El# reemplazo# clínico# de# dientes#

Transcripción

1 Consideraciones Clínicas en Implantologia en el Segmento Anterior Dr. Antonio Enriquez Esqueda El# reemplazo# clínico# de# dientes# naturales# perdidos# por# implantes# oseointegrados#ha#representado#uno#de# los# avances# más# significa8vos# en# la# odontología# restauradora.# En# la# actualidad,# la# esté8ca# dental# se# ha# vuelto# un# requisito# indispensable# en# la# implantología,# ya# que# los# pacientes# exigen#excelentes#resultados#funcionales# y#esté8cos;#es#por#ello,que#el#manejo#de# Colaboradores* TPD.*Dr.*Erick*Sanchez*7*Ceramista* Dr.*Fernando*Gonzalez*Alvarez*7* Periodoncista* * implantes#en#el#segmento#anterior#se#ha# vuelto#un#gran#reto.#cuando#el#implante# está# ubicado# en# la# zona# anterior# de# la# cavidad# bucal,# una# parte# fundamental# del# tratamiento# apunta# a# crear# las# condiciones#adecuadas,#para#que#no#sea# posible# la# dis8nción# entre# los# dientes# naturales#y#la#prótesis#sobre#implante.#el# fracaso# implantológico# en# el# maxilar# anterior,# puede# llevar# a# situaciones# clínicas# desastrosas# que# en# ocasiones# solo# puede# ser# corregido# con# la# remoción# del# implante# y# tratamientos# quirúrgicos# para# aumento# de# tejido# perdido;

2 tomando#en#cuenta#estos#riesgos,#es#de# gran# importancia# considerar# diferentes# factores# anatómicos,# tanto# dentales,# gingivales# y# óseos,# con# parámetros# claramente#definidos#para#así#aumentar# el# éxito# de# los# implantes# y# el# mantenimiento# de# los# tejidos# a# largo# plazo.# El# presente# ar8culo# aborda# las# consideraciones# clínicas# esté8cas# necesarias,# para# el# manejo# de# implantología# en# el# segmento# anterior,# creando#así#un#protocolo#de#evaluación,# desde# un# punto# de# vista# anatómico,# quirúrgico# y# protésico,# que# mejora# el# diagnos8co# y# pronos8co# de# los# tratamientos. Consideraciones Anatómicas El#éxito#de#los#implantes#en#el#segmento# anterior# debe# ser# guiado# por# la# evaluación# de# los# tejidos# adyacentes,# condiciones# anatómicas# y# forma# de# la# restauración# final,# # previo# a# la# colocación#del#implante.#por#tal#mo8vo# se# dividen# en# 4# factores# a# considerar,# dentro# del# análisis# prehquirúrgico:# Dental,#Gingival,#nivel#de#la#Sonrisa#y#el# nivel#óseo#presente#.## Análisis'Gingival' #La#estabilidad#de#los#tejidos#blandos#en# torno# a# las# restauraciones# y# a# los# dientes# adyacentes,# en# su# zona# de# emergencia,#es#de#vital#importancia.#los# tejidos#gingivales#son#la#parte#que#rodea# a#la#corona#clínica,#por#lo#cual#son#parte# fundamental# para# el# éxito# de# los# implantes,#dentro#del#análisis#gingival#se# valoran#los#siguientes#puntos: Bio$po& Gingival:# El# bio8po# grueso# mejora#el#pronos8co#de#los#implantes#y# el#mantenimiento#del#mismo,#ya#que#se# vuelve# un# tejido# menos# vulnerable# a# sufrir# una# recesión,# en# cambio,# un# bio8po# delgado,# es# muy# suscep8ble# a# sufrir# cambios,# por# lo# que# se# sugieren# los# injertos# de# tejido# conec8vo# para# darle# mayor# grosor# al# tejido# perih implantarío#(1).# E n c í a& q u e r a $ n i za d a :# L a# e n c í a# quera8nizada# se# ex8ende# en# sen8do# apical# hasta# la# unión# mucogingival,# desde# donde# se# con8nua# la# mucosa# alveolar.# La# encía# quera8nizada# es# de# textura#firme,#de#color#rosado#coralino#y# a#veces#presenta#pequeñas#depresiones# en#su#superficie.##

3 Fig.1& Situación& Pre1operatoria,& se& observa& dientes& triangulares,&con&presencia&de&papilas&interdentales&delgadas El#estado#ideal#es#tener#un#mínimo#de# 5mm,# si# esta# can8dad# de# encía# q u e r a 8 n i z a d a# e s# m e n o r,# s e# recomienda# el# injerto# de# encía# libre# para# mejorar# las# condiciones# perih implantarias.# Fig.2&Espacio&edéntulo&plano,&sin&papilas&adyacentes La# encía# quera8nizada# por# sus# caracterís8cas# histológicas,# presenta# las# cualidades# ideales# para# recibir# las# fuerzas# mas8catorias;# presentan# fibras# circunferenciales#alrededor#del#implante,# que# dan# soporte# y# estabilidad# al# tejido# perihimplantarío. Presencia& de& papilas& en& los& dientes& adyacentes:&la#presencia#de#papilas#en# los# dientes# adyacentes# mejora# las# condiciones# restaura8vas# y# evita# los# triángulos# negros# interdentales,# en# cambio# cuando# se# encuentra# un# reborde# plano,# se# considera# la# provisionalización# fija# para# crear# una# papila#interdental,#tarnow#y#col.(2),#

4 publicaron#varios#estudios#que#indicaron# que#existe#una#relación#predecible#entre# la# ubicación# del# punto# de# contacto# interdental# y# la# cresta# ósea# alveolar# asociada#en#lo#que#respecta#a#la#ausencia# o# presencia# de# papila# interdental# que# ocupa#plenamente#el#espacio#interdental# de#los#dientes#anterohsuperiores.#tabla#1 Tabla&1.&Distancia&del&punto&de&contacto&a&la&cresta&alveolar& para&la&formación&de&papila& Fig.&3&La&forma&dental,&determina&la&longitud&de&la&papila& interdental Análisis&Dental& Se# ha# establecido# un# criterio# obje8vo# f u n d a m e n t a l# e n# c u a n t o# a# l a s# caracterís8cas# de# la# den8ción# natural# anterosuperior#se#refiere,#es#decir,#salud# gingival#y#su#morfología#normal,así#como# dimensión,# forma,# composición# estructural#específica,#color,# opalescencia,#translucidez,#transparencia# y# textura# superficial# de# incisivos# y# caninos.# Forma& Dental:& Los# dientes# naturales# presentan# 3# formas# en# general,# triangulares,# ovalados# y# rectangulares,# esta#topograwa#esta#determinada#por#los# ángulos#línea#existentes#de#acuerdo#a#su# forma,#lo#cual#también#crea#una#variación# en# el# contacto# interdental,# los# dientes# rectangulares# presentan# un# área# de# contacto# mayor# en# tercio# medio# y# gran# parte#del#tercio#cervical,#lo#cual#crea#una

5 papila# interdental# de# menor# altura,# los# dientes#ovalados#presentan#un#punto#de# contacto# en# tercio# medio# y# cercano# a# c e r v i c a l,# l o# c u a l# c r e a# p a p i l a s# interdentales# de# tamaño# medio,# sin# embargo# los# dientes# triangulares# presentan# un# punto# de# contacto# en# el# tercio# medio# mas# cercano# al# incisal,# lo# cual# crea# la# papila# interdental# larga# y# delgada,# que# vuelve# el# tratamiento# de# mayor#dificultad#fig.3. Análisis&Óseo:&Se#requiere#un#mínimo#de# 5#a#6#mm#de#ancho#del#reborde#alveolar# para#la#colocación#de#implantes#(4)#fig4.# Numerosas# pruebas# indican# que# el# parámetro#más#determinante#para#lograr# una#restauración#esté8ca#que#reemplace# un# solo# diente,# es# la# conservación# de# la# altura# ósea# interproximal.# # Este# hueso# debería# estar# a# una# distancia# fisiológica# aproximada# de# 2# mm# respecto# de# la# unión# cementohesmalte# y# así# proveer# el# soporte#esencial#para#los#tejidos#blandos.# Así#mismo#la#presencia#de#la#concavidad# ves8bular#a#nivel#apical,#puede#obligar#a# colocar#el#implante#con#inclinación#hacia# ves8bular#para#evitar#la#fenestración.#en# consecuencia,# el# diagnós8co# preh operatorio# incluirá# la# evaluación# de# la# altura#ósea#interproximal.&a#través#del# análisis# radiográfico# y# del# sondeo# periodontal#de#la#inserción#de#los#tejidos# blandos#(5). Fig.&4&El&grosor&mínimo&de&hueso&que&rodea&al&implante&debe& ser&de&mínimo&1&mm Análisis&de&Sonrisa:&La&sonrisa&es&una&de& las&formas&no&verbales&mas&expresivas&de& comunicación.& Transmite& una& gama& de& emociones,& desde& la& vergüenza& pasando& por& la& felicidad& hasta& la& alegría& mas& está$ca.& Observar& los& movimientos& del& labio& permite& la& evaluación& de& la& exposición& dental& durante& las& diversas& fases&del&hablar&y&sonreír;&por&lo&cual&de& acuerdo&a&la&exposición&dental&durante&la& sonrisa& se& clasifican& de& la& siguiente& manera;& Sonrisa& baja:& exposición& de& máximo& del& 75%,& Sonrisa& media:& exposición& del& 75& al& 100%& dental& incluyendo& papilas& gingivales,& Sonrisa& Alta:& exposición& del& 100%& del& diente& y& encía& (5).& El& grado& de& complejidad& aumenta& conforme& mas& se& muestre& al& sonreír

6 Caso Clínico Paciente#de#24#años#de#edad#se#presenta# a# # la# clínica# de# prac8ca# privada# con# el# mo8vo# de# consulta# de# colocarse# un# implante# por# anodóncia# del# órgano# dentario# numero# 12,# posterior# a# tratamiento# ortodon8co;# se# realiza# evaluación#clínica#necesaria,#siguiendo#el# protocolo# antes# mencionado:# estado# general# de# las# encías# sanas,# bio8po# gingival# grueso,# banda# de# encía# quera8nizada# de# 4mm,# reborde# plano,# ausencia#de#papilas#interdentales.#preh sentando#un#espacio#de#7mm#en#sen8do# mesio/distal# y# 6mm# en# sen8do# buco/ pala8no.#fig.5 Fase&Quirúrgica&& En# base# a# la# situación# clínica,# se# decide# colocar# un# implante# de# 3.5mm# de# diámetro# por# 10mm# de# largo# (Nobel# Biocare);# dentro# del# procedimiento# quirúrgico# se# realiza# colgajo# de# grosor# total# con# liberatriz# mesial# respetando# la# papila# del# diente# adyacente# e# incisión# intrasurcular# en# el# órgano# dentario# numero# 13,# se# realiza# la# colocación# del# implante##obteniendo#un#torque#de#30n,# se# colocó# tornillo# cicatrizador# y# se# afrontaron#los#tejidos#con#una#sutura#de# nylon#de#0000.#fig.6 Fig.&5&Evaluación&pre1clínica&para&determinar&el&grado&de& complejidad.&& ROJO&&Complejo&&&AMARILLO&&Reservada&/&Medio&&VERDE&& Favorable& Fig.&6&Implante&colocado,&obteniendo&un&torque&de&30N,&se& coloca&tornillo&cicatrizador&para&darle&soporte&a&los&tejidos& blandos&

7 Caso Clínico Fig.&7&Fase&de&Provisionalización&fija,&sobre&aditamento&de&titanio&atornillado,&se&realizan&incrementos&de&resina&cada&semana.& Véase&el&empuje&del&tejido&hacia&a&zona&interproximal.& Al# paso# de# 14# semanas# se# comienza# el# periodo# de# provisionalización# fija,# atornillada# al# implante# con# un# aditamento#temporal#de#8tanio#y#corona# provisional# hecha# con# acrílico# y# composite# en# contacto# con# la# encía,# sobre# este# provisional# se# realizarán# incrementos# cada# semana,# para# comenzar#a#crear#el#perfil#de#emergencia# adecuado,# y# la# creación# de# papilas,# colocando#el#punto#de#contacto#a#4.5mm# a# la# cresta# ósea# interproximal# Fig.7;# es# importante#mencionar,#que#el#punto#mas# importante# en# el# manejo# de# los# tejidos,# es#mantener#superficies#lisas#y#pulidas#en contacto# con# la# encía.# Después# de# 4# semanas# manejando# los# tejidos,# se# realizó#la#toma#de#impresión#duplicando# el#perfil#de#emergencia#logra# do#con#el#provisional,#con#el#método#de# personalización# del# pin,# que# consta# de# atornillar# un# análogo# al# provisional# u8lizado# y# sumergirlo# en# silicon,# c o n s e c u e n temente# s e# re8ra# e l# provisional# y# se# atornilla# el# pin# de# impresión#y#se#agrega#resina#acrílica#para# copiar# el# espacio# logrado# por# el# provisional.# Fig.8.# Este# método# de# impresión#esta#indicado#para#registrar#la# forma#creada#con#el#provisional#sobre#los Fig.&8&Radiografía&periapical,&tomada&con&un&pin&de&impresión&para&revisar&el&paralelismo&y&Personalizado&del&pin&de&impresión.

8 Caso Clínico Fig.&9&Se&realizan&modelos&alveolares,&para&revisar&el&perfil&de&emergencia&del&implante&y&dientes&adyacentes& tejidos# blandos,# ya# que# al# re8rar# el# de# 8tanio,# sobre# e# cual# se# realizó# un# provisional,# las# papilas# y# el# tejidos# perih aditamento# de# emax# press# (ivoclar# implantario,# se# colapsan# al# no# tener# vivadent)# para# evitar# que# se# observe# el# soporte.## metal# del# aditamento# de# 8tanio# Fig.10,# Se# comienza# la# etapa# de# laboratorio,# se# prueba# el# aditamento# en# boca# para# realizando#modelos#alveolares,#sobre#los# observar# el# asentamiento# y# el# soporte# a# cuales#se#verifica#el#perfil#de#emergencia# los#tejidos,#en#esta#prueba#se#revisan#los# logrado,# comparándolo# con# los# dientes# espacios#necesarios#para#la#corona#final#y# adyacentes#fig.9.##en#base#a#lo#obtenido,# el# comportamiento# del# tejido# hacia# la# se# fabrica# el# aditamento# defini8vo,# el# forma#del#aditamento#fig.#11. cual#consta#de#un#aditamento#mul8base Fig.&10Aditamento&multase,&conexión&de&titanio&hacia&el&implante&y&muñon&fabricado&con&emax&press

9 Caso Clínico Fig.&11&Prueba&de&aditamento&cerámico&en&boca,& tejidos# blandos,# ya# que# al# re8rar# el# provisional,# las# papilas# y# el# tejidos# perih implantario,# se# colapsan# al# no# tener# soporte.## Se# comienza# la# etapa# de# laboratorio,# realizando#modelos#alveolares,#sobre#los# cuales#se#verifica#el#perfil#de#emergencia# logrado,# comparándolo# con# los# dientes# adyacentes#fig.9.##en#base#a#lo#obtenido,# se# fabrica# el# aditamento# defini8vo,# el# cual#consta#de#un#aditamento#mul8base Fig.&10Aditamento&multase,&conexión&de&titanio&hacia&el&implante&y&muñon&fabricado&con&emax&press

10 Caso Clínico Fig.&12.&Resultado&Final,&corona&cemento1atornillada, Después# de# haber# realizados# las# pruebas# en# boca,# se# realiza# el# cementado# de# la# corona# ceramica# sobre# un# análogo,# para# realizar# un# pulido# minucioso# de# la# interfase# entre# los# 3# componentes# (aditamento# de# 8tanio,# muñón# de# emax# y# corona# ceramica)# se# atornilla# a# 25N# y# se# indican# consultas# de# revisión# cada# 6# meses#fig#12.## Al#paso#de#2#años#se#realiza#una#nueva# toma# de# fotograwas,# para# dar# seguimiento#al#paciente#fig#13.

11 Caso Clínico 2 Años de Seguimiento

12 Bibliografía 1. Kan Joseph. Facial Gingival Tissue Stability after Connective Tissue Graft with Single I m m e d i a t e T o o t h Replacement in the Esthetic Zone, J Oral Maxillofac Surg D. Tarnow, N. Elian, Vertical distance from the crest of bone to the heigth of the interproximal papilla between adjacent i m p l a n t. J o r n a l o f P e r i o d o n t o l o g y 2003;74: P. Magne, U. Belser. Restauraciones de Porcelana Adherida en d i e n t e s a n t e r i o r e s. Quintessence Publishing Balaji SM. Management of deficient anterior maxillary alveolus w i t h m a n d i b u l a r parasymphyseal bone graft f o r i m p l a n t s. I m p l a n t Dentistry. 2002; 11: H P r a c 8 c a# p r i v a d a# e n# Guadalajara,# Jalisco# dental_antonio@hotmail.com# 5. M. Fradeani. Análisis Estético. Quintessence.2006

13 Antonio de Jesús Enríquez Esqueda Guadalajara, Jalisco 30 años Tel: Titulo Cirujano Dentista Universidad de Guadalajara Especialidad en Prostodoncia e Implantología Universidad de la Salle Bajío, León, Gto Ponente de casos clínicos 2012 Universidad USTA Bucaramanga, Colombia Asistente al Simposium de Osteointegración 2012 Universidad Pontificia Javeriana, Bogotá, Colombia Curso de Capacitación Souther Implants 2012 Universidad UCLA. Los Ángeles, California Capacitación en Implantología principiante, intermedio y avanzado Straumann Leon, Gto Curso de Capacitación MIS Implants 2013 Tel Aviv, Israel Curso de Periodontología e Implantología avanzada 2013 Universidad Hadassah. Jerusalém, Israel Asistente al International Dental Show IDS 2013 Cologne, Alemania Following training: IPS e.max Telio system BPS Biofunctional Prosthetic System 2013 ICDE. Ivoclar Vivadent. Shann, Liechtenstein. Curso Avanzado en Restauraciones Cerámicas. Planeamiento e Integración en zonas Estéticas Dr. Milko Villarroel. CWB Dental Training Asistente en International Symposium on Ceramics, Quintessence Publishing 2014 Los Ángeles, California Ponente de Casos Clínicos en Study Club International Team of Implantology ITI Leon, Gto. Autor del articulo: Valoración y manejo interdisciplinario del Bruxismo. Revista ADM 2015; 72 (2):

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