Tabla 2 Ventajas y limitaciones de la AMPA (tomada de las Guías de práctica clínica de la sociedad europea de hipertensión 2007)

Transcripción

1 HIPERTENSIÓN ARTERIAL Navarro Vidal B, Sabio García E, Gómez González del Tánago P, Panadero Carlavilla FJ. DEFINICION Y EPIDEMIOLOGIA La hipertensión arterial (HTA) se define como la elevación de las cifras de presión arterial sistólica (PAS) > 140 mmhg y/o presión arterial diastolica (PAD) > 90 mmhg en adultos de 18 años o mayores. Es una condición muy frecuente. En España, refiriéndonos a sujetos mayores de 18 años, su prevalencia es de aproximadamente un 35% (y llega al 40% en edades medias, y al 68% en los mayores de 60 años) y afecta a unos 10 millones de personas. El grado de conocimiento y tratamiento farmacológico de la HTA en la población general de España es moderadamente alto, pero el control es escaso. Aunque la situación epidemiológica varía entre los diversoso estudios consultados, aproximadamente de cada diez hipertensos adultos tratados farmacológicamente, nueve no mantienen un adecuado control de cifras tensionales. Por ello, existe una gran distancia entre las evidencias sobre los beneficios de tratar la HTA y lo que se logra en la práctica, al menos en nuestro país. El bajo control actual de la HTA se debe entre otros motivos, a la inercia clínica de los médicos, que suelen decidir pocos cambios terapéuticos farmacológicos en hipertensos no controlados, y a factores relacionados con el propio paciente, como el escaso cumplimiento del tratamiento y un pobre seguimiento de los consejos higiénico-dietéticas. CLASIFICACION En la tabla 1 se presenta la clasificación de los niveles de presión arterial según la Guía de hipertensión de la Sociedad Europea de Hipertensión y la Sociedad Europea de Cardiología. ÓPTIMA NORMAL NORMAL-ALTA GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 PAS < >180 PAD < >110 Calificación NORMAL PRE-HIPERTENSIÓN HIPERTENSIÓN Tabla 1. Clasificación de los niveles de presión arterial (tomada de las Guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Hipertensión, 2007)? HTA del adulto (tabla1)? HTA inducida por el embarazo: se define como un aumento de la PAS mayor a 30 mmhg y/o de la PAD mayor a 15 mmhg, respecto al comienzo del embarazo o una PA> 140/85 durante el embarazo o en las 24 horas siguientes al parto.? HTA maligna o acelerada: es la asociada a la presencia en el fondo de ojo de exudados, hemorragias o edema de papila.? HTA como urgencia hipertensiva: se diagnostica cuando existen cifras muy elevadas de PAS (>210 mmhg) y/o PAD (120 mmhg) en individuos asintomáticos o con síntomas inespecíficos (por ejemplo mareo), sin afectación o con afectación leve de órganos diana.? HTA como emergencia hipertensiva: se diagnostica cuando las cifras de PA se acompañan de importante afectación clínica y/o de órganos diana: encefalopatía hipertensiva, accidente cerebrovascular hemorrágico o isquémico, aneurisma disecante de aorta, eclampsia, etc.? HTA de bata blanca o HTA clínica aislada en consulta: se trata de la HTA registrada únicamente en consulta.

2 ? HTA resistente: se diagnostica en pacientes con PAS mayor o igual a 140 mmhg y/o PAD mayor o igual a 90 mmhg con adecuado cumplimiento que recibe triple terapia farmacológica casi a la máxima dosis, como mínimo desde hace 3 meses, siendo uno de los medicamentos empleados un diurético. MEDIDA DE LA PRESION ARTERIAL Una medida correcta de la PA es un componente básico en el manejo del paciente con riesgo cardiovascular. Las tres técnicas básicas para la medida de la PA son la medida en el entorno clínico, la automedida en el domicilio y la monitorización ambulatoria. La medida estandarizada de PA en el entorno clínico debe hacerse con el sujeto en reposo físico y mental y con una serie de condiciones del paciente y del equipo. La mayoría de los sujetos a los que se realiza una medida de presión experimentan una elevación transitoria, situación conocida como reacción de alerta o fenómeno de la bata blanca. Se deben realizar como mínimo dos mediciones separadas al menos 1 minuto, debiendo repetir una tercera si se detecta una diferencia de PA entre ambas mayor de 5mmHg. En cuanto a la automedida de la presión arterial en el domicilio (AMPA), se reconoce que las medidas obtenidas se correlacionan mejor con la afectación de órganos diana y la presencia de factores de riesgo cardiovascular asociados a hipertensión que las medidas obtenidas en el entorno clínico. Sus principales ventajas y limitaciones aparecen resumidas en la tabla 2. La utilidad de la AMPA depende de la fiabilidad de las medidas, que a su vez está condicionada por la técnica de toma de presión arterial efectuada por el paciente y el aparato utilizado. Los dispositivos de muñeca no son recomendables. Por tanto, la AMPA es una técnica de gran interés en la práctica clínica, pero que exige la implicación activa del personal sanitario a través de un control continuado de las condiciones de su desarrollo por el enfermo. La monitorización ambulatoria de la PA con dispositivos automáticos, MAPA, ha introducido un considerable cambio en el diagnostico y tratamiento de la HTA. Permite múltiples medidas de la PA, estimando el patrón actividad-sueño y no induce reacción de alerta durante el inflado del manguito. La duración estándar de la MAPA es de 24 horas. La utilización de esta técnica puede aportar indudables ventajas, pero también cuenta con desventajas, siendo la principal el coste económico. Tabla 2 Ventajas y limitaciones de la AMPA (tomada de las Guías de práctica clínica de la sociedad europea de hipertensión 2007) VENTAJAS? Las medidas se corresponden mejor con la afectación de órganos diana? Evita el efecto de la bata blanca? Permite mediciones en diferentes momentos del día.? Permite valorar el efecto de fármacos antihipertensivos? Mejora el cumplimiento terapéutico, al implicar de forma más directa y activa al paciente. Coste menos que MAPA LIMITACIONES? No permite hacer tomas de PA durante las horas de sueño.? No todos los pacientes son tributarios de AMPA? Uso de aparatos no validados? Necesidad de entrenamiento de los pacientes? Puede inducir a la toma de decisiones? Posibilidad de falsear resultados si los aparatos no disponen de memorias? Coste de los aparatos de AMPA para el paciente.

3 HIPERTENSIÓN ARTERIAL COMO FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR Los factores de riesgo convencionales, especialmente la HTA, la hipercolesterolemia, la diabetes mellitus y el hábito tabáquico, son predictores útiles de morbilidad y mortalidad cardiovascular y renal, y su control se traduce en una reducción de los eventos clínicos por dichas enfermedades. Los beneficios del control de estos factores de riesgo y otros emergentes como la microalbuminuria, la enfermedad renal y la proteína C reactiva, se han observado con los diferentes grupos de antihipertensivos, tanto con los clásicos como con los introducidos posteriormente. Las principales complicaciones que la HTA puede provocar en los órganos diana son: en el corazón, infarto de miocardio, hipertrofia del ventrículo izquierdo e insuficiencia cardiaca. En el cerebro, accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico y accidente isquémico transitorio. Enfermedad renal crónica, enfermedad arterial periférica y retinopatía hipertensiva. TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL El principal objetivo antihipertensivo no es en sí mismo el descenso de las cifras de TA sino la reducción de la mortalidad y morbilidad de la esfera vascular asociada al exceso de presión. En este sentido, el beneficio potencial del tratamiento antihipertensivo se centra en la capacidad de reducir la probabilidad de aparición de un episodio cerebrovascular, cardiovascular o renal en un individuo o población determinada, mediante el descenso de la PA. Es importante destacar que en la consecución de dicho objetivo es necesario tratar todos los factores de riesgo asociados a la HTA. Los objetivos de la presión arterial en función del riesgo de los individuos y de su esperanza de vida libre de complicaciones cardiovasculares se resumen en la Figura 1. OBJETIVO GENERAL PA < 149/90 PACIENTES < 55 AÑOS INTENTAR PA ÓPTIMA PA <120/80 PACIENTES DE ALTO RIESGO, DIABÉTICOS, ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA O ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PA <130/80 Tratamiento no farmacológico Las medidas no farmacológicas dirigidas a cambiar el estilo de vida deben ser instauradas en todos los hipertensos o individuos con PA normal-alta, bien sea como tratamiento de inicio, bien complementando el tratamiento farmacológico. Los cambios en el estilo de vida que reducen la PA y la enfermedad cardiovascular son la reducción de peso, restricción del consumo de sal, limitación del consumo de alcohol,

4 aumento de la actividad física, aumento del consumo de frutas y verduras, reducción del consumo de grasa total y grasa saturada, y abandono del tabaco. Tabla 3 Modificaciones del estilo de vida en el paciente con HTA (tomada de la Guía de actuación de atención primaria de la SEMFYC) Modificación Recomendación Reducción aproximada PAS Mg. (rango) Reducción de peso Mantenimiento del peso corporal normal (IMC 18,5-24,9) 5-20 mmhg/10 Kg. de reducción de peso Dieta DASH* Consumo de frutas, vegetales, pocas 8-14 mmhg (similar a mediterránea) grasas saturadas Reducción de sodio No mas de 100 mmol día (2,4g sodio) 2-8 mmhg Actividad física Ejercicio aeróbico regular (al menos 30 minutos al día casi todos los días de la semana) 4-9 mmhg Moderación del consumo de alcohol No mas de 2 copas (30 ml de etanol) al día en varones y no más de 1 en mujeres 2-4 mmhg * DASH: Dietary Approaches to STOP Hypertension (N Engl J Med 2001; 344:3-10) Tratamiento farmacológico La toma de decisión del tratamiento antihipertensivo está basada en el nivel de elevación de la PA y en el riesgo cardiovascular total. Si los cambios en el estilo de vida no consiguen normalizar la PA, y sobre la base de que los pacientes pueden tener un riesgo cardiovascular más alto, no parece prudente retardar en exceso el inicio del tratamiento. Existen cinco clases principales de fármacos para el tratamiento de la HTA: diuréticos, betabloqueantes, calcioantagonistas, IECA y ARAII. Además se dispone de alfabloqueantes, de fármacos de acción central y de vasodilatadores arteriales directos. Recientemente se han introducido los inhibidores de la renina. Cualquier fármaco de uno de los grupos principales puede ser útil para iniciar el tratamiento. El tratamiento de la HTA, sea únicamente no farmacológico o farmacológico, tiene carácter indefinido, por lo que resulta esencial una buena comunicación entre el personal sanitario y el paciente. Antes de comenzar el tratamiento se debe informar al enfermo sobre la naturaleza de su proceso y sobre los objetivos de la terapéutica antihipertensiva. En la tabla 4 se exponen detalladamente los principios del tratamiento farmacológico. Tabla 4. Principios del tratamiento farmacológico (basada en las Guías de la Sociedad europea de Hipertensión 2007) 1. El tratamiento antihipertensivo forma parte del manejo integral del riesgo cardiovascular 2. Cualquier fármaco de los 5 grupos principales es válido para el inicio del tratamiento. Se comienza con una dosis baja del fármaco elegido. Esta medida minimiza los efectos secundarios. 3. Planificar una reducción gradual de la PA. Los descensos bruscos pueden ocasionar un compromis o del flujo sanguíneo cerebral coronario. 4. Comprobar la respuesta en un plazo de 4-6 semanas. Este plazo será más corto en casos de HTA grado 3 y pacientes con muy alto riesgo cardiovascular. Si la respuesta es favorable y la tolerancia es buena pero no se ha alcanzado el objetivo de PA se podrá aumentar la dosis del fármaco. 5. En caso de respuesta desfavorable o de efectos adversos se optará por cambiar de grupo de fármacos. 6. La tasa de respuesta a la monoterapia no suele superar el 50%: la mayoría de los pacientes necesitaran una asociación de fármacos. 7. Utilizar fármacos de acción prolongada que sean eficaces durante 24 horas y que permitan la dosis única diaria.

5 8. La elección de un determinado tipo de fármaco será individualizada para cada paciente (basado en la existencia de trastornos clínicos asociados, de otros factores de riesgo o de enfermedades concomitantes) 9. El objetivo terapéutico serán unos niveles de PA < 140/90 mmhg. En pacientes diabéticos, enfermedad renal crónica o cardiovascular establecida el objetivo será un control más estricto con PA < 130/80 mmhg. 10. El tratamiento se mantendrá de forma indefinida. La buena relación entre médico y paciente, la educación sanitaria y la simplificación del tratamiento optimizan el cumplimiento terapéutico. Fármacos antihipertensivos Diuréticos Los diuréticos son los fármacos antihipertensivos más antiguos y siguen siendo uno de los grupos de mayor utilidad. Son eficaces, económicos y generalmente bien tolerados a dosis bajas. Muchos de sus efectos secundarios, como la pérdida de potasio, la intolerancia a la glucosa y la impotencia, se asocian con el empleo a dosis altas. Los diuréticos tiazídicos están especialmente indicados en el tratamiento de la HTA sistólica aislada del anciano, además de ser fármacos básicos en el manejo de la insuficiencia cardiaca. Betabloqueantes Los betabloqueantes son fármacos seguros, eficaces y económicos. Las indicaciones especiales de estos fármacos son las distintas formas clínicas de cardiopatía isquémica y determinadas arritmias. El tratamiento con betabloqueantes debe comenzarse con dosis mínimas que se aumentarán lentamente durante varias semanas. El carvedilol, el bisoprolol, el metoprolol y el nebivolol han sido eficaces en reducir la mortalidad y morbilidad asociada a la insuficiencia cardiaca. De manera similar a los diuréticos, se ha descrito un aumento del riego de desarrollo de diabetes asociado al uso de betabloqueantes. Calcioantagonistas Los bloqueantes de los canales de calcio dihidropiridínicos de larga duración pueden ser una alternativa a los diuréticos tiazídicos cuando éstos estén contraindicados en los pacientes de edad avanzada. Los calcioantagonistas no dihidropiridímicos, verapamil y diltiazem, están contraindicados en pacientes con insuficiencia cardiaca o disfunción ventricular. Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) Los IECA son fármacos seguros y ofrecen una prevención cardiovascular primaria similar a los fármacos clásicos en el paciente hipertenso y probablemente superior en casos con HTA y diabetes. En pacientes de alto riesgo cardiovascular, mayores de 55 años con antecedentes de episodios cardiovasculares o diabéticos con algún factor de riesgo añadido, los IECA disminuyen la morbimortalidad cardiovascular y total incluso en ausencia de HTA. Los IECA ofrecen una nefroprotección especial al ser eficaces en la prevención primaria, secundaria y terciaria de la nefropatía diabética y en diferir la progresión de la insuficiencia renal de etiología no diabética. El efecto secundario más frecuente de los IECA es la tos, que en muchas ocasiones obliga a suspender el tratamiento. El inicio del tratamiento se inicia con dosis bajas y hay que tener especial precaución en pacientes con niveles de creatinina sérica por encima de 1,5 mg/dl y/o de edad avanzada. Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARAII)

6 Los ARA II tiene muchas características comunes con los IECA, siendo la principal diferencia la torelabilidad. El tratamiento con ARA II en pacientes con HTA e hipertrofia ventricular izquierda ha demostrado ofrecer una protección cardiovascular superior al tratamiento con betabloqueantes, especialmente en casos con diabetes. En la insuficiencia cardiaca se ha demostrado que los ARA II ofrecen una eficacia similar a los IECA tanto como alternativa como en casos con intolerancia previa a éstos. La asociación de un ARA II al tratamiento con IECA puede ocasionar un beneficio añadido en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca. Inhibidores de la renina Aliskirén ha venido a completar el manejo farmacológico del sistema renina-angiotensina. En general, los medicamentos que bloquean el sistema renina-angiotensina conducen a una activación del mecanismo de retroalimentación negativo, por el que la reducción de la concentración de angiotensina II produce un incremento compensatorio en la síntesis de renina. Cuando este incremento se produce durante el tratamiento de inhibidores de la angiotensina convertasa ( prilos") o de antagonistas de receptores AT 1 de angiotensina II ( sartanes ), se traduce en una reducción o pérdida de la actividad antihipertensiva de estos. Por el contrario, el efecto antihipertensivo de aliskirén es mantenido a pesar del incremento compensatorio en la producción de renina. Por otro lado, aliskirén no actúa sobre otras enzimas relacionadas con la renina, tales como la catepsina D o las toninas, presentes en la pared vascular y que son capaces de producir angiotensina I a partir de angiotensinógeno, con lo que el bloqueo de la síntesis de angiotensina I y angiotensina II no es absoluto. Igualmente, es importante tener en cuenta que los inhibidores de la angiotensina convertasa (IECA) también pueden inhibir otros enzimas relacionados, como la cininasa II, responsable de la inactivación de la bradicinina, la cual está implicada fisiológicamente en el control de la presión arterial (así como en la aparición de tos y algunos otros efectos adversos asociados a los IECA). Alfabloqueantes Las indicaciones clásicas del tratamiento antihipertensivo con alfabloqueantes son las asociaciones de HTA con hipertrofia benigna de próstata y de HTA con dislipidemia. El principal efecto secundario es la hipotensión de primera dosis y la hipotensión postural. Las formulaciones retardadas de doxazosina suelen ser mejor toleradas. Tratamiento farmacológico combinado La monoterapia controla tan sólo a un 30-50% de los pacientes con HTA, por lo que en la mayoría de los casos será preciso utilizar asociaciones. En pacientes de alto o muy alto riesgo cardiovascular derivado de presentar diabetes de larga evolución, enfermedad renal u otra enfermedad vascular establecida puede llegar a ser necesario utilizar más de dos fármacos en aproximadamente un 25% de los casos. El tratamiento farmacológico combinado produce reducciones de la PA superiores a las obtenidas con cualquiera de los grupos de fármacos utilizados de forma aislada. Las asociaciones alargan la duración del efecto antihipertensivo, permiten la utilización de dosis más reducidas que en monoterapia, lo que minimiza la incidencia de efectos secundarios y mejora el cumplimiento terapéutico. Situaciones especiales Ancianos

7 La HTA en el paciente de edad avanzada constituye un problema sanitario de primer orden dado el continuo incremento de pacientes mayores de 65 años en los que la prevalencia de la HTA supera el 65%. La mayoría de los pacientes ancianos presentan niveles de renina plasmática bajos y una mayor sensibilidad a la sal, por lo que la restricción de sal puede ser especialmente útil. El tratamiento farmacológico se iniciará con la mínima dosis posible del fármaco y el aumento se hará lentamente. Se recomienda extremar las precauciones habituales, teniendo especial cuidado en la depleción hidrosalina con diuréticos, control de creatinina y potasio séricos a los 7-14 días de iniciar un tratamiento con IECA o ARAII. Así mismo, deben vigilarse las posibles interacciones medicamentosas. Embarazo La HTA es la complicación médica más frecuente del embarazo en nuestro medio, además la HTA crónica constituye un problema creciente en probable relación con el aumento de la edad en la que se producen los embarazos. La HTA puede complicarse con preclampsia sobreañadida en un 25% de los casos y esta situación entraña un riesgo maternofetal muy elevado. En el tratamiento de la HTA en el embarazo es fundamental el reposo, que será en el domicilio si la PAS se encuentra entre mmhg y la PAD a su vez entre mmhg ;y hospitalario si la PAS >150 mmhg o PAD >100 mmhg asociándose proteinuria o hiperuricemia. Si pese al reposo la PAS > 150 mmhg o PAD >100 mmhg se iniciará terapia farmacológica con alfametildopa, atenolol o labetalol. Pueden añadirse otros fármacos como nifdipino o hidralazina. Están contraindicados en el embarazo los IECA, ARAII y diuréticos. CONCLUSIONES 1. La HTA es un factor de riesgo cardiovascular de alta prevalencia en nuestro país, siendo del 35% en adultos, incrementándose hasta el 68% en mayores de 60 años. 2. Los porcentajes actuales de conocimiento, tratamiento y control de la HTA en la población española son cercanos al 65, 55 y 15% respectivamente. 3. En más del 90% de los pacientes hipertensos estudiados no se encuentra una causa responsable, por tanto se considera HTA esencial. 4. La HTA puede prevenirse mediante una combinación de cambios en el estilo de vida: evitar el sobrepeso, aumentar la actividad física, reducir la ingesta de sal y el consumo de alcohol. Dejar de fumar es, probablemente, la modificación más poderosa para reducir el riesgo cardiovascular global del paciente hipertenso. 5. Para alcanzar el nivel óptimo de PA es muy probable que gran parte de los pacientes precisen una terapia combinada. BIBLIOGRAFÍA? The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension. Guidelines for management of arterial hypertension. J Hypertension 2007, 25: ? Documento con las últimas actualizaciones sobre HTA, basado en la evidencia científica.? Grupo de Hipertensión Arterial de la Asociación Galega de Medicina Familiar e Comunitaria. Guías Clínicas Fisterra 2009; 9 (26).? Interesante, resumido, con pautas claras en lo referente a qué hacer, cuándo hacer y cómo hacer.? Banegas JR, Rodriguez F. El problema de la hipertensión arterial en España. Rev Clin Esp 2002; 202: 12-5.? Exhaustiva revisión sobre la situación epidemiológica de la HTA en España.? De la Sierra A, Gorostidi M, Marín R, Redón J, Banegas JR, Armario P et al. Evaluación y tratamiento de la hipertensión arterial en España. Documento de consenso. Med Clin (Barc) 2008; 131(3):