Solicitud Para Seguro de Vida - Término 850 East Anderson Lane Austin, Texas PARTE I

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1 ASEGURADO PRIMARIO: Solicitud Para Seguro de Vida - Término 850 East Anderson Lane Austin, Texas PARTE I Nombre Fecha de Estado de Usa tobaco completo Sexo nacimiento Edad nacimiento No usa Tobaco Dirección Ciudad Estado Código postal Número de licencia de conducir y estado Teléfono de Mejor tiempo para am Estatura Peso que emite Casa llamar pm Ingreso Teléfono de Mejor tiempo para am Patrono Anual $ trabajo llamar pm Deberes de su ocupación Num. de Seguro Social Seguro en vigor ADB en vigor Plan de seguro Monto Solicitado Relevo del pago de primas por incapacidad Relevo del pago de prima por Incapacidad y Desempleo Suplemento de hijos Sumplemento de otro Asegurado Reembolso de primas Suplemento de enfermedades críticas, ingreso por incapadidad $ mensual *complete el suplemento de la aplicación para EC e incapadidad ASEGURADOS ADICIONALES: Parentesco Fecha de Nombre Completo Sexo otro asegurado Nacimiento Edad Estatura Peso Ocupación a. Hijo (a) b. Hijo (a) c. Hijo (a) d. Hijo (a) e. Hijo (a) f. Hijo (a) DUEÑO: Relación con Nombre Completo (si no es el asegurado primario) el asegurado Num. de. Dirección seguro social En Florida, el dueño de edad 64 o más, puede designar una segunda persona para recibir aviso de caducidad de póliza. Nombre de persona en dirección adicional Dirección BENEFICIARIO: Nombre de Beneficiario Primario Parentesco Edad Nombre de Beneficiario Contingente Parentesco Edad PRIMAS: Prima anual $ Monto de prima de modo $ Efectivo con la solictud $ Modo: Retiro bancario mensual Anual otros PETICIONES ESPECIALES: PREGUNTAS NO MEDICAS: Aplicable a cada propuesto asegurado. Para respuestas afirmativas, dé detalles abajo PARTE I (cont) (Parte I: Detalles) o complete el cuestionario apropiado requerido por la Compañía. Si No 1. Durante los últimos 12 meses, alguno de los propuestos asegurados ha usado tabaco en forma alguna o productos con nicotina?. 2. Existe alguna solicitud para seguro de vida o solicitud para rehabilitación pendiente con alguna compañía? Alguno de los propuestos asegurados ha sido declinado, pospuesto o cobrado una prima adicional para un seguro de vida? Reemplazará esta póliza alguna póliza de seguro de vida o de anualidad actualmente en vigor con alguna compañía?... En caso afirmativo, dé el nombre de la compañía y el No. de la póliza 5. Planifica viajar a algún país extranjero dentro de los próximos dos años? Qué país(es)? En los últimos diez años, alguno de los propuestos asegurados: A. Ha piloteado o sido miembro de la tripulación de una aeronave, ha volado en un globo o algún planeador o aparato o saltado de alguna de los anteriores?... B. Ha sido piloto de automovilismo deportivo, buzo, paracaidista, alpinista, o salto "bungee" participado en un deporte o pasatiempo peligroso?... C. Ha sido encontrado culpable de conducir ebrio, de alguna ofensa criminal, o ha sido encarcelado, libre bajo fianza o estado en probatoria?. D. Ha sido encontrado culpable de cuatro o más violaciones de tránsito, o se le ha suspendido o revocado su licencia de conducir? E. Ha sido tratado o aconsejado por un proveedor de salud, por uso de alcohol o ha asistido a un grupo de asistencia mutua para que le ayude a dejar el uso de alcohol?... F. Ha usado cocaína, marihuana, heroína, anfetaminas, narcóticos, estimulantes o alguna otra droga ilegal o sustancia controlada? PARTE I DETALLES IS-01 Proposed Primary Insured's Signature Date Page 1 of 8

2 PREGUNTAS MEDICAS: APLICABLE A CADA PROPUESTO ASEGURADO. DAR DETALLES COMPLETOS ABAJO PARTE II 1. Alguno de los propuestos asegurado ha tenido alguna vez, o ha recibido indicación médica o tratamiento por: Si No A. presión arterial alta, infarto, anemia, dolor en el pecho, ataque cardíaco, enfermedad de la sangre, del corazón, de las arterias o venas?... B. ulceras o enfermedad o desorden del estómago, intestinos, hígado, vesícula biliar o recto?... C. diabetes, cáncer, tumores, quistes, leucemia, o desorden del páncreas, tiroides, adrenal, linfáticas u otras glándulas?... D. epilepsia, Convulsiones, depresión, desorden mental o nervioso, parálisis, o desorden del cerebro o del sistema nervioso?... E. enfermedad del riñon, de la vejiga, órganos genitales, o tenido azúcar albumina, sangre en la orina, o ha tenido gonorrea o sífilis?... F. asma, enfisema, tuberculosis, bronquitis crónica o enfermedad de los pulmones, pecho o garganta? Alguno de los propuestos asegurados ha perdido o aumentado más de 10 libras de peso durante los últimos doce meses? Ha muerto algún miembro de la familia de los propuestos asegurados por enfermedad antes de cumplir 60 años? Aparte de lo contestado arriba, alguno de los propuestos asegurados durante los últimos 5 años: A. Ha consultado a un proveedor de salud o ha sido admitido a un hopital, centro de tratamiento u otra institución médica?... B. Ha sido tratado o diagnosticado por un profesional medico por tener Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida o tenido una prueba positiva para el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), o complejo relacionado al sida((crs)?... C. Ha sido sometido a radiografías, electrocardiograma, prueba de sangre o algún otro exámen para diagnóstico médico?... D. Ha solicitado o recibido indemnización por alguna incapacidad física o mental?... E. Ha sido aconsejado a someterse a alguna cirugía u hospitalización, tratamiento o a algún exámen para diagnóstico que no ha sido completado? Tiene alguno de los propuestos asegurados, alguna enfermedad o desorden no indicado arriba o toma medicamentos para ello? PARTE II DETALLES: Pregunta Nombre de la Razón del tratamiento y Resultados Nombre del Médico, No. persona tratada Fecha Hospital y Dirección Cada uno de los abajo firmantes: Declara que todas las respuestas en esta solicitud son ciertas según su mejor conocimiento y entender, y comprenden que: (a) todas las respuestas en esta solicitud serán usadas para determinar la asegurabilidad y la emisión de la póliza; (b) una falsificación o tergiversación anula la póliza; (b) una falsificación o tergiversación anula la póliza desde su fecha de emisión; y esta póliza entrará en vigor cuando: (1) la solicitud sea aprobada en las oficinas de la National Western Life en Austin, Texas; (2) National Western entregue la póliza; (3) la prima inicial haya sido pagada; y (4) cada una de las tres condiciones previas se hayan cumplido mientras el solicitante esté vivo y la salud y asegurabilidad del solicitante sean como se describen en la solicitud. Cada uno de los abajo firmantes: Autorizan a cualquier médico titulado, practicante de medicina, hospital, clínica, u otra institución proveedora de servicios de salud, compañia de seguro de vida o a la Agencia de Información Médica (MIB), u otra organización o persona para que dé cualquier información sobre mi persona o mi salud mental o física a la Compañía y/o a sus agentes autorizados para que determinen mi eligilibilidad para cobertura de seguro de vida. La Compañía está autorizada a dar esta información a sus reaseguradores y a la MIB. National Western o sus reaseguradores están autorizados a dar esta información a otras compañías de seguro de vida o de salud a las cuales se les ha presentado solicitud para seguro o a las cuales se les ha sometido un reclamo de beneficios. Esta autorización también se aplica a cualquier miembro de mi familia propuesto para cobertura en la solicitud y es válida por dos años desde la fecha mostrada abajo. Una fotocopia de este formulario es tan valido como el original. Yo puedo obtener una copia de este formulario al solicitarla. Cada uno de los abajo firmantes declaran haber recibido el Aviso de Reporte al Consumidor, Aviso de Revelación a la MIB y Prácticas de este formulario al solicitarla (si fuese aplicable). La provisión de préstamo automático para la firma (cuando esté disponible) se ha elegido, al menos que sea indicado lo contrario en esta solicitud. Firma de Dueño (si no es el propuesto Asegurado primario) Agente/Testigo de todas las firmas (además complete el reporte del agente) Firmado en Fecha IS-01 Si necesita más espacio, utilice una hoja de papel adicional fechada y firmada por el (los) propuesto(s) asegurado(s) Firma del propuesto Asegurado Primario Firma de otro asegurado adulto Si se firma en Florida, número de licencia del agente Ciudad Estado

3 ADVERTENCIA DE FRAUDE: Todas las juridicciones excepto aquellas listadas abajo: Cualquier persona que con conocimiento presente un reclamo por pago falso o fraudulento de una pérdida o beneficio, o que con conocimiento presente información falsa en una solicitud para seguro de vida es culpable de un crimen y puede ser sujeto a multas y confinamiento en prisión. Colorado: Es contra la ley el proveerle bajo conocimiento, datos o información falsa, incompletas o desinformativas a compañías de seguros con el propósito de defraudar o intentar defraudar la compañía. Las penalidades pueden incluir, encarcelamiento, multas, negación de seguro de vida y daños civiles. Cualquier compañía de seguro o agente de compañía de seguro que bajo conocimiento provea datos o información falsa, incompleta o desinformativa a un dueño de poliza o reclamante con el propósito de defraudar o intentar defraudar al dueño de póliza o reclamante en respecto al acuerdo o premio pagadero de los beneficios del seguro debera ser reportado a la división de seguros del estado de Colorado en el departamento de regulacion de agencias. Distrito de Columbia: Advertencia: Es un delito el proveer información falsa o desinformativa a un asegurador, con el propósito de defraudar al asegurador o cualquier otra persona. Las penalidades incluyen encarcelamiento y/o multas. En adición, el asegurador puede denegar los beneficios de seguro si información falsa materialmente relacionada con el reclamo fue proporcionada por el solicitante. Florida: Cualquier persona que bajo conocimiento y con la intención de herir, o defraudar a un asegurador, complete una declaración de reclamo de una solicitud conteniendo cualquier información incompleta o desinformativa es culpable de un delito de tercer grado. Kentucky, Ohio, Pennsylvania: Cualquier persona que bajo conocimiento y con intención de defraudar cualquier compañía de seguro someta una aplicación de reclamo conteniendo cualquier información materialmente falsa o que oculte con el propósito de engañar, información relacionada a cualquier hecho material, está cometiendo un acto de seguro fraudulento, el cual es un crimen y dispone a esa persona a penalidades de tipo criminal y civil. Maine: Es un crimen que bajo conicimiento se provea información falsa, incompleta o engañosa a una compañía de seguro con el proposito de defraudar la compañía. La penalidades pueden incluir encarcelamiento, multas o la denegación del beneficio del seguro. Oregon: Falsificar hechos materiales voluntariamente en una solicitud o reclamo le puede hacer enfrentar penalidades criminales. Informe del Agente: Información de la Hipoteca: A. Compañía Hipotecaria B. Término de la Hipoteca Fecha de inicio de la hipoteca Suma original del préstamo $ Preguntas Generales: Si No A. Por cuánto tiempo ha conocido a los solicitantes? Qué tan bien los conoce? Parentesco? B. Indique la numeración de las pólizas anteriores con National Western y cantidad de cobertura C. Conoce usted alguna información sobre los propuestos asegurados que pueda afectar su asegurabilidad?... D. Servirá este seguro para reemplazar o cambiar, algún otro seguro o anualidad existente?... E. Es el dueño o el beneficiario alguna otra persona que no sea padre o madre, cónyuge o hijo del propuesto asegurado?... DETALLES: Yo personalmente suscribí y completé la solicitud. Todas las preguntas médicas fueron hechas a cada uno de los propuestos asegurados y sus respuestas fueron escritas exactamente como fueron dadas. Los avisos del consumidor fueron entregados al propuesto asegurado primario o al propuesto dueño. El acuerdo de seguro temporero fue explicado detalladamente y (si aplica) el recibo fue entregado. Fecha Firma del Agente?Testigo No. del Agente. Porcentaje % Fecha Firma del Agente?Testigo No. del Agente. Porcentaje % IS-01 Page 3 of 8

4 Información para autorización de Retiro Escriba o imprima nombre del banco y dirección en esta ventanilla Nombre de otros asegurados en esta autorización Número de Pólizas Número de cuenta bancaria No. de tránsito. AUTORIZACION PARA PERMITIR RETIROS HECHOS POR NATIONAL WESTERN LIFE Para: Banco nombrado al reverso. Yo por este medio solicito al banco mencionado aceptar y honrar retiros o transferencias de mi cuenta hechos por National Western Life. Yo estoy de acuerdo que sus derechos referentes a retiros y trasferencias deberán ser los mismos tal como si estos estuviesen firmados por mi. Esta autorización debera permanecer en efecto hasta tanto yo le haya enviado a ustedes, mi institución financiera, notificación escrita con tres días de anticipación para revocar la misma, ó en el caso de que se les de notificación oral, ustedes me solicitarán que proporcione notificación escrita en los siguientes 14 días luego de que se haya hecho la solicitud oral.yo he retenido una copia de esta autorización. Fecha Nombre impreso de depositante Firma del depositante Fecha Nombre impreso de depositante Firma del depositante Print Proposed Primary Insured's Name Date Page 4 of 8

5 ACUERDO DE SEGURO PROVISIONAL Y RECIBO Este convenio quedará nulo y sin efecto si se altera o si se modifica. Los cheques de pago de prima deberán ser girados pagaderos a National Western Life. Propuesto Asegurado Cantidad Pagada $ Fecha de la Solicitud Sujeto a todos los términos y condiciones de la póliza de seguro solicitada en esta solicitud, este Acuerdo y Recibo sobre seguro temporal proporciona Seguro Temporal por una cantidad, que será la menor de: (a) la cantidad de seguro solicitada; (b) $100,000 en cada propuesto asegurado. (c) $250,000 en el total de todos los asegurados que figuran en esta solicitud. Este Seguro Temporal entrará en vigor en la fecha de efectividad y terminará como se define en el reverso de este recibo. He leído este Acuerdo de Seguro Temporal y Recibo y me ha sido explicado por el agente. Entiendo y estoy de acuerdo con todas las condiciones y limitaciones. Firma del propuesto dueño Fecha. Yo he explicado y atestiguado la firma de los que han firmado este Acuerdo. Firma del Agente Fecha. El Seguro Temporal entrará en vigor en la fecha en que se cumplan los cuatro requisitos siguientes: (1) la solicitud ha sido completada en su totalidad, incluyendo cualquier enmienda por Nationan Western; (2) la prima inicial ha sido pagada; y (3) todos los exámenes o pruebas médicas requeridos por National Western Life hayan sido completados; y (4) desde la fecha de este Acuerdo, el propuesto asegurado deberá ser asegurable con tarifas normales para el tipo y cantidad de seguro que se hayan solicitado. El Seguro Temporal terminará en la primera de las siguientes fechas: (1) la fecha en que comience el seguro bajo la póliza solicitada, (2) la fecha en que esta solicitud haya sido cancelada o declinada; ó (3) hayan transcurrido 120 días desde la fecha de esta solicitud IS-01 Receipt Page 5 of 8

6 DESPRENDER Y QUEDARSE CON ESTE AVISO Fecha INFORME REQUERIDO POR LA LEY QUE REGULA LOS REPORTES DE CREDITO. Por este medio les informamos que, como parte de nuestro procedimiento para procesar su solicitud de seguro, es posible que sea preparado un reporte de investigación del consumidor mediante el cual se obtiene información a través de entrevistas con sus vecinos, amigos u otros conocidos suyos. Este reporte incluye información con respecto a su carácter, reputación en general, características personales y manera de vivir. Usted tiene el derecho de solicitar por escrito, dentro de un periodo de tiempo razonable, información adicional sobre la naturaleza y el alcance de esta investigación. AVISO DE INFORMACION A LA MIB. La información concerniente a su asegurabilidad será considerada como confidencial. No obstante, National Western Life Insurance Company o sus reaseguradores podrán rendir un breve informe a la Agencia de Información Médica (Medical Information Bureau), una organización no lucrativa de compañías de seguros de vida que intercambian información para beneficio de sus miembros. Si usted solicita un seguro de vida o de salud, o un reclamo por beneficios en otra compañía, la cual es miembro de la Agencia, éste, a solicitud, le suministrará a esa compañía que posea en sus archivos. Si usted lo autoriza, la Agencia de Información Médica suministrará cualquier información que posea en sus archivos. Su usted considera que alguna información en los archivos del MIB es inexacta, puede comunicarse con la Agencia para procurar que esta información sea corregida de acuerdo con los procedimientos establecidos por la ley que regula los reportes de crédito. La dirección del la MIB es: P.O. Box 105, Essex Sta., Boston, MA, Nosotros o nuestros reaseguradores también podremos revelar información a estas compañías de seguros a las cuales usted (1) ha solicitado seguro de vida o de salud, o (2) ha sometido un reclamo por beneficios. NOTIFICACION DE PRATICAS DE INFORMACION. Residentes de Arizona, California, Georgia, Illinois, Maine, Minnesota, Montana, Nevada, North Carolina, Ohio, Oregon y Virginia se les debe proporcionar y firmar una autorización, para obtener y revelar información y notificación de practicas de información [SU-6412(Rev.1/95)]. NATIONAL WESTERN LIFE INSURANCE COMPANY 850 East Anderson Lane, Austin, Texas Page 6 of 8

7 SUPLEMENTO DE LA SOLICITUD PARA BENEFICIO DE ENFEREDADES CRITICAS 1. Propuesto Asegurado Fecha de nacimiento 2. Ocupación/Industria Deberes Específicos Todas las preguntas hechas a continuación deberan ser contestadas (no se acepta como respuesta N/A, rayas o marcas). 3. Médico Personal Dirección 4. Nombre del último médico consultado Dirección Razón por la consulta 5. Historia de Edad si Edad al Estado de salud si viven la Familia vive Fallecer o cause de muerte si han Fallecido Madre Padre Hermano/Hermana Hermano/Hermana Hermano/Hermana Hermano/Hermana 6. Ha sido diagnosticado alguno de sus padres, hermanos o hermanas, con una enfermedad del corazón, del riñón, Sí No diabetes,cáncer o ha sufrido un ataque cerebral antes de cumplir 65 años? En los últimos 10 años ha tenido o ha recibido algún tratamiento por una persona en la profesión médica por: A. Presión arterial alta, dolor en el pecho, ataque al corazón, o algún desorden del corazón, sangre, arterias, o venas?... B. Diabetes, cáncer, tumores, ataque cerebral, ataque de isquemia cerebral transitoria, o parálisis?... C. Enfermedad del riñón o ha tenido alguna prueba de orina con resultado anormal?... D. Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida (SIDA) o una complicación relacionada al SIDA (ARC), o ha tenido resultados positivos para la presencia de anticuerpos o antígenos del Virus de Inmuno Deficiencia Humana (VIH)? Tiene usted alguna otra cobertura por enfermedades críticas en vigor o que actualmente esté solicitando? Detalles a las preguntas 6, 7, y 8 Yo Declaro que todas las respuestas y declaraciones a este Suplemento de la Solicitud son completas y verdaderas. Entiendo que este formulario es una continuación de mi solicitud pendiente y será parte de cualquier póliza emitida. He revisado el aviso de Fraude que es parte de esta solicitud. Fechado en el Ciudad Estado Día Mes Año Agente/Testigo Propuesto Asegurado Si es Firmado en Florida, número de licencia del Agente IS-01 CIB

8 SUPLEMENTO DE LA SOLICTUD PARA BENEFICIO DE INGRESO POR INCAPACIDAD 1. Propuesto Asegurado Fecha de Nacimiento 2. Nombre del Patrono Tipo de Trabajo 3. Puesto Deberes específicos y Responsabilidades 4. Cuánto tiempo ha estado con este Patrono? Cuántas horas a la semana trabaja? Si lleva menos de 3 años en este trabajo, Cual era su ocupación previa? Cuales eran sus deberes y responsabilidades anteriores? 5. Cual es su ingreso anual devengado? Cual es su ingreso anual no devengado y su origen? Si No 6. Tiene actualmente otra cobertura para ingreso por incapacidad ó que esté solicitando?... o o Si su respuesta es sí, que compañía? Beneficio mensual $ Período del beneficio 7. Alguna vez le han denegado cobertura para beneficio por incapacidad?... o o 8. Alguna vez ha estado incapacitado o solicitado beneficio por incapacidad ó Compensación del Trabajador?... o o 9. En los últimos 10 Años, ha tenido o recíbido tratamiento médico o consejo para: a. Gota, Artritis, o reumatismo o cualquier enfermedad o desorden de los huesos, articulaciones ó músculos?... o o b. Ciática, o cualquier enfermedad o desorden del cuello, espalda, columna, vértebras ó discos?... o o c. Ó Epilepsía, convulsiones, crísis, parálisis, depresión, ansiedad, psicosis, o cualquier enfermedad o desorden del cerebro o sistema nervioso?... o o d. Síndrome de Fatiga Crónica, Fibromialgía, Síndrome de Epstein-Barr, ó Enfermedad de Lyme?... o o e. Algún impedimento de la vista o audición, o pérdida de una extremidad o cualquier otro impedimento corporal? o o 10. En los últimos 10 años, ha requerido del uso de un bastón, andador silla de ruedas, o ha estado postrado en cama, confinado a un hospital, asilo o alguna facilidad de cuidado a largo plazo?... o o 11. Cuándo fue la última vez que consultó un médico? Fecha Razón Nombre de médico Dirección 12. Nombre de su médico de cabecera. Dirección Detalles a respuestas positivas. Yo declaro que todas las respuestas y declaraciones a este Suplemento de la Solicitud son completos y verdaderas. Entiendo que este formulario es una continuación de mi solicitud pendiente y será parte de cualquier póliza emitida He revisado el aviso de Fraude que es parte de esta solicitud. Fechado en el Ciudad Estado Día Mes Año 8 4 Agente/Testigo Propuesto Asegurado Si es firmado en Florida, número de licencia del agente IS-01 DIB

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