Obesidad e Hipertensión arterial: Qué debe saber el pediatra?

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1 36 Congreso Argentino de Pediatría Mar del Plata, 24 al 27 de setiembre de Mesa redonda Consecuencias Graves de la Obesidad temprana Jueves 26 de setiembre /16:15hs Obesidad e Hipertensión arterial: Qué debe saber el pediatra? Dr. Ruscasso Javier Servicio de Nefrología Hospital de Niños Sor María Ludovica

2 Incremento de la prevalencia de obesidad

3

4

5 Similar incremento a nivel mundial Sobrepeso/obesidad 20-30% reportes de España, Italia y Grecia. Metaanálisis de India: Sobrepeso 12%/ obesidad 3%. En clases sociales altas 19%/6%. Similares resultados de estudios en Tailandia, China, Brasil y Sudáfrica. PrevMed Hyg 49:13 21 Nutr Hosp 27: J Pediatr Endocrinol Metab 24: Indian J Pediatr 79:

6 Mundialmente la prevalencia general de sobrepeso/obesidad en niños se incrementó 2,5% desde 1990 a Se estima que este año la prevalencia estimada es de 6,7%. A la actual tasa de crecimiento se espera que exceda el 9% en el 2020.

7 (Mal) adaptación en la hemodinámica renal en la obesidad Con IMC>30 se comienza a apreciar: Aumento de la tasa de filtrado glomerular y flujo plasmático renal. Vasodilatación de la arteriola aferente que lleva a un incremento en la diferencia de la presión hidráulica transcapilar, hiperperfusión e hiperfiltración renal. Incremento de la albuminuria. La obesidad magnifica el efecto de la hipertensión sobre la albuminuria. Susceptibilidad renal aumentada a la injuria.

8 Consecuencias de la Obesidad sobre el riñón Diabetes mellitus tipo II. Glomerulopatía relacionada a la obesidad. Factor de riesgo independiente para el desarrollo de enfermedad renal crónica. Incremento del riesgo de Insuficiencia renal crónica. Hipertensión relacionada a la obesidad.

9 Consecuencias de la Obesidad sobre el riñón Hipertensión arterial

10 Clasificación de presión sanguínea elevada en niños y adolescentes 17 años de edad (adaptado de NIH publication) Clasificación Valor de presión sanguínea Normal < Percentilo 90 Pre-hipertensión 90 y < 95 Percentilo o 120/80 en adolescentes Hipertensión > percentilo 95 Estadio I Estadio II Percentilo 95 a 99 más 5 mmhg Percentilo 99 más 5 mmhg

11 Hipertensión arterial 4-5% Prehipertensión 10%

12 Obesidad Epidémica Hipertensión arterial 4-5% Prehipertensión 10%

13 Hipertensión arterial es uno de los problemas de salud más frecuente.

14 El incremento de la obesidad modificó la distribución etiológica de la hipertensión en la niñez.

15 Frecuencia de Hipertensión arterial primaria en diferentes series pediátricas Flynn, Pediatr Nephrol (2013) 28:

16 La Hipertensión arterial primaria debe ser considerada el diagnóstico más probable en un niño hipertenso y que esto resulta más evidente por encima de los 6 años de edad.

17 Obesidad Epidémica Hipertensión arterial Primaria? Secundaria a Obesidad

18 Hipertensión arterial y obesidad Efecto del índice de masa corporal (IMC) La prevalencia de HTA se incrementa progresivamente con el incremento del IMC: - IMC < percentilo 75 2% - IMC > percentilo 95 11% * IMC 85 percentil se asocia con incremento del riesgo relativo de elevación persistente de la TA comparado con niños peso normal. * Sorof (2004)Pediatrics 113:

19 El riesgo de hipertensión arterial se incrementa 4 veces cuando el IMC supera el percentil 85.* *Hypertension 58:

20

21 Distribución del IMC entre niños con hipertensión arterial primaria Flynn, (2005)Pediatr Nephrol 20:

22 Sobrepeso y la obesidad durante la niñez > riesgo hipertensión arterial en la vida adulta

23 Hipertensión arterial y obesidad Mecanismos causales

24 OBESIDAD Adipositos < Adiponectina Inflamación Disfunción endotelial Efecto directo renal > Actividad mineralocorticoidea Sistema renina angiotensina aldosterona >Leptina Sistema nervioso simpático Retención de sodio y agua Vasoconstricción Dietas con alta ingesta calórica Insulino resistencia/ hiperinsulinemia HIPERTENSION ARTERIAL

25 OBESIDAD Adipositos < Adiponectina Inflamación Disfunción endotelial Efecto directo renal > Actividad mineralocorticoidea Sistema renina angiotensina aldosterona >Leptina Sistema nervioso simpático Retención de sodio y agua Vasoconstricción Dietas con alta ingesta calórica Insulino resistencia/ hiperinsulinemia HIPERTENSION ARTERIAL

26 OBESIDAD Adipositos < Adiponectina Inflamación Disfunción endotelial Efecto directo renal > Actividad mineralocorticoidea Sistema renina angiotensina aldosterona >Leptina Sistema nervioso simpático Retención de sodio y agua Vasoconstricción Dietas con alta ingesta calórica Insulino resistencia/ hiperinsulinemia HIPERTENSION ARTERIAL

27 OBESIDAD Adipositos < Adiponectina Inflamación Disfunción endotelial Efecto directo renal > Actividad mineralocorticoidea Sistema renina angiotensina aldosterona >Leptina Sistema nervioso simpático Retención de sodio y agua Vasoconstricción Dietas con alta ingesta calórica Insulino resistencia/ hiperinsulinemia HIPERTENSION ARTERIAL

28 OBESIDAD Adipositos < Adiponectina Inflamación Disfunción endotelial Efecto directo renal > Actividad mineralocorticoidea Sistema renina angiotensina aldosterona >Leptina Sistema nervioso simpático Retención de sodio y agua Vasoconstricción Dietas con alta ingesta calórica Insulino resistencia/ hiperinsulinemia HIPERTENSION ARTERIAL

29 OBESIDAD Adipositos < Adiponectina Inflamación Disfunción endotelial Efecto directo renal > Actividad mineralocorticoidea Sistema renina angiotensina aldosterona >Leptina Sistema nervioso simpático Retención de sodio y agua Vasoconstricción Dietas con alta ingesta calórica Insulino resistencia/ hiperinsulinemia HIPERTENSION ARTERIAL

30 OBESIDAD Adipositos < Adiponectina Inflamación Disfunción endotelial Efecto directo renal > Actividad mineralocorticoidea Sistema renina angiotensina aldosterona >Leptina Sistema nervioso simpático Retención de sodio y agua Vasoconstricción Dietas con alta ingesta calórica Insulino resistencia/ hiperinsulinemia HIPERTENSION ARTERIAL

31 OBESIDAD Adipositos < Adiponectina Inflamación Disfunción endotelial Efecto directo renal > Actividad mineralocorticoidea Sistema renina angiotensina aldosterona >Leptina Sistema nervioso simpático Retención de sodio y agua Vasoconstricción Dietas con alta ingesta calórica Insulino resistencia/ hiperinsulinemia HIPERTENSION ARTERIAL

32 Hipertensión arterial y obesidad Tratamiento no farmacológico

33 Tratamiento no farmacológico Cambios en el Estilo de Vida Reducción de peso Actividad física regular y restricción de las actividades sedentarias. Modificaciones dietéticas Participación familiar

34 La HTA en la obesidad es sal sensible, siendo reversible con un programa de descenso de peso y una ingesta baja de sal.

35 Hipertensión arterial y obesidad Tratamiento Farmacológico

36 Hipertensión arterial y Obesidad Consideraciones de la terapia farmacológica En adultos ACE inhibidores y bloqueantes de receptor de angiotensina incrementan la sensibilidad a la insulina. ACE inhibidores y bloqueantes de receptor de angiotensina disminuyen la albuminuria (renoprotección). Evitar uso de diuréticos y β Bloqueantes como drogas de primera línea dado que alteran el metabolismo de la glucosa.

37 Hipertensión arterial y Obesidad Consideraciones de la terapia farmacológica ACE inhibidores o Bloqueantes de receptor de Angiotensina pueden ser elegidos como terapia inicial.

38 Consideraciones especiales Se debería establecer de inicio el objetivo de TA a alcanzar (debajo del P90).

39 Esquema de tratamiento farmacológico escalonado Paso 1 Comenzar con la dosis mínima recomendada del fármaco escogido NO se logra adecuado control de la TA Paso 2 Incremento de la dosis hasta que el objetivo de TA sea logrado o la máxima dosis es alcanzada NO se logra adecuado control de la TA. Paso 3 Adicionar una segunda droga con mecanismo de acción distinto con incremento paulatino de la dosis NO se logra adecuado control de la TA Paso 4 Adicionar una tercera droga de diferente clase Consulta con especialista en Hipertensión en niños y adolescentes.

40 Periódicamente Evaluar daño de órgano blanco Efectos adversos Monitoreo de electrolitos Realizar consejo sobre otros factores de riesgo Reevaluación de medidas no farmacológicas

41 Algoritmos de tratamiento de acuerdo a Estadios de TA Registro de TA Normotenso Prehipertensión Estadio 1 Estadio 2

42 Algoritmos de tratamiento de acuerdo a estadios de TA Registro de TA Normotenso Prehipertensión Estadio 1 Estadio 2 Educación sobre estilo de vida saludable

43 Clasificación de presión sanguínea elevada en niños y adolescentes 17 años de edad (adaptado de NIH publication Clasificación Valor de presión sanguínea Normal < Percentilo 90 Pre-hipertensión Hipertensión Estadio I Estadio II 90 y < 95 Percentilo o 120/80 en adolescentes Percentilo 95 a 99 más 5 mmhg Percentilo 99 más 5 mmhg

44 Algoritmos de tratamiento de acuerdo a estadios de TA Registro de TA Normotenso Prehipertensión Estadio 1 Estadio 2 Educación sobre estilo de vida saludable

45 Algoritmos de tratamiento de acuerdo a estadios de TA Prehipertensión 90 < 95 o Cambios de estilo de vida 120/80 Normotensión Repetir TA en 6 meses 90% Considerar estudios diagnósticos y evaluación daño de órgano blanco IMC Normal Sobrepeso Monitorear cada 6 meses Reducir de Peso

46 Clasificación de presión sanguínea elevada en niños y adolescentes 17 años de edad (adaptado de NIH publication) Clasificación Valor de presión sanguínea Normal < Percentilo 90 Pre-hipertensión 90 y < 95 Percentilo Hipertensión Estadio I Estadio II o 120/80 en adolescentes Percentilo 95 a 99 más 5 mmhg Percentilo 99 más 5 mmhg

47 Algoritmos de tratamiento de acuerdo a estadios de TA Registro de TA Normotenso Prehipertensión Estadio 1 Estadio 2 Educación sobre estilo de vida saludable

48 Algoritmos de tratamiento de acuerdo a estadios de TA Estadio 1 Repetir TA en 3 visitas Estudios diagnósticos y evaluación lesión de órgano blanco 95 Hipertensión secundaria Terapia Farmacológica Específica Hipertensión Primaria Cambios en el estilo de vida 95 IMC Normal Terapia Farmacológica 95 Sobrepeso Reducción de peso

49 Clasificación de presión sanguínea elevada en niños y adolescentes 17 años de edad (adaptado de NIH publication) Clasificación Valor de presión sanguínea Normal < Percentilo 90 Pre-hipertensión Hipertensión Estadio I Estadio II 90 y < 95 Percentilo o 120/80 en adolescentes P95 a 99 más 5 mmhg Percentilo 99 más 5 mmhg

50 Algoritmos de tratamiento de acuerdo a estadios de TA Registro de TA Normotenso Prehipertensión Estadio 1 Estadio 2 Educación sobre estilo de vida saludable

51 Algoritmos de tratamiento de acuerdo a estadios de TA Estadio 2 Estudios diagnósticos y evaluación lesión de órgano blanco Hipertensión secundaria Hipertensión Primaria Terapia Farmacológica Específica Considerar derivación a centro terciario

52 Hipertensión arterial y Obesidad Tratamiento El umbral de inicio del tratamiento farmacológico en niños y adolescentes hipertensos con síndrome metabólico debería probablemente ser menor que en los pacientes hipertensos no obesos.

53 Muchas Gracias

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