NERVIO TRIGEMINO (V PAR CRANEAL)

Transcripción

1 NERVIO TRIGEMINO (V PAR CRANEAL) Introducción Es un nervio con función mixta, motora y sensitiva, teniendo predominio de función sensitiva. Controla principalmente la musculatura de la masticación y la sensibilidad facial. La función sensitiva del trigémino se conforma por fibras aferentes somáticas que conducen impulsos exteroceptivos, como sensaciones táctiles, de propiocepción y dolor, de los 2/3 anteriores de la lengua, dientes, la conjuntiva ocular, duramadre y de la parte ectodérmica de la mucosa bucal, nariz y senos paranasales. Las ramas motoras del nervio trigémino están en el nervio mandibular. Estas fibras se originan en el núcleo motor del quinto nervio que se localiza cerca del núcleo trigémino. La parte motora es formada por fibras que pertenecen al ramo mandíbula, inervando así los músculos masticadores, como el temporal, el masetero, pterigoideos, además del tensor del tímpano, el milohioideo y el digástrico. El nervio trigémino emerge en la superficie medio-lateral de la protuberancia, como una raíz sensitiva grande y una raíz motora pequeña. Su ganglio sensitivo (el ganglio semilunar o trigeminal) se asienta en una depresión, la caverna trigeminal (caverna de Meckle), en el piso de la fosa craneana media. Desde la porción distal del ganglio, las tres divisiones importantes el nervio oftálmico, maxilar y mandibular. El tacto, el dolor, la temperatura y la información propioceptiva desde la conjuntiva, córnea, ojo, órbita, frente, etmoides y senos frontales son llevados desde los receptores sensitivos de la periferia hacia el cerebro por tres divisiones mayores de la rama oftálmica -nervios frontal, lagrimal y nasociliar. El nervio supraorbitario (frontal interno) desde la frente y cuero cabelludo, y el supratroclear, desde el puente de la nariz, parte media del párpado superior y parte media de la frente, entran en la porción superior de la órbita y se unen para formar el nervio frontal. Aquí se les une una pequeña rama sensitiva del seno aéreo frontal. El nervio frontal se dirige hacia atrás, a lo largo del techo de la órbita, hacia la cisura orbitaria superior, donde se le unen los nervios lagrimales y nasociliar. La

2 información sensitiva de los maxilares y la piel circundante; cavidad nasal, paladar, nasofaringe y meninges de la fosacraneana anterior y media es transmitida al sistema nervioso central por ramas de la división maxilar del trigémino. Desde la prominencia de la mejilla, fibras sensitivas convergen para formar el nervio cigomaticofacial. Este nervio perfora la apófisis frontal del hueso cigomático y penetra en la órbita a través de su pared lateral. Continúa luego en dirección posterior, para unirse con el nervio cigomaticotemporal. La información sensitiva de la región bucal, incluyendo la mucosa oral y las encías, es transmitida por el nervio bucal (no confundir con el nervio buccinador, una rama motora del nervio facial). El nervio bucal sigue un curso posterior, en la mejilla, penetra hacia el masetero y perfora el músculo pterigoideo lateral para unirse al tronco principal del nervio mandibular.. EMBRIOLOGIA DEL NERVIO TRIGEMINO (V PAR CRANEAL) El desarrollo del sistema nervioso empieza en los primeros días de la tercera semana de vida embrionaria comienza con un engrosamiento del ectodermo que se llama lamina neural. La lámina se dobla hacia adentro y forma un surco longitudinal, el surco neural. Los extremos elevados de la lámina neural se llaman pliegues neurales. Conforme continúa el desarrollo, los pliegues neurales aumentan en longitud, se unen y forman un tubo, el tubo neural. La cresta neural es una masa de entre el tubo neural y el ectodermo. Cuando se forma el tubo neural en porción anterior forman tres áreas alargadas: VESICULAS PRIMARIAS.-son crecimientos llenos de líquidos que se desarrolla en la cuarta semana. Fig Vesícula del cerebro anterior (prosencefalo) 2.-Vesícula del cerebro medio (mesencéfalo) 3.-Vesícula del cerebro posterior (rombencefalo)

3 Conforme progresa el desarrollo, la región vesicular primaria va a sufrir un cambio para transformarse en 5 vesículas secundarias en la quinta semana. 1.-Vesícula del cerebro anterior (prosencefalo) se divide en el telencefalo anterior y diencéfalo posterior. 2.-Vesícula del cerebro medio (mesencefalo) permanece sin cambio. 3.-Vesícula del cerebro posterior (rombencefalo) se divide en un mesencéfalo anterior y mieloencefalo posterior Por último, el telencefalo se divide en los hemisferios cerebrales y los ganglios basales. El diencefalo forma el tálamo y la glándula pineal; la vesícula cerebro medio (mesencefalo) origen de cerebro medio; el mesencéfalo origen de la protuberancia y al cerebelo; y el mieloencefalo origina el bulbo raquídeo Figura.162 Embriología del nervio maxilar

4 NERVIO TRIGEMINO El nervio trigémino es un nervio mixto, tiene un ramo MOTOR y uno SENSITIVO. Fig.163 Ganglio de Gasser SU RAMO SENSITIVO INERVA: La mayor parte del cuero cabelludo Los dientes La orbita La cavidad oral y nasal N. Oftálmico Nervio Maxilar SU RAMO MOTOR INERVA: Los músculos masticadores Vientre anterior del digastrico Milohioiodeo ATM Nervio Mandibular Figura.163 Distribución de las ramas del Nervio Trigémino (V par craneal) ORIGEN APARENTE Se forma por dos raíces colocadas en la cara inferior de la protuberancia anular, en el punto en que esta se confunde con los dos pedúnculos cerebelosos medios: una raíz que es voluminosa, es SENSITIVA; la otra, raíz que es pequeña y está situada por dentro de la primera, es MOTRIZ o MOTORA. ORIGEN REAL PARA NERVIO MOTOR Procede de 2 núcleos, uno principal y otro accesorio.

5 1.-NUCLEO PRINCIPAL: El núcleo principal o núcleo masticador es una pequeña columna gris, de 4 a 5mm de altura, profundamente situada en la protuberancia, algo por encima del núcleo facial. 2.-NUCLEO ACCESORIO: Esta representado por una larga hilera de células nerviosas, las células vesiculares, que comienzan, abajo, a nivel del núcleo principal, y que se pueden seguir hacia arriba, hasta el lado interno del tubérculo cuadragésimo anterior. NUCLEO MECENCEFALICO GANGLIO DE GASSER NUCLEO DEL LOCUS COERELUS NUCLEO MASTICADOR NUCELO FRONTAL NUCELO GELATINOSO Figura.164 Origen real del nervio motor y sensitivo TRAYECTO INTRAPROTUBERANCIAL Las fibras radiculares que emanan del núcleo accesorio descienden hacia el núcleo principal, formando un pequeño fascículo, que naturalmente se hace más grueso a medida que desciende y que constituye la raíz superior del nervio. Una vez llegada a la proximidad del masticador, esta se incurva hacia delante y afuera, se junta a la raíz inferior. Salida del núcleo principal, y las dos raíces, así fusionadas, se dirigen hacia su punto de emergencia.

6 ORIGEN REAL DEL NERVIO SENSITIVO La gruesa raíz del trigémino es decir la SENSITIVA su origen real es en el GANGLIO DE GASSER. NUCLEOS TERMINALES: Las fibras que lo constituyen terminan en tres núcleos. 1.-NUCLEO GELATINOSO O NUCLEO INFERIOR: el más importante, está representado por una columna longitudinal de sustancia gris, continuación de la cabeza del cuerno posterior, que se extiende del entrecruzamiento sensitivo hasta el tercio inferior de la protuberancia. 2.-NUCLEO MEDIO: Esta situado encima y algo atrás del procedente. Su altura es solo de 3 a 4mm. 3.-EL NUCLEO DEL LOCUS COERELUS: Esta representado por las células, muy ricas en granulaciones pigmentarias, que ocupan esta región del suelo del cuarto ventrículo. TRAYECTO INTRAPROTUBERANCIAL Desde su punto de emergencia, las fibras correspondientes al trigémino sensitivo se dirigen oblicuamente atrás y adentro, y al llegar a cada una de ellas se dividen en dos ramas, ASCENDENTES Y DESCENDENTES. LAS RAMAS DESCENDENTES: Se dirigen hacia abajo, para terminar en el núcleo inferior o gelatinoso, constituyendo, en su conjunto, la raíz inferior LAS RAMAS ASCENDENTES: Se dirigen en parte, al núcleo medio, y constituyen la raíz media; en parte al locus coeruleus la raíz superior. TRAYECTO Y RELACIONES Desde la cara inferior de la protuberancia, estás dos raíces se dirigen hacia el peñasco. La raíz gruesa es aplanada y se dirigen hacia delante y afuera, se introduce en un orificio formado por las meninges, por fuera de la apófisis

7 clinoides posterior y penetra en el cavun de Meckel, que ocupa la parte interna de la cara anterior del peñasco; desde este punto sus filetes se disocian y van a parar al ganglio de Gasser. La raíz menor bordea la parte interna de la procedente, y luego, a nivel del cavun de meckel, gana la cara inferior del cavun, pasa por debajo del ganglio de Gasser y termina en una de sus ramas eferentes, el nervio maxilar inferior. GANGLIO DE GASSER Ganglio de Gasser Figura.165 Ganglio de Gasser Es una masa de sustancia nerviosa, colocada en la cara anterior del peñasco. Por su borde convexo emite tres ramas que salen divergentes: Fig NERVIO OFTÁLMICO (V1) 2.-NERVIO MAXILAR (V2) 3.-NERVIO MANDIBULAR (V3) A cada uno de estos nervios va anexo un Ganglio 1.-GANGLIO OFTALMICO, PARA EL NERVIO OFTALMICO 2.-GANGLIO ESFENOPALATINO, PARA EL NERVIO MAXILAR 3.-GANGLIO OTICO, PARA EL NERVIO MANDIBULAR

8 NERVIO OFTÁLMICO Es el ramo superior y más pequeño del trigémino. ORIGEN Y TRAYECTO Nace en el extremo antero medial del ganglio del trigémino.fig.166 Se dirige hacia arriba y adelante para penetrar la pared externa del seno cavernoso, pasando por fuera del nervio patético y motor ocular común. Figura.166 Nervio Oftálmico (V1) Es plenamente sensitivo inerva: El globo ocular Glándula lagrimal Conjuntiva Parte de la mucosa nasal Piel de la nariz Parpados Frente Parte del cuero cabelludo.

9 DISTRIBUCIÓN Poco antes de penetrar a la orbita por la hendidura esfenoidal se divide en tres ramas terminales: Nervio nasal (nasociliar) Nervio frontal Nervio lagrimal Y un ramo colateral: Nervio recurrente de Arnold. NERVIO NASAL Penetra en la órbita por la hendidura esfenoidal atravesando el anillo de zinn y por dentro de las ramas del motor ocular común, pasa por arriba del nervio óptico y por debajo del músculo recto superior, corre después entre el oblicuo mayor y el recto interno hasta llegar al agujero etmoidal anterior. Fig.167 Recto superior Nervio nasal Recto externo Recto interno M. recto inferior Figura.167 Nervio Nasal del (V1)

10 Al llegar al agujero etmoidal anterior se bifurca en: NASAL INTERNO: Pasa por el conducto etmoidal anterior llega a lámina cribosa y penetra en el agujero etmoidal para ir a las fosas nasales, llega a la parte anterior de tabique. NASAL EXTERNO: Sigue el borde inferior del oblicuo mayor hasta llegar a la parte inferior de la polea de este músculo. Donde emite ramos ascendentes y descendentes. NERVIO FRONTAL Penetra la órbita por fuera del anillo de zinn y del nervio patético, en el interior de la órbita camina sobre la cara dorsal del músculo elevador del parpado superior y antes de llegar al reborde orbitario se divide en: Fig.168 FRONTAL INTERNO: (supratroclear); sale de la órbita por fuera de la polea de reflexión del oblicuo mayor y se divide en ramos destinados al periostio y a la piel de la frente, al párpado superior y un tercer grupo para los ramos nasales de la piel de la nariz. FRONTAL EXTERNO: (supraorbitario) sale de la órbita por agujero supraorbitario y suministra ramos ascendentes en la región frontal y ramos descendentes destinados al párpado superior. Figura.168 Nervio Frontal del (V1)

11 NERVIO LAGRIMAL Penetra en la hendidura esfenoidal por fuera del anillo de zinn y corre por el borde superior del músculo recto hasta alcanzar la glándula lagrimal, en donde se divide en dos ramos: Fig.169 RAMO INTERNO: se une con un ramo del nervio maxilar superior (ramo orbitario) RAMO EXTERNO: llamado lacrimopalpebral que termina en la glándula lagrimal y en el párpado superior. GANGLIO OFTÁLMICO Ganglio oftálmico o ciliar: es un anexo de la rama oftálmica del trigémino y está situado por fuera del tercio posterior del nervio óptico, tiene 2mm de diámetro mayor. Se halla en plena grasa orbital. Por su extremo posterior recibe tres ramas, una sensitiva otra motora y una vegetativa, y emite ramos eferentes. Ramo externo Ramo interno Figura.169 Nervio Lagrimal del (V1)

12 Ramas aferentes: Raíz sensitiva; viene del nervio nasal y termina en el ángulo posterosuperior del ganglio. Raíz motriz; se desprende del motor ocular común y penetra en el ganglio por su borde posterosuperior. Raíz órgano vegetativa; viene del plexo cavernoso y penetra en el ganglio por su borde posterior. Ramas eferentes: Forman los nervios ciliares a los cuales se juntan algunos ramos procedentes del nervio nasal y que terminan en la porción intraocular, inervando el cuerpo ciliar, el iris y la cornea. NERVIO MAXILAR Este nervio es solamente sensitivo, se desprende del borde anterolateral del ganglio trigeminal. Trayecto: El nervio maxilar desde su origen avanza en sentido anterior atraviesa el agujero redondo y penetra en el trasfondo de la fosa infratemporal y sale de este para entrar en la fosa pteriogopalatina, se introduce en el canal infraorbitario y desemboca en la fosa canina por el agujero infraorbitario. Relaciones: En el cráneo el maxilar pasa por un desdoblamiento de la dura madre en la pared inferior del seno cavernoso. En la fosa infratemporal se relaciona con la arteria maxilar y pasa superior al ganglio pteriogopalatino con el q se relaciona con este por el nervio del mismo nombre. En el conducto infraorbitario el maxilar se acompaña por la arteria del mismo nombre.el n. infraorbitario se separa de la órbita por un desdoblamiento de periostio, y la pared inferior delgada del conducto infraorbitario lo separa del seno del maxilar.

13 RAMOS COLATERALES DEL NERVIO MAXILAR Fig RAMO MENÍNGEO MEDIO: se desprende del maxilar antes de su salida del cráneo y se distribuye en la dura madre vecina. 2.-NERVIO CIGOMÁTICO: nace anterior al agujero redondo atraviesa la fisura orbitaria inferior y se comunica con un ramo del nervio lagrimal en la pared lateral de la órbita, así se desprenden ramos para la glándula lagrimal. En el borde inferior del recto lateral el nervio cigomático penetra en el agujero cigomaticoorbitario y emite un tramo cigomaticofacial para los tegumentos del pómulo y cigomaticotemporal para la piel de la región temporal. 3.- NERVIO PTERIGOPALATINO: se desprende de la fosa infratemporal se dirige anteriormente y llega en la parte anterior al ganglio con el que se relaciona por 1-2 ramos comunicantes es en este lugar donde emite ramos terminales. Ramo meníngeo Nervio Cigomático Nervio alveolar superior posterior Figura.170 Ramos colaterales del nervio maxilar (V2)

14 Ramos orbitarios: son delgados entran en la órbita y alcanzan atravesando las suturas de la pared medial de la órbita la mucosa del seno esfenoidal y las celdas etmoidales. Nervios nasales posteriores superiores: son de 3-4, penetran en la cavidad nasal por el agujero esfenopalatino y se distribuyen en la mucosa de las conchas nasales superior y media Nervio nasopalatino: se introduce a la cavidad nasal por el agujero esfenopalatino y con la arteria nasopalatina recorren el tabique de las cavidades nasales y le da un ramo que penetra en el conducto incisivo el cual termina en la mucosa de la parte anterior de la bóveda. Fig.171 Nervio faríngeo: se dirige por el conducto palatovaginal y termina en la mucosa de la faringe Nervio palatino mayor. Desciende por el conducto palatino mayor da un ramo para la concha nasal inferior, se ramifica en la mucosa del velo del paladar y bóveda palatina. Fig.171 Nervio palatino menor. Desciende por los conductos palatinos accesorios y se distribuye en la mucosa del velo del paladar da ramos que terminan en el músculo velo del paladar y úvula. Fig.171 Nervio nasal externo Nervio nasopalatino Nervio palatino mayor Nervio palatino menor Figura.171 Ramos terminales del nervio pteriogopalatino

15 4.-NERVIO ALVEOLAR SUPERIOR POSTERIOR: descienden por la tuberosidad del maxilar y se introducen en los orificios alveolares y proporciona ramos a las raíces del 3º, 2º y la raíz distal y palatina del primer molar además a la mucosa del seno maxilar. Fig.170, 172 Figura.172 Nervio alveolar superior posterior 5.-NERVIO ALVEOLAR SUPERIOR MEDIO: se desprende del nervio infraorbitario y desciende por la pared anterolateral del seno maxilar e inerva la raíz mesial del primer molar y la raíz de los premolares. Fig.173 Figura.173 Nervio alveolar superior medio

16 6.-NERVIO MAXILAR SUPERIOR ANTERIOR: nace del maxilar en el conducto infraorbitario y se dirige por el conducto alveolar superior anterior inerva a los órganos dentarios anteriores y la mucosa del meato inferior. Fig.174 Figura.174 Nervio alveolar superior anterior y terminal infraorbitario RAMOS TERMINALES Nacen del nervio infraorbitario en su salida por el agujero infraorbitario y emite tres ramos: Fig.174 Superior o palpebral: este ramo inerva el parpado inferior Interno o nasal: este ramo inerva los tegumentos de la nariz Inferior o labial: se ramifica en los tegumentos y en la mejilla NERVIO MANDIBULAR Es el mayor ramo del nervio trigémino.es un nervio sensitivomotor, lo forman 2 raíces: Sensitiva, procede del ganglio de Gasser en su borde anterolateral. Motriz. es la raíz menor del trigémino.

17 Las ramas sensitiva y motriz se dirigen inferolateralmente y se introducen en el agujero oval donde se unen. Penetra la fosa pterigomaxilar y se adhiere al ganglio ótico. Salen del cráneo por el agujero oval y se dividen inferiormente a este orificio en 2 troncos terminales: Anterior y posterior. Ramo meníngeo o recurrente Figura.175 Ramo meníngeo o recurrente (V3) RAMO COLATERAL Antes de su bifurcación da el único ramo colateral, el ramo meníngeo o recurrente. Fig.175 RAMO MENÍNGEO O RECURRENTE Se dirige posteriormente y penetra el cráneo por el agujero espinoso Las ramificaciones de este ramo acompañan a las de la meníngea media. RAMOS TERMINALES Se dividen en dos troncos; el tronco anterior y posterior.

18 TRONCO ANTERIOR 1.- TEMPOROBUCAL 2.- TEMPORAL PROFUNDO MEDIO 3.- TEMPOROMASETERINO Los 3 atraviesan el agujero crotafiticobuccinador de Hyrtl. Más allá de este agujero los nervios se separan. TRONCO POSTERIOR: 1.-TRONCO COMÚN DE LOS NERVIOS PTERIGOIDEO INTERNO, PERIESTAFILINO EXTERNO Y MÚSCULO DEL MARTILLO. 2.-NERVIO AURICULOTEMPORAL 3.-NERVIO ALVEOLAR INFERIOR 4.-NERVIO LINGUAL TRONCO ANTERIOR 1.- NERVIO TEMPOROBUCAL Se dirige lateral, inferior y anteriormente, pasa entre los 2 haces del músculo pterigoideo lateral a los que da algunos ramos. Cuando llega a la superficie lateral se divide en 2 ramos: Fig.176 Ascendente o temporal profundo anterior: Es motor Se distribuye en la parte anterior del músculo temporal Descendente o bucal Sensitivo Desciende posteriormente a la tuberosidad del maxilar. Alcanza la cara lateral del músculo buccinador y se divide en ramos superficiales y profundos para piel y mucosa de mejillas.

19 N. temporal profundo anterior Nervio temporobucal Nervio bucal Figura.176 Ramos terminales del tronco anterior (V3) 2.- NERVIO TEMPORAL PROFUNDO MEDIO Se dirige entre el pterigoideo lateral y el ala mayor del esfenoides. Alcanza la cresta esfenotemporal y termina en el músculo temporal. Fig NERVIO TEMPOROMASETERINO Se dirige lateralmente entre el pterigoideo lateral y el techo de la fosa infratemporal. Llega a la cresta esfenotemporal y se divide en 2 ramos: Ramo ascendente o Nervio temporal profundo posterior Fig.177 Gira superiormente y se distribuye en la parte posterior del músculo temporal. Ramo descendente o Nervio masetérico Atraviesa la escotadura mandibular y termina en la cara profunda del músculo maseterino. Uno u otro da un ramo a la ATM.

20 N. temporal profundo medio N.temporal profundo posterior N.temporal profundo anterior Figura.177 Ramos terminales del tronco anterior (V3) TRONCO POSTERIOR 1.-TRONCO COMÚN DE LOS NERVIOS PTERIGOIDEO INTERNO, DEL PERIESTAFILINO EXTERNO Y MUSCULO DEL MARTILLO Fig.178 Tronco muy corto se dirige medialmente, cruza el ganglio ótico y se divide en 3 ramos: Nervio pterigoideo interno: Se dirige inferiormente y penetra en el músculo pterigoideo interno. Nervio del periestafilino externo y músculo del martillo. Atraviesan la zona cribosa de la fascia interpterigoidea y alcanzan los músculos a los que están destinados.

21 Ganglio óptico N. del músculo tensor del tímpano N.del músculo pterigoideo medial N. del músculo tensor del velo del paladar N.del músculo pterigoideo medial N. del músculo tensor del timpano N. del músculo tensor del velo del paladar Figura.178 Ramos colaterales del tronco posterior (V3) 2.- NERVIO AURICULOTEMPORAL Rodea la arteria meníngea media, atraviesa el ojal retrocondileo. Penetra en la región parotidea después asciende al conducto auditivo externo. Termina mediante numerosos ramos en los tegumentos de la parte lateral del cráneo. En su trayecto da ramos a: Vasos meníngeos medios ATM. Parótida. Conducto auditivo externo. Membrana del tímpano y oreja.

22 3.- NERVIO ALVEOLAR INFERIOR Es el ramo más voluminoso del nervio mandibular. Se dirige inferiormente, anterior a la arteria alveolar inferior y entre el pterigoideo interno y externo; desciende medial a la rama mandibular. Fig.179 Figura.179 Nervio alveolar inferior y lingual (V3) Acompañado por la arteria alveolar inferior el nervio penetra en el conducto mandibular; en su recorrido por el conducto dentario inferior nacen ramos dentarios para la innervación de los órganos dentarios posteriores. A su salida por el agujero mentoniano se divide en dos ramos terminales. Pero antes el nervio alveolar inferior origina varias colaterales: COLATERALES: a) un ramo comunicante para el lingual. b) nervio milohioideo. c) nervio dentarios que nacen en el conducto.

23 RAMOS TERMINALES: A) nervio mentoniano. B) plexo dentario inferior (nervio incisivo). Figura.180 Nervio mentoniano y nervio incisivo NERVIO MENTONIANO El nervio mentoniano atraviesa el agujero mentoniano y se divide en numerosos ramos terminales, destinados a inervar: Fig.180 Mucosa del labio inferior. Piel del labio inferior. Piel del mentón. Músculos del mentón. PLEXO DENTARIO INFERIOR O NERVIO INCISIVO Se dirige anteriormente y da ramos para inervar: Canino. Incisivos. Encía, hueso, periostio y estructuras adyacentes.

24 NOTA: en un tercio de los casos, el nervio alveolar inferior se divide desde su entrada en el conducto mandibular, en dos ramos terminales : el mentoniano, que alcanza el agujero mentoniano sin dar ramos dentarios y el nervio dentario inferior propiamente dicho, el cual frecuentemente se comunica con el mentoniano, dando todos los nervio dentarios. En este caso no existe plexo dentario inferior. Figura.181 Alteraciones anatómicas del nervio alveolar inferior 4.- NERVIO LINGUAL Este nervio desciende anteriormente al nervio alveolar inferior y describe una curva cóncava medial y anterior. Primero está comprendido, como el nervio precedente, entre la fascia interpterigoidea y el pterigoideo medial medialmente, y el pterigoideo lateral y la rama mandibular lateralmente. En esta región y un poco inferiormente a su origen donde el nervio lingual recibe la cuerda del tímpano (ramo del facial.). Sigue su recorrido pasando por encima de la glándula submandibular y del ganglio submandibular., desciende en seguida por su cara medial y se sitúa medialmente a la glándula sublingual, ahí se divide en numerosos ramos terminales

25 Figura.182 Nervio Lingual y su distribución Ramos terminales Inervan la mucosa de la lengua por delante del surco terminal lingual. La rama comunicante del hipogloso Ramos colaterales Ramos destinados a la mucosa del arco palatolgoso y de las amígdalas. Ramos destinados a la glándula submandibular y sublingual. INERVA Mucosa del suelo de la boca. Encías linguales. Encías linguales. Mucosa de los dos tercios anteriores del dorso de la lengua.

26 GANGLIO SUBMANDIBULAR Una rama del nervio lingual se desprende, al descender cerca del ángulo de la mandíbula y recibe o se anastomosa con la cuerda del tímpano del nervio facial; formando el ganglio submandibular, da ramos para dar inervación propioceptiva a la lengua, y para la sensación gustativa. TERRITORIO FUNCIONAL DEL NERVIO MANDIBULAR El nervio mandibular conduce influjos sensitivos percibidos por la piel de la región temporal, de la cara interna de la mejilla, de las encías, del labio inferior, de la región anterior de la lengua, de los dientes inferiores y de la mandíbula. Conduce las fibras sensitivas incluidas en el nervio intermedio para la sensibilidad gustativa de la punta y de los bordes de la lengua, suministra inervación propioceptiva a los músculos de la mímica. Sus ramos intracraneales inervan las meninges del territorio de la fosa cerebral media correspondiente al de la arteria meníngea media. El nervio mandibular es el nervio masticador.inerva los músculos que cumplen esta función. por otra parte induce la contracción del tensor del velo del paladar, del tensor del tímpano, del milohioideo y del vientre anterior del digástrico y conduce las fibras vegetativas de las glándulas salivales para la parótida y para las glándulas submandibular y sublingual. En resumen los ramos del nervio mandibular inervan: RAMO MENINGEO O RECURRENTE: acompaña a las ramificaciones de la arteria meníngea media. N. TEMPOROBUCAL: ramo temporal profundo anterior- parte anterior del músculo temporal, ramo bucal o buccinador músculo buccinador, piel y mucosa de mejillas. N. TEMPORAL PROFUNDO MEDIO: parte media del músculo temporal. N. TEMPOROMASETERINO: ramo temporal profundo posterior- parte posterior del músculo temporal.

27 TRONCO COMUN DE LOS NERVIOS PTERIGOIDEO INTERNO: músculo pterigoideo interno. TENSOR DEL VELO DEL PALADAR: músculo tensor del velo del paladar. TENSOR DEL TIMPANO: músculo tensor del tímpano. N. AURICULOTEMPORAL: Vasos meníngeos medios, ATM, parótida, conducto auditivo Externo, membrana del tímpano y oreja. N. ALVEOLAR INFERIOR DA LOS RAMOS: N. MENTONIANO.: inerva mucosa del labio inferior piel del labio inferior, piel del mentón y músculos del mentón... N. incisivo inerva: canino, los incisivos encía, hueso, periostio y ligamento periodontal adyacentes. N. LINGUAL: Ramos terminales inerva: la mucosa de la lengua por delante del surco terminal lingual. La rama comunicante del hipogloso. Sus Ramos colaterales: ramos destinados a la mucosa del arco palatogloso y de las amígdalas. Ramos destinados a la glándula submandibular y sublingual. GANGLIO OTICO Es una masa nerviosa de forma ovoidea, se encuentra debajo del agujero oval y dentro del nervio mandibular. Tiene ramas aferentes y eferentes. RAMAS AFERENTES Raíz motriz: va del facial al N. petroso superficial menor. Raíz sensitiva: va del glosofaríngeo al N. petroso profundo menor. Raíz simpática: plexo que rodea a la arteria meníngea media. RAMAS EFERENTES Se distribuyen por los músculos pterigoideo interno, periestafilino externo, del martillo y la mucosa de la caja del tímpano.

28 NEURALGIA DEL TRIGÉMINO O 'TIC DOLOREUX' La neuralgia del trigémino, o tic doloroso es algunas veces descrito como el peor dolor conocido por el humano. Se presenta más frecuente en la parte baja de la cara y mandíbula, aunque algunas veces ocurre alrededor de la nariz y bajo el ojo. Este dolor agudo, intenso e incapacitante, similar a un toque eléctrico es causado por irritación del nervio trigémino, el cual se distribuye por la frente, mejilla y mandíbula. Figura.182 Dolor irradiado a la región del V par craneal. La neuralgia trigeminal, no siempre puede ser totalmente curada, hay tratamiento para calmar el dolor. Los medicamentos anticonvulsivos son los más comunes; la cirugía es una buena opción cuando no hay buena respuesta al tratamiento médico o se tiene serios efectos colaterales con el uso de los mismos. El dolor asociado a la neuralgia trigeminal se presenta por irritación del nervio, y la causa más frecuente es por una arteria que presiona al nervio, pulsando sobre el mismo, cerca de su salida del tallo cerebral es más frecuente en adultos de más de 50 anos. Fig.182 En la mayoría de los casos un buen día el dolor se presenta en forma espontánea; en otros menos casos se relaciona con trauma facial o cirugía dental. La mayoría de los médicos y dentistas, creen que no existe relación del

29 manejo dental con la aparición del dolor. Algunos pacientes piensan de inicio que su dolor es secundario a un absceso dental, y post a su tratamiento el dolor aun persiste. El dolor trigeminal es cíclico, se presenta en forma intensa y es desencadenada: Al tocar con luz la piel Al rasurarse Al enjuagar la boca Al cepillado de dientes Tomar bebidas ya sea calientes o frías, Hasta al sonreír en ocasiones Al hablar El dolor puede durar aprox. 20 seg. Y post tiende a desaparecer y presentarse varias veces al día o desaparecer por meses o años. El dolor intermitente es debido a que la irritación del nervio varía con la longitud de la lesión. Bajo el microscopio, el área de lesión puede verse axones lesionados (la parte del nervio que trasmite los impulsos), o de afección de la vaina de mielina (la capa protectora del nervio. Actualmente en control del dolor con manejo medico es efectivo, el medicamento más común es la oxcarbazepina (TRILEPTAL) que disminuye función del nervio y de esa manera remite el dolor. Este medicamento puede tener reacciones secundarias como visión borrosa, vértigo, trastornos de memoria, y trastornos del equilibrio. El medicamento disminuye se efectividad al paso del tiempo, y requiere de aumento de dosis, incluso puede requerir agregar un segundo medicamento para el manejo del dolor. A mediano plazo debe tener control sérico del nivel de los mismos para evitar alguna lesión hepática renal u ósea. CLASIFICACIÓN Y CAUSAS La Neuralgia trigeminal se clasifica de acuerdo a su cuadro clínico en: 1) Típica 2) Atípica

30 1.- TÍPICA: Primaria o Idiopática: se desconoce la causa Secundaria: se debe a inflamación, compresión o destrucción del V par craneal por las siguientes causas: procesos tumorales, post-herpética, secundaria a colagenopatías, diabetes, postinfecciosa (infecciones dentales), post-traumática (extracciones dentales). 2.-ATÍPICA El prototipo de esta es la Neuralgia esfeno palatina, aunque pueden incluirse otras como: Neuralgia del petroso superficial mayor. Neuralgia del petroso profundo mayor. Neuralgia del Vidiano. ESTUDIOS DE GABINETE El diagnóstico es clínico, pero podemos apoyarnos en estudios como Potenciales Evocados, resonancias magnéticas, TAC y placas simples. TRATAMIENTO MÉDICO Anticonvulsivos: Oxcarbazepina presentación en grageas de mg. La monoterapia y el tratamiento complementario con oxcarbazepina deben iniciarse con una dosis de 300 mg/día dividida en dos tomas. Si existe una indicación clínica para aumentar la dosis inicial, pueden efectuarse incrementos de 300 mg/día y 2,400 mg/día Carbamazepina mg/kg.día Difenilhidantoina mg/ Kg. día Clonazepam 6-8 mg/kg. día Baclofen: 5-80 mg/ KG. Día

31 TRATAMIENTO INVASIVO Bloqueos de la rama afectada con: Anestésicos locales. Nos sirve para identificar la rama afectada y al mismo tiempo al mitigar el dolor con un anestésico local que interrumpe parcialmente la conducción nerviosa temporalmente, rompe el círculo vicioso del dolor y en muchas ocasiones se convierte en bloqueo terapéutico Sustancias líticas.- Es la última alternativa de manejo, dentro del ramo de bloqueos, utilizándose el fenol en solución acuosa como primera instancia para producir lisis de la fibra nerviosa, siendo como primera alternativa el uso sobre las ramas terminales como sería el nervio infraorbitario, mentoniano, y frontal externo. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Aproximadamente entre un 25 a 50% de pacientes responden mal a la medicación por lo que precisan tratamiento quirúrgico. Las técnicas quirúrgicas que actualmente se utilizan es la MICRODESCOMPRESION VASCULAR. MICRODESCOMPRESIÓN VASCULAR DEL V PAR CRANEAL El paciente es colocado en decúbito lateral con la cabeza discretamente girada hacia el lado contrario al dolor. Se realiza una incisión de uno 3 a 5 cm de longitud y una craniectomía (ventana de hueso) de unos 2 a 3 cm. de diámetro. Tras la apertura de la dura, se identifica la vena petrosa superficial mayor que se coagula y secciona. Posteriormente se identifica el nervio trigémino que se encuentra rodeado de una aracnoides (capa que envuelve el cerebro) engrosada en el 22% de los casos, y que se secciona. Lo más frecuente es encontrar un bucle (codo) de la arteria cerebelosa superior (sola o con otros vasos en el 90% de los casos) que comprime la raíz del nervio en su entrada a la protuberancia. Existe una correlación entre la zona del nervio comprimida y la afectación selectiva de una (o más) de las tres zonas sensitivas de la cara. Fig.183

32 Figura 183. Descompresión vascular del v par craneal La arteria cerebelosa anteroinferior (sola o con otros vasos) lo comprime en el 23.6%, y la arteria basilar en el 3.2% de los casos. En ocasiones (24.7%) se trata de un bucle venoso que puede hallarse incluido en el nervio (sólo o acompañado de otros vaso). En el 5% de los casos aproximadamente no se encuentra un vaso que comprima la raíz nerviosa. En estos casos se recomienda realizar una rizotomía parcial de la porción mayor del nervio (la sensitiva). Los candidatos a cirugía son aquellos pacientes que no respondieron a la terapia médica o que a pesar de una respuesta favorable inicial se volvieron intolerantes a los fármacos..