Tratamiento de la neumonía intrahospitalaria grave

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1 Tratamiento de la neumonía intrahospitalaria grave ETIOLOGÍA. La etiología varía en función de: 1. Factores de riesgo del paciente, que predisponen a etiología por gérmenes específicos. 2. Tiempo de estancia hospitalaria: Con ello distinguimos 2 tipos: - Neumonía precoz: si aparece durante los primeros 4 días de estancia. - Neumonía tardía: si aparece a partir del 4º día. 3. Ecología local: Existen variaciones no sólo de un hospital a otro sino también de una Unidad a otra dentro de un mismo hospital. Así mismo, el perfil de sensibilidad antibiótica puede ser muy diferente entre unidades de hospitalización. CLASIFICACIÓN DE LOS PACIENTES CON NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA (NIH). Los pacientes con NIH, pueden clasificarse en dos grupos en función de dos variables que van a condicionar el tipo de microorganismos potencialmente causales. Estas variables son: 1. La presencia de factores de riesgo específico para determinados microorganismos: - Anaerobios: cirugía abdominal reciente, broncoaspiración o boca séptica. - S. aureus: coma o TCE, DM o fracaso renal; riesgo de infección por S. aureus resistente a meticilina (SARM) si ha estado ingresado en áreas con alta prevalencia de infección /colonización. - Legionella spp: dosis altas de glucocorticoides, red de agua sanitaria del hospital contaminada con este microorganismo. - P. aeruginosa: estancia prolongada en UCI, uso de glucocorticoides o antibióticos de amplio espectro, o enfermedad pulmonar estructural. - Microorganismos multirresistentes (MMR): los microorganismos problemáticos son P. aeruginosa, K. pneumoniae BLEE (+), Citrobacter spp, Enterobacter spp, S. marcescens, A baumannii y S. aureus resistente a cloxacilina.los factores de riesgo figuran en la Tabla 1. - Aspergillus spp: tratamiento crónico con esteroides (> 10 mg/día de cortisona). 2. La estancia hospitalaria previa: < 5 días ó > 5 días (la colonización anómala por flora intrahospitalaria de la orofaringe se inicia a partir de los 5 días de ingreso). Con estas variables, los dos grupos de pacientes serían: GRUPO I: Pacientes con neumonía nosocomial de aparación precoz (<5 días) y sin factores de riesgo para infección por microorganismos multiresistentes. Los microorganismos potenciales serían: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, S. aureus meticilín sensible o BGN entéricos (E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus spp. o Enterobacter spp.). Este conjunto de microorganismos se considera potencialmente infectante en cualquiera de los grupos, por lo que se les conoce como microorganismos principales. GRUPO II: Pacientes con neumonía de aparición tardía o con factores de riesgo para microorganismos multiresistentes u otra etiología específica. Se incluyen además de los microorganismos principales, anaerobios, SARM, P. aeruginosa, Acinetobacter, E. coli o Klebsiella spp productoras de β lactamasa de espectro expandido (BLEE), Legionella spp y Aspergillus. 1

2 Tabla 1. Factores de riesgo para infección por MMR Tratamiento antibiótico prolongado en los 3 meses previos. Hospitalización > 5 días. Alta prevalencia de resistencia antibiótica en la unidad donde ha estado ingresado el paciente. Asistencia Sociosanitaria: Hemodiálisis crónica, asistencia domiciliaria, residencia en Centros de la 3ª edad. Miembro en la familia con infección/colonización por MMR. Pacientes con ingresos frecuentes en el hospital (ingreso > 2 días en los 90 días previos). Estados de inmunosupresión. INDICACIONES DE INGRESO EN UVI: La presencia de cualquiera de las siguientes condiciones justifica la clasificación como neumonía grave y establece la indicación de ingreso en UVI: 1.- Insuficiencia respiratoria grave: - FR > 30/min. - SatO 2 < 90% con FiO 2 > 35%, excepto en pacientes con hipoxemia crónica. - Necesidad de soporte ventilatorio por cualquier motivo. 2.- Sepsis grave con hipotensión arterial o DMO, manifestada por: - Shock séptico a pesar de un adecuado aporte de volumen, junto con hipoperfusión: acidosis láctica, oliguria, alteración del estado mental,... - Necesidad de vasopresores durante > 4 horas. - Insuficiencia renal aguda que requiere diálisis o diuresis < 0.5 ml/kg/h, una vez descartadas otras causas. 3.- Afectación radiológica grave: Extensión multilobar o progresión de los infiltrados pulmonares > 50% en menos de 48 horas. ASPECTOS GENERALES: 1.- En los pacientes con un cuadro grave se recomienda realizar 2 hemocultivos, Antígeno de Legionella en orina, y si existe derrame pleural una toracentesis diagnóstica (con bioquímica y cultivo del líquido pleural). En los pacientes con ventilación mecánica se debe obtener una muestra para cultivo del tracto respiratorio inferior (aspirado traqueal simple o con broncoscopia). 2.- El tratamiento antibiótico empírico debe iniciarse de forma precoz, tras realizar la toma de muestras para cultivo. Reevaluar el tratamiento a las 72 h. del inicio del mismo. 3.- Si no existe mejoría clínica a los 2-3 días y los cultivos son negativos, debe considerarse etiología por microorganismos no habituales, la existencia de complicaciones pleuropulmonares, infección extrapulmonar o patología no infecciosa, repetir la toma de muestras para cultivo, y cambiar los antibióticos iniciales por otros de mayor espectro y cobertura para patógenos menos frecuentes o resistentes. 2

3 4-. Si los cultivos son positivos reajustar el tratamiento antibiótico empírico, y si la evolución del paciente es favorable valorar suspenderlo a los 7 8 días. En los pacientes con evolución favorables y cultivos negativos considerar diagnósticos alternativos, y valorara suspender el tratamiento antibiótico. TRATAMIENTO EMPÍRICO. 1.- Tratamiento de la neumonía intrahospitalaria adquirida fuera de la UVI: GRUPO I: Tratamiento empírico Monoterapia con: - Amoxicilina-Clavulánico, en neurocríticos. - Cefalosporina de 3ª generación no antipseudomónica: Cefotaxima o Ceftriaxona. Tratamiento alternativo - Glucopéptido + Aztreonam - Fluroquinolona de 3ª generación: Levofloxacino o Moxifloxacino. GRUPO II: Tratamiento empírico Tratamiento alternativo Tratamiento combinado con: - Fluroquinolona de 3ª generación: - Cefepime o Piperacilina- Levofloxacino o Moxifloxacino + Tazobactam + Aminoglucósido Aminoglucósido + Glucopéptido. (Tobramicina o Amikacina) + Glucopéptido, si el paciente procede de una Unidad de alta prevalencia para SARM. - Si insuficiencia renal valorar sustituir el Aminoglucósido por una Quinolona. - Si el paciente recibió tto. ATB previo, usar antibióticos de una clase diferente. 2.- Tratamiento de la neumonía intrahospitalaria grave asociada a VM: GRUPO I: Tratamiento empírico Monoterapia con: - Amoxicilina-Clavulánico, en neurocríticos, - Cefalosporina de 3ª generación no antipseudomónica: Cefotaxima o Ceftriaxona. Tratamiento alternativo - Glucopéptido + Aztreonam - Fluroquinolona de 3ª generación: Levofloxacino o Moxifloxacino. 3

4 GRUPO II: a.- Pacientes estables y con buena función respiratoria (FiO 2 < 50 %): Cefepime o Piperacilina-Tazobactam + aminoglucósido(tobramicina o amikacina) + Glucopéptido * Consideraciones especiales: - Considerar sustituir los Aminoglucósidos por una Quinolona, si insuficiencia renal. - En alérgicos a β lactámicos, usar como alternativa Levofloxacino combinado con aminoglucósido. b.- Pacientes en shock o inestabilidad hemodinámica, afectación multilobar o deterioro grave de la función respiratoria (FiO 2 > 50 %): 1. Piperacilina-Tazobactam o meropenem + Amikacina + Linezolid. 2. Cuando en la unidad haya 2 pacientes con A. baumanii: Imipenem + Colistina, ev + Linezolid + Colistina en aerosol. * : En función de la endemia de colnización/infección por SARM TRATAMIENTO DE LA NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA GRAVE ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA: SITUACIONES ESPECIALES 1. NEUMONÍA ASOCIADA A VM POR ACINETOBACTER BAUMANNII: - Si la cepa es multisensible: Monoterapia con β-lactámicos: Ceftazidima, Cefepime o Piperacilina-Tazobactam. - Si la cepa es multirresistente, pero sensible al Imipenem: Imipenem. - Si la cepa es multirresistente, pero sensible al Sulbactam: Sulbactam 1 gr/6 h, ev (se puede usar sólo o combinado con Ampicilina). - Si la cepa tiene sensibilidad intermedia o resistencia moderada al Imipenem (CIM< 32 μg/ml): Imipenem + Colistina iv + Colistina, en aerosol. - Si la cepa sólo es sensible a la Colistina: Colistina, ev y en aerosol. En casos de mala evolución, asociar Rifampicina, 10 mg/kg/día, hasta un máximo de 600 mg. - Si la cepa es panresistente: Intentar tratamiento combinado si el paciente no está en situación preterminal con: Colistina + Rifampicina ó Imipenem + Rifampicina ó, como último recurso, combinar los tres antibioticos. Solicitaremos también al Laboratorio de Microbiología que valore la sensibilidad a Tigeciclina o Azitromicina. - Duración del tratamiento: días, individualizado según evolución. 2. NEUMONIA ASOCIADA A VM POR PSEUDOMONA AERUGINOSA: - Se recomienda el uso de una combinación de antibióticos, no monoterapia, preferentemente un β-lactámico anti-pseudomona de amplio espectro (Cefepime, Ceftazidima, Piperacilina-Tazobactam, Meropenem; los carbapenémicos deberían reservarse para situaciones especiales o de alta resistencia), con un Aminoglucósido (Amikacina, Tobramicina ) o una Quinolona si presenta fracaso renal o alergia a los β-lactámicos (Ciprofloxacino: 400 mg/8h). - Se recomienda mantener el tratamiento con β-lactámicos durante días. - Los aminoglucósidos pueden darse durante solo 5-7 días, si la respuesta clínica es adecuada. 4

5 3. NEUMONIA ASOCIADA A VM POR SARM: - Tratamiento con Glucopéptidos (Vancomicina, que permite la monitorización de sus valores séricos, no se aconseja Teicoplanina). - La administración de Vancomicina en pc (1.000 mg de carga (15 mg/kg peso), seguidos de 1 g/12h), podría reducir su toxicidad con similar eficacia. Ajustar dosis para nivel de mg/l) - Se desaconseja la administración de glucopéptidos en aerosol. - En casos graves o de mala evolución, o pacientes con insuficiencia renal aguda: Linezolid. 4. NEUMONIA ASOCIADA A VM POR ENTEROBACTERIAS PRODUCTORAS DE BLEE (fundamentalmente E. coli y Klebsiella spp): - Son resistentes a Cefalosporinas de 3ª generación. - También pueden ser resistentes a Aminoglucósidos y Quinolonas. - El tratamiento de elección es un Carbapenem. - El resultado del tratamiento con Piperacilina-Tazobactam o Cefepima es incierto y no se recomienda su uso. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA 1.- Jordá Marcos R et al. Recomendaciones para el tratamiento de la neumonía intrahospitalaria grave. Med Intensiva 2004;28: Garnacho-Montero J, Ortiz-Leyba C, Jiménez_Jimenez FJ, Barrero-Almodovar AE, Garcia Garmendia JL, Bernabeu Wittell M et al. Treatment of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii ventilador-associated pneumonia with intravenous colistin. Clin Infect Dis 2003;36: Hamer DH. Treatment of nosocomial pneumonia and tracheobronchitis causde by multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa with aerosolized colistin. Am J Respir Crit care Med 2000;162: Rello J. Neumonía asociada a ventilación mecánica. REMI, vol 4 nº 10, octubre Tratamiento de la neumonía nosocomial. En 6.-Tratamiento de la neumonía nosocomial. En: 10.htm 7.- American Thoracic Society Documents. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired pneumonia, ventilator-associated, and healthcare pneumonia. Am J Crit Care Med 2005;171: Luna CM, Blanzaco D, Niederman MS, Matarucco W, Baredes NC, Desmery P et al. Resolution of ventilator- associated pneumonia: prospective evaluation of the clinical pulmonary infection scare as an early predictor of outcome. Crit Care Med 2003; 32: Chastre J. Conference sumary: ventilador-associated pneumonia.respiratory care 2005;50: Bouza E, Burillo A, Torres MV. Nosocomial pneumonia in the critical care unit. En infectious diseases in critical care medicine; edited By Burke A. Cunha. New York, Informa healthcare 2007:

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