Objetivos. Contenidos

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1 Clínica de la Hipertensión Arterial Dr. Alfredo O. Wassermann Jefe del Servicio de Clínica Médica y Comité de Hipertensión del Hospital Municipal de Vicente López Prof. Dr. Bernardo A. Houssay. Director Médico de FEPREVA, Fundación para el Estudio, la Prevención y el Tratamiento de la Enfermedad Vascular Aterosclerótica. Ex Coordinador del Grupo de Trabajo Hipertensión Arterial de la Sociedad Argentina de Nefrología. 60 Objetivos Confirmar la elevación de las cifras de presión arterial (PA) y determinar su nivel. Identificar causas conocidas de hipertensión arterial (HTA). Determinar la presencia de lesión de órgano blanco y cuantificar el grado de la lesión. Identificar otros riesgos cardiovasculares o condiciones concomitantes que puedan definir el pronóstico y orientar el tratamiento. Contenidos Evaluación del paciente hipertenso Historia Clínica Anamnesis Examen físico Análisis de laboratorio y otros procedimientos diagnósticos Causas identificables de hipertensión Estratificación del riesgo cardiovascular global Diagnóstico de hipertensión arterial Registro de la presión arterial Formas de registro de la presión arterial en el consultorio y el domicilio Equipos utilizados en el registro de la presión arterial Detección de causas identificables de hipertensión

2 Organización 61

3 Introducción La prevalencia de hipertensión arterial (HTA) se halla en continuo incremento y se espera que continúe en esta tendencia por las próximas décadas. La modificación de los hábitos de vida hacia conductas poco saludables está aumentando la incidencia en etapas precoces como la niñez, la adolescencia y los adultos jóvenes. Por otro lado el incremento de la longevidad produce un aumento del rango en el cual la HTA puede iniciar y mantenerse, siendo el primer diagnóstico de consulta en casi todos los ámbitos. La evaluación clínica del paciente con HTA tiene 4 objetivos principales: 1. Confirmar la elevación crónica de la cifras de presión arterial (PA), y determinar su nivel. 2. Identificar causas conocidas de HTA. 3. Determinar la presencia de lesión de órgano blanco y cuantificar el grado de la lesión. 4. Identificar otros riesgos cardiovasculares o condiciones concomitantes, configurando el riesgo cardiovascular global para definir el pronóstico y guiar el tratamiento. Los procedimientos diagnósticos incluyen: Anamnesis Determinaciones repetidas de la PA Examen físico Análisis de laboratorio y otros estudios complementarios para determinación de: - cardiovascular global - Lesión subclínica de órgano blanco - Causas identificables y eventualmente curables de HTA 62 Algunos de estos procedimientos formará parte del abordaje sistemático en todos los individuos con HTA; y otros están indicados solamente cuando la exploración básica o la evolución clínica del paciente lo requieran. La evaluación completa del paciente con HTA dependerá de los recursos disponibles en cada ámbito asistencial. Evaluación del paciente hipertenso Historia clínica Anamnesis El motivo de consulta no posee ninguna especificidad. La HTA es asintomática, y las referencias al síntoma más frecuentemente vinculado por los pacientes (y muchos profesionales), la cefalea occipital, no tiene ninguna relación científica demostrada, pudiendo corresponder más a un dolorimiento del músculo trapecio por sobrecarga tensional síquica. Otro motivo de consulta habitual es el hallazgo de cifras elevadas de PA durante un examen en salud, tal como los prelaborales o para obtener la licencia de conductor. Es necesario destacar que en estas situaciones la HTA se convierte en una condición discriminante, ya que un hipertenso tiene menor oportunidad de acceder a un puesto laboral. Duración de la HTA; por la carencia de síntomas específicos es conveniente preguntar cuándo tuvo el último registro normal además desde cuándo conoce su HTA. Características generales, efectividad y tolerancia en tratamientos previos. El interrogatorio y el examen clínico deben orientarse al estado actual y condiciones fisiopatológicas concomitantes cuyas características pueden influir en la probable elección del tratamiento. Historia presente o pasada de enfermedad vascular cerebral, cardíaca o periférica, insuficiencia cardíaca, enfermedad renal, diabetes, gota, dislipidemia, broncoespasmo, disfunción sexual, otras condiciones fisiopatológicas y las drogas utilizadas en su tratamiento. Síntomas y signos de causas de HTA secundaria. Hábitos de vida, incluyendo características de la dieta, ingesta de sal, alcohol y grasas, tabaquismo, actividad física. Ganancia reciente en el peso. Ingesta de drogas u otras sustancias hipertensoras, incluyendo pero no limitado a anticonceptivos, antiinflamatorios no esteroides, corticoesteroides, descongestivos, antimigrañosos, anfetaminas. Frecuen-

4 Actividades temente concurren pacientes que ingieren medicación en tratamientos para reducir peso que ha sido indicada como no anfetamínica pero que contienen drogas que actúan como tales o pacientes que usan descongestivos nasales o sistémicos habitualmente (Tabla 1). Ingesta de alcohol. La ingesta de alcohol superior a 20 g/día en la mujer y 30 g/día en el hombre ha sido vinculada a la predicción y presencia actual de HTA, influyendo además en la mala respuesta al tratamiento. Las calorías que aporta la ingesta de alcohol deben considerarse cuando se calculan las indicaciones nutricionales. Factores ambientales personales y sicosociales que pueden influir el curso y los resultados del tratamiento, incluyendo situación familiar, laboral y educacional. Historia familiar de HTA, diabetes, dislipidemia, enfermedad coronaria, cerebrovascular o renal. Resultan relevantes los antecedentes familiares de HTA si ha comenzado en los hombres antes de los 55 años y en las mujeres antes de los 65 años. TABLA 1 DROGAS QUE PUEDEN PRODUCIR HIPERTENSIÓN Antiinflamatorios no esteroides (AINE) incluidos inhibidores de la Cox 2 Corticoides Esteroides anabólicos Anfetaminas y derivados como mazindol, cocaína y otras drogas ilícitas Simpaticomiméticos: descongestivos nasales, anorexígenos Anticonceptivos orales Eritropoyetina, ciclosporina Antidepresivos, especialmente inhibidores de la monoaminooxidasa, fluoxetina y similares Productos de herboristería que pueden causar HTA (cáscara sagrada, licorice, regaliz, etc.) 1. La ingesta de alcohol por encima de los 20 g/día en la mujer y 30 g/día en el hombre produce: a) Aumento de la incidencia de HTA en personas expuestas b) Dificultad para alcanzar los objetivos terapéuticos en pacientes HTA tratados c) Incremento inapreciado del consumo calórico total d) Todas las anteriores En la anamnesis de la primera consulta y en las sucesivas consultas deben obtenerse datos acerca de las creencia individuales del paciente en relación a la HTA, ya que es la condición clínica más frecuente en la práctica médica. Esta elevada prevalencia origina que todos conocen a otras personas que tienen HTA, realizan tratamientos con diferentes niveles de éxito y han sufrido complicaciones, por cuanto muchas personas se sienten autorizadas a realizar comentarios aparentemente fundamentados en experiencias de vida con más soporte en la sabiduría popular que en el conocimiento médico-científico. Lamentablemente algunos profesionales incorporan estos conceptos y los han vertido en medios masivos de comunicación, provocando enormes perjuicios. Algunos de estos conceptos están recopilados junto a las explicaciones que nos parecieron más atinadas: Mi presión debe estar bien, porque me siento bien La hipertensión arterial en general no da síntomas, sobre todo las cifras no muy elevadas que sí producen daño crónico. Siempre controle su presión, aún sintiéndose bien. 63

5 Soy una persona tranquila, mi presión debe ser normal No existe relación entre tranquilidad e hipertensión arterial. Es cierto que el estrés va de la mano con presión arterial elevada, pero no por el estrés en sí mismo, sino porque la gente con estrés adopta hábitos de vida que sí aumentan la presión arterial. Tengo presión nerviosa Esto es falso. Contrólese varias veces la presión arterial cuando está tranquilo y comprobará que no es distinta a cuando está nervioso. Recuerde que la hipertensión arterial no puede explicarse por qué viene en la mayoría de los casos. Esta incertidumbre hace que la hipertensión arterial se achaque a los nervios. Soy muy joven para ser hipertenso Recuerde que hay formas raras de hipertensión por enfermedades renales o endocrinológicas que pueden empezar aún en la niñez. Si Ud. tiene hipertensos en su familia, no es raro que Ud. manifieste su hipertensión entre los 30 y los 40 años. Mi presión es normal para mi edad Es cierto que las cifras de presión arterial aumentan con la edad en la mayoría de la gente, pero esto no quiere decir que ese fenómeno sea normal. Al contrario, el riesgo disminuye cuando esos valores considerados normales son disminuidos. No tengo problemas, aunque la máxima está alta, la mínima está bien Ya está demostrado que aún con la máxima elevada y la mínima normal, también existen riesgos. Cuando tengo la presión alta me siento mejor Es cierto que los medicamentos que hacen bajar la presión pueden ocasionar síntomas variados. Pero recuerde que al persistir con el tratamiento la mayoría de esos síntomas desaparecen. 64 Como tomo los remedios todos los días, la presión debe estar normal Puede ser cierto, pero como la hipertensión no produce síntomas, Ud. nunca puede estar seguro de estar normotenso/a, aún cumpliendo puntillosamente con su medicación. Con el tratamiento mi presión bajó. Ahora estoy curado (no necesito tratamiento) Este es uno de los errores más peligrosos. El diagnóstico de hipertensión arterial significa en la mayoría de los casos que estará presente toda la vida y que la persona siempre necesitará cuidarse y tratarse con medicamentos. Me dijeron que tome el remedio de acuerdo a como me sienta No. Recuerde que la hipertensión arterial suele no producir síntomas. La ingesta de ajo y cebollas baja la presión No existe ningún reporte científico avalando este concepto. Los medicamentos son más peligrosos que la hipertensión El no usar medicamentos (no sólo para la hipertensión sino también para otros factores de riesgo asociados) es muy peligroso. El usarlos mal también puede ser peligroso, al bajar mucho la presión arterial. Por eso debe controlar su presión y consultar siempre con su médico. Mi vecino me recomendó un excelente remedio Es posible que haya remedios que no han sido estudiados metódicamente, pero es peligroso confiarse en que bajan la presión sin comprobar si esto es cierto.

6 Actividades 2. De acuerdo a la frecuencia con que se los mencionan sus pacientes, marque como muy, poco o nada frecuente cada uno de los siguientes conceptos extraídos de la sabiduría popular : Soy muy joven para ser hipertenso Mi presión es normal para mi edad No tengo problemas, aunque la máxima está alta, la mínima está bien Cuando tengo la presión alta me siento mejor Como tomo los remedios todos los días, la presión debe estar normal Con el tratamiento mi presión bajó. Ahora estoy curado (no necesito tratamiento) Me dijeron que tome el remedio de acuerdo a como me sienta La ingesta de ajo y cebollas baja la presión Los medicamentos son más peligrosos que la hipertensión Mi vecino me recomendó un excelente remedio Muy Poco Nada frecuente frecuente frecuente Examen físico Medidas antropométricas, peso y talla para el cálculo del índice de masa corporal y la medición de la cintura y eventualmente el índice cintura/cadera. Examen de miembros inferiores para búsqueda de edemas y lesión vascular. Examen cardiovascular, para la búsqueda de signos de aumento de tamaño o disfunción cardíaca, lesión arterial carotídea, renal, periférica o aórtica. Registro de la PA de acuerdo a la técnica que describiremos, constando de 2 o más lecturas separadas por 2 o más minutos en posición sentado, y luego de hallarse parado por al menos 2 minutos; verificar en el brazo contralateral, y considerar siempre el que fue mayor, que deberá ser el utilizado en las consultas sucesivas. Examen pulmonar buscando rales o broncoespasmo. Examen renal buscando aumento de tamaño, soplos en epigastrio, flancos o región lumbar. Edemas. Examen neurológico. Fondo de ojo, actualmente indicado en pacientes seleccionados. Análisis de laboratorio y otros procedimientos diagnósticos Exceptuando los pacientes que presenten niveles de PA mayor a 180/110 mmhg o lesión importante de órgano blanco, es deseable disponer un estudio bioquímico previo al inicio del tratamiento farmacológico, el cual debería constar de hemograma, glucosa, colesterol total y HDL-colesterol, triglicéridos, sodio, potasio, creatinina con estimación del filtrado glomerular y examen de orina. En determinados pacientes, de acuerdo con los datos de la historia clínica, puede adicionarse determinación de ácido úrico, calcio y cálculo o medición de LDL-colesterol, prueba oral de tolerancia a la glucosa, hemoglobina glicosilada, estudio de hormonas tiroideas, clearance de creatinina, microalbuminuria o proteinuria de 24 hs o la relación microalbuminuria/creatininuria o proteinuria/ creatininuria en muestra de orina aislada (primera micción del día) que tiene como ventaja evitar la molestia y los errores en la recolección de orina. Todos los pacientes deben tener un electrocardiograma, y opcionalmente en algunos se indicará un ecocardiograma para mejor estimación de la hipertrofia ventricular izquierda. 65

7 Algunos pacientes requerirán una prueba de esfuerzo, por ejemplo aquellos que realizarán actividad física superior a la habitual o realizan actualmente actividad de elevada intensidad o exigencia. Fórmulas para la estimación de la función renal Fórmula de Cockroft-Gault = (140-edad) x peso (kg) Cr p (mg/dl) x 72 El valor debe multiplicarse por 0,85 en las mujeres Fórmula MDRD-4 (simplificada) = FGe (ml/min/1,73m 2 ) = 186 x Crp x edad El valor debe multiplicarse por 0,742 en las mujeres y por 1,21 en etnia negra Los estudios que pueden solicitarse para detectar posibles lesiones subclínicas de órgano blanco son: Microalbuminuria: se asocia a un aumento de la incidencia de enfermedad cardiovascular no sólo en la diabetes sino también en los individuos no diabéticos. Además, se ha documentado un aumento del riesgo con concentraciones de proteínas en orina inferiores a las definidas como microalbuminuria por cuanto el nivel de 30 mg/día podría ser modificado en poco tiempo. Aún niveles inferiores deberían resultar llamativos si son progresivos o persisten con un tratamiento adecuado. Actualmente se recomienda solicitar la detección de microalbuminuria a todos los pacientes hipertensos con proteinuria negativa, en especial cuando ya se han implementado los tratamientos adecuados, para evaluar el riesgo residual (Tabla 2). 66 TABLA 2 CUANTIFICACIÓN DE LA MICROALBUMINURIA Orina Orina Índice de 24 hs minutada albúmina/creatinina en orina aislada mg/24 hs µg/min mg/g * Normal < 30 < 20 < 30 H < 25 - M < 35 Microalbuminuria H M Macroalbuminuria * 1 mg/g = 1 µg/mg = mg/mmol Algunos autores diferencian por género los rangos de referencia para el índice albuminuria/ creatininuria Electrocardiograma y ecocardiograma: el electrocardiograma se realizará rutinariamente para detectar posibles signos de hipertrofia ventricular izquierda, patrones de sobrecarga, isquemia y arritmias. El ecocardiograma provee detección más sensible de hipertrofia ventricular izquierda. Los patrones geométricos pueden definirse ecocardiográficamente, y la hipertrofia concéntrica es la que comporta peor pronóstico. La función diastólica puede evaluarse mediante Doppler transmitral. El ecocardiograma es una evaluación de gran ayuda cuando se intenta diferenciar la agresión en órganos blanco en hipertensos lábiles. La hipertrofia ventricular izquierda es a la vez un parámetro de lesión de órgano blanco y un predictor de mal pronóstico, así como el del grosor de íntima-media de la carótida junto con la evidencia de que su prevalencia en individuos hipertensos ordinarios es muy superior a la observada cuando solamente se realizan las exploraciones sistemáticas habituales. Sin las exploraciones ecográficas para identificar

8 la hipertrofia ventricular izquierda y el engrosamiento o las placas vasculares, hasta un 50% de los pacientes hipertensos pueden clasificarse erróneamente como de riesgo bajo o moderado, mientras que la presencia de una lesión cardiaca o vascular los clasifica en un grupo de riesgo superior. Sugerimos realizar ecocardiograma doppler en los pacientes jóvenes para detección precoz de lesión de órgano blanco. Exploración ecográfica de las arterias carótidas: se recomienda cuando se considera útil la detección de la hipertrofia vascular o de una aterosclerosis asintomática. La rigidez de las grandes arterias (que da lugar a una HTA sistólica aislada en el anciano) puede medirse con la velocidad de la onda de pulso; el signo de Osler, consistente en la palpación de la arteria radial cuando se ha ocluido el flujo insuflando la cámara, ayuda a detectar rigidez arterial y diagnosticar seudohipertensión. Un valor menor a 0,9 del índice de PA tobillo-brazo indica una enfermedad arterial periférica avanzada. En análisis retrospectivos de ensayos prospectivos se ha demostrado que las reducciones de la proteinuria y de la hipertrofia ventricular izquierda inducidas por el tratamiento se acompañan de una reducción de la incidencia de episodios cardiovasculares, indicando que es aconsejable la medición de la lesión de órganos no sólo para cuantificar el riesgo cardiovascular total inicialmente, sino también para el seguimiento de la protección aportada por el tratamiento. Las Guías SEHA 2007 presentan un cuadro comparativo de los estudios complementarios, al cual hemos agregado la última columna como suma algebraica de las 3 anteriores para evidenciar la relación costo-eficiencia, que podría variar de acuerdo al lugar de la práctica (Tabla 3): TABLA 3 DISPONIBILIDAD, VALOR PRONÓSTICO, COSTO Y COSTO/BENEFICIO DE ALGUNOS MARCADORES DE LA LESIÓN DE ÓRGANOS (PUNTUACIÓN DE 0 A 4 CRUCES) 67 Causas identificables de Hipertensión Arterial Algunos procedimientos diagnósticos pueden realizarse mente cuando se sospechan causas identificables de HTA, potencialmente curables, especialmente en: Pacientes cuyo comienzo de la HTA se produjo previo a los 35 o posterior a los 55 años, sin historia familiar de HTA, con HTA severa o hallazgos de laboratorio que sugieran la necesidad de otros estudios. Comienzo brusco de HTA. Pacientes con cambio brusco en el comportamiento de la HTA, agravamiento o disminución de la respuesta a un esquema previamente eficaz. Hipertensión refractaria o resistente, cuando la PA continúa elevada a pesar de la modificación de los hábitos de vida y la administración de al menos 3 fármacos, uno de los cuales debe ser un diurético, a dosis suficientes.

9 Pacientes con insuficiencia cardíaca aguda, cuyo ecocardiograma no muestra lesiones severas de la función ventricular. HTA con cifras mayores a 180/110 mmhg. Estratificación del riesgo cardiovascular global La HTA es sólo uno de los componentes de la estratificación del riesgo cardiovascular, en la cual intervienen además la lesión de órgano blanco y la eventual presencia de otros factores de riesgo modificables como tabaquismo, dislipemia y diabetes, y no modificables como herencia, género y edad, y la presencia de condiciones clínicas asociadas. En la estratificación del riesgo cardiovascular global deben considerarse los siguientes factores: Hipertensión Tabaquismo Obesidad (IMC > 30 kg/m 2 ) Vida sedentaria Dislipemia Diabetes Microalbuminuria Clearance medido o estimado: <60 ml/min Edad (varones > 55 años, mujeres > 65 años) Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura, en varones menores a 55 años o mujeres menores a 65 años La integración de los elementos considerados para estratificar el riesgo en la atención de un paciente hipertenso, de acuerdo a la Guía de la SEHA 2007, se muestran en la tabla TABLA 4 ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR GLOBAL Otros factores de riesgo, Lesión de órgano blanco o Enfermedad Normal PAS o PAD Normal-Alta PAS o PAD Presión arterial (mm Hg) HTA Grado 1 PAS o PAD HTA Grado 2 PAS o PAD HTA Grado 3 PAS = 180 o PAD = 110 Sin otros factores de riesgo promedio promedio bajo moderado elevado 1-2 factores de riesgo bajo bajo moderado moderado muy elevado 3 o más factores de riesgo, M, LOB o diabetes moderado elevado elevado elevado muy elevado Enfermedad cardiovascular o renal establecida muy elevado muy elevado muy elevado muy elevado muy elevado LOB: Lesión de órgano blanco subclínica; HTA: hipertensión arterial; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; RA: riesgo agregado; SM: Síndrome metabólico El riesgo bajo, moderado, alto y muy alto hace referencia al riesgo a 10 años de un episodio cardiovascular mortal o no mortal. Con la expectativa de vida actual, que permite a un paciente con diagnóstico reciente de HTA convivir con esta condición por varias décadas, la consideración del riesgo a 10 años resulta exigua y deberíamos disponer referencias para calcular el riesgo a más de 30 años.

10 En esta tabla: bajo significa riesgo para evento cardiovascular menor al 5% a 10 años moderado significa riesgo para evento cardiovascular entre el 5% y el 20% a 10 años elevado significa riesgo para evento cardiovascular entre el 20% y el 40% a 10 años moderado significa riesgo para evento cardiovascular mayor al 40% a 10 años Los factores de riesgo a menudo se estudian en forma independiente, tal vez por motivos pedagógicos; sin embargo el estudio del Corazón de San Antonio demostró que el 85% de los hipertensos tenían factores de riesgo asociados, y el estudio de Framingham demostró que la asociación de factores de riesgo tiene efectos aditivos o potenciadores del riesgo cardiovascular. Los elementos para la estratificación del riesgo se obtienen en la confección de la historia clínica y en los estudios complementarios iniciales. Una vez obtenidos los componentes se determina el nivel de riesgo. Las tablas de estratificación del riesgo son de gran utilidad para que el paciente tangibilice y comprenda cómo la adición de factores de riesgo incrementa su posibilidad para padecer un evento o deterioro progresivo de los órganos blanco. Las encuestas refieren que los médicos no utilizan habitualmente las tablas de estratificación de riesgo. Sin embargo, cuando el tratamiento no alivia síntomas, sino que la disminución de un determinado riesgo constituye el único elemento cuantificable para medir el resultado parcial del curso del tratamiento, resulta difícil para el paciente, y para el médico, reconocer los beneficios alcanzados. La estratificación periódica del riesgo permite visualizar los resultados del tratamiento en función de la variación del riesgo, considerando las diversas variables implicadas. Enumeramos aquí algunas de las posibilidades: ATP III: Framingham: American Heart Association: identifier= El artículo de Wilson et al. (Framingham) contiene tablas que permiten calcular el riesgo en el consultorio, puede descargarse de 18/1837 PROCAM: SCORE: BB7A312636D7/0/ POSTERHLFinal.pdf American Diabetes Association: El sitio permite descargar una calculadora muy sencilla de utilizar y vistosa para mostrar al paciente si se posee una computadora (ordenador) en el consultorio. Algunos de estos sitios, como el de la Asociación Americana del Corazón (American Heart Association), son muy ilustrativos y su recorrido es una práctica recomendable. Se recomienda que cuando se calcule el riesgo a 10 años para personas menores de 60 años, el mismo sea extrapolado a esta edad (obteniéndose un riesgo mayor), ya que la expectativa de vida actual supera ampliamente esta presunción. El sitio de la Asociación Americana de Diabetes (American Diabetes Association) ha inaugurado los cálculos de riesgo más prolongados, estimando el riesgo para diabetes, eventos cardíacos, accidente cerebrovascular, fallo renal, oftalmopatía y vasculopatía periférica (pie) a 30 años, con gráficos individuales para cada complicación que muestran cómo se incrementa el riesgo con el tiempo. Los datos solicitados en este sitio son numerosos, pero es interesante el ejercicio de completar el perfil para entrenarse en la consideración de la interrelación de los factores de riesgo, ya que el conjunto de preguntas entrena para las premisas que deberíamos considerar para evaluar a todos los pacientes. La creatininemia está siendo reconocida como un factor de riesgo independiente. El único sitio hallado que incluye la creatininemia como parámetro es: El artículo de Pocock y col. que dio origen al cálculo provisto en esa página ha sido poco citado en la literatura. 69

11 La predicción del riesgo en función de cualquiera de estos recursos es una estimación de las posibilidades epidemiológicas para la presentación de un evento. La conducta del médico es el factor que permitirá al paciente comprender el significado de frases como: Usted tiene un elevado riesgo de tener un infarto dentro los próximos 10 años si se mantienen estas condiciones. La predicción individual es mucho menos precisa. De todas maneras insistimos en que el manejo de estos recursos permiten que el paciente comprenda la necesidad de cumplir un tratamiento para condiciones asintomáticas, pero potencialmente invalidantes y mortales. 70 Para finalizar, podemos establecer que los pacientes que deben ser clasificados como con riesgo elevado o muy elevado y requerirán conductas más agresivas son: Presión sistólica > 180 mmhg o presión diastólica > 110 mmhg Presión sistólica > 160 mmhg con presión diastólica baja (< 70 mmhg) Diabetes Síndrome metabólico o 3 factores de riesgo cardiovascular Una o varias de las siguientes lesiones subclínicas de órganos: - Hipertrofia ventricular izquierda electrocardiográfica (en especial con sobrecarga) o ecocardiográfica (en especial concéntrica) - Signos ecográficos de engrosamiento de la pared o presencia de una placa en la arteria carótida - Aumento de la rigidez arterial - Aumento moderado de la creatinina sérica - Reducción de la filtración glomerular o el aclaramiento de creatinina estimados - Microalbuminuria o proteinuria Enfermedad cardiovascular o renal establecida El diagnóstico de hipertensión arterial Las variaciones espontáneas de la PA son amplias tanto durante el día como entre distintos días, y aún con las estaciones anuales. Por lo tanto deben realizarse varias determinaciones obtenidas en momentos diferentes durante cierto tiempo siempre que sea posible. Si la PA está sólo ligeramente elevada, se deben obtener determinaciones repetidas durante varias semanas o meses, para definir el perfil en cada paciente. Cuando realizamos el diagnóstico de HTA, éste permanecerá ligado al paciente a lo largo del resto de su vida. Cuando el paciente presenta elevación mayor de la PA, signos de lesión de órgano blanco relacionada con la HTA o un perfil de riesgo cardiovascular alto o muy alto, se deben efectuar determinaciones repetidas en períodos más cortos (de semanas o días). El diagnóstico de HTA debe basarse en al menos 2 determinaciones de la PA por visita y en al menos 2-3 visitas, aunque en casos con presiones muy elevadas el diagnóstico puede basarse en determinaciones efectuadas en una sola visita, por ejemplo con presión sistólica (PAS) > 180 mmhg o diastólica (PAD) > 110 mmhg. La PA pueden determinarla el médico o la enfermera en el consultorio y el paciente o un familiar en el domicilio. Adicionalmente pueden efectuarse un monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA) o un monitoreo domiciliario de la presión arterial (MDPA) también denominado automonitoreo de la presión arterial (AMPA). El registro se realiza en función de mediciones indirectas de la PA, utilizando instrumentos que reconocen distintos orígenes y modalidad de funcionamiento. La medición debería realizarse con metodología estandarizada, usando equipos que reúnan los criterios de certificación técnica. Hemos evaluado la reproducibilidad del método tal como se aplica en la práctica cotidiana, comparando los registros obtenidos por 2 o más observadores (tanto médicos como personal de enfermería) que realizan la medición en forma simultánea utilizando estetoscopios de entrenamiento (2 observadores auscultan simultáneamente). Las diferencias apreciadas resultaron de tal magnitud que muy frecuentemente impedían clasificar a un paciente en una misma categoría. Varios estudios han determinado que una serie de preguntas acerca de la técnica obtienen respuestas correctas sólo en el 50% de los encuestados. Los errores se multiplican cuando cada observador utiliza su propio equipo, ya que frecuentemente no se hallan adecuadamente calibrados. La eficiencia del método aumenta al 90% después de un curso de entrenamiento. La utilización de equipos electrónicos semiautomáticos adecuadamente calibrados permite tener mayor seguridad acerca de la validez de los registros.

12 Para realizar el diagnóstico de HTA se requiere que el paciente presente cifras elevadas en el menos 2 consultas separadas por al menos 1 semana. Cuando las cifras son superiores a 180/ 110 mm Hg se asume que puede realizarse el diagnóstico con una sola medición. Normalización del procedimiento de registro de la Presión Arterial 1. El procedimiento será explicado, y se solicitará que la persona no hable durante el mismo. Al finalizar todos los registros se le informarán los resultados. 2. El paciente se hallará sentado, con el dorso apoyado. El brazo estará desnudo sin prendas que ajusten por encima del lugar donde se colocará el manguito, apoyado a la altura del corazón (sobre una mesa si está sentado, apoyado en algún elemento rígido si está parado). Ambas piernas sobre el piso, no cruzadas. No deberá registrarse consumo de alimentos, café o cigarrillos durante los 30 minutos previos (Figura 1). FIGURA 1 REPRESENTACIÓN GRÁFICA DEL PROCEDIMIENTO PARA EL REGISTRO DE LA PRESIÓN ARTERIAL En circunstancias especiales se medirá la PA acostado o de pie. 4. Las mediciones iniciarán transcurridos 5 minutos de reposo. 5. Deberá utilizarse un manguito de tamaño adecuado. La cámara inflable cubrirá al menos el 80% de la circunferencia del brazo, y el 75% de la distancia entre el olécranon cubital y el acromion escapular (distancia entre codo y hombro). Muchos adultos requerirán un manguito con medidas superiores a las de uso habitual. 6. Debe utilizarse un equipo aneroide recientemente calibrado (menos de 6 meses) o un equipo electrónico validado. La escala de medición se hallará a la altura de los ojos del observador. 7. Palpe la arteria humeral y coloque la mitad de la cámara sobre ella. Envuelva el brazo con el manguito prolijamente, de manera que el nivel inferior quede 2-3 cm por encima del pliegue del codo. 8. La presión sistólica (máxima) se determina en primer lugar por palpación, cuando al inflar la cámara desaparece el latido arterial por debajo del manguito. Libere el aire hasta Coloque el estetoscopio sobre la arteria humeral por debajo del manguito, pero no use el manguito para sostenerlo. Es preferible utilizar la campana por la tonalidad de los ruidos.

13 10. Se registrarán la presión sistólica o máxima (PAS) y la presión diastólica o mínima (PAD) por método ausculatatorio. Infle la cámara 30 mmhg por encima del nivel determinado en el paso anterior. Libere el aire a una velocidad de 2 mmhg por cada latido. 11. El primer sonido de 2 latidos regulares (fase 1) define la PAS. Algunas personas (sobre todo hipertensas) presentan un intervalo sin ruidos entre la PAS y la PAD, que se denomina gap auscultatorio. Observe el nivel exacto en la escala (de 2 en 2 mmhg), y no redondee a 0 o La desaparición de sonidos (fase 5) define la PAD, no tomar la amortiguación de los ruidos (fase 4) como la PAD. Continúe desinflando lentamente hasta 10 mmhg por debajo de la desaparición de los ruidos para asegurarse el nivel. Algunas personas presentan ruidos hasta el 0 o muy cerca. En estos casos anote la amortiguación de los ruidos y la desaparición de los mismos. Ej.: 176/84/0 13. Se promediarán dos o más lecturas separadas por 2 minutos, y 3 si se indicó al paciente que cambie de posición. Si las primeras 2 lecturas difieren por más de 5 mmhg, se obtendrán y promediarán lecturas es. 72 Errores frecuentes en el registro de la presión arterial Manguito inadecuado (tamaño incorrecto, manguitos menores a los requeridos informan cifras superiores a las reales y viceversa) (Tabla 5). Manguito colocado incorrectamente. Cabezal del estetoscopio sostenido por el manguito, utilización del estetoscopio con membrana. Deflación muy rápida. Reinflado para confirmar el valor de la lectura, sin desinflar hasta el cero previamente. No dejar intervalo entre mediciones. Requerimiento mínimo 1 2 minutos entre determinaciones y mayor, 2 3 minutos, si el paciente ha cambiado de posición. Lectura por aproximación (redondeo en cero o en cinco). Realizar una sola medición, especialmente en pacientes con arritmias como la fibrilación auricular. En caso de realizar varias, considerar sólo las más bajas. Considerar como PA diastólica la fase V de Korotkoff (amortiguación del ruido). Cuando la desaparición de los sonidos se produzca en cifras cercanas a 0, anotar por ejemplo: 168/68/0, remarcando específicamente las fases IV y V. TABLA 3 TAMAÑO ADECUADO DE LOS MANGUITOS DE ACUERDO AL CONTORNO BRAQUIAL Tamaño Altura Longitud Contorno del brazo del manguito de la Cámara (cm) de la Cámara (cm) en el punto medio (cm) Usual < 33 Grande Muslo > 41 El registro de la PA con equipos electrónico semiautomáticos validados y adecuadamente calibrados resulta más confiable que las mediciones en las cuales no se respeta la técnica correcta. Una vez obtenidas todas las mediciones que fueron consideradas necesarias, se informará al paciente el significado de los registros obtenidos, la necesidad de controles periódicos, y las eventuales implicancias como factor de riesgo de acuerdo a la clasificación elegida de los niveles de PA. Existen dos clasificaciones de utilización corriente, la elaborada por el JNC 7 y la de la Guía de la Sociedad Europea de la Hipertensión Arterial (SEHA); la Sociedad Argentina de Cardiología publicó un Consenso que agregamos a las clasificaciones, con pequeñas variaciones con respecto a la europea (Tabla 6).

14 JNC VII 2003 TABLA 6 COMPARACIÓN DE LAS CLASIFICACIONES VIGENTES DE LOS NIVELES DE LA PRESIÓN ARTERIAL ESH-ESC 2007 ESH-ESC 2003 JNC VI 1997 Concenso Sociedad Arg. Cardiología 07 Categoría Sistólica (mmhg) Diastólica (mmhg) Categoría Categoría Normal < 120 y < 80 Óptima Óptima Prehipertensión o o Normal Normal-Alta Normal Limítrofe Hipertensión Estadio o Hipertensión Grado/Estadio 1 Hipertensión Grado/Estadio 1 Estadio > 180 o o > 110 Grado/Estadio 2 Grado/Estadio 3 Grado/Estadio 2 Grado/Estadio > 140 y < 90 Hipertensión Sistólica Hipertensión Sistólica Iniciando por el nivel inferior se aprecia claramente que no es lo mismo definirlo como normal o como óptimo. Más aún la SEHA reserva la clasificación de normal para el nivel siguiente. El médico asistencial podría preguntarse cómo es que los expertos no pueden acordar cuál es el nivel de normalidad? Ambas guías basan el nivel de corte inicial en los mismos estudios que determinan un incremento continuo del riesgo a partir niveles de mmhg de sistólica y mmhg de diastólica. Si cualquier valor de PA por encima de estas cifras implica un exceso de riesgo, pareciera adecuado denominar normal al valor sin riesgo. El siguiente nivel representa una confusión aún mayor. El JNC 7 unificó en un mismo nivel dos escalones de la clasificación anterior, pero la SEHA mantiene la división y la denominación de cada uno de estos niveles. La denominación adoptada fue Prehipertensión, basado en el estudio de Framingham, el cual había demostrado que las cifras de PA eran progresivas, tanto más cuanto más elevadas fueran en la observación inicial, y que las personas en este nivel tenían mayor posibilidad de alcanzar niveles tensionales de riesgo. Tal como sucede con otras precondiciones (como por ejemplo prediabetes) se despertó un gran debate. Si bien es cierto que las precondiciones se denominan así por implicar mayor probabilidad de presentar la condición y un incremento del riesgo, ni los médicos asistenciales, y aún menos los pacientes, interpretan homogéneamente el concepto. Observando la dificultad de la relación asistencial para adoptar claras actitudes terapéuticas en rangos mayores de PA, se comprende la dificultad de integrar este concepto con vistas a obtener logros en la práctica con el paciente individual. En cambio esta denominación tiene una clara interpretación epidemiológica, ya que considerando la creciente proporción de la población joven en este rango de PA y su progresividad, se puede prever la enorme magnitud del problema en tiempos no muy alejados. El Consenso de la Sociedad Argentina de Cardiología acepta el escalón Normal como tal, y al siguiente lo denomina HTA Limítrofe, adoptando una posición intermedia. En este mismo nivel podemos apreciar las consideraciones de la SEHA, que ha decidido y justificado su decisión de mantener las denominaciones de normal ( /80-84 mmhg) y normal-alta ( /85-89 mmhg). Podríamos preguntarnos por qué lo óptimo no es lo normal, pero mayor dificultad implica comprender, y por lo tanto explicar al paciente, qué significa normal-alto. La SEHA fundamenta mantener la diferencia entre los niveles, ya que los que se hallan en el rango más elevado tienen mayor probabilidad de progresar 73

15 al nivel de HTA que aquellos en el rango inferior. Esta entidad refiere que el término prehipertensión podría generar ansiedad injustificada en el paciente, sin embargo no se han realizado encuestas para evaluar si la denominación prehipertensión es más ansiógena o menos confusa que normal-alto. Una diferencia que podría pasar inadvertida es la clasificación del JNC 7 en estadios y de la SEHA en grados. La nueva versión 2007 de la SEHA no se extiende en explicarlo, aunque sí había una referencia en la versión anterior, diciendo que no se había demostrado progresión entre los niveles. Esta afirmación carecía de fundamento ya en el 2003, habiéndose demostrado con anterioridad la progresividad de las cifras de PA en pacientes que no siguen tratamiento. La idea de progresividad adecuadamente informada por el médico y comprendida por el paciente podría convertirse en una fuerte motivación para la adhesión al tratamiento. El JNC 7 establece el nivel superior en sistólica > 160 mmhg o diastólica > 100 mmhg, en tanto que la SEHA continúa manteniendo un nivel. El JNC 7 justifica la decisión de unificar los estadios 2 y 3 en que el riesgo era lo suficientemente elevado y en que no existían indicaciones lo suficientemente diferenciadas, ya que el objetivo en todos los casos era alcanzar niveles de PA de igual magnitud. No es relevante referir al paciente el estadio o grado de HTA, en tanto se comunique la magnitud del riesgo derivado de las cifras de PA registradas. La SEHA continúa incluyendo en la clasificación la denominación de HTA sistólica aislada, en tanto el JNC 7 consideró que no debía formar parte de la clasificación aunque si toma este diagnóstico en el texto. Pareciera que la comprensión del concepto que el riesgo de la HTA se relaciona con el valor que se ubique en la categoría superior, sea la sistólica o la diastólica, sería suficiente; concepto coincidente en ambas guías. 74 La SEHA 2007 concluye este apartado refiriendo que sería apropiado utilizar una clasificación sin el término hipertensión, ya que el umbral de riesgo es flexible de acuerdo con las condiciones generales de cada paciente, pero que sin embargo es mantenido por razones prácticas. Este concepto es coincidente con la necesidad de evaluar el riesgo cardiovascular global, pero también es relevante insistir en la utilidad de las clasificaciones, en su necesidad para la práctica asistencial cotidiana y mantener el término HTA parece ajustado a ese propósito. Actividades 3. Clasifique a los siguientes valores de presión arterial de acuerdo a las clasificaciones del texto Sistólica (mmhg) Diastólica (mmhg) JNC 7 SEHA Consenso SAC Otras formas de registro de la presión arterial Presurometría - Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial (MAPA) La posibilidad de realizar presurometrías es actualmente mayor que hace algunos años, ya que se dispone de equipos validados cuyo costo se ha reducido ostensiblemente. Existe evidencia indicando que la presión ambulatoria se correlaciona con el pronóstico más fuerte-

16 mente que la PA medida en consultorio. Algunas publicaciones sugieren que en pacientes cuya única anormalidad es la presión clínica elevada, el MAPA podría identificar un grupo con bajo riesgo de morbilidad. Las situaciones donde el MAPA podría resultar de utilidad son: Detección de HTA de guardapolvo blanco. HTA de consultorio en pacientes con bajo riesgo cardiovascular. HTA episódica. Síntomas que sugieran episodios hipotensivos en pacientes que en consultorio parecen adecuadamente controlados. Confirmación de HTA refractaria al tratamiento. Evaluación del ritmo nictameral, especialmente en diabetes. Evaluación conjunta de la frecuencia cardíaca. Cómo obtener y leer un MAPA 1. Habitualmente los equipos se programan para realizar una medición cada 15 minutos durante el período de actividad (por ejemplo 7 a 23 hs) y cada 30 minutos durante el período de reposo (por ejemplo 23 a 7 hs). Se definen de esta manera 3 conjuntos de determinaciones: diario, diurno y nocturno. Situaciones laborales especiales (trabajo nocturno) requieren el ajuste de los horarios previamente enunciados, así como hábitos individuales (siesta). 2. En estas condiciones un MAPA debería incluir 80 mediciones, requiriéndose que al menos un 80% de mediciones resulten válidas si se desea realizar estudios comparativos. 3. En la evaluación de un MAPA deben considerarse 3 elementos: a. Promedios: los valores aceptados como límite normal para el período diurno, el cual presenta la mejor correlación pronóstica, han sido fijados en 135/85 mmhg, y para el período nocturno 120/75 mmhg. Se recomienda ajustar los promedios a la actividad del paciente, como por ejemplo excluir del promedio diurno los registros obtenidos durante la siesta. El límite para el promedio de los registros diarios se considera en 130/80 mmhg. b. Variabilidad: el desvío estándar de cada promedio se considera representativo de la variabilidad de la PA, habitualmente es ± 10% con respecto al promedio. En personas con incremento de la rigidez arterial (ancianos, enfermedad vascular severa) se ha observado mayor variabilidad. Las alteraciones en la variabilidad en los pacientes con diabetes expresan alteraciones autonómicas que se asocian a incremento del riesgo cardiovascular y renal: i. Aumento del desvío estándar diario, diurno o nocturno ii. Hipotensión postprandial iii. Escasa variación de la frecuencia cardíaca, especialmente nocturna iv. El incremento de la PA al despertar v. Incremento de la PA durante la mañana c. Ritmo nictameral: habitualmente la PA desciende entre un 10 y un 20% en el período nocturno, respondiendo al ritmo nictameral (circadiano) de la PA, a estos individuos se los denomina dipper. Los pacientes que presentan una reducción nictameral de la PA menor a 10/5 mmhg o inferior al 10% se clasifican como non-dippers. Dado que esta caída responde al descanso, una causa de error en la observación se presenta cuando el paciente no duerme por efectos del estudio u otra causa de insomnio. En contrario, se define como hiper-dippers o dippers-extremos a los pacientes que muestran reducciones nocturnas superiores al 20%. La alteración del ritmo nictameral es uno de los hallazgos más característicos del MAPA. En este grupo de pacientes se han observado las siguientes relaciones: i. Predice un peor pronóstico cardiovascular. ii. Casi todos los estudios demuestran que los non-dippers presentan mayor frecuencia de accidentes cerebrovasculares; además, una caída mayor al 20% ( hiper dippers ) podría relacionarse con isquemia cerebral más pronunciada. iii. Se informa mayor microalbuminuria en los non-dippers, la cual se correlaciona con la PAS y PAD nocturna. 75

17 iv. La pérdida del ritmo circadiano se observa en la insuficiencia renal y en la diabetes. v. La pérdida del ritmo circadiano es un factor precoz de mal pronóstico en pacientes con diabetes, por lo que se considera un auxiliar diagnóstico en la evaluación de diabetes tipo 1 y 2, tanto inicial como en el seguimiento y en la adaptación al tratamiento. d. Carga de presión: denominándose así a la tasa de registros que exceden los límites prefijados, aceptándose como normal que hasta un 30% de las mediciones superen estos valores. No todos los estudios han observado que el incremento de la carga de presión tenga valor predictivo, por cuanto no constituye un parámetro uniformemente aceptado en la actualidad. 4. La HTA de guardapolvo blanco se manifiesta como una elevación transitoria de la PA durante la visita médica, con MAPA normal. La frecuencia y pronóstico de esta condición se ha interpretado de manera disímil, resultando más frecuente en las personas añosas. El valor predictivo de la HTA de guardapolvo blanco en personas sin lesión de órgano blanco es muy reducido, y no obtienen beneficio con el tratamiento antihipertensivo. Un importante beneficio del MAPA es la caracterización de la duración del efecto farmacológico de las drogas antihipertensivas, donde se destaca la relación valle-pico. Se define como pico a la mayor reducción de la PA, y como valle los valores de las mediciones cercanas a la siguiente dosis. La Administración de Drogas y Alimentos de EE.UU. (FDA por sus siglas en inglés) considera que una respuesta es satisfactoria para la administración cada 24 hs. de una droga antihipertensiva, cuando la relación valle/pico es igual o mayor al 50%. La aplicación de este concepto llevó a reconsiderar la administración de varias drogas que se suponían efectivas para un lapso de 24 hs como el enalapril. De todas maneras existen variaciones individuales muy marcadas. 76 Monitoreo domiciliario de la Presión Arterial Automonitoreo de la Presión Arterial La medición de la PA en el consultorio médico brinda información valiosa aunque necesariamente incompleta ya que no permite conocer las cifras en diferentes situaciones cotidianas. El MAPA requiere la colocación de un monitor durante 24 hs y, si bien los equipos son actualmente más accesibles, la duración del estudio es un factor limitante. El conocimiento más difundido de la HTA como factor de riesgo proviene de estudios que han registrado las cifras de PA en el consultorio. Sin embargo, la predicción del daño de órgano blanco es frecuentemente mayor cuando se consideran las cifras en las condiciones habituales del paciente. Una alternativa es la realización del Automonitoreo de la Presión Arterial (AMPA), también denominado Monitoreo Domiciliario de la Presión Arterial (MDPA). Es conveniente entrenar al paciente a realizar las mediciones de la PA con técnica adecuada utilizando equipos electrónicos validados y calibrados. El automonitoreo presenta mejor correlación con la lesión de órgano blanco que los registros en consultorio, siempre que se utilicen varias determinaciones realizadas con la técnica apropiada, y su valor es similar al de la presurometría. El paciente debe ser entrenado para permanecer sentado 5 minutos, colocar adecuadamente el manguito y anotar los valores con fecha y hora. Las ventajas aceptadas para el automonitoreo son: 1. Distingue la HTA sostenida de la HTA de consultorio ( HTA de guardapolvo blanco ) 2. Monitoreo de la respuesta al tratamiento 3. Mejora la adhesión al tratamiento 4. Reduce costos potenciales 5. El automonitoreo con equipos adecuados en personas entrenadas puede resultar más confiable que los registros realizados por idóneos que desconocen o no respetan la técnica

18 Las cifras tensionales tienden a ser mayores en el consultorio que fuera de él; por tal motivo deben aceptarse como límites de referencia para PA normal de automonitoreo 135/ 85 mmhg, los cuales son inferiores a los de consultorio y similares a los aceptados para el Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial (MAPA). Estas cifras son válidas para adultos mayores de 18 años, sin límite superior de edad. A pesar que los trabajos clínicos han sido realizados con las cifras de consultorio, la correlación de las cifras tensionales obtenidas con automonitoreo constituyen un mejor predictor de riesgo. Recientemente se han publicado guías para el automonitoreo de la PA: 1. El automonitoreo debe realizarse después de un período de reposo no inferior a 5 minutos, colocando el manguito a la altura del corazón en el brazo que haya mostrado en mediciones anteriores el registro más elevado. 2. La frecuencia de los registros no ha sido consensuada. Para seguimiento clínico se aconsejan 2 mediciones en la mañana y en la tarde por un mínimo de 3 días de actividad habitual (laboral). Esta frecuencia puede variar a varias semanas, de acuerdo con la severidad de la HTA y la necesidad de modificar el tratamiento. Para estudios farmacológicos se utilizará una frecuencia más elevada. 3. Debido a la falta de credibilidad en las anotaciones de los pacientes se preferirán equipos con memoria o impresora. Todos los datos excepto los del primer día serán promediados, siendo éste el parámetro más significativo. 4. El automonitoreo se realizará con equipos validados automáticos utilizando manguito braquial. Los equipos de ubicación en la muñeca se usarán con cautela por la posibilidad de error cuando se usan inapropiadamente. Mediciones reiteradas se utilizarán en pacientes con ritmo cardíaco irregular, pudiendo requerirse equipos manuales con técnica palpatoria-auscultatoria. 5. El automonitoreo se realizará en pacientes entrenados bajo supervisión experta. El entrenamiento será realizado por personas capacitadas. Se puede recomendar a pacientes motivados para colaborar en el manejo de su salud. La educación del paciente incluirá información acerca de la HTA y el riesgo cardiovascular, la técnica del registro y la interpretación de los datos. La idoneidad del paciente debe ser controlada. Se recomienda re-evaluación anual. 77 Actividades Algunos conceptos es que resultan de interés para la confiabilidad de las mediciones: 1. Muchos esfigmomanómetros domiciliarios no se hallan en condiciones óptimas de uso, no han sido controlados recientemente y las mediciones no son confiables. Los equipos automáticos vendidos en comercios no especializados no suelen estar validados. Equipos que realizan los registros en un dedo no suelen ser confiables, y sus mediciones dependen del estado vascular local. 2. El automonitoreo resulta muy difícil con equipos que requieren auscultación por parte del paciente. Si el paciente no dispondrá de ayuda se desalentará fuertemente el uso de equipos no automáticos. Las personas añosas a menudo presentan discapacidades (hipoacusia) con tendencia a subestimar la PAS y sobrestimar la PAD. 3. En conclusión: deben preferirse los equipos validados automáticos y controlados periódicamente, que permiten el auto-registro y son más independientes del operador. El precio de estos equipos se aproxima a una presurometría, y muchas veces resulta equivalente al gasto que realiza un paciente abonando registros durante un lapso de un año. 4. Cuál de las siguientes NO es una ventaja aceptada para el automonitoreo de la presión arterial? a. Distingue la HTA sostenida de la HTA de consultorio ( HTA de guardapolvo blanco ) b. Monitoreo de la respuesta al tratamiento c. Mejora la adhesión al tratamiento d. Exime al médico de controlar la PA en consultorio

19 Ejemplo de un informe de MAPA Paciente de género masculino, edad: 21 años, talla 1.81 m y peso 77 kg. Consulta por cifras reiteradas de HTA y palpitaciones, sin antecedentes familiares hipertensivos. Las cifras obtenidas en diversos registros realizados en el consultorio han variado entre 126 y 160 mmhg para la sistólica, entre 76 y 94 mmhg para la diastólica, con frecuencias cardíacas entre 80 y 100 l/m. No presenta lesión de órgano blanco y se decide realizar MAPA para evaluar comportamiento de la PA. Los resultados son Duración del estudio 23:20 Lecturas satisfactorias: 80 Porcentaje satisfactorio: 94% RESUMEN DIARIO Mínima Media Máxima Desv. Est. Sistólica ,03 Diastólica ,62 PAM ,09 Frec. Card ,76 78 Porcentaje de lecturas de Sistólica excediendo límites del período: 92,5% Porcentaje de lecturas de Diastólica excediendo límites del período: 87,5% Porcentaje del tiempo que la Sistólica excede límites del período: 90,9% Porcentaje del tiempo que la Diastólica excede límites del período: 94,4% RESUMEN DIURNO: 7:00 A 24:00 HS Mínima Media Máxima Desv. Est. Sistólica ,25 Diastólica ,82 PAM ,87 Frec. Card ,15 Porcentaje de lecturas de Sistólica > 135 mmhg: 92,2% Porcentaje de lecturas de Diastólica > 85 mmhg: 93,8% Porcentaje del tiempo que la Sistólica > 135 mmhg: 91,0% Porcentaje del tiempo que la Diastólica > 85 mmhg: 93,9% RESUMEN NOCTURNO: 24:00 A 07:00 HS Mínima Media Máxima Desv. Est. Sistólica ,36 Diastólica ,20 PAM ,57 Frec. Card ,08 Porcentaje de lecturas de Sistólica > 120 mmhg: 93,8% Porcentaje de lecturas de Diastólica > 75 mmhg: 62,5% Porcentaje del tiempo que la Sistólica > 120 mmhg: 92,3% Porcentaje del tiempo que la Diastólica > 75 mmhg: 64,2%

20 GRÁFICO En la Tabla 7 se observan los umbrales de PA para definir HTA con diferentes tipos de determinaciones. TABLA 7 UMBRALES DE PRESIÓN ARTERIAL PARA DEFINIR HIPERTENSIÓN CON DIFERENTES TIPOS DE DETERMINACIONES Sistólica Diastólica (mmhg) (mmhg) Consulta o clínica MAPA Promedio 24 hs MAPA Promedio diurno MAPA Promedio Nocturno (o siesta) Registros domicilarios Actividades 5. Recibe el siguiente informe de MAPA Día 1: 16/08/