Desaturación nocturna de oxígeno en pacientes con hipertensión arterial sistémica y obesidad

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1 ARTÍCULO ORIGINAL Avances Cardiol 2014;34(2): Desaturación nocturna de oxígeno en pacientes con hipertensión arterial sistémica y obesidad Nocturnal oxygen desturation in hypertensive and obese patients Dr. Vicente J. Finizola-Flores 1 1 Médico Cardiólogo-UCLA. Fellow de Hemodinamia CCR-ASCARDIO, Barquisimeto, RB de Venezuela. RESUMEN Se ha demostrado la asociación entre trastornos del sueño y enfermedad cardiovascular. En este sentido, se determinó la frecuencia de desaturación nocturna de oxígeno de forma ambulatoria en 106 pacientes con hipertensión arterial y obesidad con edad promedio de 54,2 ± 11,33 años, 61,3 % masculinos, de la consulta externa de cardiología del CCR ASCARDIO entre enero agosto El 40,6 % presentó desaturación nocturna de oxígeno (DNO). Solo 1 de cada 10 pacientes con hipertensión arterial controlada (56,6 %) presentaron DNO. La frecuencia de DNO aumentó a 78,3 % al considerar pacientes con HTA no controlada. De cada 3 pacientes obesos e hipertensos no controlados, 2 presentaron DNO; mientras que en pacientes con hipertensión no controlada y obesidad grado II o III la proporción fue de 9 de cada 10 (93,3 %). Palabras clave: Desaturación nocturna de oxígeno, hipertensión arterial, obesidad, apnea de sueño, oximetría de pulso nocturna. SUMMARY Association between sleep disorders and cardiovascular disease has been demostrated. Accordingly, the frequency of nocturnal oxygen desaturation (NOD) in 106 patients with hypertension and obesity, mean age 54.2 ± years, 61.3 % male, of the outpatient clinic of cardiology in the Cardiovascular Center ASCARDIO was determined in an ambulatory fashion between January August A 40.6 % had NOD. Only 1 of 10 patients with controlled hypertension (56.6 %) had NOD. The frequency of NOD increased to 78.3 % when considering patients with non controlled hypertension. From each 3 obese and non-controlled hypertensive patients 2 had NOD while in individuals with grade II or III obesity and non-controlled hypertension, the proportion of NOD was 9 of 10 (93, 3 %). Key words: Nocturnal oxygen desaturation, hypertension, obesity, sleep apnea, nocturnal pulse oximetry. INTRODUCCIÓN CORRESPONDENCIA: Vicente J. Finizola Flores Ascardio, barrio La Feria. Barquisimeto, RB de Venezuela. Tel: vfinizola@hotmail.com DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE LOS AUTORES: No declarado. Recibido en: junio 27, 2013 Aceptado en: mayo 29, 2014 Las enfermedades cardiovasculares representan la primera causa morbimortalidad a nivel mundial y nacional. Existe un creciente interés en el estudio de la asociación de diferentes trastornos del sueño con la incidencia de múltiples enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares. A pesar de tener alta prevalencia en la población general, los individuos en mayor riesgo son poco estudiados a través de los métodos diagnósticos disponibles (1). Numerosas publicaciones de investigaciones Avances Cardiol 107

2 DESATURACIÓN NOCTURNA DE OXÍGENO desarrolladas a nivel internacional abordan el tema (1,4,7,9) ; sin embargo, luego de una exhaustiva búsqueda no se encontraron publicaciones de estudios desarrollados a nivel nacional, regional o local. Por tanto, la identificación de la relación entre las alteraciones respiratorias del sueño y las enfermedades cardiometabólicas representa un aporte novedoso el estudio integral del paciente con cardiopatía. En este sentido, se conoce que la hipertensión arterial sistémica (HTA) y la obesidad son entidades patológicas de elevada prevalencia a nivel mundial, consideradas factores de riesgo importantes para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares, que a su vez constituyen un importante problema de salud pública por su alta morbimortalidad. Se estima que la prevalencia de HTA a nivel mundial es de un billón de personas y más de 50 % de los casos están asociados a obesidad (2). Esta condición de comorbilidad, está asociada con alteraciones del sueño, específicamente la apnea del sueño (AS). Entre los mecanismos fisiopatológicos que comparten se incluyen la activación simpática, estrés oxidativo, inflamación sistémica, hiperleptinemia, resistencia a la insulina y peroxidación lipídica (2). En cuanto a la HTA, se ha descrito que la AS participa en sus mecanismos etiológicos neurales, predisponiendo no solo a su desarrollo sino al aumento en el riesgo de presentar sus complicaciones (2,3). En este orden de ideas, para el diagnóstico de AS se considera como principal criterio el índice de apnea/hipopnea, que refleja el número de eventos de desaturación nocturna de oxígeno (DNO) por hora de sueño, con punto de corte de 5 eventos de hipopnea y/o apnea por hora de sueño (4,5). Para evaluar este parámetro se utiliza la polisomnografía, que consiste en el registro simultáneo de variables neurofisiológicas y respiratorias, la cual es considerada la prueba de oro o de referencia (6). Sin embargo, este método es poco accesible por su costo elevado, complejidad y necesidad de equipos y personal especializado. Esto ha fomentado la utilización de métodos alternativos más sencillos y de menor costo, que permitan ofrecer a los pacientes una opción de mayor accesibilidad. Uno de esos métodos alternativos es la poligrafía respiratoria (análisis de variables respiratorias y cardíacas) (6). Otro método que da respuesta a esta necesidad de la población general, es la oximetría nocturna de pulso, que determina la saturación de oxígeno arterial y es utilizada por su accesibilidad. Los oxímetros de pulso son pequeños, de bajo costo, fácil uso y con alta sensibilidad (96 % - 98,2 %) y valor predictivo negativo (94 % - 97 %), mientras que su especificidad es ampliamente variable (47,7.% - 96 %), al igual que su valor predictivo positivo (61.% - 99 %) (6-8). En CCR ASCARDIO se atiende alrededor de consultas/año de las cuales aproximadamente 70 % son pacientes hipertensos y 50 % obesos, por lo que estas dos condiciones son de alta frecuencia en esta consulta (10). Con este basamento, se propuso esta investigación para dar aportes en la evaluación integral de pacientes con HTA y obesidad. El objetivo del estudio fue determinar la frecuencia de desaturación nocturna de oxígeno en pacientes con HTA y obesidad que acuden al Servicio de Consulta de Cardiología del CCR ASCARDIO en el lapso enero 2011 agosto 2012 METODOLOGÍA La presente investigación fue de tipo descriptiva transversal, ya que presenta la frecuencia de desaturación nocturna de oxígeno en un momento determinado. La población estuvo conformada por la totalidad de los pacientes obesos e hipertensos mayores de 18 años de la Consulta de Cardiología del Centro Cardiovascular Regional Ascardio en el lapso enero 2011 a agosto La muestra fue de tipo no probabilístico intencional. Los criterios de inclusión fueron: pacientes masculinos y femeninos mayores de 18 años, con antecedente de HTA y obesidad, que acudieron a la Consulta de Cardiología del Centro Cardiovascular Regional ASCARDIO en el lapso enero 2011 y agosto Los criterios de exclusión fueron: pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia respiratoria, cardíaca, hepática o renal. Se identificó a los pacientes que respetaran los criterios de inclusión y exclusión en la consulta de 108 Vol. 34, Nº 2, junio 2014

3 Cardiología Clínica. Luego de acceder a participar en el estudio, se firmó el consentimiento informado y se entregó al paciente el oxímetro de pulso modelo SAT-3000 y el diario de oximetría. El oxímetro de pulso fue el dispositivo utilizado para determinar el índice de apnea/hipopnea. Se explicó al paciente como colocarse y retirarse el dispositivo así como la información que era necesaria registrar en el diario. Esta explicación se repitió tantas veces como fue necesario, hasta comprobar que el paciente entendió el procedimiento. Tabla 1. Características basales Características Valores basales Sexo masculino 65 (61,3)* Edad: promedio (DE) 54,2 ± 11,33** HTA controlada n (%) 60 (56,6)* HTA no controlada n (%) 46 (43,4)* Obesidad Grado I n (%) 48 (45,2)* Obesidad Grado II n (%) 33 (31,2)* Obesidad Grado III n (%) 25 (23,6)* DNO presente n (%) 43 (40,6)* n=106, * Número y porcentaje, **Promedio y desviación estándar. Análisis de datos y métodos estadísticos Los datos obtenidos a través del instrumento de recolección de datos y el registro oximétrico fueron procesados mediante el paquete estadístico SPSS versión Para el análisis se utilizaron estadísticos descriptivos (distribución de frecuencias y porcentajes) y el análisis se realizó según los objetivos planteados, así como los elementos teóricos revisados con el fin de sustentar las variables del estudio. Los resultados fueron presentados en cuadros estadísticos, finalmente se elaboraron las conclusiones y las recomendaciones pertinentes. RESULTADOS Las características basales de los pacientes que constituyeron la muestra se presenta en la Tabla 1. Se obtuvo una edad promedio de 54,15 ± 11,33 años, con 61,3 % de sexo masculino. Además, 40,6 % presentaron DON. Del total de pacientes con HTA controlada, 53,3 % presentaron obesidad grado I; mientras que en el grupo de pacientes con HTA no controlada, 34,8 % presentó obesidad grado I. (Figura 1). Al evaluar la distribución de los pacientes según HTA controlada o no controlada y DNO, se evidenció que 88,3 % de los pacientes con HTA controlada tuvo DNO ausente; mientras que 78,3% de los pacientes con HTA no controlada tuvo DNO presente (Tabla 2). En relación con la saturación de oxígeno basal, se evidenció que existe una diferencia estadísticamente significativa (P: 0.05) entre los Figura 1. Distribución de pacientes según grado de obesidad e hipertensión arterial sistémica. Tabla 2. Distribución de pacientes por hipertensión arterial y desaturación de oxígeno nocturna Desaturación HTA HTA no de oxígeno controlada controlada nocturna N % N % Presente 7 11, ,3 Ausente 53 88, ,7 Total , ,0 individuos con DNO ausente y presente, siendo el promedio del primer grupo de 92,6 % (IC 95 91,7 93,6) y en el segundo 94,9 % (IC 95 94,5 95,4.%). En la Figura 3 se representa el promedio de tiempo de Avances Cardiol 109

4 DESATURACIÓN NOCTURNA DE OXÍGENO IC 95 : 1,7-2,9). Al evaluar la distribución según el tiempo bajo el umbral de desaturación, se observó entre los pacientes con 5 minutos o menos 77,8 % presentaron hipertensión arterial controlada. Por otra parte, entre los pacientes entre 10 y 15 minutos la proporción de hipertensión arterial no controlada fue de 75,6 %, siendo aún mayor en pacientes con más de 15 minutos bajo el umbral de desaturación; específicamente de 90,5 % (Figura 4). Figura 2. Promedio e Intervalo de Confianza 95 % de la saturación de oxígeno basal en pacientes con desaturación nocturna de oxígeno. Figura 4. Distribución de los pacientes hipertensos controlados o no controlados según el tiempo bajo el umbral de desaturación nocturna de oxígeno. Figura 3. Promedio e Intervalo de Confianza 95 % del tiempo total de eventos de desaturación nocturna de oxígeno en pacientes con desaturación nocturna de oxígeno. sueño expresado en minutos e Intervalo de Confianza 95.% que demuestra una diferencia estadísticamente significativa (P: 0,05) entre los individuos con DNO presente (16,6 minutos; IC 95 : 12,6-21,2) y los individuos con DNO ausente (2,0 minutos Los datos de presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD) según la desaturación nocturna de oxígeno se presentan en la Figura 5. En el primer grupo (DON presente), se observó promedio de PAS y PAD de 145,1 ± 9,4 mmhg y 87,3 6,3 mmhg respectivamente. Por su parte, en los pacientes con DON ausente se observaron promedios de PAS y PAD de 124,9 ± 9,7 mmhg y 77,8 ± mmhg, respectivamente. En la Figura 6 se presentan los resultados del IMC en los grupos de pacientes con DON presente y ausente. En el primer grupo, se registró el promedio de 38,9 ± 3,2 kg/m 2. Por su parte, en el grupo de pacientes con DON ausente, el promedio fue de 35,5 ± 2,4 kg/m 2. Al evaluar la frecuencia de desaturación nocturna de oxígeno 110 Vol. 34, Nº 2, junio 2014

5 Figura 5. Promedios, percentiles y rango de presión arterial sistólica y diastólica según desaturación nocturna de oxígeno. (DNO) según severidad de obesidad e hipertensión arterial sistémica; se observó que entre los pacientes con hipertensión arterial controlada, la frecuencia de DNO aumentó de 6,3 % entre los pacientes con obesidad grado I a 30 % en los pacientes con obesidad grado III. Entre los pacientes con hipertensión arterial no controlada, la frecuencia de DNO entre los pacientes con obesidad grado III fue de 93,3 % (Figura 7). En la Figura 8 se presenta la frecuencia de pacientes con desaturación nocturna de oxígeno (DNO) según obesidad e hipertensión arterial sistémica (HTA) controlada o no controlada, según género. En el sexo femenino (Panel A), se evidenció en el grupo con HTA controlada como la frecuencia de pacientes con DNO aumentó de 10 % entre los pacientes con obesidad grado I a 30 % entre los pacientes con HTA controlada y obesidad grado III. En este mismo grupo, la frecuencia de DNO fue de 33 %, 87,5 % y 88,9 % entre los pacientes con HTA no controlada y obesidad grado I, II y III respectivamente. En el sexo masculino (Panel B) se observó DNO presente entre los pacientes con HTA controlada en 20 % de pacientes con obesidad grado III. En este mismo grupo, presentaron DNO 61,5 %, 85,7 % y 100 % de los pacientes con HTA no controlada y obesidad grado I, II y III respectivamente. Figura 6. Promedios, percentiles y rango de índice de masa corporal según desaturación nocturna de oxígeno. Figura 7. Frecuencia de desaturación nocturna de oxígeno según grupo de obesidad e hipertensión arterial controlada o no controlada. Avances Cardiol 111

6 DESATURACIÓN NOCTURNA DE OXÍGENO Figura 8. Frecuencia de desaturación nocturna de oxígeno según obesidad e hipertensión arterial sistémica, según sexo. Panel A sexo femenino. Panel B sexo masculino. DISCUSIÓN Como objetivo principal de esta investigación se planteó la determinación de la frecuencia de DNO en el grupo de paciente incluídos en la muestra. Se observó que 40,6 % de los pacientes presentó DNO. Entre los pacientes con hipertensión arterial controlada, solo 11,7 % tuvo DNO presente, mientras que entre los pacientes con hipertensión arterial no controlada 78,3 % tuvo desaturación nocturna presente. Esto permite concluir que de cada 3 pacientes obesos e hipertensos no controlados, 2 presentan DNO. Además del número de eventos de DNO, es importante evaluar el tiempo bajo el umbral de desaturación. En esta investigación, entre los pacientes que se mantuvieron 5 minutos o menos bajo el umbral, 22,2 % presentaron hipertensión arterial sistémica no controlada, mientras que entre los que más de 15 minutos, presentaron hipertensión arterial no controlada mayor de 90 %. Los resultaron permiten plantear también que el grado de severidad de DNO estuvo más relacionado con la hipertensión arterial no controlada que con el grado de severidad de obesidad. Se observó como la proporción de pacientes con DNO es mayor entre los pacientes con hipertensión arterial no controlada y mayor grado de obesidad (Grado II y III), en comparación con los pacientes con hipertensión arterial controlada y menor grado de obesidad. Este comportamiento fue independiente del análisis por sexo. CONCLUSIONES Los trastornos de sueño están íntimamente relacionados con el aumento de riesgo de enfermedad cardiovascular. En el grupo de pacientes incluidos en este estudio descriptivo, se evidenció una proporción de desaturación nocturna de oxígeno entre los pacientes con hipertensión arterial no controlada más de 6 veces mayor con respecto al grupo de pacientes con hipertensión arterial controlada. Se evidenció una importante relación entre el grado de severidad de obesidad, hipertensión arterial no controlada y presencia de desaturación nocturna de oxígeno. En el grupo de pacientes con obesidad grado I e hipertensión arterial controlada, solo 6.% desaturación nocturna de oxígeno, mientras que en el grupo de pacientes con obesidad grado III e 112 Vol. 34, Nº 2, junio 2014

7 hipertensión arterial no controlada, 93,3 % presentó este trastorno de sueño. Este comportamiento fue similar independientemente del género de los pacientes. Estaría justificado el estudio de presencia de DNO en todo paciente con obesidad grado III e hipertensión arterial sistémica así como desarrollar el estudio de los trastornos de sueño en pacientes con factores de riesgo cardiovascular o enfermedad cardiovascular incluidos métodos de tamizaje de mayor precisión diagnóstica como la poligrafía ambulatoria. La información aportada se debe correlacionar con observaciones de otros métodos de estudio entre los que se incluyen la Monitorización Ambulatoria de Presión Arterial (MAPA), Holter de 24 horas y ecocardiografía. REFERENCIAS 1. Netzer N, Eliasson AH, Netzer C, Kristo DA. Overnight pulse oximetry for sleep-disordered breathing in adults: A review. Chest. 2001;120: Lopez-Jimenez F, Sert Kuniyoshi FH, Gami A, Somers VK. Obstructive sleep apnea: Implications for cardiac and vascular disease. Chest. 2008;133: Nieto FJ, Young TB, Lind BK, Shahar E, Samet JM, Redline S, et al. Association of sleep-disordered breathing, sleep apnea, and hypertension in a large community-based study. Sleep Heart Health Study. JAMA. 2000;283: Durán J, Puertas F, Pin G, María J. Consenso Nacional sobre el síndrome de apneas-hipopneas del sueño. Grupo Español del Sueño. Archivos de Bronconeumonología. 2005;41: Somers VK, White DP, Amin R, Abraham WT, Costa F, Culebras A, et al. Sleep apnea and cardiovascular disease: an American Heart Association/american College Of Cardiology Foundation Scientific Statement from the American Heart Association Council for High Blood Pressure Research Professional Education Committee, Council on Clinical Cardiology, Stroke Council, and Council On Cardiovascular Nursing. In collaboration with the National Heart, Lung, and Blood Institute National Center on Sleep Disorders Research (National Institutes of Health). Circulation. 2008;118: Durán J, Esnaola S, Rubio R, Iztueta A. Obstructive sleep apnea-hypopnea and related clinical features in a population-based sample of subjects aged 30 to 70 yr. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163: Sériès F, Marc I, Cormier Y, La Forge J. Utility of nocturnal home oximetry for case finding in patients with suspected sleep apnea hypopnea syndrome. Ann Intern Med. 1993;119: Lévy P, Pépin JL, Deschaux-Blanc C, Paramelle B, Brambilla C. Accuracy of oximetry for detection of respiratory disturbances in sleep apnea syndrome. Chest. 1999;109: Chiner E, Signes-Costa J, Arriero JM, Marco J, Fuentes I, Sergado A. Nocturnal oximetry for the diagnosis of the sleep apnoea hypopnoea syndrome: A method to reduce the number of polysomnographies? Thorax. 1999;54: Estadísticas del Centro Cardiovascular Regional Ascardio Barquisimeto Venezuela. Avances Cardiol 113