Guias de Hipertensión Arterial Al Fin!

Transcripción

1 Reunión del Capítulo de Centroamérica American College of Physicians Panamá, Enero 2014 Guias de Hipertensión Arterial Al Fin! Dr. Daniel R. Pichel P. FAHA, FACP, FACC Cardiologos Asociados de Panamá ULACIT

2 Potenciales Conflictos de Interés Contratos de Investigación Clínica: Novartis, MSD, Sanofi-Aventis, Pfizer Advisory Board: Novartis, AstraZeneca, Bayer Honorarios por conferencias: Novartis, AstraZeneca, MSD, Bayer, Sanofi-Aventis, Stein drpp 2010

3 Guias de Hipertensión 2014 n Que sabemos n Guías Vigentes n Qué se parece y qué no n Análisis y Conclusiones

4 Guias de Hipertensión 2014 n Que sabemos n Guías Vigentes n Qué se parece y qué no n Análisis y Conclusiones

5 Él aumento de cifras PA (> 115/75 mmhg) aumenta progresivamente la mortalidad CV 8 8x 7 Riesgo muerte CV x 4x /75 135/85 155/95 175/105 PAS/PAD (mmhg) *Individuos entre años, comenzando con PA 115/75 mmhg! 2 Chobanian et al. JAMA 2003;289:

6 Mortalidad Global 2011: Impacto de la Factores de Riesgo para la Salud drpp 2013

7 % Reproducido con Autorización Dra. Aida L. de Rivera ICGES Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Calidad de Vida. República de Panamá. Año:2007.

8 Más del 80% de los Pacientes con Hipertensión Tienen Factores de Riesgo Adicionales Pacientes Hipertensos (%) 40! 30! 20! 10! 0 14 Ninguno Factores de riesgo adicionales 12 2 Mancia et al. J Hypertens 2004;22:51 7 Copyright 2004, with permission from Lippincott, Williams and Wilkins

9 HTA - Efecto del Tratamiento

10 Menos del 50% de los Pacientes Hipertensos en Norte América y Europa reciben Terapia Prevalencia de hipertensión Pacientes en terapia Porcentaje (%) Porcentaje (%) EE.UU. Canadá Italia Suecia Inglaterra España Finlandia Alemania País País Wolf-Maier K et al. JAMA 2003;289:2363 9

11 La Mayoría de Hipertensos de EE.UU. NO alcanzan la Meta de PAS de <140 mmhg Población (millones) No alcanzan la meta Rango de PAS (mmhg) Adaptado de Lapuerta P, L Italien G. Am J Hypertens 1999;12:92A

12 50.0 Control Factores Riesgo en HTA de Alto Riesgo Estudio PRESCOT Tasas de Control PA y c-ldl en HTA de alto riesgo Global EC SM Alto RC DM Control PA Control LDL Control PA y LDL Barrios V, et al. J Clin Hypertens (Greenwich) 2007;9:324-29

13 La Reducción de 2 mmhg en la Presión Arterial Disminuye el Riesgo de Eventos Cardiovasculares en 7-10% n Meta-análisis de 61 estudios prospectivos de observación n 1 millón de adultos n 12.7 millones de personas-años 2 mmhg de disminución en la PAS 7% de reducción del riesgo de mortalidad por enfermedad cardiaca isquémica 10% de reducción del riesgo de mortalidad por evento cerebrovascular Lewington et al. Lancet 2002;360:

14 Cual es la PA ideal?

15 Cual es la PA ideal?

16 Menor es Mejor Tasas de Enfermedad Cardiaca Isquémica por PAS, PAD y Edad Presión Arterial Sistólica Presión Arterial Diastólica Edad en riesgo: Edad en riesgo años años Mortalidad por ECI (riesgo absoluto flotante y 95% CI) años años años años años años años años PAS usual (mm Hg) PAD usual (mm Hg) CI, Intervalo de confianza; ICC, enfermedad cardiaca isquémica Lewington S et al. Lancet. 2002;360(9349):

17 Presión Arterial NORMAL? n Menos de 140/90 n Menos de 130/80 (diabéticos y nefrópatas)

18 Tratamiento de Hipertensión Arterial Exito Terapéutico Reducción de Mortalidad Bajar la Presión Protección de órgano blanco

19 Cardiovascular Continuum (1991) Tissue injury (MI, Stroke) Pathological remodeling (LVH) Vascular disease Target organ disfunction CHF, Renal Endotelial disfunction End-stage organ failure Risk factors (Diabetes, Hypertension) Adapted from Dzau V, Braunwald E, Am Heart J, 1991 Death

20 Cardiovascular Continuum-s (2012) Cardiovascular Renal Diabetes Myocardial ischemia Remodeling LVH Thrombosis MI Stroke Remodeling Dilation Coronary Heart Disease Microalbuminuria Diastolic dysfunction Ventricular dilation Atherosclerosis Proteinuria Inflamation Endotelial disfunction Risk factors (Metabolic Syndrome, Hypertension, Dyslipidemia, Smoking) Prediabetes AII Diabetes Renal Terminal Disease Death CHF Arrythmia

21 La Presión Arterial Tiene Múltiples Vías Reguladoras Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Sistema nervioso simpático Sistema renina angiotensina Total del sodio en el organismo B. Waeber, March 2007, with permission

22 Se Necesitan Múltiples Agentes Antihipertensivos para Lograr la Meta de PA Estudio (PAS lograda) ASCOT-BPLA (136.9 mmhg) ALLHAT (138 mmhg) IDNT (138 mmhg) RENAAL (141 mmhg) UKPDS (144 mmhg) ABCD (132 mmhg) MDRD (132 mmhg) HOT (138 mmhg) AASK (128 mmhg) No. promedio de medicaciones antihipertensivas Reproduced from Am J Med 116(5A), Bakris et al. pp. 30S 8. Copyright 2004, with permission from Elsevier; Dahlöf et al. Lancet 2005;366:

23 Guias de Hipertensión 2014 n Que sabemos n Guías Vigentes n Qué se parece y qué no n Análisis y Conclusiones

24 Porcentaje de Disminución de mortalidad (ajustada a la edad) por EVC según sexo y raza en EE.UU, Percent decline White men White women Black men Black women Year The decline in age-adjusted mortality for stroke in the total population is 59.0%. *Age-adjusted to the 1940 U.S. census population.

25 Principios para analizar las guías n No están escritas en piedra n Orientación para el diagnóstico y manejo de HTA n Orientadas a medicina primaria n Permiten establecer normas de salud pública n Implicacione$ Económica$

26 Guías para el manejo de la HTA (Hasta 2011) n JNC n Prehipertensión n Iniciar con diuréticos n NICE n ABCD n Soc. Europea de Cardiología n Preferencia a Diuréticos y Beta-Bloqueadores

27 Guías Vigentes para el manejo de la HTA n NICE (Reino Unido) - Ago, 2011 n ESC/ESH - Jul, 2013 n ACC/AHA - Nov 15, 2013 n Investigadores del JNC-8 - Dic 18, 2013 n ISH/ASH - Enero 2014

28 NICE (2011) drpp 2013

29 ESC/ESH (Jul 2013) Clasificación según riesgo

30 ESC/ESH (Jul 2013) Estrategia según riesgo

31 ESC/ESH (Jul 2013) Algoritmo de tratamiento

32 ESC/ESH (Jul 2013) Combinaciones

33 ACC/AHA (Nov 2013)

34 Investigadores del JNC-8 (Dic. 2013)

35 ISH/ASH (Ene 2014) drpp 2013

36 Guias de Hipertensión 2014 n Que sabemos n Guías Vigentes n Qué se parece y qué no n Análisis y Conclusiones

37 Comparación de las Guías NICE ESC AHA JNC-8 ISH Iniciar Tx >140/90 >140/90 Tx > 65 a. >140/90 >140/90 Según Algoritmo Según algoritmo 140/90 140/90 150/90 140/90 Raza Negra/ >60 CCA Diureticos CCA Diureticos CCA Diureticos CCA Diureticos CCA Diureticos Tx jovenes/no raza negra Inhib SRAA Inhib SRAA Inhib SRAA Diuréticos Inhib SRAA Inhib SRAA Meta Tx <140/90 <140/90 <140/90 <150/90 <140/90 Meta > 60 a. <140/90 <140/90 <140/90 <150/90 <140/90 Meta DM y Nefropatas <130/80 <130/80 <130/80 <140/90 <130/80

38 Comparación de las Guías NICE ESC AHA JNC-8 ISH Iniciar Tx >140/90 >140/90 Tx > 65 a. >140/90 >140/90 Según Algoritmo Según algoritmo 140/90 140/90 150/90 140/90 Raza Negra/ >60 CCA Diureticos CCA Diureticos CCA Diureticos CCA! Diureticos!!! CCA Diureticos Tx jovenes/no raza negra Inhib SRAA Inhib SRAA Inhib SRAA Diuréticos! Inhib SRAA Inhib SRAA Meta Tx <140/90 <140/90 <140/90 <150/90 <140/90 Meta > 60 a. <140/90 <140/90 <140/90 <150/90 <140/90 Meta DM y Nefropatas <130/80 <130/80 <130/80 <140/90 <130/80

39 Comparación de las Guías En qué están de acuerdo! n Diabéticos mayor riesgo n Mayores de años son un grupo diferente n Raza negra: mayor riesgo n Inhibir SRAA (Menores de 55a y no raza negra) n Ca Antagonistas y Diuréticos (Raza negra y > 55-65a) n PA moderada en adelante: Iniciar con combinaciones n Combinaciones preferibles: Inhib SRAA + Diur/Ca Antag n Beta-Bloqueadores (tercera línea de tratamiento)

40 Comparación de las Guías En qué NO están de acuerdo! n JNC-8 n PA para iniciar tratamiento n Metas del tratamiento (150/90) n Énfasis en PA diastólica (jóvenes) n Inicio diuréticos n ESC: Ajustar tratamiento al riesgo n AHA/ACC: Más flexible.

41 Puntos clave del JNC-8 n Mayores de 60 a: meta < 150/90 n años, diabéticos o nefrópatas: meta < 140/90 n Raza negra: Diuréticos o CaAntagonistas n No raza negra: Inhibir SRAA o Diureticos

42 Puntos clave del JNC-8 n Medicamentos de 1a y 2a línea: IECA ARA2 Ca Antagonistas Diuréticos tiazídicos n Medicamentos de 3a. línea: Beta Bloqueadores Alfa Bloqueadores Beta-Bloqueadores con efecto vasodilatador Diuréticos de asa Antagonistas de aldosterona Vasodilatadores directos (hidralazina) Bloqueadores centrales (clonidina)

43 Puntos clave del JNC-8 n Todos los nefropatas deben recibir IECAs o ARA2 n Beneficios bajando PAd < 90 pero dudas de PAs <140 n Se deben alcanzar metas en UN MES n Tiazidas siguen siendo de primera línea n Antes de llegar a tercera línea deben optimizarse dosis n Usar IECAs/ARA2 + CaAntag + Tiazidas antes que BB

44 Guias de Hipertensión 2014 n Que sabemos n Guías Vigentes n Qué se parece y qué no n Análisis y Conclusiones

45 Cardiovascular Continuum-s (2012) Cardiovascular Renal Diabetes Myocardial ischemia Remodeling LVH Thrombosis MI Stroke Remodeling Dilation Coronary Heart Disease Microalbuminuria Diastolic dysfunction Ventricular dilation Atherosclerosis Proteinuria Inflamation Endotelial disfunction Risk factors (Metabolic Syndrome, Hypertension, Dyslipidemia, Smoking) Prediabetes AII Diabetes Renal Terminal Disease Death CHF Arrythmia

46 Tratamiento de Hipertensión Arterial Exito Terapéutico Reducción de Mortalidad Bajar la Presión Protección de órgano blanco

47 La Presión Arterial Tiene Múltiples Vías Reguladoras Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Sistema nervioso simpático Sistema renina angiotensina Total del sodio en el organismo B. Waeber, March 2007, with permission

48 Se Necesitan Múltiples Agentes Antihipertensivos para Lograr la Meta de PA Estudio (PAS lograda) ASCOT-BPLA (136.9 mmhg) ALLHAT (138 mmhg) IDNT (138 mmhg) RENAAL (141 mmhg) UKPDS (144 mmhg) ABCD (132 mmhg) MDRD (132 mmhg) HOT (138 mmhg) AASK (128 mmhg) No. promedio de medicaciones antihipertensivas Reproduced from Am J Med 116(5A), Bakris et al. pp. 30S 8. Copyright 2004, with permission from Elsevier; Dahlöf et al. Lancet 2005;366:

49 Avoiding Cardiovascular Events through COMbination Therapy in Patients LIving with Systolic Hypertension Kenneth Jamerson 1, George L. Bakris 2, Bjorn Dahlof 3, Bertram Pitt 1, Eric J. Velazquez 4, and Michael A. Weber 5 for the ACCOMPLISH Investigators!! University of Michigan Health System, Ann Arbor, MI 1 ; University of Chicago-Pritzker School of Medicine, Chicago, IL 2 ; Sahlgrenska University Hospital, Gothenburg, Sweden 3 ; Duke University School of Medicine, Durham, NC 4 ; SUNY Downstate Medical College, Brooklyn, NY 5 drpp 2012

50 ACCOMPLISH: Design Screening Randomization Amlodipine 5 mg + benazepril 20 mg Benazepril 20 mg + HCTZ 12.5 mg Titrated to achieve BP<140/90 mmhg; <130/80 mmhg in patients with diabetes or renal insufficiency Amlodipine 5 mg + benazepril 40 mg Benazepril 40 mg + HCTZ 12.5 mg Amlodipine 10 + benazepril 40 mg Benazepril 40 mg + HCTZ 25 mg Free add-on antihypertensive agents* Free add-on antihypertensive agents* 14 Days Day 1 Month 1 Month 2 Month 3 Year 5 *Beta blockers; alpha blockers; clonidine; (loop diuretics). Jamerson KA et al. Am J Hypertens. 2003;16(part2)193A

51 Systolic Blood Pressure Over Time ACEI / HCTZ N=5733 CCB / ACEI N=5713 mm Hg 130mmHg Difference of 0.7 mmhg p<0.05* mmhg Month Patients *Mean values are taken at 30 months F/U visit DBP: 71.1 DBP: 72.8

52 Kaplan Meier for Primary Endpoint ACEI / HCTZ 20% Risk Reduction 650 Cumulative event rate CCB / ACEI SUSPENDIDO TEMPRANAMENTE p = HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90) INTERIM RESULTS Mar 08 Time to 1 st CV morbidity/mortality (days)

53 Inhibición del SRAA IECAs vs ARA2

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55 Guías Vigentes para el manejo de la HTA n NICE (Reino Unido) - Ago, 2011 n ESC/ESH - Jul, 2013 n ACC/AHA - Nov 15, 2013 n Investigadores del JNC-8 - Dic 18, 2013 n ISH/ASH - Enero 2014

56 En qué hay consenso! n Diabéticos y raza negra tienen mayor riesgo n Mayores de años son un grupo diferente n Inhibir SRAA (Menores de 55a y no raza negra) n Ca Antagonistas y Diuréticos (Raza negra y > 55-65a) n PA moderada en adelante: Iniciar con combinaciones n Combinaciones preferibles: Inhib SRAA + Diur/Ca Antag n Beta-Bloqueadores (tercera línea de tratamiento)

57 En qué no hay consenso! n Metas n 150/90-140/90 n Diabéticos y nefrópatas: 140/90 ó 130/80

58 Y entonces. Cuál es la mejor guía? TODAS

59 Cómo escogemos novia? Hillary Clinton Melinda Gates Sofía Vergara

60 Lo importante es definir una guía, aprendérsela y aplicarla al pie de la letra AHA/ACC Nov. 2013

61 Muchas Gracias por su atención!