El trastorno bipolar. Francisco Toledo

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1 El trastorno bipolar Francisco Toledo Universidad Internacional el Mar - FEM Molina de Segura. Julio de 2010

2 El médico debe asumir el dolor, la angustia, la esperanza o la desesperanza de su paciente, debe integrar todo ello en su propia vivencia y cumplir la máxima de: Curar a veces; aliviar a menudo; consolar,siempre.

3 El trastorno bipolar es: Es una enfermedad psiquiátrica que consiste en la alteración cíclica y recurrente y ocasionalmente progresiva del estado del ánimo. Los episodios de depresión, manía y mixtos causan variaciones intensas y extremas en el ánimo, provocando alteraciones en la conducta que interfieren de forma considerable en la vida de las personas que la padecen.

4 Estos episodios se alternan con épocas en las que el paciente se encuentra asintomático, es decir, sin síntomas afectivos de la enfermedad. Suele aparecer en edades tempranas y en ambos sexos. Es difícil de comprender y de diagnosticar durante los primeros años.

5 Historia: desde cuando se conoce? Hay casos descritos desde la antigüedad. Su estudio más científico comienza en el siglo XIX: La enfermedad recibió los nombres de locura circular en Francia, y Psicosis Maníaco-Depresiva, en Alemania Este último nombre ha sido el más utilizado hasta que se cambió por el de trastorno bipolar

6 Quién puede padecerlo? Afecta a ambos sexos por igual. Es una enfermedad familiar con un componente genético en un 50-60% de los casos. Puede comenzar en cualquier momento de la vida, pero lo más frecuente es que comience en edades tempranas, antes de los 30 años.

7 Etiología El TBP es la expresión de un trastorno del neurodesarrollo determinado genéticamente y modelado por la concurrencia de circunstancias de stress Genética Anomalías del neurodesarrollo Circunstancias de stress

8 Edad de inicio del trastorno bipolar: 27 % presentan síntomas entre los años.

9 El trastorno bipolar es una enfermedad compleja y multidimensional Manía Manía subsindrómica (hipomanía) Manía Mantenimiento Depresión subsindrómica (distimia) Depresión

10 Es fácil de diagnosticar? No es fácil de diagnosticar al inicio, aunque sí al cabo de varios años de evolución. Más del 50% de los pacientes no son diagnosticados correctamente al inicio. Correctamente diagnosticados-20% Mal diagnosticados-31% Sin diagnosticar-49% El 30% de los pacientes diagnosticados de depresión tienen un trastorno bipolar.

11 Retos Diagnósticos El Trastorno Bipolar es habitualmente infradiagnosticado o mal diagnosticado A menudo mal diagnosticado con depresión mayor (DM) 31% de pacientes con trastorno bipolar fueron diagnosticados de DM Dificil de reconocer la sintomatología 20% 31% Correctamente diagnosticados Mal diagnosticados 34% de pacientes con trastorno bipolar estaban con síntomas >10 años antes del diagnóstico 49% Sin diagnosticar Los pacientes mal diagnosticados no reciben la terapia adecuada

12 Por qué se diagnostica poco? Falta de consenso sobre la bipolaridad entre los profesionales. Es preciso plantearse el diagnóstico ante la depresión. Necesita una entrevista dirigida. Al paciente no le preocupan los síntomas hipomaníacos: aumentan el funcionamiento en muchos casos. Precisa información de los familiares. Amplia variedad de presentaciones clínicas y motivos de consulta. Alteraciones conductuales e irritabilidad atribuida a personalidad.

13 Por qué se diagnostica poco? (2) Los estados mixtos no se diagnostican y se confunden con depresión agitada, trastornos de personalidad... Diagnóstico diferencial con TDAH. Elevada presencia de síntomas psicóticos. El abuso de sustancias provoca atipicidad de los síntomas (disforia vs. euforia). Otras comorbilidades (ansiedad, TCA) enturbian la presentación. Replantearse el diagnostico según la evolución.

14 Diagnóstico erróneo del T. Bipolar (NDMDA) Depresión Unipolar: 60 % 31% 69 % 69 % diagnósticos incorrectos error diagnóstico Ansiedad: 26 % Esquizofrenia: 18 % T. Personalidad: 17 % T. por sustancias : 14 % T. Esquizoafectivo: 11 % 35 % de los pacientes están sintomáticos durante más de 10 años antes de ser correctamente diagnosticados

15 Error de diagnóstico de los primeros episodios: el primer episodio es de tipo depresivo en > 50% de los pacientes bipolares 22% 6% 72% Depresión UP Trastorno bipolar I Trastorno bipolar II Hantouche y cols., Angst y Sellaro. Biol Psychiatry, Porcentaje de pacientes con T. Bipolar de una muestra de pacientes con depresión seudounipolar.

16 Podemos hablar de varios tipos de trastorno bipolar? Trastorno bipolar Tipo I, Trastorno bipolar Tipo II, Trastorno bipolar Inespecífico, Ciclotimia y Trastorno Esquizoafectivo. Autores como Akiskal distingue también un Tipo III y un Tipo IV. Todos los citados formarían el denominado Espectro bipolar.

17 El Trastorno Bipolar Tipo I Se caracteriza por la presencia de uno o más episodios maníacos o mixtos, episodios depresivos o hipomaníacos. Puede presentar síntomas psicóticos.

18 Trastorno Bipolar Tipo II Se alternan episodios depresivos mayores con fases de hipomanía. Los síntomas aparecen con menor intensidad, hay un menor número de ingresos hospitalarios, sin embargo, suele haber una mayor recurrencia, es decir, un aumento en el número de episodios. Un paciente con trastorno bipolar tipo II puede presentar un episodio maníaco o fase de manía y entonces, pasaría a ser considerado como trastorno bipolar tipo I.

19 Ciclotimia Una serie de fluctuaciones del estado de ánimo con la presencia de numerosos periodos de síntomas hipomaníacos y periodos de síntomas depresivos que no podemos definir como episodio depresivo mayor, durante al menos dos años.

20 Consecuencias del error o retraso en el diagnostico Riesgos asociados con el uso de antidepresivos y/o antipsicóticos Retraso en el inicio de los estabilizadores Empeoramiento global del trastorno Deterioro social y ocupacional Respuesta disminuida o resistencia al tratamiento Riesgo de suicidio Abuso de sustancias Aumento de la comorbilidad médica

21 Error diagnóstico del trastorno bipolar con esquizofrenia Diagnóstico transversal Atribuir deterioro a las remisiones incompletas Conductas bizarras como exclusivas de esquizofrenia Confundir anhedonia depresiva y aplanamiento afectivo Confundir fuga de ideas y asociaciones laxas Los AP pueden atenuar la aceleración y expansividad sin modificar las vivencias psicóticas Akiskal y Puzantian

22 El problema del insight o de la toma de consciencia de enfermedad psíquica.

23 El enfoque terapéutico será diferente según la fase del trastorno bipolar. Fase depresiva. Fase subdepresiva. Fase maníaca. Fase hipomaníaca. Fase mixta. Eutimia.

24 Hipomanía La clave está en descubrirla (identificarla) y en llegar a hacerle aceptar al paciente que ese estado conllevaría empeoramiento futuro. El contacto terapéutico debe hacerse desde la jovialidad. Marca la casi obligatoriedad de tratar eventuales depresiones futuras con eutimizantes, aunque se use de forma secundaria los antidepresivos.

25 El lado bueno de la hipomanía Menos sueño Más acción y energía Más autoconfianza Mayor motivación en el trabajo Más actividad social Más actividad física Más planes e ideas Menos vergüenza, menos inhibición Más hablador de lo habitual Humor extremadamente feliz, hiperoptimista Más juegos de palabras y bromas, se ríen más Pensamiento rápido

26 El lado oscuro de la hipomanía Más desplazamientos, conducción imprudente Gastar y/o comprar más Conducta empresarial o inversiones insensatas Más irritable, impaciente Fácilmente pierde la atención Mayor actividad sexual e interés en el sexo. Mayor consumo de café, cigarrillos Mayor consumo de alcohol, drogas

27 Durante varios días el paciente presenta : Hiperactividad Aumento del impulso sexual Gastos excesivos Disminución de la necesidad de dormir Irritabilidad Alegría desmedida Habla sin parar Pensamiento muy rápido Ideas de grandeza Puede presentar síntomas psicóticos. La fase maníaca

28

29 Durante varios días el paciente presenta los siguientes problemas: Apatía Tendencia a estar en la cama o tumbado pesimismo Dificultad para disfrutar con lo que habitualmente le gusta Tristeza Falta de actividad Ideas de culpa Baja autoestima Ideas de suicidio Fases depresivas

30 La fase mixta Se dan los síntomas de un episodio depresivo y de un episodio maníaco. La alteración puede producir un importante deterioro laboral, social y de relación con los demás, puede necesitar hospitalización, y presentar síntomas psicóticos. La presencia de un episodio mixto nos da un diagnóstico de Trastorno bipolar tipo I.

31 Diferenciarlas de trastornos limite de personalidad, consumo de tóxicos, TAG Episodios mixtos Buscar en psicobiografía. Dificultades terapéuticas con el uso de antidepresivos. Tratar como episodio de mania. Menor eficacia del litio. Mas frecuente el uso de asociaciones de eutimizantes. Control de las ideas suicidas.

32 Cicladores rápidos Son de difícil control. Lo que no se debe hacer : el uso mantenido de antidepresivos.

33 Eutimia Los ajustes estacionales. El aburrimiento de estar bien ; el olvido de las fases activas de la enfermedad. La adherencia al tratamiento y la necesidad de la psicoeducación.

34 La evolución del trastorno bipolar obliga a considerar todas las fases en el tratamiento manía ciclación rápida hipomanía mixtos depresión depresión subsindrómica

35 Predisponentes a la falta de adherencia terapéutica. Miedo a los efectos adversos del tratamiento. Falta de conciencia de enfermedad psíquica,no aceptación del diagnostico. Mala alianza terapéutica. Actitudes y creencias negativas personales o familiares hacia el tratamiento. Uso o abuso de sustancias tóxicas. Episodios breves para largo tratamiento. Antecedentes previos de abandono del tratamiento.

36 LA EVOLUCIÓN DEL TRASTORNO BIPOLAR SI NO SE TRATA: PROGRESIÓN DEL TRASTORNO LENTO RÁPIDO

37 Cúal es su tratamiento? Farmacológico y psicológico. Diferente según la fase en que se encuentre el enfermo (eufórica o depresiva ). La psicoeducación es uno de los pilares básicos de la estabilidad,dirigida a enfermos pero también a familiares

38 Aspectos terapéuticos Tratamiento agudo de la manía Tratamiento agudo de la depresión Tratamiento de mantenimiento

39 Estabilizadores del ánimo Litio (Plenur). Valproato (Depakine) Lamotrigina Carbamazepina (tegretol ) Oxcarbazepina Topiramato

40 Antipsicóticos-estabilizadores del ánimo Olanzapina Quetiapina Aripiprazol Risperidona Clozapina Amisulprida Ziprasidona Haloperidol Paliperidona

41 Antidepresivos AD triciclicos, deben usarse solo en casos especiales. IMAO no deben usarse ISRS (SEROTONINERGICOS) IRSN (DUALES) DOPAMINERGICO-NORADRENERGICO OTROS, TEC ANSIOLITICOS.

42 T.Bipolar-Tratamiento de Mantenimiento Implicaciones de la polaridad predominate Quetiapina Ziprasidona Olanzapina Risperidona Aripiprazol Lamotrigina Valproato Litio Carbamazepina Vieta et al, 2009

43 CANMAT/ISBD: Recommendations for first line treatment of acute mania Monotherapy Combination therapy Lithium Valproate Olanzapine Risperidone Quetiapine and quetiapine XR a Aripiprazole Ziprasidone Lithium or valproate + risperidone Lithium or valproate + quetiapine Lithium or valproate + olanzapine Lithium or valproate + aripiprazole a Yatham LN et al. Bipolar Disord. 2009;11: Agents listed in alphabetical order a New inclusions in 2009 guidelines

44 Tratamientos Psicológicos en Trastorno Bipolar Terapias sociales. Programas de Psicoeducación Terapia individual.

45 Prevenir recurrencias Mejorar calidad de vida Mejorar funcionamiento Mejorar síntomas subsindrómicos Mejorar cognición Prevenir comportamiento suicida Mejorar adherencia Manejo a largo plazo del trastorno bipolar: objetivos

46 Conclusiones El trastorno bipolar es una enfermedad frecuente, que suele aparecer en edades tempranas y en ambos sexos. Es difícil de comprender y de diagnosticar durante los primeros años, y se caracteriza por episodios de depresión y euforia de una gravedad variable. Precisa de forma permanente de un tratamiento estabilizador que prevenga las recaídas (ciclos).

47 PREGUNTAS Y COLOQUIO MURCIA BY SARAH TOLEDO

48 GRACIAS POR SU ATENCIÓN Molina de Segura.16 julio de 2010 Unimar -FEM F. Toledo

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