Dolor Neuropático. Neuropatía Diabética Neuralgia Post Herpética

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1 Dolor Neuropático Neuropatía Diabética Neuralgia Post Herpética Dr Eduardo Stonski Programa de Medicina Geriátrica Servicio de Clínica Medica Hospital Italiano

2 Dolor Neuropático Dolor Crónico: Patológico Originado en la lesión del SNC o SNP Perpetuado en el tiempo Muy influenciado por causas no orgánicas ( Dolor Total ). En el anciano este dolor es minimizado o es sospechado de causa psicógena Evolución tórpida con frecuente mala respuesta a la terapéutica.

3 Clacificación DN PERIFERICO Nervio Periférico Mononeuropatías Polineuropatías Plexopatías Radiculopatías DN CENTRAL Lesiones Craneales Lesiones Talámicas Lesiones Corticales Subcorticales Mielopatías

4 Condiciones Asociadas con DN Polineuropatía Diabética Neuralgia Postherpética Dolor de Miembro Fantasma Neuralgia del Trigémino Dolor regional (causalgia) Sindrome del Túnel Carpiano Dolor Postquirúrgico Toxinas (Agentes quimioterápicos, alcohol) Neuritis actínica Radiculopatía (cervical - dorsal - lumbar) Dolor por Cancer (mts, infiltrado) Dolor Asociado a HIV Dolor Post ACV Esclerosis múltiple Trauma Espinal Artritis Reumatoidea Osteoartritis Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed. 1999; Galer BS, Dworkin RH (Eds) A clinical guide to neuropathic pain. 2000: Woolf CJ et al. Lancet. 1999;353:

5 DOLOR NOCICEPTIVO Dolor por inflamación Dolor en extremidades postfractura Dolor articular en osteoartritis Dolor visceral postoperatorio DOLOR NOCICEPTIVO (1) Respuesta fisiologica a una injuria a los tejidos Descriptores comunes 2 Dolor sordo/continuo Dolor cortante Dolor punzante- Pulsátil - musculoesquelético - cutáneo - visceral DOLOR MIXTO DOLOR NEUROPATICO Periférico Neuralgia Posherpética Neuralgia del Trigémino Neuropatía Diabética periférica Neuropatía Posterior a cirugía Neuropatía Postraumática Central Dolor posterior a ACV Descriptores comunes 2 Quemante Hiperalgesia- Alodinia Disestesias Dolor con componentes neuropático DOLOR y nociceptivo NEUROPATICO (2) DOLOR MIXTO Dolor lumbar Respuesta con radiculopatía inadecuada del SNC o SNP Radiculopatía Cervical Dolor por Cáncer - por lesión Sindrome del túnel carpiano - por disfunción Descriptores comunes a ambos 1. International Association for the Study of Pain. IASP Pain Terminology. 2. Raja y col. en Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed ;11-57

6 Prevalencia del dolor crónico Neuralgia del Trigémino Dolor Asociado a HIV Dolor Post ACV Dolor Miembro Fantasma Esclerosis múltiple Distrofia Simpática Refleja Trauma Espinal Dolor por Cancer Neuralgia postherpética Polineuropatía Diabética Artritis Reumatoidea Dolor Lumbar Osteoartritis Pacientes oncologicos 1/3 padece DN Pac. mastectomizados > 20% desarrolla dolor postmastectomía Pacientes con Herpes Z (>50 años) 25-50% desarrolla NPH Pacientes diabeticos 20-24% experimenta dolor por su PND Pac. con Dolor Lumbar 7-10% tiene DN asociado Prevalencia en EUA(en millones) Schmader KE. Clin J Pain. 2002;18: , Stevens PE et al. Pain.1995;61: Davis MP et al. An J Hosp Palliat Med. 2004;21: ; Deyo RA et Al. N Engl J Med. 2001;344:

7 Fisiopatología del Dolor Neuropático Lesión de una estructura nerviosa Fibras AB en Neuralgia Post-herpético Fibras C y Delta en neuropatía Diabética Bonica J. J. 2003

8 Dolor neuropático Mecanismos subyacentes propuestos Sensibilización periférica Descargas ectópicas Sensibilización central Reorganización central de las fibras Ab Pérdida de los controles inhibitorios Attal, 1999; Woolf, 1999.

9 DESCARGAS ECTÓPICAS Parestesias y Disestesias Parestesias y disestesias dolorosas pueden ser resultado de descargas ectópicas que se producen en el nervio lesionado y se relacionan con la acumulación de un número anormalmente alto de canales de sodio(na + ) Nervio lesionado Hacia asta posterior Fibra aferente Na + = ion sodio.

10 Pérdida de controles inhibitorios Local Descendente NORMAL Neurona del asta dorsal Al cerebro Local Descendente LESIONADA Estímulo inocuo o doloroso Al cerebro Respuesta de dolor exagerada Woolf, Sinapsis excitadora Sinapsis inhibidora Mecanoreceptor

11 Sensibilización Periferica

12 Sencibilización Central

13 Terminaciones normales de las neuronas aferentes del asta dorsal Aβ C GANGLIO DE RAIZ DORSAL II I Asta posterior Superficial III IV Asta Dorsal V Asta posterior profundo NORMAL Mannion RJ et al. Clin J Pain. 2000;16:S144-S156.

14 REORGANICACION CENTRAL DE LAS FIBRAS Aβ Alodinia Aβ GANGLIO DE RAIZ DORSAL C II I Asta posterior Superficial III IV Asta Dorsal V Asta posterior profundo ANORMAL Una lesión nerviosa da lugar a la reorganización del asta dorsal medular Bibliografía: Attal N, Bouhassira D. Mechanisms of pain in peripheral neuropathy. Acta Neurol Scand. 1999;100(Suppl): Mannion RJ et al. Clin J Pain. 2000;16:S144-S156. Woolf CJ, Doubell TP. The pathophysiology of chronic pain increased sensitivity to low threshold. A beta-fibre inputs. Curr Opin Neurobiol. 1994;4:

15 DISFUNCION DEL SISTEMA NERVIOSO Fenómenos negativos Motor: paresia, parálisis Sensorial: hipoestesia, anestesia, ceguera, sordera, anosmia Autónomo: vasodilatación, anhidrosis Fenómenos positivos Motor: fasciculación, distonía Sensorial: parestesia, disestesia, dolor, fotopsia, tinnitus Autónomo: vasoconstricción, hiperhidrosis, piloerección parestesia, disestesia, dolor

16 Signos y Síntomas de Dolor Neuropático Signo/Síntoma Descripción (ejemplo) Síntomas Espontáneos Dolor Espontáneo 1 Disestesias 2 Parestesias 2 Síntomas evocados por Estímulos Alodinia 2 Hiperalgesia 2 Hiperpatía 2 Dolor lancinante o intermitente tipo shock, dolor quemante persistente Sensaciones anormales displacenteras ej. como un tiro, lancinante, quemante Sensaciones anormales, pero no displacenteras, ej. hormigueo Respuesta dolorosa a estímulos no dolorosos ej. Calor, presión, tacto Respuesta aumentada a estímulos dolorosos, ej. Pinchazo, frío, calor Respuesta explosiva o retrasada a algún estímulo doloroso 1.Baron. Clin J Pain. 2000;16:S12-S Merskey H y col. (Eds) En: Classification of Chronic Pain: Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms. 1994:

17 DOLOR NEUROPATICO (valoración somatosensorial) Contínuo Espontáneo Dolor independiente de estímulos Paroxístico Estímulos inócuos (ALODINIA) Provocado Dolor provocado por estímulos Estímulos nocivos (HIPERALGESIA) Mecánicos Térmicos Mecánicos Térmicos Alodinia mecánica Alodinia al frio Hiperalgesia mecánica Hiperalgesia al frio Alodinia al calor Hiperalgesia al calor

18 Relación de los síntomas con los mecanismos Síntoma o signo Dolor quemante continuo Dolor fulgurante, lancinante Parestesias o disestesias Hiperalgesia Alodinia Mecanismos Pérdida de controles inhibidores Sensibilización periférica (nociceptores) Descargas ectópicas de fibras C Descargas ectópicas de fibras C Descargas ectópicas de fibras C Sensibilización periférica Pérdida de controles inhibidores Sensibilización central (fibras Aβ) Reorganización central (fibras Aβ) Sensibilización periférica (nociceptores) Attal, 1999; Baringa, 1991; Burchiel, 1980; Chen, 1992; Chi, 1993; Devor, 1991; England, 1996; MacFarlane, 1997; Nordin, 1984; Ochoa, 1980; Omana-Zapata, 1997; Pagni, 1993; Siddall, 1997; Woolf, 1994, 1999.

19 NEURALGIA POSTHERPETICA

20 NEURALGIA POSTHERPETICA RESULTA DE UNA REACTIVACION DEL VIRUS VARICELA ZOSTER EL 10 AL 20 % DE LOS QUE TUVIERON VARICELA, DESARROLLARAN HERPES ZOSTER LA INCIDENCIA AUMENTA AL DOBLE LUEGO DE LOS 50 AÑOS EL 20 % DE LOS PACIENTES CON HERPES ZOSTER DESARROLLARA NEUROPATIA HERPETICA EN MAYORES DE 50 AÑOS EL RIESGO DE DESARROLLAR NEUROPATIA HERPETICA ES 15 VESES MAYOR

21 FISIOPATOLOGIA VARICELA: INFECCION POR ADN VIRUS EL VIRUS SE ALOJA EN LOS GANGLIOS DEL RAIZ DORSAL DONDE QUEDA LATENTE POR DECADAS EL VIRUS SE REACTIVA POR UNA DISMINUCION EN LA ACTIVIDAD DEL SISTEMA CELULAR INMUNE ESPECIFICO EL VIRUS MIGRA POR LOS NERVIOS SENSITIVOS Y CAUSA LAS LESIONES DERMICAS Y NEUROLOGICAS CARACTERISTIVCAS

22 FACTORES DE RIESGO EDAD MAYOR A 50 AÑOS CORTICOTERAPIA DIABETES ENFERMEDAD ONCOLOGICA RADIO Y QUIMIOTERAPIA VIH SIDA RAZA BLANCA

23 MANIFESTACION CLINICA FASE PRODROMICA: FIEBRE, MALESTAR Y DOLOR EN DERMATOMAS AFECTADOS, URENTE LANCINANTE, PRURIGINOSO 48 A 72 HS FASE ERUPTIVA: EXANTEMA PAPULO VESICULAR, SIGUE DERMATOMA Y RESUELVE EN 2 A 4 SEMANAS NEURALGIA POSTHERPETICA: PERSISTENCIA O APARICION DEL DOLOR LUEGO DE UN PERIODO DE 4 A 12 SEMANAS, LUEGO DE LA CURACION DEL EXANTEMA

24 NEURALGIA POSTHERPETICA RESPETA LA RAIZ METAMETICA POR LO GENERAL UNILATERAL PREFERENTEMENTE RAIZ T5 T 6 NERVIO CRANEALES RAMA OFTALMICA DEL TRIGEMINO

25 HERPS ZOSTER OFTALMICO AFECTA LA PIEL DEL TERRITORIO DE LA RAMA OFTALMICA DEL TRIGEMINO PRODUCIENTO LA ERUPCION PAPULO VESICULAR Y DOLOR DICESTESICO SIGNO DE HUTCHINSON : AFECCION DE LA PUNTA DE LA NARIZ PREDICTOR DE COMPROMISO OCULAR

26 HERPES OFTALMICO

27 HERPES OFTALMICO

28 NEURALGIA POSTHERPETICA DOLOR PERSISTE MAS DE TRES MESES DESAPARESE PROGRESIVAMENTE LUEGO DE SEIS MESES 1 / 20 PACIENTES TIENE DOLOR DE POR VIDA LACINANTE QUEMANTE DISESTECICO ELECTICO OPRESIVO - PARESTECIAS ALODINIA COMPONENTE SIMPATICO

29 NEUROPATIA DIABETICA

30 NEUROPATIA DIABETICA OCURRE EN EL 50 % DE LOS PACIENTES CON DIABETES TEMPRANAMENTE EN DBT T II Y TARDIAMENTE EN DBT T I SE DESARROLLA LUEGO DE 5 AÑOS DE AFECCION A PESAR DE QUE EL PACIENTE TENGA POCOS SINTOMAS EL DAÑO HALLABLE AL EXAMEN FISICO PUEDE SER SIGNIFICATIVO

31 CARACTERÍSTICAS DE LA POLINEUROPATÍA DIABÉTICA (ND) Evolución crónica sintomática. - La gravedad de la neuropatía estará en relación con la falta de control de la diabetes. - Polineuropatía mixta con alteraciones simétricas y distales, preferentemente sensitivas. - Neuropatía frecuente en manos y pies. - Alteración de otros tipos de sensibilidad (térmica). - Alteraciones sensitivas: * Hiperestesias, parestesias, disestesias y alodinia * Dolor: urente, lancinante, profundo e intenso.

32 CLASIFICACION NEUROPATIA SENSITIVOMOTORA: POLINEUROPATIA DISTAL SIMETRICA MONONEUROPATIA DIABETICA AMIOTROFIA DIABETICA NEUROPATIA AUTONOMICA: HIPOGLUCEIA ASINTOMATICA FUNCION PUPILAR ANOMALA NEUROPATIA VASOMOTORA ENTEROPATIA AUTONOMICA DIABETICA UROPATIA AUTONOMICA DIABETICA

33 CARACTERÍSTICAS DE LA POLINEUROPATÍA DIABÉTICA (ND) - Frecuentes alteraciones motoras: * Debilidad motora distal. * Abolición de reflejos tendinosos (precoz). * Ataxia y anomalías en la marcha. * Atrofia muscular. - Otros signos acompañantes: * Pérdida de la bóveda plantar. * Fracturas en huesos del tarso. * Pérdida del sentido vibratorio (precoz). * Frecuentes trastornos de la visión o cardiológicos.

34 LESIONES ANATOMOPATOLÓGICAS DE LA ND Lesión uniforme de las fibras pequeñas (A-delta y C). Es una lesión mixta, simétrica y distal, de predominio sensitivo. Temprano no hay alteración de las fibras vegetativas. Con el paso del tiempo se lesionan las fibras gruesas (A-beta). Acumulación de productos glicosilados y alcoholes como el sorbitol, sobre las fibras nerviosas.

35 CLÍNICA DE LA ND Síntomas referidos (Descritos por el paciente y por tanto independientes del estímulo, pero bilaterales y simétricos). Dolor quemante continuo. Crisis de dolor paroxístico y lancinante. Parestesias. Disestesias

36 CLÍNICA DE LA ND Signos evocados (Provocados por el explorador y por tanto dependientes del estímulo, pero bilaterales y simétricos). Hiperalgesia mecánica y térmica. Hiperalgesia al pinchazo. Alodinia.

37 ABORDAJE DE LA ND CONTROL DE LA GLUCEMIA: HB GLICOCILADA MENOR DE 7 % CUIDADS DEL PIE Y LA PIEL: HERIDAS MICOSIS FANERAS CALZADO CONTROL MEDICO ANUAL DE LA SENSIBLIDAD TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:

38 CONTROL DE LA SENSIBILIDAD

39 PARA QUE CONTROLAR?

40 PARA EVITAR ESTO:

41 Y ESTO:

42 Diagnóstico del dolor neuropático Historia Clínica Antecedentes Interrogatorio Evaluación geriátrica Localización del dolor: Dermatoma Cuantificación del dolor: VAS Caracterización del dolor: Mac Gill Interferencia funcional: BPI Examen Físico

43 Tratamiento

44 Estrategia propuesta Signos y síntomas Mecanismos Tratamiento La clave para tratar a los pacientes con dolor neuropático es dirigir el tratamiento a signos y síntomas específicos. Baron, 2000; Serra, 1999; Woolf, 1999.

45 Analgesia Balanceada Racional Tratamiento Multimodal

46 Tratamiento de los pacientes con DN Clases de fármacos usadas tradicionalmente para tratar el DN Antidepresivos tricíclicos / IRSS / Duales Anticonvulsivantes Antiarrítmicos Opioides Bloqueos anestésicos locales Crema de capsaicina, Calendula, EMLA Karlsten, 1997.

47 Bloqueo de la sensibilización central Proteín cinasac Oxido Nítrico(NO) Fosfolipasa C [ ] Membrana presináptica ptica sust P Ca +2 Antagonista del receptor NK-1 NK-1 Receptor del NMDA Receptor del AMPA Membrana postsináptica ptica Antagonistas del NMDA Ca +2 (que actúa como mensajero secundario) AMPA=ácido α-amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoazolepropiónico; Ca +2 =iones calcio; NK-1=neurocinina -1; NMDA=N-metil D-aspartato. Chi, 1993; MacFarlane, 1997; Mannion, 2000; Siddall, 1997; Woolf, 1994; Woolf, 1999.

48 α 2 -δ de los Canales de Calcio Voltaje dependientes Pregabalina se une aquí α 2 Bicapa Lipídica extracelular γ I α 1 II IV III δ citoplasma II-III β Arikkath y Campbell. Curr Opin Neurobiol. 2003;(3):

49 Tratamiento : Bloqueo de los canales del Na+ Anticonvulsantes Carbamazepina Fenitoína Lamotrigina Antiarrítmicos/ Anestésicos Mexiletina Lidocaína Na+=Ion sodio. Injured nerve=nervio lesionado; To dorsal horn=al asta dorsal; Block Na+ channels=bloqueo de los canales del Na+ Afferent fiber=fibra aferente Attal, 1999; Blom, 1962; Burchiel, 1988; Chabal, 1989; Hegarty, 1994; Rockliff, 1966; Spillane, 1964; Swerdlow, 1980; Yaari, 1985; Zakrzewska, 1997.

50 Tratamiento: Restablecer los controles inhibidores Descendente Local NORMAL Neurona del Asta Dorsal Al cerebro Fármacos que Aumentan el tono Gabaérgico Local Descendente Fármacos que Aumentan el tono serotoninergico Nervio lesionado Estímulo inócuo o nocivo Se ha demostrado que gabapentina es eficaz por su efecto incrementador de la concentración y velocidad de síntesis del neurotransmisor inhibidor ácido gamma-aminobutírico(gaba). Al cerebro Respuesta exagerada de dolor Sinapsis excitadora Sinapsis inhibidora Mecanorreceptor Backonja, 1998; Fields, 1989; Rowbowtham, 1998; Siddall, 1997; Taylor, 1998; Woolf, 1999.

51 Tratamiento según síntoma Dolor Quemante: Amitriptilina: 25 a 75 mgr/dia Gabapentina: 300 a 3600mgr /dia Pregabalina: 75 a 600 mgr / dia Dolor Lancinante: Gabapentina: 300 a 3600mgr / dia Pregabalina: 75 a 300 mgr/ dia Carbamazepina: 200 a 1200 mgr / dia Lamotrigina: 12,5 a 150mgr/ dia Lidocaina: 50 a 200 mgr / dia iv

52 Tratamiento según Síntoma Alodinia: Gabapentina: 300 a 3600 mgr / dia Pregabalina: 75 a 600 mgr /dia Amitriptilina: 25 a 150 mgr ( dia Tramadol: 25 a 400 mgr / dia Metadona: 2,5 a 10 mgr / dia Parestecias / Disestecias: Amitriptilina: 25 a 150mgr/dia Gabapentina: 300 a 3600mgr/dia Clonazepan: 0,5 a 6 mgr / dia

53 Tratamiento según Sintomas Hiperalgesia: Capsaisina local Calendula local EMLA Opioides locales Amitriptilina 25 a 150 mgr/dia

54 Muchas Gracias

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