Diagnóstico por Imágen

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1 Caso Lesión Tumoral Paravertebral y Dolor Neuropático Dr. Victor M. Whizar-Lugo*, Dr. Carlos Segovia García**, Dr. Alfonso Valenzuela*** * Algólogo-Anestesiólogo-Internista Servicios Profesionales de Anestesiología y Medicina del Dolor Tijuana, B.C., México ** Radiólogo Imagen Radiológica Integral Tijuana B.C., México *** Patólogo Jefe del Área de Patología y Citología Hospital General de Tijuana ISESALUD Tijuana B.C., México Dirección del primer autor: Servicios Profesionales de Anestesiología y Medicina del Dolor Centro Médico del Noroeste Misión de San Diego Tijuana B.C., México vwhizar@anestesia-dolor.org Diagnóstico por Imágen Descripción del Caso Femenino de 63 años de edad, 52 kg de peso, con historia de dolor intenso de cinco meses de evolución, de inicio en el dermatoma T12-L1 izquierdos, con irradiación a la región lumbar del mismo lado y ocasionalmente llega hasta la región inguinal izquierda. El dolor es intenso, EVA 9-10/10, intermitente, con exacerbaciones al levantarse, al caminar y con la inspiración profunda, que en ocasiones es incapacitante. Lo refiere como ardoroso, superficial y en ocasiones profundo, sordo, con sensación de restiramiento y a veces con característica de impulso eléctrico, así como entumesimiento. No mejoraba con analgésicos comunes ni opioides de potencia baja. Como antecedentes de importancia tiene diabetes mellitus de 10 años de evolución, con control inadecuado mediante dieta e hipoglucemiantes orales, hiperlipidemia sin tratamiento, hipertensión arterial tratada con diuréticos de asa, y cataratas bilaterales. Pérdida de 12 kg de peso en los últimos seis meses. A la exploración fisica se encontró una paciente caquéctica, pálida, con facies de dolor. Presión arterial 135/90, frecuencia cardiaca de 90, respiratoria de 28, 36.2ºC de temperatura axilar. Como datos positivos de interes manifestó hiperestesia cutanea y alodinia en los dermatomas T12 Anestesia en México, Vol.17, No.2, (Mayo-Agosto), 2005 a L2 izquierdos, algunos puntos gatillo sobre la masa lumbar bilateral. El dolor se exacerbaba al presionar las apófisis espinosas de T12-L1. El laboratorio mostró glicemia de 145 mg/dl, hemoglobina glicosilada de 10.4 %, hemoglobina de 10.2 g/dl, hematocrito 32 %, proteínas totales de 5.4 g/dl, albúmina de 2.2 g/dl. El diagnóstico presuncional de inicio fue de diabetes mellitus tipo II en descontrol y neuropatía diabética. Se cambió el tipo de hipoglucemiate, y se inició con gabapentina 300 mg cada 8 horas, maprotilina 25 mg por la noche y tramadol de liberación lenta 100 mg cada 12 horas. La respuesta metabólica fue buena y a las tres semanas postratamiento la glicemia fue de 126 mg/dl. La enferma tuvo una pobre respuesta analgésica por lo que se incrementó la gabapentina a 1800 mg al día, maprotilina a 75 mg en las noches y el opioide a 100 mg cada 8 horas. Dos meses después la enferma regresó a la consulta refiriendo persistencia del dolor, pérdida de peso, y fatiga extrema. La biometría hemática reveló Hb de 8 g/dl, hematocrito 27%, y glicemia de 122 mg/dl. Se sospechó una neoplasia oculta. La tomografía computarizada (TAC) demostró una lesión paravertebral izquierda desde T11 a L1. En la figura 1 85

2 Figura 1. La parte superior de la figura muestra la lesión paravertebral izquierda, de los pilares del diagrama, y la erosión de la apófisis transvesa de L1. La parte inferior de la figura es un acercamiento de la lesión. se incluye un corte trasversal tomográfico que muestra engrosamiento de la musculatura paravertebral izquierda y pilares del diagrama, imagen que realza su densidad tras la administración de agente de contraste, y se asocia a cambios erosivos en la apófisis transvesa de L1. La parte inferior de la figura es un acercamiento de la lesión paravertebral y ósea, señalada por la flecha. El diagnóstico de cáncer se confirmó con una biopsia percutánea que reportó un adenocarcinoma desmoplástico de primario desconocido (Figura 2). La enferma recibió radioterapia paliativa y rechazó quimioterapia citoreductora. Se cambió el tramadol por dosis creciente de metadona hasta llegar a 10 mg cada 8 horas y se mantuvieron las mismas dosis de gabapentina y maprotilina, con lo cual se obtuvo analgesia de 80%, además de somnolencia moderada. Discusión Las lesisones tóxicas, por trauma, compresivas o metabólicas de los nervios periféricos pueden manifestarse como dolor neuropático, entidad muy estudiada en las últimas dos décadas y que sigue siendo uno de los temas mas intrincados y de dificil manejo en algología. Figura 2. Tinción HE de la lesión paravertebral que muestra glándulas malignas en estroma desmoplásico El dolor neuropático incluye alteraciones sensoriales de dos tipos; las manifestaciones espontáneas y la hiperalgesia. Esta última puede manifestarse a estímulos mecánicos o térmicos, ya sea calor o frío, 1,2 lo cual hace aun más interesante el estudio de estos enfermos. La paciente que se describe es típica de dolor neuropático secundario a cáncer, si bien su diagnóstico definitivo no fue facil. El distractor clínico más importante en esta enferma fue la diabetes mellitus, que es otro factor etiológico frecuente de dolor neuropático y que usualmente responde al tratamiento con anticonvulsivantes, antidepresivos y analgésicos. Los datos orientadores hacia una neoplasia fueron la anorexia, anemia, y constante pérdida de peso. La imagen en la TAC fue definitiva para orientar el diagnóstico de la neoplasia, el cual se confirmó con la biopsia percutánea, determinándose así el factor etiológico del dolor. El cuadro clínico de dolor neuropático es similar en todos los pacientes, si bien tiene características más específicas en algunos tipos como lo son la neuralgia trigeminal, el herpes zoster agudo, la neuropatía postherpética y los dolores neuropáticos secundarios a patología intracraneana. Las características clínicas más relevantes de este tipo de dolor son: dolor intenso, ardoroso, espontáneo, con exacerbaciones intermitentes agudas, con sensación de puñalada o 86 Anestesia en México, Vol.17, No.2, (Mayo-Agosto), 2005

3 lancinante, hiperalgesia (respuesta dolorosa exagerada a un estímulo doloroso), y alodinia (dolor inducido por un estímulo no nociceptivo). No todos los pacientes tienen todos los datos clínicos descritos, siendo el más frecuente la hiperalgesia. El dolor neuropático es una entidad clínica muy compleja, donde no siempre existe correlación del o los factores causales con las manifestaciones clínicas. Por ejemplo, la neuralgia trigeminal es la manifestación más florida del dolor neuropático y puede ser secundaria a una neoplasia, a una compresión vascular, a esclerosis múltiple o no tener una causa aparente. La figura 3 muestra un meningioma en la base del craneo que se manifestó como neuralgia del trigémino rebelde al manejo usual. Estos pacientes con neuralgia del V par suelen responder a carbamazepina o fármacos similares, pero no a los opioides. 3 Figura 3. Meningioma que se manifestó como neuralgia trigeminal Mecanismos celulares del dolor neuropático Cuando ocurre daño neural se producen descargas espontáneas en las fibras C y en los mecano receptores de las fibras Aß, hay acúmulos de canales de sodio en el sitio de la lesión y a lo largo del axón correspondiente. Este acumulo de ionoforos de sodio forma un foco hiperexcitable que resulta en descargas ectópicas de potenciales de acción en los axones y cuerpos celulares. La actividad simpática también tiene un papel vital en las manifestaciones clínicas del dolor neuropático ya que hay crecimientos de axones simpáticos producidos por el daño neuronal en los ganglios dorsales que responden a las catecolaminas circulantes. Las neuronas de las astas dorsales actúan como compuertas para la trasmisión nociceptiva, recibiendo impulsos excitatorios desde las neuronas sensoriales e inhibitorias desde los centros medulares y cerebrales. El daño neural periférico puede reducir el control inhibitorio sobre las neuronas de las astas dorsales mediante diversos mecanismos lo cual puede resultar en activación espontánea de estas neuronas de las astas dorsales o en una respuesta exagerada a los estímulos no nociceptivos, manifestada como alodinia o hiperalgesia. Esta última representa un cambio sensorial cualitativo de la naturaleza de las sensaciones evocadas por la estimulación de los tejidos periféricos 1,4 como sucedió en nuestra paciente, en la cual la metástasis paravertebral afectaba la raíz nerviosa de L1 y los tejidos circunvecinos que seguramente dañaban las fibras aferentes. Se ha demostrado la participación de nervios dañados 5 que generan actividad ectópica que se manifiesta como hiperalgesia. Cervero 6 comenta que el dolor evocado al tacto, conocido como alodinia y que es un componente de la misma hiperalgesia, se produce por cambios en el procesamiento central de las señales que se generan en los mecano receptores de bajo umbral. 7 Diagnóstico El diagnóstico y clasificación del dolor oncológico suele ser facil ya que solo existen seis factores etiológicos como se observa en la tabla 1. Al plantear el estudio y tratamiento de este tipo de dolor es recomendable pensar en estos seis factores, los cuales suelen combinarse Tabla 1. Etiología del dolor asociado al cáncer y/o su tratamiento Involucro neoplásico (70%) Procedimientos diagnósticos o terapéuticos (20%) Síndromes inducidos por el cáncer (10%) Invasión ósea Relacionado al procedimiento (aspiración medular, punción lumbar, venupuntura) Síndromes paraneoplásicos Invasión o compresión neural Agudo o crónico postoperatorio (postmastectomía, postoracotomía, miembro fantasma, muñón Asociado a debilidad doloroso) Obstrucción de vísceras huecas o canalicular, de vísceras sólidas Post radiación Obstrucción o invasión vascular Ulceración o involucro de mucosas Post quimioterapia Otros Anestesia en México, Vol.17, No.2, (Mayo-Agosto),

4 como factores causales del dolor y hacer el tratamiento más dificil. La valoración integral de cada paciente es la piedra angular de la certeza diagnóstica oportuna, sin olvidar el análisis de la actitud del paciente hacia el dolor y los datos que pueda ofrecer el médico de primer contacto. 8,9,10 El caso que nos ocupa tenía afección ósea e involucro neural, lo cual explica la falla terapeutica inicial. El dolor neuropático secundario a cáncer es una entidad de dificil diagnóstico si no se piensa en ella, por lo que es recomendable que en los enfermos con manifestaciones iniciales de dolor neuropático, se deba de indagar la posibilidad de una neoplasia, excepto los enfermos con herpes zoster agudo, donde se ha demostrado que no existe una relación directa con esta virosis reactivada y la posibilidad de que sean portadores de una neoplasia oculta. 11,12,13 Las manifestaciones clínicas de dolor neuropático en los pacientes oncológicos son resultado del daño directo o secundario a inflamación del sistema nervioso central o periférico que es originado por un tumor primario, por sus metástasis, o el tratamiento médico como la radioterapia y algunas drogas utlizadas en quimioterapia, muy en especial la vincristina. La paciente que se describe tenía metástasis de un tumor primario oculto que comprimía las raíces dorsales de T11-L1. La figura 4 muestra un gran tumor pélvico que destruye el cuerpo vertebral de S1 con participación neural, lesiones que se manifestaron como dolor nociceptivo y neuropático. Manejo del dolor El tratamiento del dolor neuropático secundario a neoplasias es un reto. La abundancia de novedosos fármacos, así como el conocimiento de los mecanismos Figura 4. TAC que muestra un tumor pélvico con gran destrucción vertebral. 88 Anestesia en México, Vol.17, No.2, (Mayo-Agosto), 2005 intrínsecos de este tipo de dolor, amplían las posibilidades terapéuticas para disminuir en forma considerable el innecesario sufrimiento de estos pacientes. La clave está en el diagnóstico correcto y en la combinación oportuna de medicamentos y medidas terapéuticas con resultados analgésicos; opioides, no opioides (AINES, agonistas de los receptores alfa2, antagonistas NMDA, drogas que interfieren con los canales de sodio, entre otras). Drogas como la ketamina, los canabinoides, la nicotina, la marihuana, los anestésicos locales, dextrometorfan, clonidina han sido reportadas con grados variables de eficacia analgésica en el dolor oncológico. 14,15 que aunados a técnicas de bloqueo, terapia física, acupuntura, y TENS mejoran la analgesia. La escalera analgésica de la OMS es la guía más recomendada en la prescripción analgésica. El tratamiento del dolor neuropático secundario a cáncer es controversial y debe de ser abordado desde su inicio con un esquema analgésico triple: anticonvulsivantes, antidepresivos y opioides, considerando modificaciones paulatinas intermitentes de las tres drogas, balanceando analgesia vs. efectos secundarios. Para esto es necesario conocer los efectos secundarios de cada fármaco incluido en el esquema terapéutico, así como las posibles interacciones medicamentosas entre las drogas con efecto analgésico y las que pudieran existir con otros fármacos que ingieran los pacientes. La tabla 2 muestra algunos antidepresivos y antiepilépticos que se usan en dolor neuropático y describe brevemente sus mecanismos de acción de acuerdo con Maizels y McCarberg. 16 Antiepilépticos. Estos medicamentos actúan como analgésicos al facilitar la inhibición neuronal y disminuir su excitación. Tienen sus efectos sobre los canales de sodio y calcio dependientes de voltaje, de los canales que dependen de ligandos, en los nociceptores de glutamato y NMDA, al igual que en los receptores inhibitorios de glicina y GABA. 17 El desarrollo de nuevas drogas anticonvulsivantes amplió el armamentario terapéutico para los pacientes con dolor crónico, en especial aquellos pacientes con dolor neuropático, si bien estos fármacos se ha usado en dolores crónicos no oncológicos como la fibromialgia, la cefalea, dolor mixto, dolor lumbar bajo, osteoartritis y artritis reumatoidea. La carbamazepina, anticonvulsivante de la primera generación, ha sido utilizada por varias décadas, en especial en la neuralgia trigeminal donde se considera como una prueba diagnóstica; los pacientes con sospecha de neuralgia del V par que no responden a carbamazepina es mandatorio buscar otro diagnóstico.

5 Tabla 2. Mecanismo de acción de los antidepresivos y de los anticonvulsivantes en dolor crónico 16 Fármacos Mecanismos de acción ADT (aminas secundarias): desipramina, nortriptilina Inhiben la recaptura de norepinefrina ADT (aminas terciarias): amitriptilina, imipramina Nuevos ATD: velafaxina, duloxetina Inhiben la recaptura de norepinefrina y serotonina AC: carbamazepina, gabapentina, lamotrigina, pregabalina Bloqueo de los canales de sodio ADT = Antidepresivos. AC = Anticonvulsivantes Gabapentina, pregabalina, y lamotrigina son ejemplos de anticonvulsivantes de la segunda generación que han sido investigados en dolor neuropático, con buena aceptación, 18,19,20 pero sus efectos son modestos en neuropatía postherpética y diabética. 21 Antidepresivos. El resultado analgésico de estos fármacos parece ser independiente de sus efectos antidepresivos, y este sucede con dosis más bajas que las que se requieren en el manejo de los estados depresivos. Existen muchas evidencias publicadas de la utilidad de los antidepresivos en dolor neuropático, de hecho, estas drogas no deben de faltar en los esquemas de manejo desde el inicio del tratamiento de todas las formas de dolor neuropático. Los antidepresivos tricíclicos inhiben la recaptura de serotonina y norepinefrina en la medula espinal e influencian las vías descendentes del dolor. Tienen afinidad por los receptores H 1, lo cual se correlaciona con sedación y tal vez con analgesia. Sus efectos anticolinérgicos son variables y en ocasiones limitan su dosificación. Independientemente del fármaco elegido, se recomienda iniciar con dosis bajas administradas por la noche, e irlas aumentando de acuerdo a la respuesta terapéutica y su grado de tolerabilidad. Los antidepresivos tricíclicos son más consistentes en su efecto analgésico que los no tricíclicos. 22,23,24 Amitriptilina y nortriptilina son los que tienen la mejor eficacia en dolor neuropático. Otros disponibles con respuesta variable son desipramina, bupropion, duloxetina y venlafaxina. 16 Conclusiones Este caso ilustra las dificultades de diagnóstico y manejo del dolor neuropático asociado al cáncer. Los adelantos en la comprensión de los mecanismos patofisiológicos de esta entidad han sido la base para los avances en el manejo racional de estos pacientes; la combinación de antiepilépticos, de antidepresivos y opioides es por ahora, el esquema de manejo farmacológico que brinda mejores resultados.. Referencias 1. Cervero F, Laird JMA. One pain or many pains?: a new look at pain mechanisms. News Physiol. Sci. 1991;6: Cervero F, Laird JMA. Mechanisms of touch-evoked pain (allodynia): A new model. Pain 1996;68: Whizar LV, Cisneros CR, Hernández VR. Neuralgia trigeminal. Rev Anest Mex 2003;26; Baron R. Peripheral neuropathic pain: from mechanisms to symptoms. Clin J Pain 2000;16:S12-S Gracely RH, Lynch SA, Bennett GJ. 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