HIPERTENSIÓN ARTERIAL. Dra. Pilar Hevia Juricic Nefróloga infantil Hospital San Juan de Dios Clínica Santa María

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Valentín Montes Quintero
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1 HIPERTENSIÓN ARTERIAL Dra. Pilar Hevia Juricic Nefróloga infantil Hospital San Juan de Dios Clínica Santa María

2 Hipertensión arterial Prevalencia 1-3% de población pediátrica En niños, está asociada con mayor frecuencia a causas secundarias (principalmente renales) La HTA esencial está aumentando en escolares mayores y adolescentes por: obesidad Programas de screening poblacional Mejor educación médica.

renales) La HTA esencial está aumentando en escolares mayores y

3 Hipertensión arterial Alto porcentaje de subdiagnóstico: En niños (Cleveland EEUU): solo 1 de 4 niños con HTA fue correctamente diagnosticado por los médicos Revisión de historias médicas (JAMA): 507 niños reunían criterio para dg de HTA pero solo era reconocido el 26% Prehipertensión sólo se reconocía en el 11%

diagnosticado por los médicos Revisión de 14.

4 Presión arterial en niños La PA con la edad: rápido 1er año 5 años a la pubertad: PAS 1-2 mmhg / año PAD 0.5-1mmHg / año Mínima diferencia entre hombres y mujeres 13 a 18 años mas rápido, > en hombre que mujeres (> masa corporal)

5-1mmHg / año Mínima diferencia entre hombres y mujeres

5 Definición de HTA en pediatría (Task Force) Se debe considerar además del sexo y edad, la masa corporal (talla). Confección de tablas: niños 2 Task Force (1987) En 1996 se incorpora la talla Debilidades de definición: Estadístico: distribución normativa en niños sanos Solo con una medición Método auscultatorio de mercurio y en niños se utilizan frecuentemente oscilométrico (Dinamap)

000 niños 2 Task Force (1987) En 1996 se incorpora la talla Debilidades de definición:

6 Definición de HTA en pediatría (Task Force) Normal: PAS y PAD <p90 para género, edad y talla Prehipertensión: PAD y/o PAD entre p90 y p95 PA 120/80 mmhg en adolescentes (aún si PA < p95) Hipertensión: PAS y/o PAD p95 para género, edad y talla en 3 ocasiones separadas Si PA > p90 se debe repetir en la misma consulta y sacar un promedio

adolescentes (aún si PA < p95) Hipertensión: PAS y/o PAD p95 para género, edad y

Diagnóstico de HTA Medición de PA en 3 ocasiones separadas 1er screnning* n=2469 2 screnning n=323 3er screnning n=87 17% 9% 7%

7 Diagnóstico de HTA Medición de PA en 3 ocasiones separadas 1er screnning* n= screnning n=323 3er screnning n=87 17% 9% 7% ~60% reducción en prevalencia de HTA en 3 set de mediciones *Screening en escolares de 8 ciudades Houston en un período de 12 meses

~60% reducción en prevalencia de HTA en 3 set de mediciones

8 Estratificación de HTA Clasificación Normal p PAS o PAD Conducta < p90 PreHTA HTA Etapa 1 HTA Etapa 2 p90 p95 o PA >120/80 p95 p mmhg > p mmhg Reevaluar en 6 m Reevaluar en 1-2 sem o antes si es sintomático. Si persiste PA en 2 ocasiones más iniciar evaluación o derivar especialista Iniciar evaluación o derivar especialista En HTA sintomática, secundaria, daño de órgano blanco, diabetes se debe manejar como una categoría más alta a la que corresponde por los valores de PA

Si persiste PA en 2 ocasiones más iniciar evaluación o derivar especialista Iniciar evaluación o derivar especialista En

9 Medición de la presión arterial Niño tranquilo (5 min) sentado espalda apoyada pies en el suelo brazo derecho fosa cubital a nivel de corazón Preferir método auscultatorio (anaeroide requiere calibración) Método oscilométrico en RN, lactantes y UCI. Mediciones > p90confirmar con método auscultatorio. PAS: 1er ruido de Korotkoff - PAD: 5º ruido de Korotkoff Tamaño apropiado del manguito para el brazo del niño PA elevada debe ser confirmada en visitas repetidas

RN, lactantes y UCI. Mediciones > p90confirmar con método auscultatorio.

10 Medición de la presión arterial

11 Manguitos recomendados Edad Ancho cm Largo cm Circunferencia brazo cm RN lactante escolar Adolescente o Adulto pequeño Adulto Adulto grande Muslo

escolar 9 18 22 Adolescente o Adulto pequeño 10 24

12 Medición de PA en niños A todo niño > 3 años en cada control de salud. A niños < 3 años con antecedentes de: Prematurez, MBPN, RN que requirió UCI Cardiopatía congénita ITU, hematuria, proteinuria, enf. renal o urológica conocida Historia familiar de enfermedad renal congénita Trasplante de órganos sólidos, enfermedades malignas, TMO Tratamiento con drogas que aumenten PA Enfermedades sistémicas asociadas a HTA (neurofibrom.) Evidencia de hipertensión intracraneana

13 Monitoreo ambulatorio de PA Hipertensión de delantal blanco Resistencia a tratamiento Síntomas hipotensión con drogas antihipertensivas Cuando se requiere mayor información: HTA episódica Enfermedad renal crónica - trasplante Diabetes

drogas antihipertensivas Cuando se requiere mayor

14 HTA de delantal blanco PAS y/o PAD > p95 en consulta o clínica pero PA < p90 fuera de ambiente médico Prevalencia: 1-44%, más frecuente en obesos Pronóstico incierto, se asocia a aumento riesgo CV

15 HTA enmascarada PAS y/o PAD < p90 en consulta o clínica pero PA > p95 fuera de ambiente médico Prevalencia: 10 % Dg con MAPA Se asocia a HVI y aumento grosor íntima-media

16 HTA esencial Es identificable en niños y adolescentes Características: Prehipertensión o HTA etapa 1 Historia familiar positiva de HTA o enfermedad CV Paciente sobrepeso u obeso (30% si IMC> p95) Requiere evaluación de otros factores de riesgo CV: Glicemia en ayunas, TTG Perfil lipídico Polisomnografía

enfermedad CV Paciente sobrepeso u obeso (30% si IMC> p95) Requiere

17 Prevalencia de HTA por IMC

18 HTA secundaria Mayor frecuencia que en adulto Características: Menor edad HTA etapa 2 Signos clínicos de enfermedad sistémica que se asocie a HTA

19 Etiología de la HTA Sabiduría convencional En general, mientras menor sea el niño y más alta la PA,es más probable que se identifique una causa secundaria de HTA Falkner B y col. Am J Hypertens 1995

20 HTA secundaria Enfermedad del parénquima renal 78% Enfermedad renovascular 12% Coartación de la aorta 2% Feocromocitoma 0,5% Otros 7,5%

21 Crisis hipertensiva Situación clínica derivada de un alza brusca de PA a rangos que son peligrosos para el paciente Emergencia hipertensiva: elevación severa de la PA que se acompaña de síntomas y signos de compromiso agudo de órganos blanco Urgencia hipertensiva: no hay compromiso de órganos blanco (puede haber cefalea y náuseas) La ocurrencia de crisis HT se correlaciona con mayor frecuencia con causas secundarias de HTA, en especial con causas renovasculares

22 HTA resistente Falta de control de PA pese a tto con 3 drogas (incluido diurético) y Δ estilo de vida Causas: HTA secundaria Mala adherencia al tratamiento Aumento de peso Uso de drogas que la PA Sindrome de apnea obstructiva severa Sobrecarga de volumen persistente

23 Causas de HTA según edad Recién Nacido Lactante y pre-escolar Escolar Adolescente Trombosis VR Coartación Ao Enf renales estruct. (displasia, RPQ) Displasia BP Endocrinológicas (HPSC/hiperaldost) Medicamentos Neurológicas Coartación Ao Enf parénquima renal Wilms/neuroblastom Renovascular Endocrinológicas (hiperaldost/hipertir) Medicamentos Esencial Enf parénq. renal Renovascular Esencial Endocrinológicas (hiperald/hipertir) Feocromocitoma Medicamentos Esencial Enf. parénq. renal Renovascular Endocrinológicas (hiperaldo/hipertir) Feocromocitoma Medicamentos /Drogas Dolor

24 Evaluación paciente con HTA Confirmar y determinar nivel de HTA Evaluar compromiso de órganos blancos Evaluar causas secundarias de HTA Investigar otros factores de riesgo cardiovascular y condiciones clínicas agravantes

25 Evaluación de daño de órganos blanco La HTA es una enfermedad del endotelio, independiente de su etiología Hipertrofia ventricular/índice de masa del VI Fondo de ojo Microalbuminuria Grosor de la pared de arteria carótida

26 Evaluación HTA: fase 1 Anamnesis Hábitos de sueño Antecedentes familiares Factores de riesgo Dieta Hábitos: tabaco, alcohol Examen físico: IMC PA y pulso en las 4 extremidades (coartación aórtica)

27 Evaluación HTA: fase 1 Laboratorio: Creatinina, NU, ELP Glicemia en ayunas Perfil lipídico Hemograma Orina completa, urocultivo Eco renal

28 Evaluación HTA: fase 1 Daño órganos blanco: con PA > p95 y en niños con prehipertensión y comorbilidades Ecocardiograma Fondo ojo Microalbuminuria Engrosamiento íntima/media de la carótida

29 Evaluación HTA: fase 2 Renina plasmática Imagenología renovascular: Cintigrama pre/post captopril Angioresonancia / angiotac Angiografía por sustracción digital o clásica Catecolaminas en orina / plasma Hormonas tiroideas, esteroides, etc.

30 Tratamiento no farmacológico: para todos los pacientes con HTA Bajar de peso: 10% IMC PA en 8 a 10 mmhg mejora dislipidemia, resistencia insulínica sensibilidad a la sal Ejercicio min diario (restricción ejercicio competitivo solo HTA etapa 2 no controlada) Restricción sedentarismo (TV, computador < 2 horas) Dieta rica vegetales, fruta, fibra y pobre en sodio Reducción del stress Evitar sustancias presoras: cafeína, pseudoefedrina

31 Terapia farmacológica en HTA HTA sintomática HTA secundaria HTA con daño en órgano blanco Diabetes tipo 1 y 2 HTA persistente a pesar de medidas no farmacológicas

32 Cuándo iniciar terapia farmacológica PA normal-alta Hipertensión Crisis HTA Una o más de las siguientes condiciones: sintomática secundaria daño órgano blanco diabetes No Sí Tto no farmacológico Tto farmacológico

33 Terapia farmacológica en HTA Objetivo del tratamiento Reducción PA < p90 ERC sin proteinuria : PA < p75 ERC con proteinuria: PA < p50 Iniciar una droga a dosis baja, aumentar dosis a las 4-8 semanas hasta dosis máxima si no hay buen efecto. Si no se logra buen control de PA o hay efectos secundarios, cambiar o agregar 2da droga de distinta clase.

34 Terapia farmacológica en HTA Drogas aceptadas en los niños: Inhibidores ECA Bloqueadores receptores angiotensina β bloqueadores Bloqueadores de calcio Diuréticos Monitorización periódica Evaluar posibilidad de suspender tratamiento

35 Drogas recomendadas en niños

36 Algoritmo de manejo PAS y/o PAD < p90 > p90 Normotensión Repetir mediciones < p90 p90-95 > p95 Normotensión Seguimiento Hipertensión Repetir mediciones Evaluación para etiología y daño órganos blanco

37 Algoritmo de manejo

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