CRITERIOS DE PRE AUTORIZACION 2014 ELITE EXTRA

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1 CRITERIOS DE PRE AUTORIZACION 2014 ELITE EXTRA Criterios de PA (14472) 2014 MMM-PHA-PA S Actualizado: noviembre 2014 Page 1 of 60

2 8-MOP 8-Mop Oral Capsule 10 mg 18 años o más Dermatólogo, Hematólogo, Oncólogo, Inmunólogo, Reumatólogo Page 2 of 60

3 ACTIMMUNE Actimmune SubQ Soln unit/0.5ml BSA, SCr, Plt, neutrófilos, Hgb, LFT Enfermedad granulomatosa crónica: Inmunólogo Osteoporosis severa: Ginecólogo, Reumatólogo, Ortopeda Page 3 of 60

4 ANORO ELLIPTA Anoro Ellipta 62.5 mcg/25 mcg inhalation Powder. 18 años o más Page 4 of 60

5 ANTINEOPLÁSICOS Cometriq Erivedge Oral Cap 150 mg Gilotrif Oral Tab20 mg, 30 mg, 40 mg Inlyta Oral Tab 1 mg & 5 mg Kadcyla 100 mg IV vial Mekinist Oral Tab. 0.5 mg & 2mg Pomalyst Oral Cap 1 mg, 2mg, 3 mg, 4 mg Soltamox Oral Sol. 10 mg/5ml Stivarga Oral Tab 40 mg Synribo SubQ 3.5 mg vial Tafinlar Oral Cap 50 mg & 75 mg Zaltrap IV 100 mg/4ml vial 18 años o más Hematólogo-Oncólogo Debe cumplir con los criterios de cubierta bajo la Parte D y no debe ser cubierto bajo la Parte B. Page 5 of 60

6 APTIOM Aptiom 200 mg Oral Tab Aptiom 400 mg Oral Tab Aptiom 600 mg Oral Tab Aptiom 800 mg Oral Tab Diagnostico 18 años o más Neurólogo Page 6 of 60

7 BANZEL Banzel Oral Susp 40 mg/ml, Banzel Oral Tab 200 mg & 400 mg Peso 4 años o más Neurólogo Page 7 of 60

8 BARACLUDE Baraclude Oral Sol 0.05 mg/ml, Baraclude Oral Tab 0.5 mg &1mg 16 años o más Gastroenterólogo, Hepatólogo Page 8 of 60

9 BEERS Amitriptyline Oral Tab 10 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg, 100 mg, 150 mg Doxepin HCL Oral Cap 10 mg, 25mg, 50 mg, 75 mg, 100 mg, 150 mg and Doxepin HCl Oral Conc.10 mg/ml Imipramine HCl Oral Tab 10 mg, 25 mg, 50 mg Imipramine pamoate Oral Cap 75mg, 100 mg, 125 mg, 150 mg Megestrol Acetate Oral Susp 40 mg/ml, Megestrol Acetate Oral Tab 20 mg &40 mg Menest Oral Tab 0.3 mg, mg 1.25 mg, 2.5 mg Phenobarbital Oral Tab 15 mg, 16.2 mg, 30 mg, 32.4 mg, 60 mg, 64.8 mg, 97.2 mg, 100 mg Phenobarbital Oral Elixir 20 mg/5ml Thioridazine HCl Oral Tab 10 mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg Thiothixene Oral Cap 1 mg, 2 mg, 5mg, 10mg Preautorización sólo es requerida para un rango específico de edad, 65 años o mayor. El rango de edad aprobado sin preautorización es 64 años o menor. Preautorización será aprobada si el medico provee certificación de necesidad médica incluyendo haber tratado y fallado a un medicamento alternativo que no sea de alto riesgo. alternativos en formulario incluyen, pero no están limitados a: (1) amitriptyline, imipramine, doxepin a. alternativas: nortriptyline cap, desipramine tab, trimipramine cap (2) estrogen a. alternativas: premarin, prempro, estradiol 0.5 mg & 1 mg (3) megestrol a. alternativas: medroxyprogesterone acetate, norethindrone acetate, progesterone cap (4) phenobarbital a. alternativas: phenytoin, valproic acid, valproate, carbamazepine (5) thioridazine & thiothixene: a. alternativas: chlorpromazine, loxapine, prochlorperazine Page 9 of 60

10 BELINOSTAT Beleodaq Inj. Solution 50 mg/ml Diagnóstico. Previo a la dosis inicial el conteo absoluto de neutrófilos es mayor o igual a 1 x 10 (9) /L y el conteo de plaquetas es mayor o igual a 50 x 10 (9) /L. 18 años o más Sujeto a evaluación B versus D Page 10 of 60

11 BREO ELLIPTA Breo Ellipta 100 mcg/25 mcg inhalation Powder. 18 años o más Page 11 of 60

12 BUPHENYL Buphenyl Oral Tab 500 mg Sodium Phenylbutyrate Oral Powder BSA Page 12 of 60

13 DEMEROL INJ MEPERIDINE INJ Demerol 50 mg/ml Inj. Solution Meperidine 100 mg/ml Inj. Solution Meperidine 25 mg/ml Inj. Solution Meperidine 50 mg/ml Inj. Solution Diagnóstico, Indicación para su uso 1. Para el tratamiento de manejo de dolor moderado a severo: Anestesiólogo, Especialista para Manejo de Dolor, Hematólogo - Oncólogo 2. Pre medicación para procedimiento: Gastroenterólogo 1 despacho según indicado por el médico, para manejo del dolor moderado a severo. 2 días como pre medicación 1. Para el manejo de dolor moderado a severo; fallo al tratamiento o efectos adversos a dos (2) medicamentos opioides de acción corta disponibles en formulario. 2. Dosis máxima diaria permitida: 1200 mg /día para el tratamiento del dolor moderado a agudo severo. 150 mg/día como pre medicación para procedimientos. El uso crónico no es recomendado debido a que aumenta el riesgo de Neurotoxicidad (por ejemplo: convulsiones) secundarias a la acumulación del metabolito de meperidina, normeperidina. 3. Sujeto a evaluación B vs D Page 13 of 60

14 ELAPRASE Elaprase IV 6 mg/3ml vial Peso 5 años o más Geneticista, Reumatólogo Page 14 of 60

15 ELELYSO Elelyso IV 200 unit vial Peso 18 años o más Neurólogo, Geneticista Debe cumplir con los criterios de cubierta bajo la Parte D y no debe ser cubierto bajo la Parte B. Page 15 of 60

16 ERWINIA Medicamneto Erwinaze SOLUTION RECONSTITUTED UNIT INTRAMUSCULAR* Historial de estadío severo de pancreatitis, Trombosis severa ó eventos hemorrágicos significativos con utilización previa de L-asparaginasa. Diagnóstico. Componente de un régimen de quimioterapia de múltiples-agentes para el tratamiento de pacientes que han desarrollado hipersensibilidad a E. coli L-asparaginasa Hematólogo u Oncólogo Sujeto a verificación B versus D Page 16 of 60

17 EXJADE Exjade Oral Tab 125 mg, 250 mg, 500 mg SCr o CrCl en duplicado, transaminasa sérica, bilirubina, ferritina sérica, y niveles de hierro antes de iniciar la terapia. 2 años o más Pneumólogo, Hematólogo Page 17 of 60

18 FYCOMPA Fycompa Oral Tab 2 mg, 6 mg, 8 mg, 10mg, 12 mg Diagnóstico. Fycompa debe ser utilizado en combinación con al menos un medicamento antiepileptico. 12 años o más Neurólogo El paciente debe haber tratado y fallado a un medicamento antiepiléptico en monoterapia. Page 18 of 60

19 HEPSERA Adefovir dipivoxil Oral Tab 10 mg 12 años o más Gastroenterólogo, Hepatólogo Page 19 of 60

20 HETLIOZ Medicamento Hetlioz 20 mg oral cap. Diagnóstico 18 años o más Especialista en trastornos del sueño o Neurólogo Page 20 of 60

21 HEXALEN Hexalen Oral Cap 50 mg BSA 18 años o más Oncólogo Page 21 of 60

22 IMBRUVICA Imbruvica Oral Cap 140 mg Diagnóstico. El paciente debe haber recibido al menos un tratamiento previo. 18 años o más Oncólogo o Hematólogo Page 22 of 60

23 INCRELEX Increlex SubQ 40 mg/4ml vial Peso 2-18 años Endocrinólogo Page 23 of 60

24 INTRON A Intron-A 6, 000,000 unit/ml & 10, 000,000 unit/ml 1. Hepatitis B crónica: 1 año o más 2. Hepatitis C crónica: 3 años o más 3. Otros Diagnósticos: 18 años o más Gastroenterólogo, Hematólogo, Oncólogo, especialista en Enfermedades Infecciosas Page 24 of 60

25 KUVAN Kuvan Oral Tab100 mg Peso 4 años o más Endocrinólogo, Hepatólogo Page 25 of 60

26 MEDICAMENTOS LHRH Eligard Kit SubQ 7.5 mg, 22.5 mg, 30 mg, 45 mg Leuprolide Acetate Kit 1 mg/0.2ml Lupron Depot Kit 3.75 mg, 7.5 mg, 22.5 mg, 30 mg, 45 mg Lupron Depot-Ped Kit mg, 15 mg Trelstar Depot Mixject 3.75 mg Trelstar LA Mixject mg Ginecólogo, Urólogo, Oncólogo, Endocrinólogo Debe cumplir con los criterios de cubierta bajo la Parte D y no debe ser cubierto bajo la Parte B Page 26 of 60

27 LOTRONEX Lotronex Oral Tab 0.5 mg & 1 mg Pacientes tomando fluvoxamine de forma concomitante 18 años o más Gastroenterólogo 12 semanas Page 27 of 60

28 LUPANETA Lupaneta Pack 1-Month, Lupaneta Pack 3-Month.. Diagnóstico. Prueba de embarazo negativa. 18 años o más Ginecólogo Limitaciones de Uso: Ciclo de tratamiento inicial se limita a 6 meses. No se recomienda duración de terapia por más de como precaución al impacto negativo del medicamento en la densidad mineral ósea. Page 28 of 60

29 MATULANE Matulane Oral Cap 50 mg 18 años o más Hematólogo, Oncólogo Page 29 of 60

30 NEXAVAR Nexavar Oral Tab 200 mg 18 años o más Hematólogo, Oncólogo Page 30 of 60

31 ONCASPAR Medicamento Oncaspar SOLUTION 750 UNIT/ML INJECTION Historial de estadío severo de pacreatitis, Trombosis severa ó eventos hemorrágicos significativos con utilización previa de L-asparaginasa. Diagnóstico Hematólogo u Oncólogo Sujeto a verificación B versus D Page 31 of 60

32 ORFADIN Orfadin Oral Cap 2 mg, 5 mg, 10 mg Peso Nefrólogo, Gastroenterólogo, Hematólogo Page 32 of 60

33 OTEZLA Medicamento Otezla 30 mg oral tab. Otezla Starter Pack Diagnostico 18 años o más Reumatólogo, Dermatólogo Aprobar si el paciente ha intentado y fallado o ha sido intolerante a un DMARD y a Enbrel. Page 33 of 60

34 OXSORALEN-ULTRA Oxsoralen Ultra Oral Cap 10 mg Methoxsalen Oral Cap 10 mg 18 años o más Dermatólogo, Hematólogo-Oncólogo. Page 34 of 60

35 PANRETIN Panretin 0.1 % Externo 18 años o más Hematólogo, Oncólogo Page 35 of 60

36 MEDICAMENTOS B VS D Abelcet Susp 5 mg/ml IV vial Adagen 250 unit/ml IM vial Albuterol Sulfate Neb Soln (2.5 mg/3ml) 0.083% & (5 mg/ml) 0.5% Aldurazyme 2.9 mg/5ml IV vial Ambisome 50 mg IV vial Aminosyn II Soln IV 7%, 8.5%, 10%, 15%; Aminosyn II/Electrolytes IV 3.5%, 8.5% Aminosyn/Electrolytes IV 8.5%; Aminosyn-HBC Soln IV 7%; Aminosyn-PF Soln IV 10%; Aminosyn- PF Soln IV 7% Amphotericin B 50 mg Inj vial Ampicillin Sodium Inj 125 mg, 1 gm Ampicillin-Sulbactam Sodium IV Soln 3 (2-1) gm & 15 (10-5) gm Apokyn 10 mg/ml SubQ vial Astagraf XL Extended Release 24 hour Cap 0.5 mg, 1 mg, 2 mg Atgam IV Inj 50 mg/ml vial Avastin IV Soln 100 mg/4ml vial Azasan Oral Tab 75 & 100 mg Azathioprine Oral Tab 50 mg Benlysta 120 mg IV vial Botox 100 unit Inj vial Calcitriol Oral Cap 0.25 mcg & 0.5 mcg; Calcitriol IV Soln 1 mcg/ml; Calcitriol Oral Soln 1 mcg/ml Cancidas IV Soln 50 mg & 70 mg Cefoxitin Sodium IV Soln 1 gm & 2 gm Ceftriaxone Sodium IV Soln 250 mg & 500 mg Cefuroxime Sodium Inj Soln 750 mg & 1.5 gm CellCept Oral Susp 200 mg/ml Chloramphenicol Sod Succinate IV Soln 1 gm Clindamycin Phosphate IV Soln 600 mg/4ml Colistimethate Sodium Inj Soln 150 mg Cromolyn Sodium neb soln 20 mg/2ml Cubicin IV Soln 500 mg Cyclophosphamide Oral Tab 25 mg & 50 mg Cyclophosphamide Oral Cap 25 mg Cyclosporine Oral Cap 25 mg & 100 mg; Cyclosporine Modified Oral Cap 25mg, 50 mg, 100 mg; Cyclosporine Modified Oral Soln 50 mg/ml & 100 mg/ml; Cyclosporine IV Soln 50 mg/ml Decitabine Solution Reconstituted 50 mg IV Desmopressin Acetate Inj Soln 4 mcg/ml Dextrose IV Soln 5% & 10%, %, %, 5-0.2%, %, %, % Dronabinol Oral Cap 2.5 mg, 5 mg, 10 mg Duramorph Inj Soln 0.5 mg/ml & 1 mg/ml Elitek IV Soln 1.5 mg Emend Oral Cap 40 mg, 80 mg, 125 mg; Emend Oral Cap 80 & 125 mg Eraxis IV Soln 100 mg Faslodex IM Soln 250 mg/5ml Fluconazole in Dextrose IV Soln 400 mg/200ml Fomepizole IV Soln 1 gm/ml Fosphenytoin Sodium Inj Soln 100 mg pe/2ml Gamastan S/D IM Inj Page 36 of 60

37 Page 37 of 60 Gammaplex IV Soln 10 gm/200ml Gamunex-C Inj Soln 1 gm/10ml Ganciclovir Sodium IV Soln 500 mg Gengraf Oral Cap 25 mg & 100 mg; Gengraf Oral Soln 100 mg/ml Granisetron HCl Oral Tab 1 mg Heparin (Porcine) in D5W IV Soln 40-5 unit/ml%; Heparin (Porcine) in NaCl Inj Soln unit/ml%, unit/ml%, unit/ml%; Heparin Sodium (Porcine) Inj Soln 1000 unit/ml, 5000 unit/ml, unit/ml, unit/ml Intralipid IV Emulsion 30 % Ibandronic Acid 3 mg/3 ml Inj. Sol. Lactated Ringers Irrigation Soln, Leukine IV Soln 250 mcg Levocarnitine Oral Soln 1 gm/10ml; Levocarnitine Oral Tab 330 mg Liposyn III IV Emulsion 10% & 20% Mesna IV Soln 100 mg/ml Methotrexate Sodium (PF) Inj Soln 25 mg/ml; Methotrexate Sodium Inj Soln 1 gm; Methotrexate Oral Tab 2.5 mg Miacalcin Inj Soln 200 unit/ml Mitoxantrone HCl IV Conc 25 mg/12.5ml Morphine Sulfate 2 mg/ml Prefilled Syringe Morphine Sulfate 4 mg/ml Prefilled Syringe Mycamine IV Soln 50 mg & 100 mg Mycophenolate Mofetil Oral Cap 250 mg & 500 mg Mycophenolic Acid Enteric Coat 180mg, 360mg Nafcillin Sodium Inj soln 1 gm Naglazyme IV Soln 1 mg/ml Neumega SubQ Soln 5 mg Nulojix IV soln 250 mg Octreotide Acetate Inj Sol 50 mcg/ml, 100 mcg/ml, 200 mcg/ml, 500 mcg/ml, 1000 mcg/ml Ondansetron HCl Oral Soln 4 mg/5ml; Ondansetron HCl Oral Tab 4mg, 8 mg, 24 mg; Ondansetron Oral dispersible Tab 4 mg & 8 mg Pamidronate Disodium IV Soln 30 mg/10ml & 90 mg/10ml Pantoprazole Sodium IV Soln 40 mg Pentam IV Soln 300 mg Prograf Oral Cap 0.5 mg, 1 mg, 5 mg Proleukin IV Soln unit Prolia SubQ 60 mg/ml Pulmozyme Inh Soln 1 mg/ml Ranitidine HCl Inj Soln 150 mg/6ml Rapamune Oral Soln 1 mg/ml; Rapamune Oral Tab 1 mg, 2 mg oral Reclast IV Soln 5 mg/100ml Recombivax HB Prefilled Syringe Remicade IV Soln 100 mg Ringers Irrigation Soln Rituxan IV Conc 10 mg/ml Sandostatin LAR Depot IM KIT 10 mg, 20 mg, 30 mg Sirolimus Oral Tab 0.5mg Somatuline Depot SubQ Soln 60 mg/0.2ml, 90 mg/0.3ml, 120 mg/0.5ml Stelara SubQ Soln 45 mg/0.5ml & 90 mg/ml Synercid IV Soln mg

38 Tacrolimus Oral Cap 0.5 mg, 1 mg, 5 mg Tobi Neb Soln 300 mg/5ml Tobramycin Sulfate IV Soln 10 mg/ml & 80 mg/2ml Tobramycin Nebulization Solution 300 mg/5ml Inhalation Tysabri IV Conc 300 mg/15ml Vancomycin HCl IV Soln 1000 mg Xgeva SubQ Soln 120 mg/1.7ml Zoledronic Acid IV Conc 4 mg/5ml, Zoledronic Acid IV 5 mg/100ml Zometa IV Conc 4 mg/5ml Zortress Oral Tab 0.25 mg, 0.75 mg, 5 mg Estas drogas podrán ser cubiertas bajo Medicare Parte B o D dependiendo de las circunstancias. Para tomar la determinación de cubierta, puede requerirse que se someta información que describa el uso y el escenario de administración. N/A Page 38 of 60

39 REVLIMID Revlimid Oral Cap 2.5mg, 5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg, 25 mg 18 años o más Hematólogo, Oncólogo, especialista en Enfermedades Infecciosas Page 39 of 60

40 RIBAVIRIN RibaPak Oral Tab 400 mg & 600 mg Ribasphere Oral Cap 200 mg; Ribasphere Oral Tab 200 mg, 400 mg, 600 mg; Ribasphere Oral Tab 400 mg & 600 mg; Ribavirin Oral Cap 200 mg; Ribavirin Oral Tab 200mg Inicio de terapia: debe cumplir con el criterio de preautorización de Peginterferon alpha y tener una autorización concurrente. Para continuidad de terapia debe cumplir con historial de adherencia al régimen prescrito. 2 años de edad o mayor Gastroenterólogo, Hepatólogo Page 40 of 60

41 RILUTEK Rilutek Oral Tab 50 mg Riluzole Oral Tab 50 mg 18 años o más Neurólogo Page 41 of 60

42 SABRIL Sabril Oral Packet 500 mg Sabril Oral Tab 500 mg Neurólogo Page 42 of 60

43 SIVEXTRO Sivextro Oral Tab 200mg, Sivextro 50 mg/ml Inj. Sol. Cultivo 18 años o más Médico especialista en enfermedades infecciosas, dermatólogo, hema-onco 6 días Para permitir continuación de terapia: 1. Aprobar si el paciente comenzó el tratamiento en hospital u otra facilidad como paciente encamado o como paciente ambulatorio en Sivextro (IV) intravenoso y va a ser cambiado a Sivextro oral. 2. Aprobar si el paciente comenzó en hospital u otra facilidad como paciente encamado en Sivextro oral. Esto no incluye a pacientes que han comenzado Sivextro oral de forma ambulatoria a menos que cumplan con alguna de las excepciones mencionadas. 3. Sivextro Oral, paciente comenzó en hospital u otra facilidad como paciente encamado o como paciente ambulatorio en Sivextro (IV) intravenoso. Sivextro IV, paciente debe tener dificultad para tragar Sivextro oral, si comenzó vancomicina en el hospital, se recomienda continuar terapia con vancomicina al momento de alta. Page 43 of 60

44 SOVALDI Sovaldi 400 mg Oral Tab. Diagnóstico y Genotipo. Para el Carcinoma Hepatocelular, debe cumplir con criterios de Milán para el trasplante de hígado (ej. Un solo nódulo HCC con un tamaño máximo de 5 cm ó hasta 3 nódulos de los cuales el mayor no exceda los 3 cm y no hay invasión macrovascular). 18 años o más Gastroenterólogo, Hepatólogo, Especialista en enfermedades infecciosas. 12 semanas: Triple terapia; Genotipo 1, 4, 5 y 6. Doble terapia: Genotipo 2. Genotipo 1 para pacientes que no responden a terapia. 16 semanas: Doble terapia; Genotipo 2 que no responden a terapia. 24 semanas: Doble terapia; Genotipo 3, 4 que no responden a terapia. 48 semanas: Carcinoma Hepatocelular. A) Genotipo 1, en combinación con PEG IFN/ribavirina por 12 semanas. Para pacientes intolerantes a interferón en combinación con simeprevir por 12 semanas. B) Genotipo 2, en combinación con ribavirina por 12 semanas. Pacientes que no responden a terapia por 16 semanas. C) Genotipo 3, en combinación con ribavirina por 24 semanas. D) Genotipo 4 en combinación con PEG IFN/rivabirina por 12 semanas. Para pacientes intolerantes a interferón en combinación con RBV por 24 semanas. E) Genotipo 5 o 6, en combinación con ribavirina e interferón por 12 semanas. F) Pacientes con cáncer hepatocelular en espera de trasplante, en combinación con ribavirina hasta 48 semanas o hasta el trasplante, lo que ocurra primero Page 44 of 60

45 SUTENT Sutent Oral Cap 12.5 mg, 25 mg, 50 mg, 37.5 mg 18 años o más Hematólogo - Oncólogo Page 45 of 60

46 SYLVANT Sylvant 100 mg Powder for IV Sol. Resultados de Hematología con conteo absoluto de neutrófilos (igual o mayor a 1.0 x 109/L), plaquetas (mayor o igual a 75 x 109L), hemoglobina (menor de 17 g/dl) 18 años o más B vs D Page 46 of 60

47 SYNAREL Synarel Nasal Soln 2 mg/ml Ginecólogo, Endocrinólogo 6 meses Page 47 of 60

48 TARCEVA Tarceva Oral Tab 25 mg, 100 mg, 150 mg 18 años o más Hematólogo- Oncólogo Page 48 of 60

49 TARGRETIN Targretin 1 % external Targretin Oral Cap 75 mg 18 años o más Hematólogo- Oncólogo Page 49 of 60

50 TASMAR Tasmar Oral Tab 100 mg Resultado de prueba LFT 18 años o más Neurólogo Page 50 of 60

51 THALOMID Thalomid Oral Cap 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200mg 12 años o más Hematólogo - Oncólogo Page 51 of 60

52 TYGACIL Tygacil IV Soln 50 mg 8 años o más Especialista en Enfermedades Infecciosas, Dermatólogo, Pneumólogo, Gastroenterólogo 14 días Page 52 of 60

53 TYZEKA Tyzeka Oral Tab 600 mg 16 años o más Gastroenterólogo, Hepatólogo Page 53 of 60

54 ZAVESCA Zavesca Oral Cap 100 mg Indicaciones no enlistadas en usos cubiertos 18 años o más Page 54 of 60

55 ZOLINZA Zolinza Oral Cap 100 mg 18 años o más Hematólogo, Oncólogo Page 55 of 60

56 ZYDELIG Zydelig Oral Tab. 100 mg, 150 mg 1. Para leucemia linfocítica crónica (CLL): a. El paciente debe tener al momento autorización del medicamento Rituxan (rituximab) b. Debe ser utilizado en combinación con Rituxan (rituximab). 2. Para relapso de linfoma No Hodgkin de célula B folicular (FL): El paciente ha recibido dos tratamientos sistémicos previos. 3. Para relapso de linfoma linfocítico pequeño (SLL): El paciente ha recibido dos terapias sistémicas previas. 18 años o más Hematólogo, oncólogo Se requiere participación en Programa REMS Page 56 of 60

57 ZYKADIA Medicamento Zykadia 150 mg oral cap. Diagnóstico, confirmación de mutación ALK-positivo detectado por una prueba aprobada por la FDA, y documentación de tratamiento a tratamiento o intolerancia a crizotinib. (Xalkori ). 18 años o más Oncólogo - Hematólogo Page 57 of 60

58 Índice de medicamentos 8-Mop CAPSULE 10 MG ORAL... 2 Abelcet Susp 5 mg/ml IV vial Actimmune SubQ Soln... 3 Adagen SOLUTION 250 UNIT/ML INTRAMUSCULAR* Adefovir dipivoxil Albuterol Sulfate Neb Soln (2.5 mg/3ml) 0.083% & (5 mg/ml) 0.5% Aldurazyme 2.9 mg/5ml IV vial Ambisome 50 mg IV vial Aminosyn II SOLUTION 10 % INTRAVENOUS* Aminosyn/Electrolytes SOLUTION 8.5 % INTRAVENOUS* Aminosyn-HBC SOLUTION 7 % INTRAVENOUS* Aminosyn-PF SOLUTION 10 % INTRAVENOUS* Amitriptyline Oral Tab... 9 Amphotericin B 50 mg Inj vial Ampicillin Sodium Inj 125 mg, 1 gm Ampicillin-Sulbactam Sodium SOLUTION RECONSTITUTED 3 (2-1) GM INJECTION Anoro Ellipta... 4 Apokyn 10 mg/ml SubQ vial 36 Aptiom 200 mg Oral Tab... 6 Aptiom 400 mg Oral Tab... 6 Aptiom 600 mg Oral Tab... 6 Aptiom 800 mg Oral Tab... 6 Astagraf XL Extended Release Atgam INJECTABLE 50 MG/ML INTRAVENOUS* Atgam IV Inj 50 mg/ml vial.. 36 Avastin SOLUTION 100 MG/4ML INTRAVENOUS* Page 58 of 60 Azathioprine Oral Tab 50 mg 36 Banzel SUSPENSION 40 MG/ML ORAL... 7 Banzel TABLET 200 MG ORAL... 7 Baraclude SOLUTION 0.05 MG/ML ORAL... 8 Baraclude TABLET 0.5 MG ORAL... 8 Baraclude TABLET 1 MG ORAL... 8 Beleodaq Inj. Solution Botox SOLUTION RECONSTITUTED 100 UNIT INJECTION Breo Ellipta Buphenyl TABLET 500 MG ORAL Calcitriol SOLUTION 1 MCG/ML INTRAVENOUS* Cancidas SOLUTION RECONSTITUTED 70 MG INTRAVENOUS* CefTRIAXone Sodium SOLUTION RECONSTITUTED 250 MG INJECTION Cefuroxime Sodium Inj Soln 36 CellCept SUSPENSION RECONSTITUTED 200 MG/ML ORAL Clindamycin Phosphate IV Colistimethate Sodium Inj Soln Cometriq... 5 Cromolyn Sodium neb soln 20 mg/2ml Cubicin IV Soln 500 mg Cyclophosphamide Oral Cap 25 mg Cyclophosphamide TABLET 50 MG ORAL CycloSPORINE Modified SOLUTION 100 MG/ML ORAL Decitabine Solution Reconstituted 50 mg IV Demerol Dextrose-NaCl SOLUTION % INTRAVENOUS*.. 36 Doxepin HCl CONCENTRATE 10 MG/ML ORAL... 9 Duramorph SOLUTION 1 MG/ML INJECTION Elaprase SOLUTION 6 MG/3ML INTRAVENOUS* Elelyso IV 200 unit vial Eligard KIT 22.5 MG SUBCUTANEOUS* Emend CAPSULE 40 MG ORAL Emend CAPSULE 80 & 125 MG ORAL Emend CAPSULE 80 MG ORAL Eraxis SOLUTION RECONSTITUTED 100 MG INTRAVENOUS* Erivedge Oral Cap... 5 Erwinaze SOLUTION RECONSTITUTED UNIT INTRAMUSCULAR* Exjade TABLET SOLUBLE 125 MG ORAL Exjade TABLET SOLUBLE 250 MG ORAL Exjade TABLET SOLUBLE 500 MG ORAL Fluconazole in Dextrose IV.. 36 Fomepizole IV Soln 1 gm/ml 36 Fosphenytoin Sodium Inj Soln Fycompa Oral Tab Gamastan S/D IM Inj GamaSTAN S/D INJECTABLE INTRAMUSCULAR* Gamunex-C Inj Soln Ganciclovir Sodium IV Gengraf Oral Cap Gilotrif Oral Tab... 5

59 Heparin (Porcine) in D5W SOLUTION 40-5 UNIT/ML-% INTRAVENOUS* Heparin (Porcine) in NaCl SOLUTION UNIT/ML-% INJECTION 37 Heparin Sodium (Porcine) SOLUTION 5000 UNIT/ML INJECTION Hetlioz Hexalen CAPSULE 50 MG ORAL Ibandronic Acid 3 mg/3 ml Inj. Sol Imbruvica Oral Cap Imipramine HCl TABLET 10 MG ORAL... 9 Imipramine Pamoate CAPSULE 75 MG ORAL.. 9 Increlex SOLUTION 40 MG/4ML SUBCUTANEOUS* Inlyta TABLET 1 MG ORAL 5 Inlyta TABLET 5 MG ORAL 5 Intron-A Kadcyla SOLUTION RECONSTITUTED 100 MG INTRAVENOUS*... 5 Kuvan TABLET SOLUBLE 100 MG ORAL Lactated Ringers SOLUTION IRRIGATION Leukine IV Soln 250 mcg Levocarnitine Oral Tab 330 mg LevOCARNitine SOLUTION 1 GM/10ML ORAL LevOCARNitine TABLET 330 MG ORAL Liposyn III EMULSION 10 % INTRAVENOUS* Lotronex TABLET 1 MG ORAL Lupaneta Pack 1-Month Lupaneta Pack 3-Month Lupron Depot-Ped KIT MG INTRAMUSCULAR* Page 59 of 60 Matulane CAPSULE 50 MG ORAL Megestrol Acetate SUSPENSION 40 MG/ML ORAL... 9 Mekinist TABLET 0.5 MG ORAL... 5 Mekinist TABLET 2 MG ORAL... 5 Menest TABLET 1.25 MG ORAL... 9 Meperidine Mesna IV Soln 100 mg/ml Methoxsalen Oral Cap 10 mg 34 Miacalcin Inj Soln 200 unit/ml Mitoxantrone HCl IV Conc 25 mg/12.5ml Morphine Sulfate 2 mg/ml Prefilled Syringe Morphine Sulfate 4 mg/ml Prefilled Syringe Mycamine SOLUTION RECONSTITUTED 100 MG INTRAVENOUS* Mycophenolate Mofetil Oral Cap 250 mg & 500 mg Mycophenolic Acid Enteric Coat 180mg, 360mg Nafcillin Sodium Inj soln 1 gm Naglazyme IV Soln 1 mg/ml 37 Neumega SubQ Soln 5 mg NexAVAR TABLET 200 MG ORAL Nulojix IV soln 250 mg Octreotide Acetate SOLUTION 100 MCG/ML INJECTION Oncaspar SOLUTION 750 UNIT/ML INJECTION Ondansetron HCl Oral Soln 4 mg/5ml; Ondansetron HCl Oral Tab 4mg, 8 mg, 24 mg; Ondansetron Oral dispersible Tab 4 mg & 8 mg Orfadin CAPSULE 10 MG ORAL Orfadin CAPSULE 2 MG ORAL Orfadin CAPSULE 5 MG ORAL Otezla Oxsoralen Ultra CAPSULE 10 MG ORAL Pamidronate Disodium SOLUTION 90 MG/10ML INTRAVENOUS* Panretin 0.1 % EXTERNAL. 35 Pentam IV Soln 300 mg PHENobarbital ELIXIR 20 MG/5ML ORAL... 9 PHENobarbital TABLET 100 MG ORAL... 9 Pomalyst CAPSULE 1 MG ORAL... 5 Pomalyst CAPSULE 4 MG ORAL... 5 Prograf CAPSULE 5 MG ORAL Prolia SubQ 60 mg/ml Pulmozyme Inh Soln 1 mg/ml Ranitidine HCl Inj Soln Rapamune Oral Soln Rapamune Oral Tab Reclast IV Soln 5 mg/100ml. 37 Recombivax HB Prefilled Syringe Remicade IV Soln 100 mg Revlimid Oral Cap RibaPak TABLET 400 & 600 MG ORAL Ribasphere CAPSULE 200 MG ORAL Ribasphere TABLET 200 MG ORAL Ribasphere TABLET 400 MG ORAL Ribavirin CAPSULE 200 MG ORAL Ribavirin TABLET 200 MG ORAL Rilutek Oral Tab Riluzole TABLET 50 MG ORAL Ringers Irrigation Soln Rituxan IV Conc Sabril Oral Packet... 42

60 Sabril TABLET 500 MG ORAL Sandostatin LAR Depot SandoSTATIN LAR Depot KIT 20 MG INTRAMUSCULAR* Sirolimus Oral Tab Sivextro Oral Tab Sodium Phenylbutyrate POWDER ORAL Soltamox SOLUTION 10 MG/5ML ORAL... 5 Somatuline Depot SOLUTION 90 MG/0.3ML SUBCUTANEOUS* Sovaldi 400 mg Oral Tab Stivarga TABLET 40 MG ORAL... 5 Sutent CAPSULE 50 MG ORAL Sylvant 100 mg Powder Synarel SOLUTION 2 MG/ML NASAL Synercid IV Soln mg Synribo SOLUTION RECONSTITUTED 3.5 MG SUBCUTANEOUS*... 5 Tacrolimus CAPSULE 5 MG ORAL Tacrolimus Oral Cap Tafinlar CAPSULE 50 MG ORAL... 5 Tafinlar CAPSULE 75 MG ORAL... 5 Tarceva Oral Tab Targretin 1 % EXTERNAL.. 49 Targretin CAPSULE 75 MG ORAL Tasmar TABLET 100 MG ORAL Thalomid CAPSULE 50 MG ORAL Thioridazine HCl Oral Tab... 9 Thiothixene Oral Cap... 9 Tobramycin Nebulization Solution Tobramycin Sulfate IV Soln. 38 Trelstar LA Mixject SUSPENSION RECONSTITUTED MG INTRAMUSCULAR* Tygacil SOLUTION RECONSTITUTED 50 MG INTRAVENOUS* Tysabri IV Conc Tyzeka TABLET 600 MG ORAL Vancomycin HCl IV Xgeva SOLUTION 120 MG/1.7ML SUBCUTANEOUS* Xgeva SubQ Soln Zavesca CAPSULE 100 MG ORAL Zoledronic Acid SOLUTION 5 MG/100ML INTRAVENOUS* Zolinza CAPSULE 100 MG ORAL Zortress TABLET 0.5 MG ORAL Zortress TABLET 0.75 MG ORAL Zydelig Oral Tab Zykadia Page 60 of 60