Our mission is to provide quality health care for all who need us

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1 Our mission is to provide quality health care for all who need us School-Based Clinic Consent Packet (Centro de Salud Escolar) *Administrado por HealthFirst Bluegrass, Inc. *Parte de los fondos son de la Administración de Recursos y Servicios de Salud Estimados Padres o Tutores Dentro de la escuela de su hijo(a) encontrara la Clínica Escolar. Somos una clínica medica,.podemos atender a su hijo durante las horas regulares de la escuela. Algunas de las cosas por la cual los podemos ver son,visitas por enfermedad,salud Mental,Consejeria y Servicios Dentales. Sin que los padres o tutores tengan que salirse del trabajo. Vamos a necesitar que un padre o tutor este presente para algunos de los servicios, como para los Examenes Fisicos,Vacunas,y las citas de ADHD (Desorden Defecit de Atencion e Himperactividad,)y visitas de estudiantes de las Escuelas Publicas de Fayette County, que no tienen una clínica. Los Servicios que la Clínica Escolar Ofrece Son: Visitas Por Enfermedad Fisicos Para Deportes Examenes Fisicos Vacunas Servicios Dentales Salud Mental y Consejeria ADHD (Desorden Defecit de Atencion e Himperactividad PARA PARTICIPAR: Llene y firme las formas de consentimiento adjuntas (por favor incluya el número de teléfono más actual y información.) Envié copia de la tarjeta de seguro medico (si no la puede copiar, por favor llene la información en la forma de registración) Devuelva las formas a la escuela Si usted no tiene seguro medico, por favor llame a la clinica y podemos ayudar aver si su hijo/hija califica para Medicaid or KCHIP ( ) Esperamos poder trabajar con ustedes y sus hijos(as) durante este año! Por favor llame a nuestra clínica con cualquier pregunta. Sinceramente, El Equipo de la Clinica Arlington 122 Arceme Ave Phone: School-Based Clinics: Breckinridge 2101 St. Mathilda Dr. Phone: Cardinal Valley 218 Mandalay Road Phone: Harrison 161 Bruce Street Phone: Mary Todd 551 Parkside Drive Phone: Tates Creek 1113 Centre Parkway Phone: William Wells Brown 555 East Fifth Street Phone: Alexandria Drive, Lexington, Kentucky (859) Phone (859) Admin Fax (859) Medical Page 1 of 6 (Revised 5/2015)

2 HealthFirst Bluegrass School-Based Clinic Consent Form Chart # Arlington Cardinal Valley Harrison Mary Todd Breckinridge Tates Creek William Wells Brown Por favor lea cuidadosamente. COMPLETE LA FORMA, FIRME y PONGA LA FECHA. Los estudiantes deben devolver esta forma al maestro(a) del salón hogar. Este Consentimiento no expirará hasta que el Centro sea notificado por escrito que usted desea revocarlo. Doy mi consentimiento para Nombre completo del estudiante Fecha de Nacimiento Núm. Seguro Social Para recibir cualquiera de los siguientes servicios en los Centros de Salud Escolar de HealthFirst Bluegrass, Inc.: 1. Evaluación física de enfermedades crónicas o agudas; evaluación de crecimiento y desarrollo. 2. Tratamiento de problemas menores de salud así como define el protocolo, incluyendo administración de medicamentos sin receta así como acetaminophen, descongestionantes. 3. Exámenes de laboratorios básicos (cuando sean necesarios para evaluar el problema) así como pinchar el dedo para anemia o azúcar en la sangre, análisis de orina para infección de vejiga o riñón, cultivo de estreptococos para el dolor de garanta. 4. Educación y promoción de salud. 5. Examinacion dental, limpieza e instrucciónes de cuidado dental (radiografias cuando sea necesario). 6. Salud Mental o consejería l si es necesario. 7. Referidos a otras agencias para los servicios que no son provistos en el Centro de Salud Escolar. 8. Examen Físico cuando el padre o guardián este presente. 9. Vacunas con padre o guardián presente. 10. Otros servicios: USTED SERA NOTIFICADO DE LOS PROBLEMAS DE SALUD IDENTIFICADOS POR EL PERSONAL DEL CENTRO DE SALUD ESCOLAR. Doy mi consentimiento: 1. A que el personal de las clínicas escolares de HealthFirst Bluegrass, Inc. revise el record escolar completo, incluyendo asistencia y alguna otra información que pueda ayudar al personal a ayudar a mi hijo(a). 2. A que mi hijo(a) participe en las evaluaciones continuas del centro, incluyendo cuestionarios y encuestas. Entiendo que mi hijo(a) no será identificado en la evaluación. 3. A que el personal de las clínicas escolares de HealthFirst Bluegrass, Inc. releve al personal escolar apropiado información médica así como el personal del Centro de Salud Escolar de HealthFirst Bluegrass, Inc. lo crea necesario. 4. A que los siguientes hospitales releven la información de los reportes de sala de emergencia de mi hijo(a) a las clínicas escolares de HealthFirst Bluegrass, Inc.: Baptist Health, Samaritan, St. Joseph, University of Kentucky, St. Joseph East, Shriner s Children s Hospital. 5. A que el personal de las clínicas escolares de HealthFirst Bluegrass, Inc. releve a cualquier agencia apropiada o proveedor médico, cualquier información médica o de facturación que pueda resultar atreves del contacto que las clínicas escolares de HealthFirst Bluegrass, Inc. haya tenido con mi hijo(a). 6. A que el personal de las clínicas escolares de HealthFirst Bluegrass, Inc. obtenga cualquier expediente o información de cualquier agencia o profesional privado referente a el cuidado de mi hijo(a). Las clínicas escolares de de HealthFirst Bluegrass, Inc. no se hace responsable de lo que pueda resultar por el relevo de dicha información. 7. A que el personal de las clínicas escolares de HealthFirst Bluegrass, Inc. use un fotografía de mi hijo(a), parecido y/o voz en la que pueda razonablemente presentar a las clínicas escolares de HealthFirst Bluegrass, Inc. Yo relevo a las clínicas escolares de HealthFirst Bluegrass, Inc. y cualquiera de sus empleados o agentes, de cualquier daño y/o prejuicio que pueda resultar por usar la fotografía de mi hijo(a), parecido y/o voz. Esto incluye pero no está limitado a las fotografías del expediente médico. 8. Acuerdo que la información que he completado es correcta a mi mejor entender. 9. Entiendo que HealthFirst Bluegrass Inc. me proveerá con una copia de su Poliza de Privacidad al Paciente si la pido. 10. Autorizo el pago de los beneficios del seguro medico sean hechos a HealthFirst Bluegrass, Inc. de mi parte por servicios que he recibo. También autorizo a HealthFirst Bluegrass a relevar mi información médica a Medicare, KCHIP, Medicaid y otro pagador que determine los pagos por servicios. Yo doy mi consentimiento para todos los servicios listados anteriormente. Yo certifico que estoy en plena capacidad para ejercer dicha autorización y relevo. Fecha Firma del Padre, Agente Legal/Guardián, Paciente Relación al Paciente Page 2 (Rev 5/2015)

3 HealthFirst Bluegrass School-Based Clinic Surrogate Form School Based Health Centers *Managed by HealthFirst Bluegrass, Inc. *Funded in part by the Health Resources and Services Administration Persona(s) Sustituta(s) para el Cuidado de Salud LABEL Yo,, padre o guardián legal de autorizo a el adulto o los adultos mencionados en la lista a seguir a que puedan traer a mi hijo(a), quien es menor de edad, a HealthFirst Bluegrass para recibir cuidado médico, dental y/o mental. Dicha autorización permanecerá en efecto hasta que yo la revoque con por escrito con mi firma. Nombre Fecha de Nacimiento Dirección Relación al Menor Firma del Padre/Guardián Legal: Witness: HealthFirst Bluegrass, Inc. Employee Date signed: Arlington 122 Arceme Ave Phone: School-Based Clinics: Breckinridge 2101 St. Mathilda Dr. Phone: Cardinal Valley 218 Mandalay Road Phone: Harrison 161 Bruce Street Phone: Mary Todd 551 Parkside Drive Phone: Tates Creek 1113 Centre Parkway Phone: William Wells Brown 555 East Fifth Street Phone: Page 3 (Rev 5/2015)

4 HealthFirst Bluegrass, Inc. School-Based Clinic Registration Form INFORMACION DEL PACIENTE Por favor complete la siguiente información sobre su hijo(a): Nombre: Primer Nombre: Segundo Nombre: Fecha de Nacimiento: Núm. Expediente: Núm. Seguro Social (necesario): / / Nombre y Apellido de la Mamá: Nombre y Apellido de Papá: Quién tiene la custodia? Apellido del niño(a) al nacer: Sexo: F M Dirección: Correo Electronico: Cuidad: Estado: Código Postal: Teléfono del Hogar: Teléfono Celular: Teléfono del trabajo: ( ) ( ) ( ) Contacto de emergencia: Teléfono del contacto de emergencia: Relación al niño(a): Que farmacia usa usted? ( ) Dirección y número de teléfono de la farmacia: Raza: Blanco Negro o Afroamericano Asiático Amerindio o Nativo de Alaska Nativo Hawaiano o Isleños de Pacifico Etnicidad: Hispano o Latino No Hispano o Latino Cuántas personas viven en su casa? Nombres de hermanos/ hermanas en esta escuela: INFORMACION DEL SEGURO MEDICO: Si tiene una Tarjeta Médica, KCHIP o Seguro Privado, por favor complete la información abajo. La información del seguro lo puede encontrar en la parte del frente o detrás de su tarjeta. Nombre de la compañia de seguro: Direccion de la compañia de seguro: Numero de telefono de la compañia: Núm. Tarjeta Medica/Identificación/Núm. Póliza: Núm. de Grupo: A nombre de quien está la póliza? Núm. Seguro Social: Nombre de quien está la póliza (necesario) Relación al paciente: INFORMACION DEL SEGURO DENTAL: Si usted tiene seguro dental por separado, por favor complete la siguiente información. La información del seguro se puede encontrar en la parte del frente o detrás de su tarjeta de seguro. Nombre de la compañia de seguro: Direccion de la compañia de seguro Numero de telefono de la compañia:: ( ) Núm. Tarjeta Medica/Identificación/Núm. Póliza: Núm. de Grupo: A nombre de quien está la póliza? Nombre de quien está la póliza (necesario) Relación al paciente: Certifico que la informacion proporcionada es fiel y verdadera de acuerdo a mi mayor conocimiento. También entiendo que al firmar este formulario, reconozco que tengo acceso a una copia de Derechos y Responsabilidades como Paciente y Póliza de Privacidad de HealthFirst Bluegrass, Inc. ubicado en: o puedo llamar HealthFirst Bluegrass Inc. al ESTA FORMA DEBE SER FIRMADA POR EL PACIENTE O LA PERSONA QUE TIENE LA CUSTODIA LEGAL DEL NIÑO: Firma del Padre o Guardián: Fecha: X Imprima el Nombre: X Page 4 (Rev 5/2015)

5 Additional Information * PAGE 2 of 2 1. Who does child live with? Relationship to child Con quien vive el niño(a)? Relacion al niñ0(a) 2. Are there any smokers in the home? Yes/ Sí No/ No Alguien fuma en el hogar? 3. Are you concerned about your child s weight? Yes/ Sí No/ No Le preocupa el peso de su hijo(a)? 4. Do you have any other concerns? Yes/ Sí No/ No Usted tiene alguna otra preocupación? Dental Health History Pain inside mouth/ swelling of face Difficulty opening/ closing mouth Bad Breath Have you ever had an injury to your mouth, head or neck? Loose teeth/ missing teeth Has your child sucked his/her thumb or fingers? Does your child receive any form of fluoride? Historia De Salud Dental Dolor dentro de la boca/ inflamación en la cara Dificultad al abrir o cerrar la boca Mal aliento Ha tenido alguna lesion en su boca, cabeza, o cuello? Dientes flojos/ dolor en la boca Su niño(a) se chupa los dedos? Su niño(a) recibe cualquier forma de fluoruro? Family History / Historial Pediatrico Médico Familiar Family history is parents, grandparents, brothers and sisters. / Historial familiar es padre, madre, abuelos(as), hermamos y hermanas. Alcoholism / Alcoholismo Asthma / Asma Bleeding Disease / Enfermedad de la Sangre: Hemofilia Cancer / Cáncer Diabetes / Diabetes Heart Disease / Enfermedad del Corazón Kidney Disease / Enfermedad de los Riñones Thyroid Disease / Enfermedad de la Tiroide Depression/Depresión High Blood Pressure / Presión Alta High Cholesterol / Cólesterol Elevado Stroke / Derrame o Embolia Cerebral Migraines / Migrañas Seizure Disorder / Convulsiones Birth Defects / Defectos de Nacimientos Anemia / Anemia Huntington s Disease / Enfermedad de Huntington Learning Disabilities / Problemas de Aprendizaje Mental Retardation / Retardación Mental ADHD / Desordén de Hiperactividad y Déficit de Atención Psychological Problems / Problemas Psicológicos Genetic Disorders / Desordenes Geneticos Tuberculosis / Tuberculosis Suicide / Suicidio Sickle Cell Trait or Disease / Enfermedade o Rasgo de Anemia To the best of my knowledge, all of the above answers and information provided are true and correct. If there is a change in my child s health or I have any health concerns or questions, I will inform the clinic. Signature of Legal Parent/Guardian x Date: ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ A mi mejor entender, todas las contestaciones e informacion provistas arriba son verdaderas y correctas. Si hay un cambio en la salud de Page 5 (Rev 5/2015) mi hijo(a) o si tengo alguna preocupacion o pregunta, informaré a la clínica.

6 Completar este formulario es opcional y no es obligatorio para la inscripción en Nombre de su Hijo(a): School Based Clinic Pediatric Symptom Checklist (PSC) Nombre del Maestro(a): Fecha: Chart Number: Fecha de Nacimiento: (mes/dia/año) / / Su hijo(a) ha recibido consejeria? Sí No Si sí, donde? Si no, podemos comunicarnos para ofrecerle servicios? Nombre de la Persona llenando la forma: 1 Se queja de dolores 2 Pasa mucho tiempo solo(a) 3 Se cansa facilmente, tiene poca energía 4 Inquieto, no se sienta quieto 5 Tiene problemas con los maestros(as) 6 Desinteresado en la escuela 7 Actuá como si tuviera un motor adentro 8 Sueña despuerto mucho 9 Se distrae facilmente 10 Tiene miedo de situaciones nuevass 11 Se siente triste, sin alegría 12 Irritable, enojado(a) 13 Se siente sin esperanza 14 Tiene problemas para concentrarse 15 Desinteresado en sus amistades 16 Pelea con otros niños(as) 17 Ausente en la escuela 18 Bajas calificaciones escolares 19 No piensa bien de si mismo 20 Visita al doctor y no encuentran nada Edad: Sexo: M F Grado: Tiene alguna preocupación de la salud, comportamiento o la escuela? Sí No Psiquiatra/Terapeuta Nombre: Relación a el Niño(a): POR FAVOR MARQUE LO QUE MEJOR DESCRIBA A SU HIJO(A) Nunca (0) A Veces (1) Muchas Veces (2) 21 Teine problemas para dormir 22 Se preocupa mucho 23 Quiere estar con usted más que antes 24 Se siente que es malo(a) 25 Toma riesgos innecesarios 26 Se lastima frecuentemente 27 Parace divertirse menos 28 Actúa como un niño(a) chiquito(a) 29 No escucha a las reglas 30 Do desmuestra sus sentimientos 31 No entiende los sentimientos de los demas 32 Se burla de otros 33 Culpa a otros de sus problemas 34 Toma cosas que no le pertenecen 35 No quiere compartir Rev. 5/12/2015 Criterios de Referencia: Edad 4-5 Años> 24; Edad 6 Años y por Encima de> 28

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