UNIVERSIDAD DE PANAMÁ VICERRECTORIA DE EXTENSION FACULTAD DE ENFERMERIA USAID/PASCA-INCAP

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1 UNIVERSIDAD DE PANAMÁ VICERRECTORIA DE EXTENSION FACULTAD DE ENFERMERIA USAID/PASCA-INCAP II DIPLOMADO CENTROAMERICANO DE MONITOREO Y EVALUACION PARA LA GESTION DE POLITICAS Y PROGRAMAS DE VIH /SIDA ENFASIS EN ECONOMIA DE LA SALUD Y VIH Seminario de Integración Proyecto: Atención Integral de nuevos casos y seguimiento de las Personas viviendo con el Virus de Inmunodeficiencia Adquirida en la Región de Salud de Darién, año Tutora: Mayanín Rodríguez Participantes: Felicia Tulloch Lourdes García Arcadio Martínez Fanía R. de Roach 2 septiembre 2013

2 INDICE Introducción 1. Análisis de la situación de salud Contexto Mundial de la Epidemia del VIH /sida Contexto Nacional de la Epidemia del VIH /sida Diagnóstico Comunitario sobre VIH /sida en Darién 2. Problema Planteamiento del problema Descripción del problema Posibles causas- consecuencias Árbol de problema Árbol de Objetivos Árbol de Priorización 3. Justificación 4. Objetivos General Específicos 5. Marco lógico 6. Desarrollo de la propuesta 6.1. Organización para la implementación 6.2. Monitoreo de la implementación 6.3. Financiamiento 7. Costo de la aplicación de la Propuesta Bibliografía Anexos 2

3 INTRODUCCION En el año de 1990, la Organización Mundial de la Salud definió ocho objetivos a alcanzar en el año 2015 por los países participantes, entre ellos, el Objetivo 6 dirigido a Combatir el VIH/sida, el Paludismo y otras enfermedades. Las metas señalan: Haber detenido y comenzado a reducir, para el año 2015, la propagación del VIH/sida, mediante el monitoreo y evaluación de los indicadores establecidos. En Panamá desde Septiembre de 1984 hasta diciembre de 2011, se han reportado un total acumulado de 12,315 casos de Sida en la República de Panamá; de los cuales el 74.6% son hombres y el 25.4% son mujeres, para una relación de 3/1. En la Provincia de Darién la no disponibilidad de una Clínica de Tratamiento Antirretroviral, implica un gasto económico, sufrimiento emocional de las personas afectadas y sus familiares y deterioro de la calidad de atención. Con la finalidad de cumplir con la definición de atención integral de la Organización Panamericana de la Salud y del eje 3 de Atención Integral contenido en el Plan Estratégico Nacional Multisectorial de ITS / VIH-sida , en el país se han considerado los recursos e insumos necesarios para la apertura en Santa Fé de Darién de una Clínica de Tratamiento Antirretroviral para brindar fiel cumplimiento de los propósitos y los objetivos de la misma. Combinación de servicios dirigidos a prevenir la transmisión del VIH y aminorar las consecuencias físicas y emocionales de la infección, prevenir la rápida progresión de la enfermedad y el deterioro de las condiciones físicas y /o emocionales de la persona infectada, proveer atención destinada a mejorar las condiciones generales y la calidad de vida y a proporcionar acceso al tratamiento. Dentro de los objetivos en atención se encuentran el desarrollo de acciones de prevención, promoción y atención a las personas con VIH /sida para brindar una atención integral y de calidad a la población que más lo necesita. Dicha atención debe ser debidamente documentada a fin de poder responder a los indicadores internacionales y de país que permitan la toma de decisiones, este proceso se facilitará con la implementación de un sistema único de información a nivel nacional que involucrará a las instalaciones de la Caja del Seguro Social, las entidades de salud pública y privada del país. 3

4 1. Análisis de la Situación de Salud Contexto Mundial de la Epidemia de VIH/sida Según la Organización Mundial de la Salud, los estudios llevados a cabo en África Subsahariana demuestran que sólo un 12% de los hombres y un 10% de las mujeres se han realizado una prueba de VIH y recibieron sus resultados. En América Latina y el Caribe el número de personas que se hace la prueba crece rápidamente. En el 2005, de personas de la región conocieron su estado serológico, según la Organización Panamericana de la Salud. En Brasil, el 25,4% de la población adulta se había hecho la prueba por lo menos una vez en la vida, según una encuesta realizada en el Entre las mujeres el promedio fue de 30,8% y, entre los hombres, 19,9%. El incremento del conocimiento del estado serológico respecto al VIH es crítico para expandir el acceso oportuno al tratamiento y atención al VIH, y ofrece a las personas viviendo con el VIH una oportunidad para recibir información y herramientas para prevenir la transmisión a otras personas. Es esencial incrementar el acceso a los servicios de prueba de VIH y asesoría para lograr el acceso universal a la prevención, tratamiento y atención del VIH respaldado por los líderes mundiales del G8 en el 2005 y por la Asamblea General de las Naciones Unidas en el En el año de 1990, la Organización Mundial de la Salud definió ocho objetivos a alcanzar en el año 2015 por los países participantes, entre ellos, el Objetivo 6 dirigido a Combatir el VIH/SIDA, el Paludismo y otras enfermedades. Las metas señalan: Haber detenido y comenzado a reducir, para el año 2015, la propagación del VIH/SIDA, mediante el monitoreo y evaluación de los indicadores establecidos. Uno de los indicadores corresponde a la medición de la Proporción de la población portadora del VIH con infección avanzada que tiene acceso a medicamentos antirretrovirales Contexto Nacional de la Epidemia de VIH/SIDA En Panamá desde Septiembre de 1984 hasta diciembre de 2011, se han reportado un total acumulado de 12,315 casos de Sida en la República de Panamá; de los cuales el 74.6% son hombres y el 25.4% son mujeres, para una relación de 3/1. (Cuadros N 1) Darién cuenta con 31 casos acumulados durante el período antes señalado, con una tasa de letalidad de 64.5 por 100 casos, siendo una de las tasas más bajas 4

5 del país. No obstante presentó la cobertura más baja en el acceso de las embarazadas a la prueba del VIH (56.2%), seguido por la Región Metropolitana de Salud. Cuadros N 1 CASOS Y LETALIDAD POR SIDA REPORTADOS SEGÚN REGION DE SALUD, EN REPUBLICA DE PANAMA AÑOS: Región de Salud Casos Muertes Número Tasa 1/ Total. 12,313 8, Bocas del Toro Coclé Colón 1,999 1, Chiriquí Darién Herrera Los Santos Panamá Este Panamá Oeste. 1, Panamá Metro. 4,973 3, San Miguelito, Las Cumbres y Chilibre 2,346 1, Veraguas Comarca Kuna Yala Comarca Ngabe Bugle No Especificado Nota: Casos y muertes acumulativos en el periodo indicado. 1/ Cálculo por cada 100 casos. 1/ Fuente Documental: Departamento de Epidemiología. Sección de Estadística. Fuente Institucional: Dirección de Planificación - Departamento de Registros y Estadística. MINSA. El sexo masculino es el más afectado por el VIH/sida en la Región de Salud del Darién. (Cuadro N 2). 5

6 Cuadro N 2 TOTAL DE CASOS DE VIH/SIDA, SEGÚN SEXO, REGIÓN DE SALUD DEL DARIÉN AÑO TOTAL DE CASOS MASCULINO FEMENINO TOTAL Fuente: Departamento de Epidemiología Ministerio de Salud Año: De acuerdo a la Encuesta de Salud Sexual y Reproductiva divulgada en el año 2009, el 60.3% de la población de mujeres de 15 a 49 años casadas o unidas de la provincia de Darién, usan algún método anticonceptivo, el 36 % de las mujeres expresaron necesidades insatisfechas de planificación familiar. No obstante sólo el 9.2% utilizaron el condón en su última relación de alto riesgo en los últimos 12 meses. (Cuadros 3 y 4). 6

7 Cuadro N 3 El 15% de las mujeres de 15 a 24 años tuvieron relaciones sexuales con conocimientos amplios y correctos sobre el VIH/SIDA, comparado con el 30% de los hombres, lo que evidencia la imperiosa necesidad de educar en el tema de sexualidad y de VIH/sida a la población del Darién. Cuadro N 3. Cuadro N 4 7

8 Por otro lado, el 88.2% de las mujeres de este grupo tuvieron un nacimiento en los últimos cinco años y recibieron cuidado prenatal (al menos 1 consulta) de un profesional de la salud calificado, lo que representó una oportunidad perdida para la toma de prueba de VIH/sida. El país, en cuanto a los indicadores de Objetivos del Milenio relacionados con el tema de VIH, ha logrado incrementar progresivamente el acceso a medicamentos antirretrovirales (MINSA/CSS) en la población portadora del VIH con infección avanzada; de 2031 pacientes en tratamiento con anti retro virales en el año 2005, a 5924 beneficiarios para el año PACIENTES EN TRATAMIENTO CON ANTI-RETROVIRALES AÑO Pacientes en tratamiento ATRV (MINSA/CSS) , , Características de la Región de Salud del Darién. La provincia del Darién, en cuanto a su división política, consta de 2 distritos, 25 corregimientos y 697 comunidades. Su extensión territorial es de 11,892.5 km2. Según el Censo de población del año 2010, la provincia del Darién cuenta con 46,951 habitantes, de los cuales 25,7 64 son hombres y 21,187 mujeres. El 69.5% son negros, Indígenas: 24.0% y Mestizos: 6.5%. La población estimada para el año 2013, es de 64,378 habitantes. El mayor porcentaje corresponde al grupo de edad de años, que representan el 59% de la población, < 5 años: 12%; 5-14 años: 23%; > 65 años: 6%. 8

9 La densidad de población es de 4.4 habitantes por km2. La esperanza de vida al nacer (2012): años y el porcentaje de pobreza general para el año 2011 es de 57.9%. Todas las instalaciones de salud son del Ministerio de Salud. Del total de 62 instalaciones, 3 son Hospitales, 6 Centros de Salud, 8 Sub centros y 45 puestos de salud. Dispone de 38 Médicos Generales y 4 especialistas. (Cuadro adjunto) Población vulnerable, viviendo con VIH, Según grupo de edad en la Región de Darién. El ejercicio de estimaciones del , reporta un total de 14,663 personas (para la población entre 15 y 49 años, que viven con VIH, con diagnóstico o sin él). Para el 2010 se registró una cobertura en pruebas de VIH para mujeres embarazadas del 95.7%. Estas coberturas han ido en franco incremento durante los últimos años, no así en la Región de Salud de Darién. Del total de casos reportados a nivel nacional hasta el año 2011, el 0.25% corresponde a la Región del Darién. 1 Último ejercicio de estimaciones realizado en el país. Resultados del MOT. 9

10 Según estadísticas de la Región de Salud de Darién, actualmente se registran 200 personas viviendo con VIH, de los cuales sólo 58 reciben TAR en la ciudad de Panamá: 29 mujeres y 29 hombres. De las 29 mujeres detectadas, 17 estuvieron embarazadas, de las cuales 6 tuvieron niños infectados con el virus y sólo tres han sobrevivido. Las comunidades más afectadas por la infección de VIH, podemos señalar las siguientes: Real, Tucutí y Garachiné. Ver geomapa adjunto de las Comunidades e instalaciones de salud de la Región de Darién. (Sombreado en amarillo, el lugar donde se construye el MINSA/CAPSI de Santa Fé y en verde los corregimientos más afectados por el VIH). El tema de nuestro Seminario como producto final del Diplomado Centroamericano de Monitoreo y Evaluación con énfasis en Economía de la Salud es ampliar la cobertura de captación de casos, en particular de las adolescentes embarazadas y mejorar el acceso al tratamiento oportuno de la población que lo requiera. 10

11 Diagnóstico Comunitario sobre VIH /sida en Darién Realizamos en la región sanitaria del Darién, un diagnóstico comunitario utilizando un instrumento de investigación (encuesta) para valorar los conocimientos y actitudes de la población sobre las ITS/VIH/sida, con la finalidad de establecer la estrategia más óptima para lograr mayor cobertura de acceso de servicios de salud en estas enfermedades. La metodología utilizada en este estudio fue la siguiente: El estudio realizado es de tipo descriptivo, de corte transversal, en la región sanitaria del Darién en la República de Panamá. El universo lo constituyo corregimientos con reporte de casos notificados positivos de personas viviendo con el VIH que representaba a una población de 18,584 habitantes. Para la obtención de la muestra se utilizó un muestreo por conveniencia dada la distribución geográfica de la zona que dificultaba el acceso para la aplicación del instrumento. Los resultados obtenidos sobre la encuesta aplicada a la población darienita fueron los siguientes, La encuesta aplicada sobre Conocimientos y actitudes de la población sobre las ITS/VIH/sida, se realizó durante el mes Julio a 50 usuarios de los servicios de salud de la Región del Darién, de los Corregimiento de Santa Fé (30%), Cucunati (34%), La Cantera (12%), Metetí (8%), La Palma (4%), Zapallal (2%), Arimae (2%), Tamarindo (2%)., ENCUESTA COM UNITARIA DE SALUD CONOCIM IENTOS Y ACTITUDES DE LA POBLACIÓN ITS/VIH/SIDA, Darién, agosto, 2013 SOBRE LAS Corregimien tos/comuni dad Pobl.Tota l Tota l encuestados % Representa a la Población Santa Fe (La Cantera, Zapallal,Arim ae, Tam arindo 6, La Palm a 4, Cuc unati 1, M etetí 6, Total 50 Fuent e: I I Diplom ado VI H/ SI DA, G ar cí a, M ar t inez, Roach, Tuloch 11

12 Características socio-demográfia de la población encuestada, Darién, agosto, 2013 Sexo: Masculino: 25 Fem enino : 25 Estado Civil: Unidos : 15 Cas ados : 14 Sol teros: 21 Con respecto al sexo no hubo diferencias al encuestar, y con respecto al estado civil los solteros en 42% fueron la población más encuestada. Características socio-demográfia de la población encuestada, Darién, agosto, 2013 Ocupación: Ama de Casa 7 Profesionales 12 Comerciantes 12 Estudiantes 8 Otros 9. Idiomas que habla:» Español 48» Ngobe Buglé 1» Emberá 1 Religión: Católico 12 Cristianos 31 No cree 5 La muestra de los encuestados estuvo conformada por un 48% entre profesionales y comerciantes, o sea 24% cada uno; el 16% por estudiantes, y un 14% por amas de casa. El idioma español fue en 96% el prevalente, al igual que la religión cristiana en 62%. 12

13 EVALUACIÓN DEL CONOCIMIEN TO DE LA POBLACIÓN EN VIH/sida, Darién, AGOSTO, 2013 A. Conocimiento en las ITS y VIH/sida Conoc imiento s atis fac torio: 88% B. Fuente del conocimiento: Personal de salud 62% Educ adores 31% Radio 27% Telev isión 15% Internet 6% Todos 6% El 88% de los encuestados respondieron tener conocimientos sobre el tema de VIH/sida, en cuanto a la fuente del conocimiento una misma persona recibió de varias fuentes el conocimiento sobre el VIH/sida siendo que el 62% recibió orientación por personal de salud, 31% por Educadores, el 24% por Radio, 14% por la Televisión, 6% por Internet y por todas las fuentes el 6%. Un 42% conoce a alguna persona, pariente o amigo que vive con VIH/sida. EVALUACIÓN DE LA ACTITUD DE LA POBLACIÓN DEL PROBLEMA DE VIH/sida, Darién, AGOSTO, 2013 El 88% de la poblac ión enc ues tada c ons idera como problema de salud pública al VIH/sida. El 99% considera que es de necesidad en esta provincia el es tablecim iento de una Cl ínica T AR y que s e debe ins ta lar en San ta Fé por la accesibilidad geográfica. La respuesta de la comunidad y/o del personal de salud ante una persona que se sospecha o que padece de VIH/sida, es de aceptación/ayuda/apoyo en el 42% y de rechazo/aislamiento el 44%. 13

14 PROBLEMAS QUE PERSIBLE LA POBLACIÓN PARA INSTALAR LA CLÍNICA TAR, Darién, AGOSTO, 2013 PROBLEMAS NUMERO PORCENTAJE Económicos 16 32% Infraestructuras 4 8% Falta de Personal 3 6% Falta de insumos Falta de equipos Todas 18 36% Entre los posibles problemas que se tendrían para dar apertura a la Clínica en la Región de Salud de Darién, un 32% indicó que problemas económicos y un 36% comentó que un conjunto de problemas tales como: Infraestructura, escasez de personal, escasez de reactivos y equipos tecnológicos, entre otros son la causa. El 70% de los participantes de la encuesta, se han realizado ya la prueba de VIH/sida; el 60% desconoce lo que es una Clínica de Tratamiento Antirretroviral, el 98% considera que es necesaria y que debe estar ubicada en el Corregimiento de Santa Fé (84%), por su accesibilidad. Un 14% respondió que debe estar ubicada en Metetí, un 2% refirió que en otro lugar. 2.- Problema Se analizaron las diversas características de la región del Darién y podemos observar que es una zona con diversidad en cuanto a cultura, sociedad y economía Planteamiento del problema Darién es la única Región Sanitaria que no cuenta ni con una Clínica de Tamizaje para la detección del VIH, ni una Clínica de Terapia Antirretroviral que permita el abordaje integral de las personas que viven con el VIH y el seguimiento de las mismas y sus contactos, quienes también tienen derecho a conocer su estadio para tener la misma oportunidad y beneficios de recibir una atención integral con calidad. (Ver Cuadro Adjunto). 14

15 Será que la apertura de una clínica TAR en Darién dará la respuesta de cobertura esperada en la población viviendo con VIH? Acudirán las personas que viven con VIH a los controles de salud y su seguimiento en la clínica TAR? Los adolescentes y embarazadas demandarán la clínica de atención integral en Darién? Descripción del problema Para describir el problema asociado al VIH en la población darienita se realizan las siguientes descripciones esquemáticas, 15

16 Árbol de problema Aumento de la vulnerabilidad social y económica Aumento del gasto en salud Incremento del riesgo De infección en la población ÁRBOL DE PROBLEMAS Aumento del gasto de bolsillo Sobredemanda de atención En Regiones de Salud aledañas Sub registro de casos. Poca calidad en la atención Disminuida incidencia (detección) de casos de VIH/sida Abandono de las acciones de educación continúa del RH, y de Promoción y Educación para la salud de la comunidad. Detección y tratamiento tardío de nuevas infecciones en la población en general y en grupos vulnerables y afectados por VIH/sida. Miníma implementación de servicios y Programas de Salud. Baja demanda de atención Poca cultura de prevención y control de salud Insuficientes mobiliarios, equipos e insumos de laboratorio. Pobre dotación de Recursos tecnológicos, Materiales (métodos de Planificación familiar) y otros insumos. Pocos equipos técnicos para la implementación de Programas de Salud Falta de Traductores De lenguas indígenas Inaccesibilidad Geográfica de Las instalaciones De salud. Estigma, discriminación y aislamiento social R. H. no Capacitado en el tema. Poca participación comunitaria Presupuesto Regional insuficiente Barreras para la provisión de servicios culturalmente aceptables La no implementación de un Programa de promoción de la salud y de Educación Continua del recurso humano 16

17 Posibles causas- consecuencias Las posibles causas se relacionan con un presupuesto Regional insuficiente, las barreras al acceso de los servicios de salud y la no implementación de programas de promoción de la salud y de educación continua del recurso humano. La alta inmigración interna de nacionales y extranjeros, el incremento de centros de expendio de licores y prostitución y el consumo de alcohol y drogas en adolescentes y jóvenes, constituyen factores de riesgo, que facilitan el incremento y la propagación en transmisión del VIH en estas poblaciones. Efectos: Baja cobertura en el acceso de la prueba del VIH especialmente en las embarazadas (56.2%). Pobre cultura de promoción y prevención en salud Incremento de riesgo de infección en la población Aumento de la vulnerabilidad social y económica Recursos humanos no capacitados en el tema Pobre calidad de la atención Sobredemanda de atención en otras Regiones de Salud Aumento del gasto en salud y gastos de bolsillo Poca participación comunitaria Reducción de la demanda de atención Sub registro de casos 17

18 Árbol de Objetivos Decremento de la vulnerabilidad social y económica Disminución del gasto en salud Disminución del riesgo de infección en la población ÁRBOL DE OBJETIVOS Disminuido el gasto de bolsillo Buena calidad de la atención Disminuida la demanda de atención en Regiones de Salud aledañas Registro de casos con oportunidad. Aumentada incidencia (detección) de casos de VIH/sida Retomar las acciones de educación continúa del RH, de Promoción y Educación para la Salud de la comunidad. Detección y tratamiento temprano y oportuno de nuevas infecciones en la población en general y en grupos vulnerables y afectados por VIH/sida. Mayor implementación de servicios y Programas de Salud. Incrementada demanda de atención Aumentada la cultura de prevención y control en salud Suficientes mobiliarios, equipos e insumos de laboratorio. Suficiente dotación de Recursos tecnológicos, Materiales (métodos de Planificación familiar) y otros insumos. Suficientes equipos técnicos para la implementación de Programas de Salud Presencia de Traductores de lenguas indígenas Accesibilidad Geográfica de Las instalaciones de salud. Aceptación de las personas que viven con VIH R. H. Capacitado en el tema de VIH. Mayor participación comunitaria Presupuesto Regional Suficiente Apertura para la provisión de servicios culturalmente aceptables Implementación de un Programa de promoción de la salud y de Educación Continua para el recurso humano 18

19 Árbol de Priorización Decremento de la vulnerabilidad social y económica Disminución del gasto en salud Disminución del riesgo de infección en la población ÁRBOL DE PRIORIZACION Disminuido el gasto de bolsillo Buena calidad de la atención Disminuida la demanda de atención en Regiones de Salud aledañas Registro de casos con oportunidad. Retomar las acciones de educación continúa del RH, de Promoción y Educación para la Salud de la comunidad. Detección y tratamiento temprano y oportuno de nuevas infecciones en la población en general y en grupos vulnerables y afectados por VIH/sida. Mayor implementación de servicios y Programas de Salud. Aumentada la cultura de prevención y control en salud Suficiente dotación de Recursos tecnológicos, Materiales (métodos de Planificación familiar) y otros insumos. Suficientes equipos técnicos para la implementación de Programas de Salud Mayor participación comunitaria Presupuesto Regional Suficiente Implementación de un Programa de promoción de la salud y de Educación Continua para el recurso humano 19

20 3.-JUSTIFICACIÓN DEL PROBLEMA La detección temprana del VIH es otro enfoque para prevenir su propagación. Las investigaciones indican que las pruebas de detección para el VIH realizadas regularmente en los centros de atención médica, entre poblaciones con una tasa de incidencia tan baja como el 1 por ciento, son un método igualmente eficaz con relación al costo como son la detección de otros trastornos como el cáncer del seno y la presión arterial alta. Estos hallazgos sugieren que las pruebas de detección para el VIH pueden disminuir los costos de la atención médica al prevenir prácticas de alto riesgo y disminuir la transmisión del virus. Como producto de la abogacía ejercida por la sociedad civil, el gobierno nacional creó su primera clínica de terapia antirretroviral en el año 1999, dentro del Complejo Hospitalario Metropolitano Arnulfo Arias Madrid, instalación de tercer nivel de atención que es administrada por la Caja de Seguro Social. Tres años más tarde, en el 2002, inició operaciones la primera clínica de terapia antirretroviral del Ministerio de Salud, la cual se ubicó en los predios del Hospital Santo Tomás. Hoy día (según datos actualizados al 31 de diciembre de 2011), ambos hospitales representan los sitios de tratamiento con mayor número de usuarios/as: la primera con 2,540 y la segunda con 1,632 personas. Actualmente existen 16 Clínicas de Tratamiento Antirretroviral y se elabora un Proyecto para la creación de una Clínica en la Región de Salud del Darién, con lo que se alcanzaría la dotación de las mismas en todo el territorio nacional. Disponemos de datos para medir este indicador que nos permite expresar que el 97% de la población portadora de VIH con infección avanzada tiene acceso a tratamiento antirretroviral, pero el análisis cualitativo de los mismos, nos permite inferir el sub - registro, el diagnóstico tardío de la infección y/o enfermedad, la búsqueda de servicios en otros contextos, la poca utilización de los servicios debido al estigma, discriminación, pobre calidad, calidez de los servicios de salud y la conducta sexual de riesgo de hombres y mujeres, asociado a su nivel de instrucción. La apertura de la clínica TAR en Darién se justifica como cumplimiento al eje 3 de la Atención Integral contenido en el Plan Estratégico Nacional Multisectorial de ITS / VIH-sida del país donde su objetivo general muy claramente establecido se fundamenta en el Fortalecimiento de una atención integral que facilite el acceso a TAR y a pruebas de control, pruebas diagnósticas, tratamiento de infecciones oportunistas, prevención secundaria; que, además, facilite el acceso a todos los servicios de salud y que promueva el mejoramiento de la calidad de vida de las personas viviendo con el VIH. 20

21 4.- OBJETIVOS General 1. Brindar terapia antirretroviral (TAR) a las personas viviendo con VIH en la región sanitaria de Darién. Específicos 1.- Detectar tempranamente las nuevas infecciones por VIH, en la población en general, grupos vulnerables y afectados, de la Región del Darién. 2. Iniciar tratamiento temprano y oportuno de nuevas infecciones en la población en general y en grupos vulnerables y afectados por VIH/sida. 21

22 5.- Marco Lógico Proyecto: Atención Integral de nuevos casos y seguimiento de las Personas viviendo con el Virus de Inmunodeficiencia Adquirida en la Región de Salud de Darién, año Fecha de inicio: mayo 2013 Fecha de finalización: marzo 2015 MATRIZ DE MARCO LÓGICO JERARQUÍA DE LOS OBJETIVOS INDICADORES MEDIOS DE VERIFICACIÓN SUPUESTOS FIN Haber contribuido para el año 2015, a mejorar la calidad de vida a través de la detección temprana de la infección en la población en general y el tratamiento oportuno de los afectados por VIH/sida, en todas las Comunidades demandantes en el MINSA/CAPSI del Corregimiento de Santa Fé, de la Región de Salud del Darién. Tasa anual de infecciones de VIH/sida, por año de la Región de Darién. Cobertura de pruebas de VIH en la población en general y en las mujeres embarazadas de la Región del Darién. Total de casos de VIH/sida que reciben tratamiento antirretroviral en la Región de Salud del Darién. Formulario de Notificación e Investigación de casos de VIH/sida Formulario de Registro Semanal Consolidado de Casos de VIH/sida del Dpto. Nal. de Epidemiología Informe Estadístico anual del Departamento de Epidemiología Coordinador del Programa de VIH/sida, empoderado de su rol, a fin de garantizar las normas del Programa. Personal de salud y de estadísticas de la Región de Darién, capacitado en los temas de Epidemiología y VIH/sida. Cumplimiento de las Normas de atención de embarazo y parto, por el personal responsable. Sistema de información Perinatal, con registros de datos de calidad. PROPÓSITOS INDICADORES MEDIOS DE VERIFICACIÓN Total de casos Registros nuevos de VIH/sida, estadísticos del por año de la Departamento de Región de Darién. Epidemiología de la Región del Darién Haber disminuido para el año 2015, en un 10% el total de casos (población de 15 a 49 años y mujeres embarazadas), y la tasa de letalidad por VIH/sida en las Comunidades demandantes responsabilidad del MINSA/CAPSI del Corregimiento de Santa Fé, de la Región de Salud del Darién Total de muertes por VIH/sida en la Región de Salud del Darién. Registro de Estadísticas Hospitalarias. SUPUESTOS Sistema de monitoreo y evaluación de VIH/sida, implementado en la Región de Darién. Clínica de Atención Integral de VIH/sida funcionando. Personal de estadísticas capacitado y comprometido con la mejora del sistema de información de VIH/sida. Certificados de Defunción con datos de calidad. 22

23 RESULTADOS (COMPONENTES) Resultado N 1 Haber gestionado y movilizado para el año 2015, los recursos financieros necesarios para la operacionalización de la Clínica de Atención Integral de VIH/sida en el MINSA/CAPSI de Santa Fé. Resultado N 2 Para el año 2015, servicios de atención integral de VIH/sida de la Clínica de Atención Integral de VIH/sida provistos en el MINSA/CAPSI de Santa Fé, con calidad, calidez y enfoque intercultural. Resultado N 3 Haber implementado para el año 2015, un Programa de Promoción y Educación para la Salud y Gestión del Talento Humano, en VIH/sida en el MINSA/CAPSI de Santa Fé ACTIVIDADES INDICADORES MEDIOS DE VERIFICACIÓN SUPUESTOS Resultado N 1 a) Elaborar un Presupuesto, según objeto de gasto, para operacionalizar el Centro de Atención Integral de VIH/sida de la Región del Darién. b) Identificar y buscar las posibles fuentes diversificadas de futuros financiamientos. c) Realizar Jornadas de sensibilización y mercadeo para establecer alianzas estratégicas y organizaciones o grupos afines al tema. d) Organizar grupos de usuarios y familiares para identificar necesidades y buscar apoyo (Transporte, hospedaje, alimentación, otros). Documento de presupuesto elaborado y editado de la Región de Darién Listado de fuentes de financiamiento, según institución, organización, empresas y agencias de cooperación externa Número de jornadas de sensibilización y de mercadeo realizadas. Número de alianzas estratégicas establecidas. Número de grupos de usuarios y familiares organizados y funcionando Número de reuniones e informes de las mismas realizadas Documento de aprobación del Ministerio de Economía y Finanzas (MEF), que aprueba el Presupuesto solicitado. Documento y/o Registro de la Dirección de Provisión de Servicios de Salud, que asigna presupuesto para la compra de medicamentos y otro insumos del Programa de VIH/sida de la Región del Darién Resoluciones / Convenios entre la Región del Darién y organizaciones y/o empresas afines al tema. Actas de conformación de grupos de usuarios y familiares Registro estadístico de reuniones realizadas. Voluntad política Respaldo de las autoridades Nacionales y Regionales. Existencia de organizaciones no gubernamentales y representación de agencias de cooperación externa en la Región de Darién, y/o con enlaces nacionales, afines o con interés en el tema. Comunidad sensibilizada y comprometida con la respuesta social al VIH/sida. Existencia de empresas con alta responsabilidad social. Documentación sobre actividades realizadas. 23

24 ACTIVIDADES INDICADORES MEDIOS DE VERIFICACIÓN Resultado N 2 Cartera de servicios a) Ampliar la Cartera de Servicios del del MINSA-CAPSI MINSA-CAPSI del Corregimiento de de Santa Fé con Documentos editados Santa Fé, creando la Clínica de servicios de de cada actividad Tamizaje y la Clínica de Tratamiento Anti-retroviral prevención y realizada. servicios de b) Realizar Estudios cualitativos para tratamiento conocer sobres los conocimientos, actitudes y prácticas de las etnias que Estudios cualitativos se ubican en la Región de Darién. realizados y editados. c) Analizar la Red de servicios disponibles para la atención integral de Documento editado la población en general y afectados por VIH/sida, según accesibilidad sobre el análisis de geográfica, económica y cultural, de la la red de servicios Región del Darién. integrales de VIH/sida del d) Realizar Inventario de recursos MINSA/CAPSI la humanos, incluyendo traductores de Región de Darién. lengua indígena, de la Red de servicios del MINSA/CAPSI del Corregimiento de Santa Fé. Documento inventario sobre e) Identificar necesidades según instalación (equipos, mobiliario, tecnología, insumos) de la Red de servicios del MINSA/CAPSI del Corregimiento de Santa Fé, para la provisión de servicios integrales, en el tema de VIH/sida, con enfoque intercultural. f) Realizar Encuestas sobre el grado de satisfacción de los usuarios en la provisión de los servicios de VIH/sida en el MINSA/CAPSI de Santa Fé. actualizado de recursos humanos de la Red de servicios del MINSA/CAPSI del Corregimiento de Santa Fé, Región de Darién. Documento sobre necesidades, según instalación de salud de la Red de servicios del MINSA/CAPSI del Corregimiento de Santa Fé, Región de Darién. Resultados de Encuestas aplicadas. SUPUESTOS Financiamiento disponible para el desarrollo de Estudios y Encuestas. Dotación oportuna y adecuada de Pruebas de VIH y Tratamiento antiretroviral. Voluntad política y técnica para la asignación de recursos necesarios (recursos humanos, insumos, tecnología y equipos). Número de Encuestas aplicadas sobre satisfacción del usuario y sus Resultados 24

25 ACTIVIDADES INDICADORES MEDIOS DE VERIFICACIÓN Resultado N 3 a) Elaborar un Plan de Promoción de la Salud, priorizando en los hallazgos de la Encuesta de Salud Sexual Reproductiva del año Plan de Promoción de la Salud elaborado, editado y divulgado. Documento del Plan de Promoción de la Salud. SUPUESTOS Se dispone de equipos básicos capacitados en promoción de la salud y en el tema de VIH/sida. b) Diseñar y validar trípticos educativos, según etnia. Número de trípticos validados y editados según etnia. Trípticos y material educativo elaborados Comunidad sensibilizada y orientada en el tema de VIH/sida. c) Formar grupos terapéuticos para la promoción de la salud y prevención de la infección de VIH/sida. d) Realizar Jornadas educativas sobre promoción de la salud y prevención de la infección de VIH/sida, dirigidas a promotores de la salud, educadores para la salud, líderes comunitarios, maestros y Comunidad en general. e) Desarrollar Campañas radiales (y en otros medios de comunicación social) sobre la realización de la Prueba de VIH/sida y uso del condón. Número de grupos terapéuticos organizados en el tema de VIH/sida Número de jornadas educativas realizadas según grupo de beneficiarios. Número de campañas de comunicación social realizadas sobre el tema de VIH/sida. Actas de conformación de grupos terapéuticos Informes técnicos sobre las jornadas educativas realizadas Grabaciones y otras evidencias de las campañas radiales, televisivas, y otras realizadas 6.- Desarrollo de la Propuesta Para abordar este problema, se ha considerado crear una Clínica de Atención Integral, para la población en general y aquellas personas que viven con el VIH/sida, solicitar recursos económicos para el funcionamiento de dicha Clínica, fomentar la participación comunitaria (población, organismos gubernamentales y no gubernamentales); abogar por una Cartera de Servicios del MINSA/CAPSI que se establecerá en el Corregimiento de Santa Fé, que incluya una Clínica de Tamizaje y de Tratamiento Antirretroviral; fortalecer los programas de promoción de la salud y prevención del VIH/sida, con énfasis en educación sexual, conducta 25

26 sexual saludable, derechos humanos de las personas afectadas por el VIH/sida, entre otros aspectos. Proyecto MINSA/CAPSI del Corregimiento de Santa Fé El Proyecto consiste en la construcción del Centro de Atención Primaria en Salud Innovador (MINSA-CAPSI) en Santa Fé, Provincia de Darién, con camas y albergue, que cumpla con los criterios de renovación de la atención primaria en salud para mejorar la accesibilidad y operatividad de los servicios, basados en la satisfacción de las necesidades sentidas y demandas priorizadas. El Centro de Atención Primaria en Salud Innovador (MINSA-CAPSI) es una instalación del Ministerio de Salud del primer nivel de atención con el mayor grado de complejidad que busca desarrollar un nuevo modelo de instalación incorporando recursos humanos y tecnología de información y comunicación (TICs) que facilite a la población una atención integral, continua e integrada a la red de servicios a nivel regional y nacional, en el marco de la Estrategia Renovada de Atención Primaria de Salud y acorde al modelo de Atención Individual, Familiar, Comunitario y Ambiental. Ubicación geográfica El proyecto está ubicado en el área sanitaria de Santa Fe, Distrito de Chepigana, y cubre los Corregimientos de Agua Fría, Santa Fe, Río Congo Arriba, el 30% del Corregimiento de Río Iglesias y la Comarca Wargandí. Limita al Norte con la Comarca Guna Yala, al Sur con los corregimientos de La Palma, Cucunatí y la Desembocadura del Río Tuira, al Este con el Distrito de Chepo de la Provincia de Panamá y al Oeste con el corregimiento de Metetí. Población Beneficiaria La Población total beneficiada es de 12,575 habitantes, en el área sanitaria de Santa Fé, de Darién, un 56% (7,014 habitantes) son hombres y un 44% (5,561 habitantes) son mujeres. Análisis de la demanda actual y futura El mejoramiento de los Servicios de Salud prestados en el Área Sanitaria de Santa Fé, Distrito de Chepigana, es de suma importancia y prioridad, por el aumento de la población de bajos ingresos económicos con problemas de accesibilidad a las instalaciones de salud, que no permiten que el paciente pueda garantizar su atención en las instalaciones de salud por los costos de movilización hacia el Centro de Salud. Además, de vivir en lugares de difícil y muy difícil acceso, la barrera cultural que existe dificulta la prestación de los servicios a las comunidades indígenas, las cuales tienen algunas preferencias en cuanto a la atención en salud. (Acuden primero donde el Chamán o Curandero y luego a la institución, lo cual no favorece una intervención oportuna). 26

27 La instalación a crear MINSA-CAPSI, fortalecerá la atención primaria en salud sustentada en condiciones estructurales renovadas, con inclusión social, interculturalidad y equidad, orientados hacia la promoción, a la seguridad del paciente, al cuidado integral de la salud con calidad, a la autorresponsabilidad individual, familiar y comunitaria, al fortalecimiento de la red de servicios de salud, con la debida coordinación social e intersectorial que asegure la sustentabilidad de la atención. Análisis de la oferta actual y futura En base a las políticas del sector salud que ha dispuesto el Gobierno Nacional para garantizar la accesibilidad a los servicios de salud con calidad, efectividad y eficiencia, conjuntamente con la participación comunitaria, expresaron la necesidad sentida de tener una instalación en el Área Sanitaria de Santa Fé, de Darién. El aumento de la oferta en salud por los programas de erradicación de la pobreza, propuestas por el Gobierno Nacional, se ve afectada por la falta de infraestructuras físicas apropiadas. La creación de MINSA-CAPSI en el Corregimiento de Santa Fé, cierra la brecha existente entre el acceso a los servicios especializados de consulta externa a los grupos de mayor vulnerabilidad como lo son los de pobreza extrema y la población indígena. Esta instalación sería pilar fundamental para lograr la materialización de la visión institucional, de conseguir un cambio en la salud, un compromiso de todos. Recurso Humano Actualmente en Santa Fé se cuenta con 4 Médicos Generales, 1 médico Pediatra, 1 Médico interno, 1 Odontólogo Interno, 1 Asistente de Odontólogo, 5 Enfermeras permanentes, 5 Auxiliares de Enfermería, 1 Farmacéutico, 1 Asistente de Farmacia, 2 Laboratorista, 1 Asistente de Laboratorio, 1 Trabajadora Social y 1 Inspector de Saneamiento Ambiental, 1 Nutricionista con el siguiente promedio de habitantes por profesional: 1 Médicos/ 2,515 habitantes. 1 Odontólogo/6,288 habitantes. 1 Enfermera/ 2,515 habitantes. 1 Auxiliar de Enfermería/ 2,515 habitantes. 1 Farmacéutico/12,575 habitantes. 1 Laboratorista/ 12,575 habitantes. 1 Inspector de saneamiento ambiental/12,575 habitantes. 1 Nutricionista/12,575 habitantes. 27

28 Los servicios ofertados por el área sanitaria de Santa Fé Consulta Externa. Consulta Externa de Especialistas tiempo parcial. Consulta Odontológica Atención de Urgencias Hospitalización todo el año. Atención al Parto Institucional Actividades de Promoción y Prevención Actividades por Programas de Salud Giras de Atención Integral cada 4 meses Laboratorio, 30 días al mes Farmacia de Lunes a Viernes de 8:00 am a 10:00 pm Instalaciones de Salud del área sanitaria de Santa Fé El Área Sanitaria de Santa Fé, cuenta con 1 Centro Materno-Infantil con 19 camas de Hospitalización el cual labora 24 horas al día, 365 días del año. Además, cuenta con 10 Puesto de Salud de los cuales 2 están cerrados por falta de personal que brinde atención (Ayudantes de Salud) y 2 Sub-centros que brindan atención los 30 días del mes. Las 8 Instalaciones trabajan de 7:00 a 3:00 pm, con atención brindada por un Ayudante de Salud Organización para la implementación De acuerdo al Manual de funcionamiento de las Clínicas de Terapia Antirretroviral, idealmente las Clínicas de TARV deben estar constituidas por un equipo multidisciplinario denominado Equipo Básico de la Clínica de Tratamiento Antirretroviral, y ha de conformarse por los siguientes profesionales: 1. Médico General /Infectólogo/a / u otro Clínico 2. Enfermera/o (capacitada/o) 3. Profesional de la Salud Mental 4. Trabajador/a Social 5. Personal de Nutrición 6. Farmacéutico/a o Asistente de Farmacia 7. Tecnólogo/a Médico/a La presencia de cada uno de estos miembros como parte del Equipo Multidisciplinario de la Clínica TARV, dependerá de la disponibilidad del recurso humano técnico disponible en cada una de las Regiones de Salud o Institución correspondiente. 28

29 Es importante también agregar que la Región de Salud de Darién, debe contar a con Coordinador del Programa Regional de ITS/VIH/Sida, nombrado por el Director Regional de Salud, quien será la contraparte con el nivel nacional para todas las acciones de promoción, atención, provisión (cadena de abastecimiento), velar por cumplimiento de normativas y procesos de M&E que se lleven a cabo en dicha Región de Salud Monitoreo de la implementación Una vez implementado el proyecto el mecanismo de monitoreo y evaluación se realizará de acuerdo a lo establecido en el marco lógico ya planteado en los indicadores y los medios de verificación Financiamiento. Gestionar y solicitar en la Región de salud de Darién, para que incluya dentro del presupuesto anual, una partida presupuestaria para la atención integral de los pacientes que viven con VIH. Establecer vínculo con CONAVIH para que se involucren y brinden apoyo financiero a la Región de Salud de Darién. Promover la cooperación entre las diversas empresas Reforestadoras de la Región de Darién, que dentro de sus políticas consideran respaldar a las instituciones sobre todo Salud. Solicitar apoyo a las instituciones gubernamentales (MIDES, Alcaldía, Lotería Nacional de Beneficencia). 7.- Costo de la aplicación de la propuesta La no disponibilidad de una Clínica de Tratamiento Antirretroviral, implica un gasto económico, sufrimiento emocional de las personas afectadas y sus familiares y deterioro de la calidad de atención. En aras de cumplir con la definición de atención integral de la Organización Panamericana de la Salud, se han considerado, los recursos e insumos necesarios para la apertura en Santa Fé de Darién, de una Clínica de Tratamiento Antirretroviral para brindar fiel cumplimiento del propósitos y los objetivos de la misma, y que a continuación enunciamos: 29

30 Combinación de servicios dirigidos a prevenir la transmisión del VIH y aminorar las consecuencias físicas y emocionales de la infección, prevenir la rápida progresión de la enfermedad y el deterioro de las condiciones físicas y /o emocionales de la persona infectada, proveer atención destinada a mejorar las condiciones generales y la calidad de vida y a proporcionar acceso al tratamiento Costo de los recursos, insumos y materiales necesarios para el funcionamiento de la clínica TAR en la Región de Salud del Darién Tomando en consideración las normas definidas para el funcionamiento óptimo de una Clínica de Tratamiento Antirretroviral, en el siguiente Cuadro, estimamos el presupuesto de funcionamiento mínimo que se requiere para su implementación: Cuadro N 5 COSTO DE LOS RECURSOS, INSUMOS Y MATERIALES NECESARIOS PARA EL FUNCIONAMIENTO DE LA CLÍNICA TAR EN LA REGIÓN DE SALUD DEL DARIÉN *Recursos Humanos (Básicos) Cantidad Detalle Salario mensual/ Costo Anual Costo unitario 1. Médico B/ B/ Enfermera B/ B/ Trabajadora Social B/ B/ Psicólogo B/ B/ Equipos 2 Computadoras B/ B/ Impresora B/ B/ Mobiliario 2 Pupitre B/ B/

31 2 Sillas de secretaria B/ B/ Medicamentos (Presupuesto variable, según esquema de tratamiento) *** Costos asumidos por el Ministerio de Salud y la Caja de Seguro Social Costo anual aproximado por paciente Garantizar el tratamiento de 142 pacientes infectados, que no reciben aún tratamiento. B/8, a B/16,325; según el proveedor B/ 100,705.2 a B/ 195,900 Insumos Prueba de VIH Presupuesto Central Materiales Tinta para impresión Hojas blancas B/ B/ Costo total aproximado B/B/244, ** Para este año 2013 se solicitó a la Dirección de Provisión de Servicios de Salud B/4, 840, para compra de ARVs aproximadamente. Esta es una cifra aproximada ya que cuando se estima se usan como referencia los precios de la última compra y cuando se hacen los actos públicos esta puede variar COSTOS DEL BOLSILLO DE LOS USUARIOS Aunado a los costos de operación de una Clínica de Tratamiento antirretroviral, es necesario señalar que los pacientes y sus familiares, incurren en gastos relacionados con el transporte, alimentación y en algunos casos hospedaje; los cuales se incrementan según la residencia del paciente y la ubicación del servicio que brinde la atención que se requiera. 31

32 Actualmente estos costos se incrementan con el desplazamiento de los personas en tratamiento antirretroviral, hacia la ciudad capital. Un ahorro considerable, tanto en lo económico, emocional y mejora en la calidad de vida, tendrían los seres humanos afectados, con la creación de una Clínica de Tratamiento Antirretroviral en la Región de Darién EFECTOS ECONÓMICOS DE LA IMPLEMENTACIÓN DE UNA CLÍNICA DE TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL EN LA REGIÓN DEL DARIÉN Un análisis de la equidad en la creación de una Clínica de Tratamiento Antirretroviral, nos permite compartir los efectos económicos de esta iniciativa y que a continuación detallamos: a) Costo beneficio: el cálculo de los costos de esta estrategia es variable, dado la variabilidad de los esquemas de tratamiento, las dificultades en accesibilidad a los servicios de algunas Comunidades, entre otros aspectos. Sin embargo, este planteamiento genera muchos beneficios tangibles e intangibles, tales como: pacientes satisfechos, ahorro y mejora en la distribución de los recursos de la familia, cumplimiento en los controles de salud y reducción de los días de ausencia laboral. b) Costo efectividad: La atención de pacientes procedentes del Darién en la Clínica del Hospital Santo Tomás (HST), incrementa los costos (costos por paciente B/3,400.00); aumento de incapacidad y/o ausencia laboral, mayor riesgo de inasistencia a las consultas y de muerte prematura. La Clínica de Atención Integral del Darién, disminuiría los costos por paciente, aumento de la cobertura y la supervivencia en 30 años. c) Costo utilidad: El grado de satisfacción de los beneficiarios de la Clínica de Atención Integral, a través de los diversos servicios que se oferten: educación de pares, educación sexual, valores, etc. 32

33 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Ministerio de Salud - Encuesta de Salud Sexual y Reproductiva Ministerio de Salud - Programa de VIH/sida Manual de Funcionamiento de las Clínicas de Terapia Antirretroviral Ministerio de Salud Región de Salud del Darién. Perfil -Construcción del Centro de Atención Primaria en Salud Innovador de Santa Fe de Darién. Junio Ministerio de Salud. Dirección de Planificación. Atlas de Instalaciones de Salud

34 ANEXOS 34

35 MINISTERIO DE SALUD REGIÓN DE SALUD DEL DARIÉN MONITOREO Y EVALUACIÓN PARA LA GESTIÓN DE POLÍTICAS Y PROGRAMAS DE VIH/SIDA ENCUESTA COMUNITARIA DE SALUD CONOCIMIENTOS Y ACTITUDES DE LA POBLACIÓN SOBRE LAS ITS/VIH/SIDA INDICADORES RESULTADOS DE LA ENCUESTA Sexo: M 25 F 25 Estado Civil: Unidos 15, Casados 14, Solteros 21 Lugares de Residencia: Ocupación: Idiomas que habla: Santa Fé 15, La Cantera 6, Cucunatí 17, La Palma 2, Metetí 4, Zapallal 1, Arimae 1, Tamarindo 1. Ama de Casa 7, Profesionales 12, Comerciantes 12, Estudiantes 8, Otros 9. Español 48, Ngobe Buglé 1, Emberá 1. Religión: Católico 12, Cristianos 31, No cree Conoce usted sobre las Infecciones de Transmisión Sexual y VIH/Sida? SI_44 NO_6_ 2. Ha recibido alguna orientación acerca de las ITS/VIH-Sida? SI 45 NO 5. Si su respuesta es afirmativa, cual ha sido su fuente de información: De Quien: a. Personal de Salud 28_ b)educadores_14_ c)radio_12_ d)tv 7_ e)internet 3 f)todos 3_ 3. Conoce usted a alguna persona con VIH, pariente o amigo? SI 21 NO 29_ 35

36 4. Cuál es la respuesta de la comunidad y/o del personal de salud ante una persona que se sospecha o que padece de VIH/sida? a. Rechazo 16 b)aislamiento 6 c) Aceptación 4 d) Ayuda/apoyo 17 e) Otras 7 5. Considera usted que el VIH /Sida es un problema de Salud Pública en Darién? SI_44_ NO_6_ 6. Conoce Ud. que es una Clínica de Terapia Antirretroviral? SI 20_ NO 30_ 7. Considera que es necesaria una Clínica de Terapia Antirretroviral en la Región de Darién? SI _49 NO 1_ 8. De estar de acuerdo, dónde cree usted que sería el lugar apropiado o indicado para establecer la clínica? Santa Fé 42 Metetí 7 La Palma 1 Yaviza Otros En qué razones justifica su Respuesta?: MAS CENTRICO Y ACCESIBLE 9. Cuáles serían los posibles problemas que se tendrían para dar apertura a la Clínica en la Región de Salud de Darién? Económicos_16 Infraestructura 4 Escasez de Personal 3 Escasez de Reactivos Equipos Tecnológicos Todas las anteriores Se ha realizado la prueba de VIH/SIDA? SI 35 NO _15_ Muchas gracias por su colaboración! 36