevalentes y de mayor impacto negativo en la población, si no a satisfacer la demanda espontánea de quienes tienen acceso a los mismos, lo cual limita su impacto. Adicionalmente, el modelo permite la existencia de dos redes servicios institucionales con escasa o nula interacción permitiendo incluso la duplicidad de funciones y gasto. Sin embargo, se han establecido tres niveles de atención: un primer nivel con recursos organizados para resolver las necesidades básicas y/o más frecuentes en la atención de salud en donde se incluyen los puestos, subcentros, centros de salud y unidades locales de atención primaria; el segundo nivel de atención incluye a las policlínicas, policentros y hospitales rurales y regionales; y el tercer nivel de atención está compuesto por los hospitales nacionales, de alta complejidad y capacidad de resolución. Finalmente, mención especial merece la Red de oportunidades, que es una de las iniciativas de protección social más importantes y que coloca a más de 72,000 familias en pobreza extrema en el centro de convergencia de las intervenciones intersectoriales de un conjunto de instituciones. Es un programa impulsado por el Gobierno Nacional, liderado por el Gabinete Social, donde intervienen la Contraloría General de la República, el Ministerio de Economía y Finanzas, Ministerio de Desarrollo Social (MIDES), así como los Ministerios de Salud y de Educación. La oferta en salud de este sistema, está basada en la prestación de servicios de salud preestablecidos en un plan básico denominado PAISS, de manera domiciliaria, gratuita y regular a las comunidades distantes y excluidas, usando como mecanismos la contratación de Organizaciones Externas (OE) o mediante métodos institucionales como las ferias y caravanas de la salud. La CSS no participa de manera sistemática de estas actividades.

20 Desafíos para el desarrollo y la salud en Panamá Sección Sistema de información ió n de salud Si bien el MINSA es el responsable de la recolección y análisis de la información en salud del país, otras entidades es colectan información sobre determinantes de la salud, pero no siempre es compartida con el MINSA de una manera sistemática y permanente. Se reconoce la necesidad de implementar mecanismos que permitan analizar sistemáticamente las condiciones de salud y sus determinantes, la asociación entre datos de salud y datos de las determinantes de la salud, de manera que puedan ser identificadas desigualdades y exclusiones de grupos vulnerables y orientar la toma de decisiones en salud pública. 3.5 Financiamiento y gasto en salud Para financiar la prestación de los servicios asistenciales y de salud pública, en el año 2004 Panamá gastó más de US$1.100 millones, 8,4% de su producto interno bruto; una de las cifras más altas de la región. Más grave aún, se estima que para el mismo año cerca de US$360 millones (31%), fueron aportados directamente de los bolsillos de los ciudadanos como compra directa de bolsillo o pago de seguros prepagados. Si bien no existen datos que permita asegurarlo, se presume que este gasto proviene en un alto grado de poblaciones pobres y de clase media con acceso limitado a los servicios o por atención privada debido a la baja calidad de los públicos. El resto de los recursos (cerca de US$ 794 millones), son financiados casi de manera equitativa entre el Sistema de Seguridad Social (US$363 millones) y el MINSA (US$431 millones). Por componentes de gasto público, casi 70% se utiliza para el pago de la fuerza laboral y cerca del 2% para mantenimiento e inversión en infraestructura, lo cual significa que menos del 30% se destina a la compra y suministro de medicamentos y otros insumos. Para la administración de los recursos provenientes del subsidio a la oferta del MINSA, los hospitales de tercer nivel y los institutos especializados de carácter nacional, poseen una figura administrativa denominada "patronatos", presidida por el Ministro de Salud o su delegado. Estas "juntas" se consideran autónomas para ejercer la función normativa y de control de la entidad cuyo representante legal es un gerente posesionado por el Ministro de Salud y pagado por el erario público, con cargo a la entidad. Otro mecanismo de gestión financiera recientemente implementado por el MINSA lo constituyen los denominados "Convenios de gestión", en los cuales se plasman compromisos (previos a la recepción del presupuesto) de cumplimiento de metas específicas, por parte de las 14 regiones sanitarias y los cuatro hospitales nacionales. Este módulo de rendición de cuentas, está iniciando su segundo año de aplicación y enfrentando su primera evaluación. Un aspecto de importancia son las dificultades que confronta la CSS que desde el 2002 muestra déficits actuariales crecientes que alcanzaron los US$70 millones en el Según estimaciones de la Organización Internacional del Trabajo (OIT) realizadas en el 2001, las reservas del sistema de pensiones se agotarían alrededor del año ocasionando que el Estado deba asumir las obligaciones para con los pensionados.

21 3.6 Prioridades y políticas extra-sectoriales relevantes para el sector salud El Gobierno ha buscado posicionar su liderazgo subregional en cuanto a políticas sociales y sanitarias promoviendo reuniones como la "IV Cumbre de Jefes de Estado y/o de Gobierno de la Asociación de Estados del Caribe (AEC)" que giró en torno al tema "El combate al hambre y la desnutrición infantil", así como el "Encuentro de esposas de jefes de Estado", cuyo tema central fue "Discapacidad y pobreza, hacia una inclusión". Otros aspectos de la agenda política del actual gobierno se han concentrado en: Reforma del Sistema de Salud: Luego de la aprobación de la ley 51 del 2006 que reformó el régimen de la seguridad social en el país, el gobierno inició la implementación de un nuevo proceso de unificación del sistema público de provisión de servicios de salud, a través del desarrollo de una ley especifica para este fin. El proceso de desarrollo del anteproyecto rindió sus primeros frutos a fines del 2007, con la promulgación de una serie de acuerdos logrados por una mesa sectorial, constituida por más de 30 organizaciones de la sociedad civil y los gremios de salud, durante el proceso de Concertación Nacional para el Desarrollo. Se espera que para mediados del 2008, un anteproyecto de ley basado en esos acuerdos sea construido, por ese mismo grupo de actores, bajo la conducción y facilitación de la OPS/OMS, y sea presentado por el Ejecutivo y aprobado por la Asamblea Legislativa.

22 Cooperación al desarrollo lo y alianzas estratégicas: Tendencias, encias, instrumentos ntos y coordinación Sección 3 Gestión y tipos de cooperación opera internacional La formulación del presente documento incluyó un análisis de las demandas de cooperación técnica internacional en salud por parte de las instituciones del gobierno panameño, así como de los mecanismos estatales de coordinación y armonización de esta cooperación. De manera complementaria, se realizó un análisis de las prioridades y los proyectos actuales de las principales organizaciones bilaterales y multilaterales que prestan cooperación técnica y financiera, relacionada con el sector en el país. Este análisis resultó de la consulta a organismos tales como el BID, Banco Mundial (BM), CEPAL, FAO, OPS/OMS, OIT, PNUD, PNUMA, UNESCO, ONUSIDA, UNIFEM, UNFPA, ACNUR, CINUP, UNDSS, PMA, OCHAGTZ, y AID, entre otros. Como resultado de este análisis se concluyó que si bien desde el punto de vista normativo, la gestión y negociación de la cooperación internacional, está a cargo del Ministerio de Economía y Finanzas (MEF), en estrecha colaboración con el Ministerio de Relaciones Exteriores y de la oficina de Coordinación de la Cooperación Internacional de la Presidencia de la República, cada ministerio posee oficinas de cooperación internacional, no necesariamente coordinados entre ellos, lo que puede interferir con la coordinación y armonización de las actividades y su relación con las políticas estatales. De igual manera, es claro que si bien existen proyectos financiados a través de recursos internacionales reembolsables y no reembolsables procedentes de agencias de cooperación internacional multilaterales y bilaterales, el monto de la primera modalidad es mucho más importante, dado el estatus de país no prioritario. Adicionalmente, producto de las debilidades expuestas, los recursos no reembolsables responden, en su gran mayoría, a los programas dirigidos a poblaciones puntuales y relacionadas con intereses de cooperación regionales de algunas agencias. En este orden de ideas, existen proyectos de cooperación bilateral reembolsable, entre los cuales se destacan el Plan de Saneamiento de la Bahía de Panamá, el cual posee un fuerte componente de apoyo del gobierno de Japón; y los proyectos de cooperación bilateral no reembolsable especialmente provenientes de la cooperación japonesa, canadiense, norteamericana, europea, y española; especialmente dirigidos al fortalecimiento del Instituto Conmemorativo de Estudios de la Salud Gorgas en el diagnóstico laboratorial de enfermedades infecciosas emergentes y remergentes, así como el desarrollo de un laboratorio de alta seguridad P3; proyectos de cooperación multilateral reembolsable como los destinados a proyectos sectoriales multifase financiados por el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) y el Banco Mundial, cuya contraparte natural es el MINSA. Asimismo, se cuenta con los proyectos de cooperación multilateral no reembolsable y debido a que Panamá no es considerado como un país prioritario para recibir fondos de la gran mayoría de las agencias cooperantes, el peso relativo de los recursos no reembolsables en el presupuesto general de salud

23 no ha superado el 1% (USD al año) en los últimos 10 años, según información de la Dirección Nacional de Asuntos Internacionales del MINSA. Sin embargo, existen algunos ejemplos tales como el proyecto financiado a través de la Red Métrica de Salud y los recursos provistos a través del SNU y sus agencias especializadas. No obstante su poca participación de los recursos de cooperación internacional, Panamá participa muy activamente de instancias de diálogo de la cooperación internacional, a nivel sub-regional y regional tales como: COMISCA, SICA, CISSCAD, RESSCAD, RECACER, y FOCARD al tiempo que mantiene relaciones con organismos tales como: el Fondo multilateral del protocolo de Montreal, el Fondo mundial para el medio ambiente, la Fundación Damián, el Fondo Global para la lucha contra la TBC, VIH/sida y malaria; y la Agencia Internacional de Energía Atómica (AIEA), entre otros. Al haberse constituido en el Hub de las Américas, la Ciudad del Saber en Panamá alberga hoy día las oficinas Regionales de las principales agencias y programas del SNU y un número considerable de las oficinas del país. En este orden de ideas, se cuenta con Representación en el país para el PNUD, OPS/OMS, UNICEF, UNFPA, ACNUR, UNDSS, ONUSIDA, CINUP, PNUMA y la FAO. También, tienen su sede en Panamá las Oficinas Regionales de UNICEF, PMA, OCHA, PNUMA y ONUSIDA. Como parte de sus mandatos, las agencias acreditadas en el país han realizado desde el año 2000 dos ejercicios de CCA y elaborado sus respectivos UNDAF en los cuales se consigna el programa de cooperación conjunto acordado con el país. El más reciente de ellos, "Cerrando Brechas", inició su implementación en el año 2007, estará vigente hasta fines del 2011 y anticipa acciones encaminadas a reducir la pobreza y mejorar la distribución del ingreso; contribuir al mejoramiento del disfrute de las garantías sociales básicas y el ejercicio de los derechos humanos a todos los ciudadanos y a propender por la modernización del Estado y la reforma del sector público. Información más detallada podrá ser consultada en el Cuadro # 1. Para el desarrollo de estas actividades, el SNU estaría en capacidad de movilizar cerca de USD 11 millones de recursos propios y canalizar recursos externos cerca de USD 100 millones más en los próximos cinco años. Adicionalmente, a la realización de este ejercicio de coordinación de la cooperación, cada agencia posee sus propios planes que se desarrollan e implementan de manera conjunta con sus contrapartes nacionales. En el caso especifico de la cooperación de la OPS/OMS en el país, esta se ha mantenido en un amplio espectro de áreas, desde el apoyo en el desarrollo de los sistemas y servicios de salud, colaboración en la introducción de nuevas tecnologías sanitarias, la prevención y control de enfermedades hasta la capacitación y mejoramiento del desempeño de los recursos humanos entre otras. En este proceso, el Ministerio de Salud es la principal contraparte de la OPS/OMS, colaborando permanentemente en múltiples aspectos y destacándose la asignación de personal de apoyo. De igual manera, hace tres años se inició una modalidad de cooperación con la Caja de Seguro Social para la asignación de profesionales técnicos adscritos a la OPS/OMS, por el periodo de un año. Con el Instituto Conmemorativo Gorgas de Estudios de la Salud (ICGES), se ha trabajado en el área de bioética, laboratorios y estudios de resistencia.