Debería tratarse la "Prehipertensión"?

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1 Debería tratarse la "Prehipertensión"?

2 Sociedad Mexicana para el Estudio de la Hipertensión Arterial Sociedad Mexicana de Hipertensión Dr. Angel F. González Caamaño Miembro de la Sociedad Mexicana para el Estudio de la Hipertensión Miembro del Consejo Mexicano de Hipertensión Miembro de la Sociedad Mexicana de Hipertensión Miembro de la Sociedad Interamericana de Hipertensión Miembro de la Sociedad Internacional de Hipertensión Miembro de la Sociedad Mexicana de Cardiología Miembro del American College of Cardiology Miembro del American Heart Association Miembro del Consejo Mexicano de Aterosclerosis Miembro de la Academia Nacional de Educación Médica Profesor Titular Facultad de Medicina UNAM Editor en Jefe de la revista "Lancet" México

3 Debería tratarse la "Prehipertensión"? Introducción En E.U.A., 2003 fue sin lugar a dudas el mejor año para la hipertensión. El estudio con mayor población y más importante de PA jamás realizado en Estados Unidos de Norteamérica había concluido y reportado con bombos y platillos. Las conclusiones del Estudio Antihipertensivo y Reducción de Lípidos para prevenir Infarto del Miocardio (ALLHAT) fueron rápidamente incorporadas al nuevo conjunto de normas nacionales de E.U.A. (el Séptimo Reporte del Comité Nacional Conjunto sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión, JNC 7 (Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation & Treatment of High Bood Pressure)), que fue publicado como una 'edición Express' y en forma completa. También se publicaron otras normas nacionales e internacionales en 2003, cuya mayoría proporcionó recomendaciones algo similares a las del JNC 7. Sin embargo, desde entonces se han acumulado algunos nuevos datos, particularmente del Estudio Angloescandinavo de Morbilidad Cardiaca (ASCOT), que han generado nuevas normas en Inglaterra y han surgido controversias acerca de muchos de los 'hechos fundamentales' antiguos acerca de la hipertensión. Numeros hipertensólogos piensan que éstos han sacudido las enseñanzas tradicionales acerca de la hipertensión casi tanto como el cambio de PA diastólica a sistólica como el determinante más importante de resultados que ocurrió cerca de Otros los consideran como el 'flujo y reflujo' usual y habitual del diálogo y debate científicos que tendrán al final como resultado consenso y verdad. Este fasciculo intenta revisar siete de las controversias más polémicas en hipertensión en El JNC 7 combinó las clasificaciones previas de 'PA normal' ( /80-84 mmhg en JNC 6) y 'PA alta - normal' ( /85-89 mmhg) y dio un nuevo nombre a la nueva categoría 'prehipertensión'. Muchos consideran que las personas con valores de PA en este rango ahora tienen una 'etiqueta de enfermedad', que pueden pagargastos más altos de seguro, que incurrirán en mayor estrés y mayor preocupación por esto, obtendrán poco de la nueva clasificación. El nuevo diagnóstico agregó 69 millones más de estadounidenses a los 72 millones estimados con hipertensión, de los cuales todos ahora necesitan monitorear sus PAs regularmente. Datos recientes muestran que la prevalencia de 'prehipertensión' en E.U.A. es casi 31 % entre los adultos (es decir, más alta que la prevalencia de hipertensión de entre los adultos, que fue 29%). Varios estudios muestran un verdadero incremento en el riesgo cardiovascular para las personas con prehipertensión, así como un incremento en la prevalencia de otros factores de riesgo cardiovasculares, especialmente dislipemia y sobrepeso/obesidad. El Estudio de Prevención de Hipertensión (TRial Of Prevention of Hypertension, TROPHY) mostró que era posible retardar la progresión de PA de 'prehipertensión' a hipertensión manifiesta, y con lo cuál reducir los eventos cardiovasculares, pero es poco probable que este estudio tenga como resultado una indicación de la FDA para el uso de candersartán para retardar el inicio de la hipertensión. Los primeros datos que indicaron que la restricción de sodio evita eventos cardiovasculares en el largo plazo 22 corroboran la recomendación actual para tratar la prehipertensión con modificaciones en el estilo de vida. El término de prehipertensión no se utiliza para definir una enfermedad sino para identificar a las personas cuya presión arterial las coloca en un riesgo considerable de enfermedad cardiovascular prematura, pero que no necesitan tratamientos preventivos. 1

4 2 Como se demostró en un estudio cohorte de seguimiento a largo plazo en pacientes con presión arterial en el rango prehipertensivo, en el Estudio del Corazón de Framingham, existe un riesgo de complicaciones cardiovasculares de 2 a 3 veces mayor en comparación con aquellas que tienen niveles de presión arterial óptimos, por ejemplo, 120/80 mmhg o menos. Anteriormente, los niveles de la presión arterial sistólica entre 120 y 129 mmhg eran clasificados como normales, y los niveles entre 130 y 139 para la presión sistólica, o de 85 a 89 mmhg para la diastólica, eran clasificados como normales elevados o limítrofes. La incorporación de las clasificaciones normal y normal-elevada en el concepto de prehipertensión se basa en tres hechos: La presión arterial tiende a aumentar con el paso del tiempo, por lo que es más probable que las personas que tienen niveles de presión más elevados que el óptimo (por ejemplo arriba de 120/80 mmhg) presenten una hipertensión establecida, definida como presión arterial de 140/90 mmhg o 5 superior. Las personas que se encuentran en los grupos de la clasificación del estudio cohorte de Framingham, normal y normal elevada, a las que se les dio un seguimiento durante 12 años, tuvieron un índice mucho mayor de complicaciones cardiovasculares que el de las personas con una presión arte- 6 rial menor a 120/80 mmhg. Más allá de estos datos limitados, existen estudios basados en la observación de más de un millón de individuos que viven en grandes ciudades ( entorno hostil?) que han presentado un incremento progresivo lineal en la mortalidad debido a ataques al corazón y accidente vascular cerebral, por presiones arteriales tan bajas como de 115/75 mmhg. 7 No hay una diferencia bien definida entre la presión arterial normal y la hipertensión. En las personas que viven en las grandes ciudades, el riesgo de complicaciones cardiovasculares (ataque al corazón y accidente vascular cerebral) se eleva en forma progresiva desde la presión normal a la prehipertensiva, hasta llegar a la hipertensión. Como se 7 puede ver en el informe de Lewington y cols. el riesgo de ataque al corazón y de accidente vascular cerebral se duplica cuando la presión arterial aumenta 20 mmhg en la presión sistólica y 10 mmhg en la presión diastólica. En consecuencia, un nivel de 135/85 mmhg (actualmente definido como prehipertensión ) se asocia con un incremento del riesgo de ataque al corazón o de accidente vascular cerebral dos veces mayor. Es arriesgado denominar a los niveles de presión arterial como normales o normales elevados cuando están asociados con un aumento de la enfermedad cardiovascular. Es probable que las personas cuya presión arterial fue clasificada como normal o normal elevada acepten menos la necesidad de cambios en el estilo de vida para reducir el riesgo cardiovascular. El término nuevo de prehipertensión se introdujo para impulsar a los médicos a identificar a las personas que presentan un riesgo de enfermedad cardiovascular y para motivar a los pacientes a realizar los cambios convenientes en su estilo de vida. La evidencia directa del riesgo mayor de enfermedad en personas con prehipertensión crece rápidamente. Además de las observaciones directas por Sipahi y cols., otros han publicado datos sobre una remisión del flujo coronario reducido y evidencia temprana de retinopatía hipertensiva en personas con prehipertensión. La pregunta para el futuro es qué debemos hacer con los 15 millones de mexicanos y los muchos más millones más que son prehipertensos. Julius y cols., comprobaron el principio de que reducir la PA detendría en gran parte su progresión a hipertensión manifiesta. Ese principio fue comprobado con un fármaco, candesartán, un miembro de la familia de antagonistas del receptor de la angiotensina (ARA II). Pese a que los ARA II son los fármacos antihipertensivos con menos efectos colaterales

5 ahora disponibles, algunos continúan bajo patente, por lo que son caros, sin embargo actualmente el 90% ha perdido la patente por lo que serán baratos. De esta forma, la llamada para modificaciones en el estilo de vida es más fuerte. A pesar de la probabilidad de que los cambios en el estilo de vida retardan la progresión de prehipertensión, la posibilidad de utilizarlos amplia y eficazmente es muy baja. Esa probabilidad puede aumentar sólo mediante cambios sociales en la actividad física y dieta, cambios que probablemente sólo provengan de acciones legales, como restricciones en el consumo de sal y tabaco. Considerando la cantidad de dinero con que contribuyen los principales procesadores de alimentos a las políticas nacionales las acciones gubernamentales parecen muy poco probables. Qué se debe hacer cuando un paciente es "prehipertenso"? Primero, se debe tomar la presión arterial en repetidas ocasiones, de preferencia fuera del consultorio médico, con el fin de establecer el rango usual de la misma en varias circunstancias. Se debe evitar clasificar la presión arterial de las personas con una o dos tomas solamente. Con mucha frecuencia, los pacientes son diagnosticados como hipertensos con la lectura de una o dos tomas que se obtuvieron en el consultorio médico. Como se ha visto claramente en los últimos 20 años, de 20 a 30% de los pacientes con varias lecturas de presión arterial elevada en el consultorio (muchas más de las que se obtienen regularmente) tiene lecturas normales fuera del consultorio cuando se la miden con aparatos que se pueden utilizar en el hogar o por medio del monitoreo ambulatorio. En 10 años de seguimiento aproximadamente, no se ha documentado que este tipo de hipertensión, de bata blanca, esté asociada a un riesgo cardiovascular elevado. Por lo tanto, se deben tomar precauciones para evitar hacer un diagnóstico equivocado por no contar con los datos correctos. Ocurre que en muchos pacientes, cuando se les diagnostica hipertensión (llamada por primera vez, en 1972, a nivel internacional por el Dr. Ángel F. González Caamaño el asesino silencioso ) sólo presentan síntomas psicosomáticos en forma natural. Por ejemplo, 20% de gran número de pacientes interrogados antes que se les diera un diagnóstico de hipertensión tuvieron dolores de cabeza. Después de seis meses de haber sido diagnosticados, sin existir algún cambio en los niveles de la presión arterial o en el uso de medicamentos antihipertensores, el predominio del dolor de cabeza había aumentado en 70%. Los médicos deben estar conscientes de que el diagnóstico de la hipertensión en sí mismo puede llevar a un aumento de síntomas psicosomáticos, por lo que la presencia de presión elevada se debe comprobar antes de que se adjudique la clasificación de hipertenso al individuo. No sólo se pueden presentar dolores de cabeza, sino también fatiga, mareos, palpitaciones, dolor atípico en el pecho, y otros síntomas, debido a la preocupación derivada del diagnóstico de hipertensión. Obviamente, si el paciente por lo general tiene la presión arterial elevada se le debería hacer un diagnóstico y tranquilizarlo para que, con el tratamiento adecuado, se pueda evitar el riesgo cardiovascular asociado con la hipertensión. Segundo, se debe realizar una valoración del riesgo cardiovascular global. Esto incluye el conocimiento sobre los hábitos de fumar del paciente, el estrés durante el día, consumo de alcohol e historia familiar de enfermedad cardiovascular; índice de masa corporal, análisis de orina (incluyendo la medición de la microalbuminuria), química sanguínea (incluyendo medición de potasio, creatinina y glucosa), un perfil de lípidos (que incluya lipoproteínas de baja y alta densidad del colesterol) y un electrocardiograma. Tercero, se debe entregar al paciente un programa (folleto) del riesgo cardiovascular global. La mayor parte de los programas impresos y computari- 3

6 zados están basados en la información de Framingham, pero los cálculos estimados más importantes también están disponibles para las pobla- 8 ciones europeas. En el transcurso de los años no ha existido una vacuna contra la hipertensión. Generalmente, este padecimiento forma parte del síndrome metabólico de obesidad abdominal, de dislipidemia y de intolerancia a la glucosa. Los pacientes deben ser evaluados debido a todos estos factores de riesgo, además del tabaco, alcoholismo y la hipertrofia ventricular izquierda por medio de un electrocardiograma y una microalbuminuria. Cuarto, se debe dar una explicación detallada al paciente sobre la necesidad de realizar cambios en el estilo de vida, así como ofrecerle programas o libros específicos que le ayuden a lograr este objetivo, por ejemplo: reemplazo de la nicotina, menos estrés y aumento del ejercicio físico, dieta baja en calorías, etcétera. Quinto, los pacientes deben ser vigilados cuidadosamente, por lo general por personal auxiliar, con el fin de incitarlos a hacer los cambios adecuados en el estilo de vida. Este hecho requiere una gran cantidad de tiempo y esfuerzo por parte del médico. A menudo, el personal auxiliar, que incluye a las enfermeras y a los nutriólogos, puede hacer un mejor trabajo a la hora de dar seguimiento y motivar a los pacientes; sin embargo, el médico debe estar involucrado para enfatizar la importancia de dichos cambios. A que tipo de pacientes prehipertensos se les debe prescribir medicamentos prehipertensivos? Se debe prescribir medicamentos prehipertensores a pacientes con diabetes o daño renal si la presión arterial está por encima de 130/80 mmhg. También debería considerarse a los pacientes con lesión en un órgano blanco, como la enfermedad coronaria activa, ataques isquémicos transitorios o hipertrofia ventricular izquierda detectada en un electrocardiograma. No existen datos sobre los resultados del uso de fármacos prehipertensores en pacientes con presión arterial menor a 130/80 mmhg, los cuales tienen un riesgo relativamente menor de enfermedad cardiovascular. Se está llevando a cabo por lo me- 9 nos un estudio bajo control para ver si el tratamiento activo con fármacos (en este caso, con un antagonista del receptor de la angiotensina II) puede evitar o al menos retrasar la progresión de la presión arterial en un grupo de pacientes con presión arterial normal elevada. Por ejemplo: de 130/85 mmhg a 139/89 mmhg. Este estudio evalúa la morbilidad o la mortalidad, por lo que puede pasar algún tiempo para que haya resultados consistentes disponibles. Hay una necesidad imperiosa de estudios de esta naturaleza. Son costosos porque con estos pacientes de bajo riesgo se necesita un grupo grande de personas a las que se les dé seguimiento por un periodo largo, las cuales van a mostrar una serie de complicaciones que documentarán la necesidad de un tratamiento más intensivo, como los medicamentos prehipertensores. Se han necesitado más de 20 años para tener suficientes datos de resultados clínicos que prueben el valor del tratamiento activo de la hipertensión leve (estadio 1), determinada con niveles entre 140/90 mmhg y 160/100 mmhg. El costo para documentar el valor del tratamiento activo de personas con niveles de presión arterial aún menores puede ser tan grande, que el punto relevante sustituto de la prevención de un incremento de la presión arterial por arriba de 140/90 mmhg tendría que ser aceptado como evidencia para el valor de dicho tratamiento. Pueden los pacientes considerados sanos anteriormente desarrollar un nivel de enfermedad? Existe una línea delgada entre, por un lado, el hecho de concienciar a los pacientes sobre su mayor 4

7 situación de riesgo con el objeto de lograr una motivación para modificar los hábitos de vida no saludables y, por el otro, provocar ansiedad innecesaria a los pacientes con bajo riesgo cardiovascular por adjudicarles la clasificación de prehipertensos. No obstante, la tendencia es concienciar al paciente, ya que se necesita una motivación adicional en vista de la actual epidemia del síndrome metabólico como consecuencia del aumento de peso y 10 de la inactividad física. No vacilemos en decirle a un fumador que deje de fumar, o a una persona que toma alcohol en exceso, que tome con moderación, incluso cuando aparentan gozar de buena salud. Debemos preocuparnos de los siguientes asuntos: insistir en la protección de los niños, evitando los ambientes tóxicos y estresantes que frecuentan tanto en la actualidad, y motivar a la población para que lleve un estilo de vida más sano. Al mismo tiempo, se debería identificar y tratar adecuadamente al paciente con prehipertensión. La clasificación debería aplicarse cuidadosamente y se debería aconsejar para ayudar al paciente a modificar sus hábitos no saludables y posi- 11 blemente el cambio de ciudad. El miedo no es una estrategia útil, por lo que la clasificación de prehipertenso no debería utilizarse como castigo o tortura, sino como una advertencia. Se predice que continuará la tendencia al tratamiento temprano para reducir el riesgo cardiovascular? Por supuesto. No podemos simplemente ver cómo los pacientes tienen ataques al corazón y accidente vascular cerebral cuando sabemos que el tratamiento oportuno puede prevenir las consecuencias de la progresión de los factores de riesgo. Quizás, la analogía del tabaco es la más apropiada. Actualmente sabemos que no existe un nivel de consumo de tabaco seguro y que incluso la exposición al humo del cigarro de otras personas puede tener efectos perjudiciales. Tenemos que hablar con cada persona sobre el problema del tabaco, porque la disminución del índice de su consumo sólo proviene de poblaciones que realmente hacen algo al respecto. Referencias Blibliográficas 1. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Creen LA, Izzo JL Jr, Jones DW, Materson BJ, Oparil S, Wright JT Jr, Roccella EJ. National Heart, Lung, and Blood Institute Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. Th e seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 Report. JAMA 2003; 289: Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Creen LA, Izzo JL Jr, Jones DW, Materson BJ, Oparil S, Wright JT Jr, Roccella EJ; National Heart, Lung, and Blood Institute Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. Hypertension 2003; 42: González Caamaño AF, Hipertensión Arterial, Sexta Ed. Ediciones Medicas Actualizadas. 2006; European Society of Hypertension - European Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. Guidelines Committee. / Hypertens 2003; 21: National Institute for Health and Clinical Excellence. Hypertension: Management of hypertension in adults in primary care, a partial update of NI CE clinical guideline 18; pp. 1-45, issued 28 June Available on the Internet at (accessed 4 July 2011) 6. Age-specifi c relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Prospective Studies Collaborative. Lancet 2002; 360: Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: A meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Prospective * Studies Collaboration. Lancet. 2008;360: Guidelines Committee European Society of Hy-pertension European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens. 2008;21: Múltiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. Mortality after 10 years for hypertensive participants in the Múltiple Risk Factor Intervention Trial. Circulation 2010; 82: González Caamaño AF. El Manejo Integral del Paciente Hipertenso. McGraw Hill González Caamaño AF. Factores de Riesgo Cardiometabolico. McGraw Hill en prensa 5

8 NÚMERO DE REGISTRO PÚBLICO DEL DERECHO DE AUTOR: Autor y editor Dr. Angel F. González Caamaño